产后出血的识别与处理1程浩产后出血的识别与处理WHO报道：报道：每年全球孕产妇死亡每年全球孕产妇死亡529，000（即每分钟死亡（即每分钟死亡1例），其中例），其中99%发生在发展中国家发生在发展中国家!在可避免的死亡中产科出血占在可避免的死亡中产科出血占50%55%卫生部要求到卫生部要求到2020年孕产妇死亡率降至年孕产妇死亡率降至2010万。万。 重庆市孕产妇死亡率重庆市孕产妇死亡率 21.61/10万（万（2011） 15.03/10万（万（2012）2程浩产后出血的识别与处理3程浩产后出血的识别与处理定义定义产后出血（postpartumhemorrage,PPH）指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml。多数估计的出血量为实际出血的多数估计的出血量为实际出血的50%, %,分娩时孕妇的年分娩时孕妇的年轻轻 应激状态应激状态 下肢抬高都可以掩盖出血导致的休克症状直下肢抬高都可以掩盖出血导致的休克症状直至重度休克不能代偿才出现生命体征的变化至重度休克不能代偿才出现生命体征的变化4程浩产后出血的识别与处理重视产后出血的识别重视产后出血的识别1.高危因素的识别2.出血量的准确估计3.加强第四产程的观察和处理5程浩产后出血的识别与处理常见高危因素1.子宫收缩乏力全身因素：精神紧张、恐惧、体虚、慢性疾病产科因素：产程长、产前出血、感染、妊高子宫因素：过度牵张、多产及手术、病变药物因素：镇静、麻醉或宫缩抑制剂2.胎盘因素：宫腔操作、感染3.软产道损伤：手术助产、巨大儿、急产、感染4.凝血功能障碍：病史（注意继发于出血后）6程浩产后出血的识别与处理产后出血量评估产后出血量评估1.称重法：称重法： 失血失血ml=总总总总量（称重）量（称重）量（称重）量（称重）- -原原原原纱纱纱纱布量布量布量布量/1.05(/1.05(血液比重血液比重血液比重血液比重) )7程浩产后出血的识别与处理2.2.面面面面积积积积法法法法:双层单双层单双层单双层单: :16cmx17cm/10ml16cmx17cm/10ml单层单单层单单层单单层单: :17cmx18cm/10ml17cmx18cm/10ml四层纱布垫四层纱布垫四层纱布垫四层纱布垫: :11cmx12cm/10ml11cmx12cm/10ml10cmx10cm/10ml10cmx10cm/10ml15cmx15cm/15ml15cmx15cm/15ml事先测算！事先测算！事先测算！事先测算！8程浩产后出血的识别与处理3 . 血血红红蛋白、蛋白、红细红细胞胞压积测压积测定定HCTHCT30%30%以下以下以下以下 或或或或 HbHb50-70g/L50-70g/L出血出血出血出血 估估估估计计计计1000ml1000ml下降下降下降下降10g10g约约约约失血失血失血失血 400ml-500ml400ml-500ml9程浩产后出血的识别与处理4.休克指数休克指数:脉搏脉搏/收收缩压缩压（mmHg)SI=0.5无休克无休克SI=0.5-1.020%（500-750ml)SI=1.020-30%(1000-1500ml)SI=1.530-50%(1500-2500ml)SI=2.050-70%(2500ml3500ml) 轻度失血轻度失血 失血量失血量 20%1000ml20%2000ml40%2000ml10程浩产后出血的识别与处理 5.中心静脉中心静脉压压（CVP）的）的监测监测CVP的正常的正常值为值为612cmH2O；CVP15cmH2O水潴留水潴留防止防止过过多多补补液加重心肺液加重心肺负负担。担。11程浩产后出血的识别与处理目测法与客观测定比较目测法与客观测定比较目目测测法比客法比客观测观测定少定少48%正常人群出血量正常人群出血量小于小于20%（800ml）可可处处于休克于休克实验证实：实验证实：产妇出血可以在产妇出血可以在1000ml左右代偿左右代偿适当补充晶体液体即可！适当补充晶体液体即可！