心身障碍的识别温岭袭医事件2013年10月25日，温岭市第一人民医院温岭市第一人民医院发生一起患者刺伤医生案件，3名医生在门诊为病人看病时被一名男子捅伤，其中耳鼻咽喉科主任医师王云杰因抢救无效死亡。2014年1月27日，台州市中院一审判处连恩青死刑,2014年4月1日下午，浙江温岭杀医案终审维持死刑判决，将报最高法核准。 行凶原因行凶原因: :连恩青曾于2012年3月20日到温岭市第一人民医院进行鼻内镜下鼻腔鼻内镜下鼻腔微创手术微创手术，主刀医生为该院耳鼻咽喉科副主任医师蔡某，手术成功。但连恩青在术后时常感到鼻子通气不畅时常感到鼻子通气不畅，多次到温岭市一院医务部投诉投诉，医院组织医生为连恩青先后两次进行会诊会诊，但未找出原因未找出原因。连恩青又前往台州市中心医院、浙医一院就诊，两次诊断结果都表明不需要再动手术不需要再动手术。2013年5月14日，温岭市一院邀请浙大邵逸夫医院五官科副主任医师汤某为连恩青会诊会诊，会诊结论为：手术良好，不需再做手术。手术良好，不需再做手术。 坚称医院造假坚称医院造假 要用生命换真相要用生命换真相:连恩青自己也承认，多家医院的复诊结论都说手术没问题，但他坚持认为医生对其鼻子做的手术有问题，怀疑医院检查造假，是多家医院串通一气在骗他。他说，用自己的生命去换取自己看病的真相，“值了”。心身障碍的识别一一 、整合医学模式、整合医学模式人类疾病谱的变化与医学模式的转变人类疾病谱的变化与医学模式的转变人类疾病谱的变化与医学模式的转变人类疾病谱的变化与医学模式的转变（一）（一）20世纪中叶以前：各类传染病、地方病、营养世纪中叶以前：各类传染病、地方病、营养不良等。不良等。单纯强调躯体疾病诊治的年代，人们把看病单纯强调躯体疾病诊治的年代，人们把看病纯粹当作处理身体上的病理问题，没有注意到心理的纯粹当作处理身体上的病理问题，没有注意到心理的问题。问题。（二）当今：心脑血管疾病、功能性胃肠病及与心理因（二）当今：心脑血管疾病、功能性胃肠病及与心理因素相关的临床各类疾病的发病率已上升到首位。素相关的临床各类疾病的发病率已上升到首位。（三）医学模式的转变（三）医学模式的转变临床医师应从传统医学模式向生物临床医师应从传统医学模式向生物- -心理心理- -社会医学社会医学模式过渡。模式过渡。心身障碍的识别心身障碍的识别心身障碍的识别2.2.这张图片说明了什么道理这张图片说明了什么道理？1 1. .从这张图片中你看到的从这张图片中你看到的是少女还是老妇？是少女还是老妇？3.3.这张图片对你有什么启发这张图片对你有什么启发? ?看世界的主观性看世界的主观性心身障碍的识别德尔菲神庙前石碑阿波罗神殿的箴言：“人啊，认识心身障碍的识别心身障碍的识别疾病诊治过程中的心理反应疾病所致心理反应疾病所致心理反应治疗环境中的心理反应治疗环境中的心理反应治疗过程中的心理问题治疗过程中的心理问题疾病本身影响脑的功能而疾病本身影响脑的功能而造成的心理障碍造成的心理障碍 心理反应轻重心理反应轻重 病人对疾病的认识病人对疾病的认识 病人的心理素质病人的心理素质 不同性格不同性格 