呼吸内科XXX俯卧位通气的护理1什么是ARDS？2ARDS病理生理学改变3俯卧位对ARDS生理影响4俯卧位通气护理5如何做好俯卧位通气内容CONTENT定义/ DefineARDSARDS(Acute respiratory distress syndrome) 是指肺内、外严重疾病导致以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强为基础，以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主的病理变化，以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合症。ARDSARDSARDSARDS的病因的病因的病因的病因肺内源性严重肺感染，溺水、胃内容物吸入， 有毒气体吸入, 肺创伤。肺外源性重症创伤( 胸腔以外)、脓毒症、休克、重症胰腺炎、体外循环, 复苏时输液过量, 颅脑创伤等。临床表现临床表现临床表现临床表现出现突发性、进行性呼吸窘迫，呼吸频率增快、气促、紫绀、常伴有烦躁、焦虑表情、出汗等。二、二、二、二、ARDSARDSARDSARDS病理生理学改变病理生理学改变病理生理学改变病理生理学改变ARDS肺内分流增加通气血流比例失调分泌物引流不畅肺水含量增加肺容积减少肺泡塌陷肺不张肺泡塌陷的后果肺泡塌陷的后果肺泡塌陷的后果肺泡塌陷的后果uartile1-9.2to5.7%10uartile25.8to9.4%uartile39.5to18.6%uartile418.7to59.3%203040506070800塌陷肺泡越多塌陷肺泡越多, , 病死率越高！病死率越高！Mortality(%)Mortality(%)死亡率Quartile分位数11%30%19%55%三、体位改变对三、体位改变对三、体位改变对三、体位改变对ARDSARDSARDSARDS呼吸病理生理的影响呼吸病理生理的影响呼吸病理生理的影响呼吸病理生理的影响通气血流比好转通气血流比好转嗝肌的运动方式嗝肌的运动方式和位置改善和位置改善功能残气量增加功能残气量增加减少纵隔和心脏减少纵隔和心脏对肺地压迫对肺地压迫改变胸廓的顺应性改变胸廓的顺应性仰卧位肺容积减少功能残气量减少，上部死腔样通气及下部解剖样分流增加，使通气血流比例严重失调顽固低氧血症ARDS存在的肺泡塌陷、肺不张、增加的肺水含量及分泌物引流不畅等以肺底最为严重ARDSARDSARDSARDS仰卧位时主要呼吸病理生理变化仰卧位时主要呼吸病理生理变化仰卧位时主要呼吸病理生理变化仰卧位时主要呼吸病理生理变化仰仰仰仰/ / / /俯卧位胸腔与肺相互关系俯卧位胸腔与肺相互关系俯卧位胸腔与肺相互关系俯卧位胸腔与肺相互关系关系相互病例病例病例病例患者，男性，60岁重型颅脑外伤于2016年10月8号入ICU，在ICU治疗9天于10月16号因病情稳定迁至神经外科治疗，转走时神志浅昏迷，留置气切套管，胃管，留置针，导尿管。于10月17号神志转模糊，于当晚突发呼吸急促，最快达34次/分，HR120次/分，BP140/70mmHg,痰多，双肺呼吸粗，立即复查头颅CT+胸部CT，胸部CT示两肺大片实变，拟重症肺炎，ARDS（中度）转ICU治疗。患者于2016年10月18号17：00于俯卧位通气。动脉血气的变化动脉血气的变化动脉血气的变化动脉血气的变化第一天时间时间11:1316:1619:0120:03FIO240%60%60%60%PCO229645553PO27474126134动脉血气的变化动脉血气的变化动脉血气的变化动脉血气的变化第二天时间时间15:1319:5606:29FIO250%50%50%PCO2474150P029694101影像变化影像变化影像变化影像变化第一天第三天10月20日10月18日治疗措施治疗措施治疗措施治疗措施01机械通气双水平正压模式，选择最佳PEEP，间断SI。