上海交通大学附属第六人民医院妇产科上海交通大学附属第六人民医院妇产科张张 睿睿 女性生殖器官损伤性疾病女性生殖器官损伤性疾病INJURE DISEASES OF FEMALE REPRODUCTIVE ORGANS女性内生殖器官及相邻结构女性内生殖器官及相邻结构 盆底提肌板盆底提肌板泌尿生殖隔泌尿生殖隔子宫正常位置与相邻关系子宫正常位置与相邻关系生殖器官损伤性疾病生殖器官损伤性疾病u移位移位： 子宫脱垂子宫脱垂 阴道前壁脱垂阴道前壁脱垂(膀胱膨出膀胱膨出) 阴道后壁脱垂阴道后壁脱垂(直肠膨出直肠膨出)u瘘管：瘘管：尿瘘尿瘘 粪瘘粪瘘 混合瘘混合瘘 子宫腹壁瘘子宫腹壁瘘 子宫脱垂子宫脱垂 uterine prolapse 子宫从正常位置沿阴道子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出平以下，甚至子宫全部脱出阴道口外，称子宫脱垂。阴道口外，称子宫脱垂。 常伴有阴道前后壁脱垂常伴有阴道前后壁脱垂定定 义义 分娩损伤： 产伤和产褥期早期体力劳动为 子宫脱垂最主要的原因长期腹内压力增加盆底组织发育不良盆底组织退行性变：为老年妇女发病的 重要原因。病因及发病机理病因及发病机理 国内标准 分分 度度 （以平卧用力向下屏气后子宫下降最低点为标准）度：轻型：宫颈外口距离处女膜缘 4厘米， 但未达处女膜缘 重型：宫颈外口达处女膜缘，但未超过该缘，检查时在阴道口可见宫颈度：轻型：宫颈已脱出阴道口，但宫体仍在阴道内 重型：宫颈及部分宫体已脱出阴道口度：宫颈及全部宫体已脱出阴道口外盆腔器官脱垂定量分期法盆腔器官脱垂定量分期法（POP-Q)美国Bump教授1995年8月提出美国泌尿妇科学会（AUGS)1996年3月开始采用为最常用的标准的定量分期系统盆底功能障碍的患者在接受检盆底功能障碍的患者在接受检查时的体位查时的体位测量时用单页阴道拉构或分开窥器，压后壁时观察前壁，反之观察后壁。要求病人尽力咳嗽。最好在仰卧或站立时评估或行走2030分钟后检查。POP量化分期国际尿控学会量化分期国际尿控学会（POP-Q Bump RC,1996）POP量化分期（量化分期（POP-Q）0期： 无脱垂，Aa,Ba,Ap,Bp点均在3cmI 期： 脱垂的最远部分在处女膜之上1cm(最值小 于1）II期： 脱垂的最远部小于1cm或接近处女膜(量值 大于1，小于1)III期：脱垂的最远部分大于1cm，在处女膜下 （量值大于1）IV期：下生殖道完全外翻，脱垂的最远端部分至 少为后阴道全长的数值。完全的子宫阴道脱垂完全的子宫阴道脱垂 临床表现（一）临床表现（一） 下坠感、腰酸 阴道块物脱出 月经一般正常，还纳子宫后可受孕 常伴有阴道前后壁脱垂 尿潴留及张力性尿失禁 阴道粘膜：增厚、充血、水肿、出血、 感染、溃疡 宫颈：肥大、延长 会阴陈旧性裂伤 临床表现（二）临床表现（二） 阴道前壁脱垂阴道前壁脱垂 常伴有常伴有膀胱膨出(cystocele)尿道膨出(urethrocele) 分度：分度： 度：膀胱随同阴道前壁向下 突出，但仍位于阴道内。 度：部分阴道前壁脱出至阴 道口外 。 度：阴道前壁全部脱出至阴 道口外。 临床表现（三）临床表现（三） 阴道后壁脱垂 常伴有肠膨出（retocele） 排便困难分度基本同前壁脱垂 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断：根据病史和妇检，诊断子宫脱垂并不困难， 注意：分度：平卧，屏气 有无阴道前后壁脱垂 张力性尿失禁检查方法： 指压试验；Q-tip试验（棉签试验） 张力性尿失禁（stress incontinence）指尿道 膀胱后角消失，当咳嗽、大笑、用力屏气等腹压增 加时（甚至休息时），膀胱颈和尿道不能维持一定 的压力而有尿液自尿道溢出 鉴别诊断：鉴别诊断： 阴道壁囊肿 子宫内翻 粘膜下肌瘤、宫颈肌瘤 宫颈延长 防防 治：治： 预防：预防： 正确处理产程，头盆不称者及时行剖宫产术 避免第二产程延长 适时会阴切开、必要时助产 防止会阴撕裂：如有撕裂立即修补 提高助产技术 避免产后过早参加重体力劳动 治疗引起腹内压增高疾病 提倡晚婚晚育，防止生育过多过密 加强产后保健 治疗：治疗： 目的：恢复解剖、恢复功能 原则：以安全、有效、简便为宜、 因人而异 支持疗法 非手术治疗 子宫托 宫旁注射硬化剂 盆底肌肉锻炼 中药：补中益气汤 手术治疗 子宫托： 使用方法简单、安全、经济， 易被患者接受。 