想象中的病情轻重想象中的病情轻重敏感性及耐受性受到社会敏感性及耐受性受到社会因素影响因素影响医疗仪式：每个病人到医医疗仪式：每个病人到医院中看病必须经过的一定院中看病必须经过的一定过程过程候诊时间候诊时间治疗的医师年龄物理治疗的医师年龄物理和化验检查候诊时间和化验检查候诊时间治疗医师年龄治疗医师年龄物理和化验检查物理和化验检查住院病人住院病人生活内容受到限制生活内容受到限制期待性焦虑和分离性期待性焦虑和分离性焦虑焦虑影响正常生活影响正常生活人际关系人际关系仪器效应仪器效应治疗作用本身引起的不同治疗作用本身引起的不同心理反应心理反应病人对治疗的认知评估病人对治疗的认知评估病人治疗依从性差病人治疗依从性差区分心理反应与疾病本身区分心理反应与疾病本身和治疗措施的关系和治疗措施的关系心身障碍的识别躯体疾病与心理反应的关系心理反应心理反应躯体疾病躯体疾病严重心理反应严重心理反应生命危险生命危险轻度心理反应轻度心理反应延迟康复延迟康复加重痛苦加重痛苦心身障碍的识别 现代的临床医师应该是现代的临床医师应该是既要通晓医学心理学，还既要通晓医学心理学，还必须具备精湛的专科诊疗必须具备精湛的专科诊疗技术。在临床实践中必须技术。在临床实践中必须跳出传统的、单纯的生物跳出传统的、单纯的生物医学模式，向生物医学模式，向生物-心理心理-社会医学模式转变社会医学模式转变心身障碍的识别医务人员病人心身同诊心身同治身心和谐身心和谐 身心合一身心合一心身障碍的识别哈佛医学院麻省总医院精神科：哈佛医学院麻省总医院精神科：2424张病床，张病床，500500多名精神科医生，多名精神科医生，100100多名心理学家，为全院多名心理学家，为全院1/81/8的住院的住院病人提供会诊联络精神医学服务。病人提供会诊联络精神医学服务。美国将美国将心身医学心身医学列为精神病学下的亚列为精神病学下的亚专科，几乎等同于专科，几乎等同于“会诊联络精神病会诊联络精神病学学”，或，或“综合医院精神病学综合医院精神病学”。平均住院日平均住院日4.8 - 6.04.8 - 6.0天，天，10%-13%10%-13%的住院患者接受了精神科医生的会诊，的住院患者接受了精神科医生的会诊，每年大约有每年大约有35003500位患者接受精神科的初次会诊。位患者接受精神科的初次会诊。以精神科医生和管理人员为主的工作小组，在患者入院之时便进行筛查、评以精神科医生和管理人员为主的工作小组，在患者入院之时便进行筛查、评估，以便及早提前介入心理干预。估，以便及早提前介入心理干预。20072007年，使得被筛查出的年，使得被筛查出的“高使用者高使用者”中有中有1/31/3的住院天数少于的住院天数少于2020天，并增加天，并增加了了200200人次住院机会。人次住院机会。心身障碍的识别二、心身障碍的识别二、心身障碍的识别您是否也常被烦杂的表现您是否也常被烦杂的表现- -纠缠的纠缠的“ “三好三好” ”病人所困扰？病人所困扰？患者患者A A：总是抱怨神经衰弱，反复联想，经常头痛、失眠、注意力不能集中患者患者B B：常常唉声叹气，恐惧担心疑虑患癌，对诊治病甚至其它一切事物悲观绝望，多项检查无异常，真的有那么严重吗？患者患者C C：今天来看头痛，昨天来看背痛，上周来看胸痛但所有的检查都证明他没有器质性病变，难道漏诊、误诊、疏忽了什么？患者患者D D：的胃肠胀痛不适，嗳气、咽梗塞感，为什么服用多种消化系统药物，疗效不显，久治不愈？患者患者E E：慢性：慢性发作性的心慌、气急、胸闷，惊恐频死感，阴性体征，ECG正常，冠脉造影无异常，是否冠心病？.心身障碍的识别心身障碍的识别你你诊治治过这些些“三好病三好病员”吗? ?纠缠性“三好”病员律师样的病人：看病?取证？辩论?拿着多种检查报告、书面材料看病拿着自我病情记录、自我诊断来看病带着已服过的多种药物来质疑、咨询、问诊患者：困惑困惑 ； 医生：无奈无奈“这家伙又来了这家伙又来了!”!”。心身障碍的识别您是否遇到过有下列特征的患者？ 