0203纤维镜肺泡灌洗术积极气道管理04维持最适前负荷，减少肺水肿05目标性应用抗生素俯卧位通气方法俯卧位通气方法俯卧位通气方法俯卧位通气方法负责呼吸机管道的妥善固定、头部安置和发出口令；负责保留导尿、股静脉置管、输液管道。位于呼吸机床头位于左侧床尾负责监护仪导联线，保留胃管。位于床头左侧第一人第二人第三人 第四人负责颈内静脉置管，该侧的胸腔闭式引流或腹腔引流。位于右侧床头负责骨牵引等。位于右侧床尾第五人四、俯卧位通气护理四、俯卧位通气护理四、俯卧位通气护理四、俯卧位通气护理注意保证病人的安全1在改变体位前先观察病人的各项生理指标，选择最适当的翻身方法，确保有足够的护理人员，保护好病人。积极气道管理2在实施俯卧位通气前护理人员要充分吸出病人气管内的痰液或分泌物，因为在实施俯卧位后在给病人吸痰时会很不方面，但在俯卧位通气过程中可以给予病人叩背护理，从而有利于痰液排出。密切观察生命体征变化3密切观察病人HR、BP、RR、SPO2等。定时监测动脉血气分析，根据血气分析结果对呼吸机参数进行调节。密切观察病人意识及瞳孔对光反射情况，如果有异常情况及时通知医生采取措施。保持管路通畅4在实施俯卧位通气时会给护理工作带来很大困难，因为在俯卧位开始转换体位前要先夹闭各个管路，防止反流，但转换体位后在及时放开各管路，保持通畅，整个过程中要密切监测病人，防止病人因躁动等原因拔管。俯卧位通气方法俯卧位通气方法俯卧位通气方法俯卧位通气方法操作步骤第一人发出口令，其余四人同时将患者托起，先移向床的一侧，然后将患者转为侧卧，再将患者双肩部、胸部、髂骨、膝部、小腿部及骨隆突处垫上柔软的敷料，并使患者的腹部不接触到床垫，敷料需要1-2小时更换。翻身后处理把头部垫高20-30左右，头下垫软枕，也可垫马蹄形枕，使颜面部悬空，可避免气管插管的受压。患者的双手可平行置于身体两侧或头顶两侧。将心电电极及导线安置于背部，放置位置与仰卧位时一致。俯卧位通气时间俯卧位通气时间俯卧位通气时间俯卧位通气时间最短0.5h,最长3h,平均1.5h2h-8h变换为仰卧位每天两次或三次 俯卧位病人通气俯卧位病人通气持续时间取决于病人耐受程持续时间取决于病人耐受程度、生命体征变化及氧和指度、生命体征变化及氧和指标，标，通气过程中护理人员应通气过程中护理人员应守护在病人床前，以便发现守护在病人床前，以便发现病情变化及时处理。病情变化及时处理。通气时间并发症并发症并发症并发症01020304面部水肿着力点压迫性坏死眼失明或感染气管插管的脱出、血管通路阻塞并发症发生率很少，只占0.7%禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症脊柱不稳定未监测的颅内压升高绝对禁忌禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症颅脑外伤颅脑外伤着力点损伤或骨折着力点损伤或骨折严重血流动力学不稳定严重血流动力学不稳定孕妇及过度肥胖孕妇及过度肥胖相对禁忌ARDSARDSARDSARDS中俯卧位通气的益处中俯卧位通气的益处中俯卧位通气的益处中俯卧位通气的益处益处减少肺内分流改善通气血流比例增加呼气末肺容积改善呼吸力学改善临床症状五、如何做好俯卧位通气？五、如何做好俯卧位通气？五、如何做好俯卧位通气？五、如何做好俯卧位通气？俯卧位团队医生、护士、呼吸治疗师和伤口治疗师PaO2/FiO2150mmHg严格选择合适的病人联合保护性通气策略及早开始俯卧位感谢倾听