咯血的鉴别诊断与治疗Thedifferentialdiagnosis&treatmentofhemoptysis定义v咽喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血。咯血量v根据咯血的数量可分为v小量咯血：500ml/24h或一次100ml咯血的机制v外伤外伤：肺血管破裂引起出血；v异物异物：引起粘膜损伤、局部充血、水肿及感染而出血；v各种原因的急、慢性炎症各种原因的急、慢性炎症：侵及血管壁，于剧咳或剧烈动作破裂而出血；v细菌毒素细菌毒素：使血管壁通透性增加，红细胞由毛细血管壁间隙逸入肺泡，可使痰中均匀地混血或有小血点；v肿瘤肿瘤：坏死或溃疡，侵犯邻近血管而致咯血；v肺动脉压升高、风湿性心脏病二尖瓣狭窄肺动脉压升高、风湿性心脏病二尖瓣狭窄：肺淤血亦可引起不同程度的咯血。病因引起咯血的原因据文献报道有130多种，一般较常见的是支气管疾病、肺部疾病，心脏病及某些全身性疾病。在我国临床上肺结核咯血仍是最常见的咯血原因之一，占所有咯血总数的60%92.4%，可发生于肺结核的任何型和期。肺结核大咯血主要原因，一是在肺结核进展时，发生干酪坏死，组织崩溃，肺部血管受到侵蚀破坏。二是空洞型肺结核空洞壁中的动脉壁失去正常组织的衬托，逐渐膨出形成动脉瘤（Rasmssen动脉瘤），在剧咳或过度扩胸等外因的影响下，可导致血管内的压力突然改变或空洞壁的坏死血管断裂，造成致命性的大出血。其次是支气管扩张症，咯血量多少不一，少数可出现大咯血，一般咯血常伴有脓痰;干性支气管扩张症以反复咯血为主要症状，咯血量可达300500ml以上，主要是来自支气管动脉，因压力高，内科治疗难以止血，是手术治疗的适应证。 咯血的鉴别v确定是否是咯血，首先应除外鼻、咽和口腔部的出血，此外还需与呕血鉴别。呕血为上消化道出血，经口腔呕出。咯血与呕血的鉴别一般不困难，但在有些情况，如患者病史诉说不清，或出血急剧，鉴别并不容易。咯血咯血呕血呕血病因肺结核、支扩、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、胆道出血等出血前症状咽喉痒感、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可为柏油样便，呕血停止后可持续数日出血后痰的性状常有血痰数日无痰v（一）肺源性v（二）支气管疾病v（三）肺血管疾病v（四）气管、肺先天疾病v（五）全身性疾病（一）肺源性v1、肺结核多见于青壮年，咯血量少则痰中带血，多则一次可达500ml以上，鲜红色，伴有全身中毒症状。多见于浸润性肺结核和慢性空洞型肺结核，咯血量不一定与病灶大小成正比。v2、肺脓肿约50%病人咯血，常伴有大量脓痰和脓血痰。急性肺脓肿早期有大咯血，可无脓痰。慢性肺脓肿常较多脓血痰或脓痰。v3、恶性肿瘤肺转移可引起咯血。较常发生肺部转移的恶性肿瘤有鼻咽癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌等。（二）支气管疾病v1、慢性支气管炎一般为小量或痰中带血，可自止，易复发。如大量咯血，应注意其他原因。慢性支气管炎病人如发生持续小量咯血，应特别注意是否支气管肺癌。v2、支气管扩张约90%病人有咯血。多始于童年，病程长。痰量多，脓痰，每日可达数百毫升。有时咯血前先有咳嗽较重的感染阶段。易出现大咯血，每次出血量达300500ml以上，色鲜红。v3、结核性支气管扩张90%有咯血。病灶多在双上肺。v4、支气管内膜结核可反复小量咯血或血痰，而胸片无异常，并有不同程度的呼吸困难。v5、支气管肺癌多见于中老年（40y），其特点是间断或持续的小量咯血。痰中可找到癌细胞。吸烟指数（吸烟年限每日吸烟数）400，咯血时间长，尤须警惕肺癌的可能。（三）肺血管疾病v1、肺淤血以二尖瓣狭窄引起者多见，也可见于其他心脏病引起的急性肺水肿，表现为痰中带血丝或咯粉红色泡沫痰。v2、急性肺血栓栓塞症约30%有咯血。