慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿病人的护理病人的护理肺肺 气气 肿肿oo一、概念一、概念oo二、流行病学二、流行病学oo三、病因与发病机制三、病因与发病机制oo四、临床表现四、临床表现oo五、实验室检查五、实验室检查六、诊断要点六、诊断要点七、治疗要点七、治疗要点八八、护理诊断及措施、护理诊断及措施九、其他护理诊断九、其他护理诊断十、保健指导十、保健指导本节重点本节重点oo1.1.临床症状临床症状. .体征体征oo2.2.分型分型. .oo3.3.腹式呼吸法腹式呼吸法. .缩唇呼气法缩唇呼气法 慢性阻塞性肺疾病（COPD）o定义：定义：慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（COPD）就是以阻塞性肺气肿为就是以阻塞性肺气肿为主要代表的一组疾病的总称，通常包主要代表的一组疾病的总称，通常包括慢性支气管炎、括慢性支气管炎、阻塞性肺气肿。阻塞性肺气肿。o特征：特征：以气流受限为特征，气流受限以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，呈进行性发展不完全可逆，呈进行性发展。COPD的流行病学o1.多发病、常见病。多发病、常见病。o2.严重影响患者的劳动力和生活质量。严重影响患者的劳动力和生活质量。o3.患病率和死亡率均高患病率和死亡率均高。COPD三部曲：三部曲：慢支慢支 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 慢性肺心病慢性肺心病慢支的诊断慢支的诊断o 患者每年咳嗽、咳痰达患者每年咳嗽、咳痰达3个月以个月以上，连续两年或更长，并可排除其他上，连续两年或更长，并可排除其他已知原因的慢性咳嗽，可以诊断为慢已知原因的慢性咳嗽，可以诊断为慢性支气管因。性支气管因。肺气肿肺气肿o 定义：肺气肿是指终末细支气管定义：肺气肿是指终末细支气管远端的气道弹性减退，过度膨胀，肺远端的气道弹性减退，过度膨胀，肺容积增大，称为肺气肿。容积增大，称为肺气肿。o 肺气肿的分类：分为肺气肿的分类：分为慢性阻塞性慢性阻塞性肺气肿肺气肿、老年性肺气肿、代偿性肺气、老年性肺气肿、代偿性肺气肿、间质性肺气肿等肿、间质性肺气肿等 病因o 病因：引起慢支的多种因素如病因：引起慢支的多种因素如吸烟、吸烟、感染感染、大气污染、有害气体和职业性粉、大气污染、有害气体和职业性粉尘的吸入、过敏等均可导致阻塞性肺气尘的吸入、过敏等均可导致阻塞性肺气肿。肿。发病机制发病机制A.慢性炎症破坏小支气管壁，失去正常结构。慢性炎症破坏小支气管壁，失去正常结构。B.吸烟使氧自由基增多，诱导中性粒释放吸烟使氧自由基增多，诱导中性粒释放弹性弹性蛋白酶蛋白酶。C.慢性炎症引起白细胞和巨噬细胞释放蛋白分慢性炎症引起白细胞和巨噬细胞释放蛋白分解酶，损伤肺组织和肺泡壁，致多个肺大疱解酶，损伤肺组织和肺泡壁，致多个肺大疱形成。形成。D.肺泡毛细血管受压，肺组织血供减少，促进肺泡毛细血管受压，肺组织血供减少，促进肺气肿的发生。肺气肿的发生。弹性蛋白酶及其抑制因子失衡学说弹性蛋白酶及其抑制因子失衡学说病理生理病理生理o1.早期病变局限于小气道早期病变局限于小气道 闭合容积上闭合容积上升和肺的顺应性下降。升和肺的顺应性下降。o2.侵犯大气道侵犯大气道 通气功能明显障碍通气功能明显障碍o3.随病情发展肺部弹性日益减退，肺大疱持随病情发展肺部弹性日益减退，肺大疱持续扩大。续扩大。o4.