呼吸机相关性肺炎VAP呼吸机相关性肺炎VAPv定义：呼吸机相关性肺炎(Ventilatorassociatedpneumonia,VAP)是机械通气患者常见的并发症之一，指原无肺部感染的患者，经机械通气治疗48h后发生肺部感染或原有肺部感染经机械通气治疗48h以上发生新的肺本质的感染性炎性反响。v如今对VAP的定义进展了严厉的限定，即病人必需是经口呼吸机相关性肺炎诊断规范v1、VAP的临床诊断根据胸片上出现新的浸润影或原有浸润影继续进展；发热38.3；外周血白细胞计数增高1012109/mL；脓性呼吸道分泌物。其中为必需条件，结合中的两到三条，可建立临床诊断。该规范的敏感性为69%，特异性为75%。1VAP的危险要素v1.1免疫功能降低：气管切开及气管插管等人工气道的建立，导致呼吸道防御机制受损，机体的免疫力降低，细菌易进入呼吸道，其导管本身还可成为细菌粘附、繁衍和自胃向咽部移行的便利通道。v1VAP的危险要素v1.2胃内容物的返流和误吸：VAP的病原学分布以革兰氏阴性杆菌占多数(90.4%)，其中以铜绿假单胞菌为最常见的病原菌，其次为肠杆菌科。文献报道ICU患者有50%为铜绿假单胞菌寄殖和25%的VAP是由于交叉感染所致，而肠杆菌主要来自于口咽部和胃1。机械通气患者存在很多有利于胃、食管返流和肺吸入的要素。1VAP的危险要素v1.3呼吸机相关安装消毒不严厉：提出由于呼吸机管路、湿化器、雾化器等安装消毒不严及呼吸机管道内冷凝水倾倒不及时等，会导致患者继续大量吸入含菌浓度高的雾粒，极易引起VAP。2VAP的预防措施2VAP的预防措施2.1护理人员的手卫生：革兰氏阴性杆菌和金黄色葡萄球菌是VAP最常见的致病菌，普遍存在于ICU病房，这些病菌的传染很频繁，是经过医护人员尤其是护士的手传播的。因此，医务人员要严厉遵守无菌操作规程，严厉洗手或进展手消毒。严厉洗手，床边隔离是预防VAP最简单及有效的方法，尤其要医务人员从思想上提高对洗手的认识。因此，护士进展每项操作前后均应洗手，在直接接触患者或接触不同患者之间应按“七步洗手法洗手。每个床单位的相关配置应固定到位，做到“一床一人一用，各患者之间不允许交叉运用，特别是呼吸机、简易呼吸气囊、膜肺、听诊器等配件，运用后要做好消毒灭菌任务。预防措施v2.2体位：继续平仰卧位是VAP患病率的高危要素，所以对无坐卧位忌讳证的机械通气患者应尽量采取半卧位护理，有利于降低VAP的发生率、缩短住院天数、减少医药费用。美国疾病预防和控制中心建议为了预防VAP，对机械通气的患者应床头抬高3045，阐明适当体位护理在呼吸机通气中有着不可忽视的作用。文献报道，采取半卧位利于食物靠动力作用经过幽门进入小肠，减少胃内容物潴留，利于胃内容物排空和食物消化，可有效减少和防止食物返流和误吸，明显降低胃内细菌的逆向定植及VAP的发生，同时可以减少回心血量及减轻肺瘀血。半卧位还可使膈肌下降，胸腔容量相对增大，患者肺活量添加，从而减轻心肺负担。但是，对于存在压疮高危要素的患者，单一体位可导致部分的血液循环妨碍，使皮肤护理的难度性大大加强预防措施v仰卧位和半卧位vVAP发病率v仰卧23v卧位5预防措施v2.3加强气道湿化：建立人工气道后，上呼吸道对空气的加温暖湿化作用消逝，纤毛运动减弱，易导致肺部感染，因此需加强呼吸道的湿化。可运用蒸气加温湿化器，将水加热产生蒸气混入吸入的气体中，到达加温加湿作用;也可用微量输液泵进展准确、匀速继续气道湿化，滴速以1012ml/h,每24h约250ml，可根据痰液性状随时调理滴速，继续气道湿化使气道一直处于一种良好的湿化形状，使痰液黏稠度降低，痰液稀薄不易构成痰痂从而易吸出，降低了肺部感染的时机。缪静波等研讨以为，微量泵继续呼吸道湿化法将湿化液经过导管恒速均匀地送入气管深部，是一种平安且有效、易被患者接受的湿化方法，对预防VAP的发生具有理想的效果6。预防措施v2.4呼吸机及湿化罐的管理：呼吸机管路更新消毒也是影响VAP的一个重要要素，目前引荐改换呼吸机管道1次/7d，既降低医疗费用，又不添加VAP的发病。呼吸机管路中积聚的冷凝水是重要的污染源，当转动患者体位时，会使含菌水直接流入下呼吸道路内，因此在呼吸机管道回路改换过程中，要留意消除集水瓶中的冷凝水。严禁随手将冷凝水直接倾倒在地面上，应将其按照感染性废物进展处置，改换管路后要及时洗手，防止交叉感染的发生，停顿运用呼吸机后，应彻底进展消毒和清理，尤其是出气口和呼气阈，湿化罐中应放无菌蒸馏水或灭菌注射用水，改换1次/24h，湿化罐改换1次/周。预防措施v2.5加强口腔护理：VAP的发生与口咽部护理操作有着亲密的关系，因此长期行机械通气的患者，应加强口咽部管理。每周常规作口咽部及痰液细菌培育，根据药敏选用针对性强的抗生素。为气管插管患者进展口腔护理时，如由单人操作难以到达清洁效果，可由2人共同完成，1人固定好气管插管及牙垫，另1人用血管钳夹紧棉球蘸漱口液刷洗牙齿、舌面、舌下、腭部，能有效降低口腔内细菌。口腔护理前后应记录气管插管的深度，防止导管移位致气管损伤和感染。为机械通气患者行口腔护理时，以坚持清洁为原那么，在保证气囊充气的情况下，给予口腔护理23次/d，防止细菌向下移行而发生VAP。预防措施v2.6吸痰时掌握正确的吸痰技术：吸痰时应严厉执行无菌操作，真正做到“待气管如血管。选择质量好、透明、粗细适中，前端有数个小孔的吸痰管，其内径不超越气管插管内径确实1/2。关于吸痰时间的选择，新观念以为，只需患者有吸痰需求时再操作，因此机械通气期间，护士需及时听诊患者双肺呼吸音，判别吸痰指征。吸痰管应1条/次，吸痰时切忌采用上下多次反复提插。预防措施v2.7合理运用抗菌药物v不要部分抗菌药物v不要常规运用系统性抗菌药物预防肺炎3小结VAP的发生与护理操作有着亲密的关系，综上所述，严厉执行无菌操作规程、做好勤洗手、加强呼吸机管路系统的管理、坚持气道湿化、加强患者的吸痰管理及口腔护理等方法，能有效的减少和预防VAP的发生。