同时伴有如下心理症状表现: 反复多次就诊反复多次就诊 全身不适全身不适, , 多系统主诉多系统主诉 症状与体症不符症状与体症不符 各项检查阴性各项检查阴性 常规治疗效果常规治疗效果 往往不佳往往不佳疲乏、无精力、疲乏、无精力、睡眠障碍睡眠障碍情绪情绪障碍障碍: :烦忧疑恐烦忧疑恐纠缠纠缠“三好病人三好病人”逛医逛医临床上，常被诊断为临床上，常被诊断为“神经衰弱神经衰弱”、“植物神经功能紊乱植物神经功能紊乱”、以及、以及某某某某“官能症官能症”“综合征综合征”等等等等躯体症状+心理症状+ 检查阴性=PSD心身障碍的识别心身障碍的识别心身障碍的识别心身障碍的识别心身障碍的识别 2.5%55%2.5%占社群人口占社群人口重症精神病重症精神病心身障碍心身障碍心身疾病心身疾病神经症神经症40%一般心理问题一般心理问题健康或基本健健康或基本健康康疾病分类疾病分类精神病医生精神病医生心理医生心理医生心身心身门诊门诊心理咨询师、心理咨询师、社会工作者社会工作者无须服务无须服务服务人员服务人员精神疾病患者精神疾病患者人格障碍人格障碍心理障碍人群心理障碍人群神经症性问题神经症性问题因工作生活压力因工作生活压力产生心理冲突和产生心理冲突和障碍的人障碍的人健康人群健康人群服务对象服务对象纯黑纯黑深灰深灰浅灰浅灰纯白纯白 心身健康与心身障碍的关系示意图心身健康与心身障碍的关系示意图心身障碍的识别临床心身障碍谱系分类v心身反应以情绪为主的心理生理正常反应v心身障碍 心理因素引起植物神经功能紊乱心理因素引起植物神经功能紊乱 v 心身疾病 持续的病理结构、器质病变持续的病理结构、器质病变心身障碍的识别躯体化概念躯体化概念躯体化：躯体化：以躯体的痛苦和医学以躯体的痛苦和医学以躯体的痛苦和医学以躯体的痛苦和医学难难以解以解以解以解释释的症状形式体的症状形式体的症状形式体的症状形式体验验、表达个人和人、表达个人和人、表达个人和人、表达个人和人际际关系困关系困关系困关系困扰问题扰问题的先占的先占的先占的先占观观念，患者体念，患者体念，患者体念，患者体验验和和和和陈陈述躯体不适或躯体症状的述躯体不适或躯体症状的述躯体不适或躯体症状的述躯体不适或躯体症状的倾倾向，但无相向，但无相向，但无相向，但无相应应的躯体的躯体的躯体的躯体患病的患病的患病的患病的证证据，患者通常将躯体不适据，患者通常将躯体不适据，患者通常将躯体不适据，患者通常将躯体不适归归咎于躯体疾病。咎于躯体疾病。咎于躯体疾病。咎于躯体疾病。心身障碍的识别躯体化躯体化症状：症状：MADMAD的核心症状的核心症状 “躯体化表现躯体化表现”掩盖掩盖焦虑抑郁核心症状焦虑抑郁核心症状失眠、早醒、头晕、头痛失眠、早醒、头晕、头痛各种不明原因疼痛各种不明原因疼痛癔球、吞咽梗阻感、返流、癔球、吞咽梗阻感、返流、胸骨后烧灼痛胸骨后烧灼痛过度换气过度换气不明原因胸痛、不明原因胸痛、胸闷、心悸、早博胸闷、心悸、早博腹帐、食欲差、腹痛腹帐、食欲差、腹痛无固定点、便秘、腹泻无固定点、便秘、腹泻血糖波动血糖波动经前期紧张经前期紧张更年期症状更年期症状皮肤瘙痒症皮肤瘙痒症性功能障碍性功能障碍心身障碍的识别 植物神经功能紊乱的躯体化表现植物神经功能紊乱的躯体化表现头头眼眼 耳耳 口口喉喉心血管系统心血管系统消化系统消化系统手、腕手、腕生殖系统生殖系统足足（头痛、头重等）（头痛、头重等）（耳鸣等）（耳鸣等） （疲劳）（疲劳）（异物感、干咳、（异物感、干咳、阻塞感）阻塞感）（心悸、胸闷、头晕、（心悸、胸闷、头晕、发冷、体位性低血压）发冷、体位性低血压）（恶心、腹胀、腹泻、胃部（恶心、腹胀、腹泻、胃部不适等）不适等）（口渴、味觉口渴、味觉异常等）异常等）呼吸系统呼吸系统（气喘、憋闷、气（气喘、憋闷、气短等）短等）肌肉。