12程浩产后出血的识别与处理加强第四产程的观察记录加强第四产程的观察记录1生命体征的观察：血压、脉搏-休克指数！2膀胱和尿量的观察：尿潴留？容量不足？3子宫高度监测：宫腔积血？4阴道出血：2-1-12-1-1（200-100-100ml)200-100-100ml)13程浩产后出血的识别与处理如果产后出血超过2:1:12:1:1 即接产时 200ml200ml， 产后2 2小时内 100ml100ml， 产后2 2小时-24-24小时 100ml 100ml 积极寻找出血原因！积极寻找出血原因！14程浩产后出血的识别与处理产后产后2 2小时的观察记录表小时的观察记录表时间时间时间时间产后产后产后产后时间时间时间时间血压血压血压血压脉搏脉搏脉搏脉搏宫底宫底宫底宫底阴道阴道阴道阴道出血出血出血出血量量量量排尿排尿排尿排尿情况情况情况情况15151515分分分分30303030分分分分1 1 1 1小时小时小时小时2 2 2 2小时小时小时小时15程浩产后出血的识别与处理休克的早期识别（除脉率外）休克的早期识别（除脉率外）1.1. 正常脉压差在 30-40mmHg30-40mmHg当出血量800ml脉压差脉压差脉压差脉压差 20mmHg20mmHg20mmHg20mmHg或收缩压或收缩压或收缩压或收缩压 80mmHg80mmHg80mmHg80mmHg或既往血压高时，收缩压降低或既往血压高时，收缩压降低或既往血压高时，收缩压降低或既往血压高时，收缩压降低20-30mmHg20-30mmHg20-30mmHg20-30mmHg16程浩产后出血的识别与处理2 2 伴随的其它症状和体症： 苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）； 皮肤湿冷； 呼吸急促（3030次/ /分）； 焦虑、意识模糊或昏迷； 尿量少：25ml/hs 30%30%（1500ml)1500ml) 17程浩产后出血的识别与处理产后出血致休克的程度产后出血致休克的程度代偿代偿代偿代偿轻度轻度轻度轻度中度中度中度中度重度重度重度重度失血量失血量失血量失血量mlmlmlml% % % % 5005005005001000 1000 1000 1000 10 10 10 1015%15%15%15% 1000 1000 1000 10001500 1500 1500 1500 15 15 15 1525%25%25%25%15001500150015002000 2000 2000 2000 2525252535%35%35%35% 2000 2000 2000 20003000 3000 3000 3000 35 35 35 3545%45%45%45%收缩压收缩压收缩压收缩压变化变化变化变化无无无无轻度下降轻度下降轻度下降轻度下降80-100mmHg80-100mmHg80-100mmHg80-100mmHg明显下降明显下降明显下降明显下降70-80mmHg70-80mmHg70-80mmHg70-80mmHg极度下降极度下降极度下降极度下降50-70mmHg50-70mmHg50-70mmHg50-70mmHg临床表现临床表现临床表现临床表现心悸、心悸、心悸、心悸、头晕、头晕、头晕、头晕、心率加速心率加速心率加速心率加速乏力、乏力、乏力、乏力、出冷汗、出冷汗、出冷汗、出冷汗、心率加速心率加速心率加速心率加速无力、无力、无力、无力、少尿少尿少尿少尿晕厥、晕厥、晕厥、晕厥、无尿、无尿、无尿、无尿、呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难18程浩产后出血的识别与处理1. 抗休克抗休克2. 