大量毛细血管受压退化大量毛细血管受压退化 通气与血流比通气与血流比例失调例失调 呼吸衰竭。呼吸衰竭。 临床表现o一、症状：一、症状： 1.进行性加重的呼吸困难，活动后加剧。进行性加重的呼吸困难，活动后加剧。 如果有慢支存在，还会有咳嗽与咳痰。如果有慢支存在，还会有咳嗽与咳痰。 2.感染时呼吸困难加重，同时伴有全身感染时呼吸困难加重，同时伴有全身症状症状 二、体征：二、体征：视：视：胸廓前后径增大，桶状胸，呼吸运动减弱胸廓前后径增大，桶状胸，呼吸运动减弱触触：语颤减弱：语颤减弱叩：叩：肝上界下移，肺底移动度变小，心浊音界肝上界下移，肺底移动度变小，心浊音界缩小或消失，缩小或消失，听听：呼气相延长，两肺可有干：呼气相延长，两肺可有干 、湿性罗音及、湿性罗音及哮鸣音。哮鸣音。临床分型临床分型 o气肿型肺气肿气肿型肺气肿 ，又称，又称A型、型、PP型、红喘型、无绀型、红喘型、无绀喘息型，多见瘦弱体型和老年人。喘息型，多见瘦弱体型和老年人。以肺气肿为主以肺气肿为主要表现要表现，咳嗽咳痰轻，呼吸困难明显；过度通气，咳嗽咳痰轻，呼吸困难明显；过度通气，动脉动脉PaO2正常或稍低，晚期出现呼衰和心衰。正常或稍低，晚期出现呼衰和心衰。o 支气管炎型，又称支气管炎型，又称B型，型，BB型、紫肿型，多见于型、紫肿型，多见于肥胖体型，发病年龄较早，肥胖体型，发病年龄较早，以呼吸道反复感染为以呼吸道反复感染为主要表现主要表现，咳嗽重、脓性痰，发绀，呼吸困难相，咳嗽重、脓性痰，发绀，呼吸困难相对较轻。动脉对较轻。动脉PaO2明显降低，较早出现呼衰和明显降低，较早出现呼衰和右心衰。右心衰。辅助检查o 一、一、X光检查：胸廓扩张，肋间增宽，肋骨变光检查：胸廓扩张，肋间增宽，肋骨变平，膈肌下降，两肺透亮度高，肺纹理：外带平，膈肌下降，两肺透亮度高，肺纹理：外带纤细，内带增粗紊乱。纤细，内带增粗紊乱。o 二、呼吸功能：残气量增加，占肺总量的二、呼吸功能：残气量增加，占肺总量的40%以上，第一秒时间肺和量低于以上，第一秒时间肺和量低于60%，最大通气量低于预计值的最大通气量低于预计值的80%。o 三、血气分析：早期无异常，随病情发展三、血气分析：早期无异常，随病情发展PaO2，PaCO2（或正常）（或正常）诊断要点诊断要点 根据慢支病史、肺气肿的临床表现、根据慢支病史、肺气肿的临床表现、胸部胸部X线检查、呼吸功能检查，一般可线检查、呼吸功能检查，一般可明确诊断明确诊断。治疗要点治疗要点 内容包括：内容包括：避免吸烟、刺激性气体等加重因素；避免吸烟、刺激性气体等加重因素；o 预防和消除呼吸道感染；预防和消除呼吸道感染；o消除气道阻塞中的可逆因素；消除气道阻塞中的可逆因素；o控制咳嗽和痰液形成；控制咳嗽和痰液形成；o控制低氧血症等并发症；控制低氧血症等并发症；o解除病人焦虑和忧郁情绪。解除病人焦虑和忧郁情绪。1对症治疗对症治疗 止咳、祛痰、平喘止咳、祛痰、平喘 2控制感染控制感染 尽早选择抗生素治疗。尽早选择抗生素治疗。3家庭氧疗家庭氧疗 持续低流量吸氧能改变疾持续低流量吸氧能改变疾病的自然病程，改善生活质量。病的自然病程，改善生活质量。4呼吸肌功能锻炼和康复治疗呼吸肌功能锻炼和康复治疗 5手术治疗手术治疗 常用护理诊断、措施及依据 1气体交换受损 (1)环境和体位环境和体位 室内环境安静、舒适，空气洁室内环境安静、舒适，空气洁净，保持合适的温湿度。净，保持合适的温湿度。冬季注意保暖冬季注意保暖，避免，避免直接吸人冷空气、戒烟。病人取舒适体位。直接吸人冷空气、戒烟。病人取舒适体位。 (2)病情观察病情观察 观察病人咳嗽、咳痰、呼吸困难进观察病人咳嗽、咳痰、呼吸困难进行性加重的程度。监测动脉血气分析和水、电行性加重的程度。监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡状况。解质、酸碱平衡状况。(3)用药护理用药护理 应用抗炎、止咳、祛痰、平喘等药应用抗炎、止咳、祛痰、平喘等药物。物。(4)呼吸肌功能锻炼呼吸肌功能锻炼 进行腹式呼吸、缩唇呼气、膈肌起搏进行腹式呼吸、缩唇呼气、膈肌起搏(体外膈神体外膈神经电刺激经电刺激)、吸气阻力器呼吸锻炼。、吸气阻力器呼吸锻炼。 1)腹式呼吸法腹式呼吸法 增加膈肌和腹肌活动，可增加膈肌和腹肌活动，可改善呼吸功能。开始锻炼时，护士作示范，然改善呼吸功能。开始锻炼时，护士作示范，然后给予具体的辅导和纠正。后给予具体的辅导和纠正。 方法方法：指导病人取立位、坐位或平卧位，初学时，：指导病人取立位、坐位或平卧位，初学时，以半卧位容易掌握以半卧位容易掌握。两膝半屈，使腹肌放松。两膝半屈，使腹肌放松。两手分别放于前胸部和上腹部；两手分别放于前胸部和上腹部；用鼻缓慢吸气用鼻缓慢吸气时时，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部手感，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部手感向上抬起，胸部手在原位不动；呼气时，腹肌向上抬起，胸部手在原位不动；呼气时，腹肌收缩，增加呼气潮气量。每天进行锻炼，时间收缩，增加呼气潮气量。每天进行锻炼，时间由短到长，逐渐习惯于平稳而缓慢的腹式呼吸由短到长，逐渐习惯于平稳而缓慢的腹式呼吸2)缩唇呼气法缩唇呼气法 指导病人呼气时腹部内陷，胸部指导病人呼气时腹部内陷，胸部前倾，将口唇缩小，尽量将气呼出，以延长呼前倾，将口唇缩小，尽量将气呼出，以延长呼气时间，同时口腔压力增加，改善肺泡有效通气时间，同时口腔压力增加，改善肺泡有效通气量。吸和呼时间比为气量。吸和呼时间比为1：2或或1：3，尽量深，尽量深吸慢呼，吸慢呼，每分钟每分钟7-8次，每次次，每次10-20min，每天训练每天训练2次。次。3)有条件时，指导康复期病人进行膈肌起搏、吸有条件时，指导康复期病人进行膈肌起搏、吸气阻力器呼吸锻炼，以锻炼后病人自觉舒适为气阻力器呼吸锻炼，以锻炼后病人自觉舒适为宜，防止过度锻炼，使膈肌负担加重或宜，防止过度锻炼，使膈肌负担加重或C02排排出过多。出过多。(5)体育锻炼体育锻炼 根据病情制定有效的锻炼计划。锻炼方式根据病情制定有效的锻炼计划。锻炼方式有多种多样，如散步、太极拳、体操、上下楼、有多种多样，如散步、太极拳、体操、上下楼、骑自行车等。对病情较重者，鼓励病人进行床骑自行车等。对病情较重者，鼓励病人进行床边活动，注意做好防护工作。锻炼应以病人不边活动，注意做好防护工作。锻炼应以病人不感到过度疲劳为宜，坚持锻炼有利于提高体力、感到过度疲劳为宜，坚持锻炼有利于提高体力、耐力和抵抗力。耐力和抵抗力。 (6)氧疗护理氧疗护理 长期持续低流量吸氧能改善缺氧，延长病人长期持续低流量吸氧能改善缺氧，延长病人生存时间。生存时间。一般采用鼻导管持续低流量吸一般采用鼻导管持续低流量吸氧（氧流量氧（氧流量1-2L/m或氧浓度或氧浓度25%-29%），每日，每日10-15h。 维持维持Pa02在在60mmHg以上，既能改善组织缺氧，也以上，既能改善组织缺氧，也可防止因缺氧状态解除而抑制呼吸中枢。可防止因缺氧状态解除而抑制呼吸中枢。