关节肌肉。关节肩酸、疼痛等肩酸、疼痛等（麻木、疼、冷、热等）（麻木、疼、冷、热等）（男性）阳痿（男性）阳痿（女性）月经不调、外阴瘙痒等（女性）月经不调、外阴瘙痒等皮皮 肤肤多汗、无汗、冷多汗、无汗、冷汗、瘙痒等汗、瘙痒等泌尿系统泌尿系统尿频、尿急尿频、尿急（麻木、发冷、（麻木、发冷、发热、疼痛等）发热、疼痛等）全身症状全身症状 乏力、倦怠感、乏力、倦怠感、头晕、僵硬、食头晕、僵硬、食欲下降、失眠欲下降、失眠（易惊醒、起不（易惊醒、起不了床）等了床）等心身障碍的识别内科广泛存在内科广泛存在躯体化症状躯体化症状 1.1.心血管症状：心血管症状：胸闷、胸痛、气急、头晕、胸闷、胸痛、气急、头晕、恶心、失眠恶心、失眠2.2.急性心脏病症状：急性心脏病症状：突发强烈的惊恐感、濒死感突发强烈的惊恐感、濒死感, ,伴有呼吸困难、心悸、胸闷、伴有呼吸困难、心悸、胸闷、气急、出汗、发抖气急、出汗、发抖3.3.情绪症状：情绪症状：疲劳、精力减退、丧失兴趣、疲劳、精力减退、丧失兴趣、失眠、紧张和惊恐伴有尿频、失眠、紧张和惊恐伴有尿频、尿急尿急4.4.求医行为：求医行为：反复主诉其症状反复主诉其症状, ,反复求医反复求医1. Langkafel M ,Senif W. Diagnosis of functional heart complaints from the psychosomatic viewpoint . J Herz ,2000 ,25 (2) :107113 2. Meyers HF ,Miles RE. Life events stress ,subjective appraisal and somati2 zation in hypertension. J Human Stress ,2000 ,26 (2) :1727 3. 上海预防医学杂志2002 年第14 卷第1 期 4647主主要要表表现现为为躯躯体体症症状状1,233惊恐障碍惊恐障碍 (Panic Disorder）：）：焦虑障碍的一种，典型症状常表现为胸闷、呼吸困难、出汗、气急、濒死感等。焦虑障碍的一种，典型症状常表现为胸闷、呼吸困难、出汗、气急、濒死感等。心身障碍的识别躯体化不适症状是情感障碍表现躯体化不适症状是情感障碍表现n情绪困扰情绪困扰忧郁忧郁不快乐不快乐无望感无望感低自尊低自尊记忆障碍记忆障碍注意力不集中注意力不集中焦虑焦虑愤怒烦躁愤怒烦躁躯体不适躯体不适 头痛头痛 疲乏疲乏 睡眠障碍睡眠障碍 头晕头晕 疼痛疼痛 胃肠不适胃肠不适 性功能障碍性功能障碍 月经问题月经问题DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.心身障碍的识别肌肉张力增加，导致局部疼痛、强直的震颤多汗心悸胸部紧缩感和不适呼吸短促口干吞咽困难腹泻尿频性欲减退眩晕麻木、麻刺感昏厥 焦虑障碍的躯体化症状焦虑障碍的躯体化症状心身障碍的识别心身障碍：概念综合医院临床医生常常碰到这些病人：综合医院临床医生常常碰到这些病人：、有一种或多种主观躯体不适体验；、但体检时缺乏相应的体征；、现代技术手段检查无相应的阳性发现。与心理社会因素密切相关，一类缺乏明确器质性基础的功能性躯体症状，称为心身障碍心身障碍(PSD)(PSD)。MUS:医学难以解释疾病FSS:功能性躯体综合症心身障碍的识别全身不适-查无据实的病痛？思想病?-偏见精神病?-歧视装病?-无情这本身就是一种病这本身就是一种病心身障碍心身障碍PSDPSD无处不在、无时不在求医无门、相逢不相识在什么医院、哪科看最合适？