迅速寻找出血原因，对因处理迅速寻找出血原因，对因处理正确处理产后出血正确处理产后出血19程浩产后出血的识别与处理孕产妇出血的应急措施孕产妇出血的应急措施 一旦发现气道及给氧至少两条可靠的静脉通道（去除肝素帽）快速补液（平衡液、宫缩剂）保留导尿观察尿量实验室检查：血常规、凝血图、肾功、电解质、动脉血气、血型及配血呼叫抢救小组20程浩产后出血的识别与处理1 1抗休克抗休克积极补充血容量21程浩产后出血的识别与处理补充血容量补充血容量原则上应该用全血-补充血容量， 至少补充总失血量的1/2-2/31/2-2/3尽量维持收缩压在80-90mmHg80-90mmHg以上、 尿量在30ml/30ml/小时以上22程浩产后出血的识别与处理补充血容量时需要注意的问题补充血容量时需要注意的问题快速补充血容量！积极补充血液成分！，保证组织细胞的正常功能在产后出血患者注意补充凝血因子，以防DIC的发生23程浩产后出血的识别与处理补充血容量种类补充血容量种类晶体溶液胶体溶液血液生理盐水、乳酸林格氏液、生理盐水、乳酸林格氏液、碳酸氢钠林格氏液、高张盐水碳酸氢钠林格氏液、高张盐水低或中分子右旋糖酐、白蛋白、低或中分子右旋糖酐、白蛋白、血浆、代血浆制品血浆、代血浆制品,贺斯等贺斯等24程浩产后出血的识别与处理1000ml1000ml液体输入在体内的分布情况液体输入在体内的分布情况（mlml） 细胞内 细胞间 血管内5%5%葡萄糖 600 255 85600 255 85盐水、平衡液 -100 875 225-100 875 225血浆 500 500500 500血 0 0 10000 0 100025程浩产后出血的识别与处理补充血容量输液速度补充血容量输液速度晶体溶液 最初15-2015-20minmin 输入10001000mlml， 第一小时至少2 2L L。 半小时后评价: : 休克症状改善, ,继续1 1L L/6-8h/6-8h滴注； 休克症状无改善， 输血。胶体溶液 输晶体溶液1 1- -2 2L L 胶体溶液0.5-10.5-1L L。血液 原则上HbHb50-70g/L50-70g/L、HCT24%HCT24%时输血。 HCTHCT达到30%30%时效果较好。26程浩产后出血的识别与处理失血量失血量晶体晶体胶体胶体血液血液41%311.53000ml补充补充80%的血的血补充血容量的溶液比例补充血容量的溶液比例27程浩产后出血的识别与处理全血全血500500mlml提升提升血液指标值血液指标值HCT3HCT3- -4%4%RBCRBC250ml250ml血浆250250ml ml 纤维蛋白原150150mgmg血小板5050mlml28程浩产后出血的识别与处理输血注意事项输血注意事项3u3u库血+1u+1u新鲜血；4-5u4-5u库血+1u+1u新鲜冰冻血浆，800ml800ml血 +10%+10%葡萄酸钙10ml10ml + +地塞米松10mg10mg。无新鲜血时： 库血 + + 凝血酶原复合物400-800u400-800u （400u/400u/瓶）+ + 纤维蛋白原3-6g iv3-6g iv。浓缩红细胞血浆全血29程浩产后出血的识别与处理2 2 积极寻找出血原因 针对病因 有效止血！30程浩产后出血的识别与处理 胎儿娩出后出血胎儿娩出后出血胎盘因素？胎盘因素？立即取出胎盘，立即取出胎盘，查胎盘查胎盘 宫缩乏力宫缩乏力产道损伤产道损伤 凝血功能凝血功能1 1 病史病史2 2 体征体征3 3 宫缩剂应用宫缩剂应用认真检查软产道认真检查软产道子宫下段、宫颈子宫下段、宫颈穹窿及阴道穹窿及阴道1 1 病史病史2 2 凝血状况凝血状况始终警惕：血压与出血量始终警惕：血压与出血量不成比例的休克不成比例的休克羊水栓塞？腹腔内出血？羊水栓塞？腹腔内出血？31程浩产后出血的识别与处理宫缩乏力出血加强宫缩 按摩32程浩产后出血的识别与处理宫缩乏力出血加强宫缩2 2 药物止血: : （1 1）缩宫素: 60U: 60U 过量催产素受体饱和抗利尿作用 促宫缩作用没有相应增加 催产素10U im10U im（3-53-5起效），经腹子宫底注！ 持续30-6030-60分钟 催产素 20u-40u + 20u-40u + 平衡液500-1000ml iv500-1000ml iv 40-60 40-60滴/ min / min ，立即起效， 15-60 15-60 渐加强；滴完后2020，渐减效。 