环型、球形及喇叭口型三种。 适应症：I度重、II度轻患者（注意日放夜取） 禁忌症：重度脱垂伴盆底肌萎缩； 月经期和妊娠期； 生殖道急慢性炎症、溃疡。 安放方法：自学。 手术治疗：手术治疗： 适应症： 保守治疗无效 度及以上子宫脱垂 合并直肠、膀胱膨出有症状者 根据年龄，对生育要求及健康情况选用下列方法： 阴道前后壁修补术 阴道前后壁修补+宫颈部分切除术+主韧带缩短术 （又称Manchester手术） 韧带悬吊手术 阴式子宫切除+阴道前后壁修补术 阴道纵隔形成术：（又称Le Fort手术） 生殖道瘘生殖道瘘定义：定义： 指生殖道与其邻近器指生殖道与其邻近器官间有异常通道。官间有异常通道。临床最多见者为临床最多见者为尿瘘尿瘘其次为粪瘘。其次为粪瘘。 子宫腹壁瘘、混合性瘘。子宫腹壁瘘、混合性瘘。 尿瘘（尿瘘（urinary fistula） 尿瘘指生殖道与泌尿道之间形成的异常通道， 尿液经阴道流出。 根据发生的部位有： 膀胱阴道瘘； 膀胱宫颈瘘； 尿道阴道瘘； 膀胱尿道阴道瘘； 膀胱宫颈阴道瘘 输尿管阴道瘘。 病病 因因 以产伤和妇科手术损伤为主。 产伤：在我国农村产伤引起最多见。 坏死型 创伤型 妇科手术损伤：发达国家主要原因。 其它：膀胱结核、放射治疗、生殖道或膀胱 癌肿、宫旁或尿道旁注射硬化剂、长期放置 子宫托、膀胱结石、先天性输尿管口异位畸 形等。 临床表现临床表现 漏尿 外阴皮炎 尿路感染 闭经：约15%发生 诊断：诊断： 根据病史，一般不难找出尿瘘 发生原因。但检查时应注意： 瘘孔部位、大小及周围瘢痕情况 尿道是否通畅、断裂 阴道有无狭窄 膀胱容积大小 特殊病例可作如下检查：特殊病例可作如下检查： 亚甲蓝试验：经尿道注入其稀释液200ml 靛胭脂试验：静脉注射5 ml 膀胱镜、输尿管镜检查 静脉肾盂、输尿管造影：静脉注入 76%泛影葡胺20ml 肾图 预防：预防： 提高产科工作质量和妇科手术技术，绝大多数的尿瘘是可以预防的。而预防产伤尤为重要。 认真作好产前检查，正确处理异常分娩，防止滞产和 第二产程延长。 阴道助产时，先导尿，并小心使用手术器械，术后检 查生殖泌尿道有无损伤。 如膀胱、尿道受压过久，疑有损伤可能者，产后保留 尿管并持续开放1014天，保持膀胱空虚，改善局 部血供，有利于受伤组织恢复和防止尿瘘形成。 妇科手术损伤多见于全子宫切除时。对粘连广泛者应 先暴露输尿管或行输尿管插管，明确解剖关系后再行 切除。术时发现膀胱或输尿管受损应立即修补，效果 良好。 手术治疗手术治疗 术前准备术前准备: 术前前35日日1/5000高高锰酸酸钾液坐浴液坐浴 老年或老年或闭经患者患者术前口服雌激素制前口服雌激素制剂 检查排除尿路感染排除尿路感染 术前前预防性使用抗生素防性使用抗生素 术前可予地塞米松前可予地塞米松软化瘢痕化瘢痕 术后护理：术后护理： 留置导尿管或耻骨上膀胱造瘘管留置导尿管或耻骨上膀胱造瘘管714天，天， 定时（每定时（每2小时）检查尿管是否通畅小时）检查尿管是否通畅 每日补液每日补液3000ml以上以上 保持外阴清洁，每次大小便后清洗会阴保持外阴清洁，每次大小便后清洗会阴 抗生素使用抗生素使用 术前服用雌激素者，术后继续服用一月术前服用雌激素者，术后继续服用一月 粪瘘（粪瘘（fecal fistula） 粪瘘指生殖道与肠道间的异常通道，致使粪便由阴道排出。粪瘘指生殖道与肠道间的异常通道，致使粪便由阴道排出。 常见者是直肠阴道瘘。常见者是直肠阴道瘘。 病因： 产伤 会阴、阴道手术 长期放置子宫托 癌肿破溃或放疗不当 先天畸形表现：通过瘘孔自阴道排气、排便，腹泻时尤甚。 孔小时干便可以不自阴道排出。诊断： 病史、检查可以诊断。 孔小时，可用探针检查。 小肠或结肠阴道瘘需钡剂灌肠确诊 防治：基本同尿瘘。术前需肠道准备，清洁灌肠， 术后45日不能排便，5日后使用缓泻剂。目的要求目的要求1、了解子宫脱垂的病因和发病机理2、熟悉子宫脱垂的诊断、鉴别诊断 和预防措施3、熟悉尿瘘的发生原因，如何预防 和处理原则