这就是各科医师要看的病这就是各科医师要看的病! !心身障碍的识别心身障碍的识别“ “三过三过” ”：过度检查、过度诊断、过度治疗心身障碍的识别心身障碍的识别心身障碍的识别综合医院各科心身障碍-FSS系统分类：(1) 1 1 1 1循环系统循环系统：心血管神经官能症，冠脉痉挛，X X综合征、受体高敏症，情绪性心率失常，情绪性低血压，心脏性偏头痛，白大衣性高血压，医源性心脏病，其他。 2 2 2 2消化系统：消化系统：功能性消化不良，肠道激惹综合征，习惯性便秘，功能性腹胀，功能性排便失禁，功能性肛直肠疼痛，弥漫性食管痉挛，胆囊功能障碍，OddiOddi括约肌功能障碍，神经性嗳气，神经性厌食- -贪食症等。心身障碍的识别常见心身障碍-FSD功能性疾病分类：(2) 3 3 3 3呼吸系统：呼吸系统：神经性咳嗽，功能性呃逆，喉痉挛，过度通气综合征等。 4 4 4 4内分泌系统：内分泌系统：摄食障碍（神经性厌食、贪食症、神经性呕吐），单纯性肥胖，特发性水肿，心因性多饮，心因性多尿，其他。 5 5 5 5神经系统：神经系统：睡眠与觉醒障碍（失眠症、嗜睡症、睡行症），发作性嗜睡贪食综合征，偏头痛，丛集性头痛肌，紧张性头痛，震颤，反射性晕厥，自主神经功能紊乱，肌张力障碍，脑损伤后综合征，僵人综合征，其他。心身障碍的识别常见心身障碍-功能性疾病分类：(3)(3) 6 6 6 6运动系统：运动系统：不宁腿综合征，纤维肌痛症，幻肢痛，痉挛性斜颈，书写痉挛，慢性疼痛等 7. 7. 7. 7. 泌尿生殖系统：泌尿生殖系统：尿道综合征，前列腺炎综合征，性功能障碍（性欲减退、阳瘘、早泄、性乐高潮缺乏、阴道痉挛、性交疼痛），其他。 8 8 8 8妇产科：妇产科：功能失调性子宫出血，经前综合征，原发性闭经，心因性不孕症，原发性外阴瘙痒症，其他。心身障碍的识别心身障碍的识别心身障碍的识别WHO：心理行心理行为问题的的处理至少耗理至少耗费了全球了全球年年卫生生资源的源的30%。A.躯体疾病躯体疾病38% B.心身疾病心身疾病32% C.心身障碍心身障碍问题30% 综合医院心身障碍问题综合医院心身障碍问题要善于从功能性躯体症状中，要善于从功能性躯体症状中，发现心理行心理行为问题的的线索！索！心身障碍的识别心身障碍的识别心身障碍的识别心身障碍的识别心身障碍的识别忽视“疑难杂症”的后果心身障碍的识别心身障碍的识别心身障碍的识别心身障碍的识别生物性生物性心理性心理性社会性社会性心理心理中介中介生理生理中介中介神经神经-内分泌内分泌-免疫系统免疫系统认知评价认知评价应对方式应对方式社会支持社会支持个性特征个性特征心理反应心理反应行为反应行为反应生理反应生理反应应激源应激源适应适应-健康健康 心身障碍心身障碍应激中介机制应激中介机制应激反应应激反应干预干预干预干预干预干预心身障碍生物心理社会发病模式心身障碍生物心理社会发病模式器官脆性器官脆性心身障碍的识别心身障碍心身障碍 (PSD)(PSD)生物生物- -心理心理- -社会社会- -心身交互发病模型心身交互发病模型心理心理-病生过程病生过程 躯体感知增加躯体感知增加 认知认知：躯体感知被释义为病症状躯体感知被释义为病症状 PSD 慢性症状慢性症状患病、失能、逛医患病、失能、逛医 维持因素维持因素：忧忧 烦烦 疑疑 恐，恐，别人反应，医源性因素别人反应，医源性因素情绪波动：情绪波动：健康焦虑健康焦虑个人、个人、家庭态度家庭态度和他人关于和他人关于疾病的知识和体验疾病的知识和体验素因：素因：个性个性 遗传遗传 发育发育 感染感染 中毒中毒性别性别 