半衰期1-61-6分钟 。 33程浩产后出血的识别与处理宫缩乏力出血加强宫缩2 2 药物止血: : （2)2)麦角新碱 ：作用于宫颈与宫体 0.2mg /0.2mg /次 2-52-5小时重复 iv iv 慢推 或 im im 最多 2 2次 1010秒起作用，维持4 4小时 妊高病、心肺并发症、过敏者禁用！ 34程浩产后出血的识别与处理35程浩产后出血的识别与处理宫缩乏力出血加强宫缩2 2 药物止血: :（3 3）前列腺素制剂： 卡孕栓 (PGF(PGF2 2) ) 0.5-1mg 0.5-1mg 肛门用药 米索前列醇 (PGE(PGE1 1) ) 200-600 200-600gg 口服、阴道、肛门用药 副反应 短暂发抖和发热 米索含服与麦角新碱肌注作用基本相同 欣母沛 （PGFPGF2 2 ） 卡前列素氨丁三醇 250 250 g Im g Im 15159090分钟重复注射，总量 2mg(82mg(8支） 主要禁忌症是哮喘 ! ! 36程浩产后出血的识别与处理宫缩乏力出血加强宫缩2药物止血药物止血（4 4）其他药物：配合宫缩剂）其他药物：配合宫缩剂 钙剂：宫口开全后钙剂：宫口开全后 5%5%葡萄糖葡萄糖100100l+10%l+10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1010l l 25 25分钟内滴完分钟内滴完 ！ 止血三联止血三联 静注静注 维生素维生素K K1 1 30mg 30mg 止血芳酸止血芳酸 300mg 300mg 止血敏止血敏 3g 3g 氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）氨甲环酸（血速凝、妥塞敏） 1g iv 1g iv 慢注慢注 增强凝血反应增强凝血反应血块坚固血块坚固3 3 乳头刺激乳头刺激 刺激内源性催产素的释放刺激内源性催产素的释放37程浩产后出血的识别与处理胎盘因素 病因病因胎盘粘连胎盘粘连胎盘滞留胎盘滞留胎盘残留胎盘残留胎盘嵌顿胎盘嵌顿胎盘胎膜残留胎盘胎膜残留胎盘植入胎盘植入处理处理手取胎盘手取胎盘宫缩剂宫缩剂乙醚麻醉下取出乙醚麻醉下取出徒手搔刮或清宫徒手搔刮或清宫手术切子宫或保守手术切子宫或保守38程浩产后出血的识别与处理人工剥离胎盘39程浩产后出血的识别与处理胎盘因素手取胎盘之前 脐静脉推注 催产素10u+10u+生理盐水10-20ml iv 10-20ml iv MTXMTX保守治疗（针对胎盘植入）： MTX 20mg + MTX 20mg + 生理盐水100ml100ml iv ggt QD x 5 iv ggt QD x 5日 40程浩产后出血的识别与处理产道损伤1.宫腔探查宫腔探查2.宫颈检查宫颈检查3.阴道穹隆阴道穹隆检查检查4.会阴血肿会阴血肿警惕会阴警惕会阴 IIIIII度裂伤度裂伤41程浩产后出血的识别与处理凝血功能监测凝血功能监测 休克伴有血小板计数血小板计数10010100109 9g/Lg/L 纤维蛋白原纤维蛋白原1.5g/L15s15s）及血浆鱼精蛋白副凝试验阳性及血浆鱼精蛋白副凝试验阳性即可诊断为弥漫性血管内凝血（DICDIC）42程浩产后出血的识别与处理凝血功能障碍凝血功能障碍 1补充凝血因子血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物，冰冻干血浆2止血药物：静注 维生素K K1 1 30mg 30mg 止血芳酸 300mg 300mg 止血敏 3g 3g 氨甲环酸（血速凝、妥塞敏） 1g iv 1g iv 慢注 增强凝血反应血块坚固三联三联43程浩产后出血的识别与处理凝血功能障碍凝血功能障碍 3.针对产科并发症治疗胎盘早剥尽快终止妊娠；产后出血继发凝血障碍补血、补充凝血因子羊水栓塞：产后迟缓性出血休克与出血量不符合抗过敏、解除肺动脉高压、抗休克、止血44程浩产后出血的识别与处理手术止血治疗Abdrabbo等提出 五步盆腔血管止血法五步盆腔血管止血法 逐步选用子宫出血停止。