量不多，鲜红色，常伴有呼吸困难、胸痛。常有深静脉血栓形成或静脉曲张等危险因素。v3、肺出血肾炎综合症（Goodpasturesyndrom)多见于既往健康的青年男性，表现为间歇的咯血，合并呼吸困难与胸痛，肾脏病变为进行性，常死于肾衰。（四）气管、肺先天疾病v1、单侧肺动脉发育不全少见，多有不同程度的咳嗽、咳痰、痰中带血、胸痛、气胸等表现。可被误诊为肺气肿、气胸、支扩等，诊断主要靠X线检查。v2、肺囊肿常因突然小量咯血或痰中带血就诊。支气管造影或CT可诊断。（五）全身性疾病v1、急性传染病肺出血型钩端螺旋体病可引起致命性大咯血，突然发生，发展迅速，死于窒息。流行性出血热主要表现为发热、皮肤粘膜广泛出血、咯血、呕血、便血、血尿、肝肾功能损害等。v2、血液病某些血液病如血小板减少性紫癜、白血病等可引起咯血，常伴有呼吸道以外的出血。v3、结缔组织病SLE可有小量咯血。结节性多动脉炎偶发大咯血。白塞氏综合症可引起肺部血管炎而反复咯血。注意v1、对胸腔积液伴咯血者，因胸腔积液本身不会引起咯血，因进一步寻找咯血的原因。v2、多器官出血者在排除血液病后应警惕遗传性毛细血管扩张症、肺动静脉瘘等可能。v3、对成年女性不明原因咯血，病人阴道曾排出水泡样胎块，或有流产后阴道不规则出血应考虑到恶性葡萄胎或绒毛膜上皮癌的可能。v4、与月经期相应的周期性咯血，应考虑为“子宫内膜异位症”。v5、部分病人经胸片与纤维支气管镜检查未发现异常，亦无引起咯血的全身性疾病，称为特发性咯血。经定期随诊，部分病人可检出呼吸系统疾病。咯血的治疗v大咯血可由于病变部位广泛，咳血量较多，患者心肺功能不全，体质衰弱咳血力量不足；或有气管移位，支气管引流障碍；或精神过度紧张等原因，导致声门或支气管痉挛；或咳血后误用多量镇静、止咳剂，使血不易咳出，阻塞支气管而发生窒息，可继发肺水肿及心室纤颤而死亡。如患者咯血后突然停止咯血，出现胸闷、呼吸困难、烦躁不安、端坐呼吸、口唇发绀、面色苍白等表现，均需警惕由于大咯血而发生窒息，需积极处理。咯血治疗的目的是：v止血；v预防气道阻塞；v维持患者的生命。（一）一般疗法1镇静、休息和对症治疗。v环境安静，稳定患者情绪和解除顾虑。卧床休息，通常取患侧卧位，以减少出血和避免血液吸入健侧肺部。如患者两肺均有病灶取半坐位效果较好。禁用安眠药和镇咳药，尤其对老年体弱及病灶广泛者，以免抑制咳嗽反射，诱发窒息。v2应定时测量血压、脉搏、呼吸。鼓励患者轻微咳嗽，将血液咯出，以免滞留于呼吸道内。为防止患者用力大便，加重咯血，应保持大便通畅。对有高热患者，胸部或头部可置冰袋，有利降温止血。须注意患者早期窒息迹象的发现，做好抢救窒息的准备。（二）大咯血的紧急处理1.保证气道开放：取头低脚高45俯卧位，拍击健侧背，保持充分体位引流，或刺激咽部以咳出血块。2.迅速建立输液通道，补充血容量，纠正休克；3.安排实验室检查：包括全血计数，分类及血小板计数；血细胞容积测定；动脉血气分析；凝血功能测定；X光胸片检查。 4.配血：在适当时间用新鲜冰冻血浆纠正基础凝血病。 5.高浓度吸氧,保持气道通畅和供氧. 6.对大咯血伴有休克的患者，应注意保温。7.经鼻插入气管吸引，以排除管腔内的堵塞，要间歇吸引（每次510s）。插管深度应结合病人的身高，一般女24cm，男27cm左右。 8.危急者应立即经直接喉镜作气管内插管，吸除堵塞的血块。 9.注射可拉明、洛贝林，注意纠正心衰。 10.呼吸心跳骤停即刻施心肺复苏术。大咯血窒息复苏后的一周内，约31%发生并发症，其中约47%死亡。其死亡的顺序:心功能不全、再窒息、休克、肺不张及继发感染。因此要加强护理，加强病因治疗和对症治疗，严密观察，一旦再次发生要及时判断和抢救。（三）药物的应用v1、垂体后叶素强烈的血管收缩作用，可使肺小动脉收缩，使血管破裂处血栓形成而止血。是大咯血的常用药。冠心病，高血压，动脉粥样硬化，妊娠等慎用。v（1）静脉给药：突然大量咯血时可取该药510u，用5%25%葡萄糖液2040ml稀释后缓慢静脉注射，520min注完，作用可维持10h左右，必要时隔6h以上重复注射。