年龄年龄 家庭及文化因素等家庭及文化因素等 诱因：诱因：精神精神应激应激、不良生活、不良生活方式、医源性因素等方式、医源性因素等心身障碍的识别PSDPSD发病机制模式发病机制模式遗传性格遗传性格社会心理因素社会心理因素情绪中枢情绪中枢边缘系统、边缘系统、网状结构、网状结构、海马回海马回抑郁、焦虑、强迫、恐惧抑郁、焦虑、强迫、恐惧下丘脑下丘脑(神经体液中枢神经体液中枢)垂体垂体(神经内分泌中枢神经内分泌中枢)神经体液神经体液失失 衡衡神经内分泌神经内分泌多系统躯体症状多系统躯体症状植物神经功能紊乱植物神经功能紊乱五羟色胺五羟色胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素多巴胺多巴胺心身障碍的识别心身障碍的识别心身障碍心身障碍：临床特征临床特征、描述模糊、常有波动、主观色彩、情绪色彩浓厚、反复求医的倾向、具有暗示与自我暗示性心身障碍的识别病前心理社会刺激功能性躯体症状：夸大症状、病情、危险反复陈述躯体症状（多样性、反复性、波动性、持续性）；不断要求检查和治疗无视反复检查的阴性结果伴随心理学症状、焦虑症状、恐怖症状、抑郁症状、疑病症状、其他症状等心身障碍心身障碍：临床表现临床表现临床表现临床表现心身障碍的识别心身障碍的识别心身障碍的识别心身障碍的识别心身障碍的识别心身障碍的识别心身障碍的识别抑郁症患者的相关疼痛症状的患病率高?14项有关抑郁症患者疼痛症状的专项研究中的平均患病率数据抑郁症不伴疼抑郁症不伴疼痛症状痛症状35%抑郁症伴疼痛抑郁症伴疼痛症状症状65%抑郁患者抑郁患者研究探寻抑郁症与下列疼痛症状研究探寻抑郁症与下列疼痛症状:头痛头痛背痛背痛颈痛颈痛肢端肢端/关节痛关节痛胸痛胸痛骨盆痛骨盆痛腹痛腹痛全身痛全身痛心身障碍的识别心身障碍的识别心身障碍的识别抑郁心境抑郁心境 缺乏精力缺乏精力 迟滞迟滞 缺乏兴趣缺乏兴趣无乐趣无乐趣 绝望绝望 无助无助 无价值无价值 自罪感自罪感- 激越激越焦虑焦虑紧张紧张不安不安恐惧恐惧强迫强迫责备他人责备他人疼痛疼痛厌食厌食便秘便秘恶心恶心胸闷胸闷疲乏疲乏睡眠障碍睡眠障碍动力缺乏症状动力缺乏症状 躯体症状躯体症状 焦虑症状焦虑症状焦虑症状焦虑症状抑郁的抑郁的症状分布症状分布心身障碍的识别心身障碍的识别心身障碍的识别诊断困惑发病率高诊断率低不认识怕诊断诊断什么?1.1.生物医学生物医学 : :胃炎胃肠动力障碍2.2.灰色灰色:“胃肠功能紊乱”“心脏神经官能症”植物神经功能紊乱神经衰弱(MedicallyUnexplainedSymptoms)3.3.心身医学心身医学: :心理社会压力下的躯体化，转换障碍心身障碍4.4.精神医学精神医学: :抑郁症、神经症、癔症.心身障碍的识别综合医院精神障碍临床筛查思路疯疯疯疯-精神病性障碍精神病性障碍 ：幻觉、妄想、谵妄：幻觉、妄想、谵妄烦烦烦烦-焦虑障碍焦虑障碍忧忧忧忧-抑郁障碍抑郁障碍: :心因心因 体因体因 内因内因 双相双相 恶劣心境恶劣心境呆呆呆呆-痴呆（慢性脑综合征）痴呆（慢性脑综合征） 、假性痴呆、假性痴呆怪怪怪怪-人格障碍人格障碍 性心理障碍性心理障碍 心理生理障碍心理生理障碍心身障碍的识别心身障碍的识别心身障碍基本特征v心理社会因素是心理社会因素是PSD重要致病因素和病理条件；重要致病因素和病理条件；v性格缺陷等易患生物素性格缺陷等易患生物素质是内在条件和基是内在条件和基础；v变形的内心冲突，欲形的内心冲突，欲摆不能，心身交互不能，心身交互恶性循性循环；v以情以情绪障碍障碍为中心的多种中心的多种临床表床表现；v明确的心理病理基明确的心理病理基础和心理生理机制；和心理生理机制；v表表现多多样、慢性反复、慢性反复、经常常变化、持化、持续存在的躯体不适主存在的躯体不适主诉。