氧疗有效的指标为氧疗有效的指标为：病人呼吸困难减轻、：病人呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。动耐力增加。营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 (1)评估营养状况评估营养状况 动态监测病人的实动态监测病人的实际体重和理想体重的比值，可反映能量代际体重和理想体重的比值，可反映能量代谢的总体情况，肌肉松弛无力程度；检查谢的总体情况，肌肉松弛无力程度；检查血清清蛋白等实验室指标。营养不良可加血清清蛋白等实验室指标。营养不良可加重肌力受损，抵抗力下降，易继发感染重肌力受损，抵抗力下降，易继发感染。 (2)饮食指导饮食指导 应结合病人的饮食习惯、和应结合病人的饮食习惯、和病人、家属共同进行科学、合理、切实可行的病人、家属共同进行科学、合理、切实可行的食谱设计和安排。食谱设计和安排。 保证每日足够的热量、蛋白质，补充适宜保证每日足够的热量、蛋白质，补充适宜的水分的水分、纤维素；避免易引起便秘的食物，如、纤维素；避免易引起便秘的食物，如油煎食物、干果、坚果等。油煎食物、干果、坚果等。 避免食用汽水、啤酒、豆类、马铃薯和胡避免食用汽水、啤酒、豆类、马铃薯和胡萝等易萝等易产气食品产气食品，防止便秘、腹胀影响呼吸。，防止便秘、腹胀影响呼吸。(3)增进食欲增进食欲 咳痰后及进餐前后漱口，保持口腔清洁；咳痰后及进餐前后漱口，保持口腔清洁；进餐前适当休息，减轻疲乏，避免不良刺激；进餐前适当休息，减轻疲乏，避免不良刺激；提供舒适的进餐环境；提供舒适的进餐环境； 提供色、香、味、形俱全的饮食；提供色、香、味、形俱全的饮食；餐后避免平卧，有利于消化。餐后避免平卧，有利于消化。 4焦虑 (1)评估病人心理活动评估病人心理活动 当病人认识到疾病的严重当病人认识到疾病的严重性后，可出现悲观失望等情绪表现，更加重呼性后，可出现悲观失望等情绪表现，更加重呼吸困难吸困难 。主动接近病人，倾听病人的诉说、。主动接近病人，倾听病人的诉说、抱怨，确认病人的焦虑程度，查明原因。抱怨，确认病人的焦虑程度，查明原因。 (2)增强病人信心增强病人信心 帮助病人了解、适应医院生帮助病人了解、适应医院生活和环境特点，了解目前的病情、程度及与疾活和环境特点，了解目前的病情、程度及与疾病相关的知识。与病人共同制定和实施康复计病相关的知识。与病人共同制定和实施康复计划，使病人通过定期呼吸肌功能锻炼、合理用划，使病人通过定期呼吸肌功能锻炼、合理用药等，减轻症状，增强病人战胜疾病的信心。药等，减轻症状，增强病人战胜疾病的信心。 保健指导保健指导 指导病人和家属了解、适应慢性病，坚指导病人和家属了解、适应慢性病，坚持康复治疗。在病人能力范围内，鼓励自我持康复治疗。在病人能力范围内，鼓励自我护理。护理。 2避免诱发因素避免诱发因素 有条件者改善生活环境。有条件者改善生活环境。 3家庭氧疗家庭氧疗 了解氧疗的目的、注意事项；了解氧疗的目的、注意事项；注意安全：供氧装置周围严禁烟火注意安全：供氧装置周围严禁烟火导管须每天更换，以防堵塞；导管须每天更换，以防堵塞；监测氧流量有条件者最好购置制氧监测氧流量有条件者最好购置制氧机。机。 防止感染：氧疗装置定期更换、消毒。防止感染：氧疗装置定期更换、消毒。4营养支持营养支持 提供合理的饮食，改善病提供合理的饮食，改善病人的营养状况，人的营养状况， 。5体育锻炼和呼吸肌锻炼体育锻炼和呼吸肌锻炼 6预防感冒与慢支急性发作，预防感冒与慢支急性发作， 出现并出现并发症时，应及时就诊。发症时，应及时就诊。