每次极量20u。大量咯血停止后仍有反覆咯血者，可将该药15-25u溶于生理盐水或5%葡萄糖250500ml内静脉点滴，维持35日。（2）肌内注射：每次510u。v2、立止血（巴曲酶）为一种新型的止血药，是由巴西蛇（Brorhropsatros巴西蝮蛇属）的毒液制备得到的，经过分离和提纯的血凝酶，可促进出血部位血小板聚集，起类似凝血激酶的作用。每支含一个克氏单位（KU），在临床中对各种疾病引起的出血，都具有良好的止血功效。v3、维生素K能促使肝脏合成凝血酶原，促进血凝。用法为维生素K1每次10mg肌注或缓慢静脉注射，每日12次；维生素K3每次48mg，每日23次，肌注或口服。v4、云南白药每次0.30.5g每天3次，口服。v5、其它如普鲁卡因、酚妥拉明、安络血、氨已酸（6-氨基已酸）等v6、适当应用止咳、镇静剂：如用硫酸可待因，每次30mg，肌注，每36h一次，以减少咳嗽。用安定以减少焦虑，每次10mg，肌注。v7、应用静脉注射药物：慢性阻塞性肺疾病患者用支气管扩张剂；如有指征，用抗生素。（四）支气管镜止血适应证v大咯血内科治疗不能控制，考虑手术或选择性支气管动脉栓塞术，但胸片阴性，或胸片双侧均有病变，或一侧有病变其性质不能满意解释咯血来源，只有靠纤支镜检查确定咯血来源。v诊断不明，不能进行合适的治疗。v可作为支气管栓塞术术前急救措施。v胸外伤咯血，了解有无支气管断裂。v肺切除术后咯血，了解血是否来自支气管残端，检查病变有无复发。v经纤支镜注入止血药或放入细导管填塞支气管止血等。v进行局部灌洗，取灌洗液进行细菌学和细胞学检查，以助诊断和鉴别。v可确定出血部位，可局部予肾上腺素或凝血酶止血或气囊压迫止血。v患者咯血量较大时，因纤支镜吸引管腔较小，血液易阻塞管腔，模糊镜面，无法辨认，吸引血流及通气效果均不如硬质气管镜，此时也可考虑将纤支镜通过硬质气管镜进行检查，既能观察到较细的支气管病变，又能较好地吸引和维持通气。对老年伴有脊柱后突或伴有颈椎不稳定的外伤患者，不适宜应用硬质气管镜。（五）选择性支气管动脉造影及栓塞治疗v对药物治疗无效，又不宜行手术治疗的大咯血者，是一个有效治疗的途径。部分病例可使大咯血长期缓解或使咯血减轻和暂时控制。可出现严重脊髓损伤的并发症，如截瘫，需严格掌握适应证，和需要熟练的技术。（六）人工气腹、人工气胸v若出血部位明确，可采用人工气胸法v若出血部位未明，出血来自下肺者，或无手术指征者，可用人工气腹疗法。v方法:首次注气1000ml1500ml，注气后应取半坐位，12天后补气500ml，必要时补气23次。有肠粘连、胸膜炎及胸膜膈肌粘连者忌用。（七）紧急外科手术治疗据报道，大咯血内科保守治疗死亡率高达23.264.5%，手术近期死亡率4.9%，对有适应证的病例，宜尽早选用手术治疗。适应证适应证咯血量大，如24h内超过600ml，或咯血过猛，如16h内达600ml，内科治疗无止血趋向者；反复大量咯血，有发生窒息及休克者；一叶肺或一侧肺有慢性不可逆病变，如纤维空洞、肺不张、毁损肺、支气管扩张症、慢性肺化脓症，对侧肺健全或病变已稳定，适于手术治疗者；全身情况及主要器官可接受大手术者；出血部位明确者。手术时机v十分重要，过早则患者咯血不止，一般情况差、移动、插管等均可能引发再次大咯血；过晚则随时有危险发生，原则上不宜久等。手术原则v以切除最小肺组织，达到根除最大出血病肺为目的。为保留更多健肺功能，以单肺切除为主。（八）原发病的治疗根据咯血的不同原因，采取不同的治疗方法。二尖瓣狭窄、急性左心衰竭所致咯血，应按急性左心衰竭处理；全身性出血性疾病者，可少量多次输新鲜血；肺结核、肺炎等引起的咯血，针对不同病因，选用适当的抗生素控制感染。（九）合并症的处理咯血常见的并发症为窒息、出血性休克、肺不张、结核病灶播散、继发肺部感染、继发贫血等。肺不张时可将血液吸出或用少量支气管扩张剂，促使肺叶复张；出血性休克时可适量输血或用血浆代用品，维持正常血压；不可输血过多，使血压偏高而造成再咯血。