心身障碍的识别心身障碍的识别 认知上的歪曲：极端思维、以偏概全、非白即黑、情绪化推理、贴标签和对自我、相关人、未来的消极认知； 思维上的刻板性： “进亦忧、退亦忧”； 评价上的缺陷倾向：消极、否定、无安全感； 情绪上的焦虑倾向：恐惧感、耻感； 行为上的逃避倾向：畏缩、胆怯、逃避现实； 内心矛盾的冲突倾向：与自身历史与未来、横向与他人环境、自身欲望与需求冲突。心身障碍人格特征倾向心身障碍人格特征倾向心身障碍的识别心身心身障碍的认知特征障碍的认知特征类型类型认知内容认知内容抑郁抑郁抑郁抑郁焦虑焦虑焦虑焦虑惊恐惊恐惊恐惊恐恐怖恐怖恐怖恐怖强迫强迫强迫强迫疑病疑病疑病疑病 对自己、对世界、对前途负性认知对自己、对世界、对前途负性认知对自己、对世界、对前途负性认知对自己、对世界、对前途负性认知感到自己的躯体或心理将会受到威胁感到自己的躯体或心理将会受到威胁感到自己的躯体或心理将会受到威胁感到自己的躯体或心理将会受到威胁灾难性的解释自己的躯体或心理体验灾难性的解释自己的躯体或心理体验灾难性的解释自己的躯体或心理体验灾难性的解释自己的躯体或心理体验认为某些无危险的环境有危险认为某些无危险的环境有危险认为某些无危险的环境有危险认为某些无危险的环境有危险总是不放心、怀疑、惟恐不恰当，穷思竭虑总是不放心、怀疑、惟恐不恰当，穷思竭虑总是不放心、怀疑、惟恐不恰当，穷思竭虑总是不放心、怀疑、惟恐不恰当，穷思竭虑认为患了不治之症，到处求医认为患了不治之症，到处求医认为患了不治之症，到处求医认为患了不治之症，到处求医心身障碍的识别PSD病前社会心理因素刺激一、医源性或非医源性的不良暗示而产生对疾病的恐惧。二、亲朋好友、熟人死于心脏疾病。三、重大生活事件打击。四、人际关系紧张。五、工作、学习、生活中的巨大压力。六、来自经济方面的压力。七、社会适应不良。八、情感方面的挫折。心身障碍的识别临床特征临床特征 认知与心理特征认知与心理特征疾病信念疾病信念对疾病及其疾病及其发展的展的过度关注度关注 对各种身体各种身体变化和生理化和生理现象象过分警分警觉和和错误解解读、夸大、夸大、错误推推论、灾、灾难化化希望但又希望但又难于接受医生的保于接受医生的保证 对疾病有自己的疾病有自己的观点或推理点或推理, 无依据但并不荒无依据但并不荒谬恐惧、害怕恐惧、害怕害怕已害怕已经患某病患某病害怕将来会患某病害怕将来会患某病心身障碍的识别临床特征临床特征 行为反应特征行为反应特征behavioralresponsesbehavioralresponses反复自我反复自我检查身体（某一关心部位）身体（某一关心部位）反复求医反复求医购物性就医物性就医(逛医逛医) 反复要求医学反复要求医学检查或化或化验喜喜欢查找医学知找医学知识和信息和信息,对号入座，模号入座，模拟患病患病回避或逃避相关刺激回避或逃避相关刺激心身障碍的识别临床诊断筛查PSD线索: 自写病情介自写病情介绍唯恐挂一漏万。唯恐挂一漏万。主主诉：“八年了，我的病很复八年了，我的病很复杂。”携携带各种大量各种大量检查单据。据。奇怪的主奇怪的主诉：过分关注自己的身体分关注自己的身体变化，大便、心跳、化，大便、心跳、腹部腹部块、眼裂不、眼裂不对称、鼻翼大小不等、舌苔厚、肛称、鼻翼大小不等、舌苔厚、肛门不不适、咽部不适。适、咽部不适。候候诊不耐不耐烦，频频叩叩门。全身各全身各处不定位的疼痛，又不定位的疼痛，又难以用某种疾病解以用某种疾病解释，镇痛痛剂无效。无效。明明显的失眠（早醒），情的失眠（早醒），情绪不不稳（烦躁、焦躁、焦虑或想哭，或想哭，压抑、乏力）抑、乏力）-最重要最易被最重要最易被临床各科忽床各科忽视。心理心理压力、内心矛盾、生活事件。力、内心矛盾、生活事件。有些患者易状告医有些患者易状告医护人人员。有以上有以上有以上有以上线线索索索索时应时应注意注意注意注意PSDPSD的存在。的存在。的存在。的存在。心身障碍的识别PSDPSD鉴别诊断步骤鉴别诊断步骤1. 1. 首先考首先考首先考首先考虑虑躯体疾病，躯体疾病，躯体疾病，躯体疾病，进进行周密的身体行周密的身体行周密的身体行周密的身体检查检查。2. 2. 考考考考虑虑抑郁症和焦抑郁症和焦抑郁症和焦抑郁症和焦虑虑症（惊恐障碍）的躯体化。症（惊恐障碍）的躯体化。症（惊恐障碍）的躯体化。症（惊恐障碍）的躯体化。心身障碍的识别心身障碍与疾病的区别DisorderDisease 功能性（主观症状）功能性（主观症状）功能性（主观症状）功能性（主观症状） 独独独独 特特特特 不能直接检验不能直接检验不能直接检验不能直接检验 广泛（影响全心身）广泛（影响全心身）广泛（影响全心身）广泛（影响全心身） 不可定位（不适感）不可定位（不适感）不可定位（不适感）不可定位（不适感） 生活质变生活质变生活质变生活质变 投情的照护投情的照护投情的照护投情的照护 痛苦的原因痛苦的原因痛苦的原因痛苦的原因 器质性（客观体征）器质性（客观体征）器质性（客观体征）器质性（客观体征） 可重复可重复可重复可重复 共同证实共同证实共同证实共同证实 局部（影响特定部位）局部（影响特定部位）局部（影响特定部位）局部（影响特定部位） 可定位（存在体征）可定位（存在体征）可定位（存在体征）可定位（存在体征） 生活量变生活量变生活量变生活量变 不动感情的照顾不动感情的照顾不动感情的照顾不动感情的照顾 死亡的原因死亡的原因死亡的原因死亡的原因心身障碍的识别门诊焦虑/抑郁患者的筛查流程自评量表自评量表：9条目健康问卷（条目健康问卷（PHQ9），广泛性焦），广泛性焦虑自评量表（虑自评量表（GAD7）烦躁，紧张，担心，失眠烦躁，紧张，担心，失眠简短的三问法简短的三问法 （1）是否有睡眠不好？（2）是否有心烦不安或失去兴趣？（3）是否有明显身体不适，但多次检査都没有发现能够解释的原因。放松训练生物反馈技术运动疗法.心身障碍的识别病人健康问卷（病人健康问卷（PHQ-9）的评分及治疗建议）的评分及治疗建议04分：没有抑郁；59分：轻度抑郁：观察，随访；1014分：中度抑郁：心理咨询，随访和/或药物治疗；1519分：中重度抑郁：药物治疗和/或心理治疗；2027分：重度抑郁：立即首先选择药物治疗，建议转诊。心身障碍的识别GAD-7广泛性焦虑量表评分标准04分：正常；5-9分：轻度焦虑；10-14分：中度焦虑；15-21分：重度焦虑。心身障碍的识别心身障碍的识别心身障碍的识别心身障碍的识别自愿原则与自愿医疗 第二十七条：“除法律另有规定外，不得违背本人意志进行确定其是否患有精神障碍的精神检查”第二十八条：“除个人自行除个人自行到医疗机构”第三十条：“精神障碍的住院治疗实行自愿原则自愿原则”第四十四条：“自愿住院治疗的精神障碍患者可以随时要求出院，医疗机构应当同意”以上规定从 “送送”、“诊诊”、治、治”、“出出”四个关键环节全面体现自愿原则自愿原则心身障碍的识别心身障碍的识别此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！心身障碍的识别