（1）单侧子宫动脉（上行支）结扎； （2）双侧子宫动脉（上行支）结扎；（3）子宫动脉下行支结扎；（4）单侧卵巢动脉结扎；（5）双侧卵巢动脉结扎。45程浩产后出血的识别与处理结扎卵巢动脉结扎卵巢动脉结扎髂内动脉结扎髂内动脉结扎子宫卵巢动脉结扎子宫卵巢动脉吻合支吻合支结扎子宫动脉结扎子宫动脉结扎子宫动脉上行支结扎子宫动脉上行支12345动脉结扎术动脉结扎术结扎子宫动脉下行支结扎子宫动脉下行支46程浩产后出血的识别与处理子宫动脉上行支结扎术子宫动脉上行支结扎术子宫下段横切口下子宫下段横切口下1 13cm3cm下推膀胱子宫返折腹膜，下推膀胱子宫返折腹膜， 大圆针可吸收线大圆针可吸收线 前前后距子宫侧缘后距子宫侧缘2 23cm3cm 穿过子宫肌层，穿过子宫肌层，后后前穿过子宫侧缘前穿过子宫侧缘 动静脉外侧动静脉外侧阔韧带无血管区出针打结阔韧带无血管区出针打结 1-3cm2-3cm47程浩产后出血的识别与处理宫颈阴道动脉宫颈阴道动脉子宫动脉子宫动脉输尿管输尿管子宫下段子宫下段子宫体子宫体48程浩产后出血的识别与处理血管结扎止血血管结扎止血49程浩产后出血的识别与处理宫腔填塞宫腔填塞 纱条的制作纱条的制作脱脂纱布脱脂纱布 2 2米长、米长、5-6cm5-6cm宽、宽、4 4层厚的纱条，层厚的纱条， 一般宫腔填塞一般宫腔填塞2-42-4根。根。 用时，在手术台上每根纱条之间用时，在手术台上每根纱条之间 用粗丝线缝合连接。用粗丝线缝合连接。 50程浩产后出血的识别与处理宫腔填塞宫腔填塞51程浩产后出血的识别与处理术后的处理术后的处理用广谱抗生素预防感染用广谱抗生素预防感染 静脉缩宫素维持静脉缩宫素维持 5%5%葡萄糖液葡萄糖液500ml500ml + + 缩宫素缩宫素1010个单位个单位 52程浩产后出血的识别与处理宫腔纱条取出方法宫腔纱条取出方法 一般一般2424小时内取出，出血多，提前取。小时内取出，出血多，提前取。 取前：取前： 缩宫素缩宫素20-3020-30单位单位+ +葡萄糖液葡萄糖液500ml iv 500ml iv 20-30 20-30分钟后开始取，分钟后开始取， 取出后取出后-观察观察1515分钟分钟 出血不多出血不多缩宫素缩宫素 iviv 出血多出血多 加强宫缩加强宫缩 （按摩子宫、直肠放米索止血药、加快输液、（按摩子宫、直肠放米索止血药、加快输液、 输血等处理输血等处理) )， 仍出血多仍出血多 手术行子宫切除。手术行子宫切除。53程浩产后出血的识别与处理局部缝合出血部位局部缝合出血部位用“0”0”号肠线或薇乔线8 8字缝合。可以局部全肌层贯穿缝扎止血，尤其是前置胎盘下段剥离面出血可用或者环绕子宫下段一周行间断U字缝合止血注意勿损伤膀胱和直肠。 54程浩产后出血的识别与处理水水 囊囊替代纱布填塞替代纱布填塞注入注入250-500ml250-500ml生理盐水生理盐水阴道内再填塞纱布阴道内再填塞纱布 固定塑料管，固定塑料管， 24-48h24-48h后取出。后取出。 55程浩产后出血的识别与处理3cm4cm子宫的特殊缝合方法子宫的特殊缝合方法B-LynchB-Lynch缝合方法缝合方法56程浩产后出血的识别与处理57程浩产后出血的识别与处理动脉栓塞动脉栓塞成功率成功率85-90%85-90%栓塞前栓塞前栓塞后栓塞后58程浩产后出血的识别与处理介入治疗介入治疗 适应证：适应证：（1 1）保守治疗无效的各种难治性的产后出血）保守治疗无效的各种难治性的产后出血（2 2）产后出血）产后出血1000ml1000ml，经积极的保守治疗仍有出血倾，经积极的保守治疗仍有出血倾向者；向者；（3 3）晚期产后出血一次达）晚期产后出血一次达500ml500ml，积极保守治疗仍有出，积极保守治疗仍有出血倾向者。血倾向者。 禁忌证：禁忌证：（1 1）合并有其他脏器出血的患者；）合并有其他脏器出血的患者；（2 2）生命体征极不稳定，不宜搬动病人）生命体征极不稳定，不宜搬动病人。59程浩产后出血的识别与处理难治性产后出血难治性产后出血经按摩子宫、缩宫素，静脉推注钙剂，剖宫产术中热盐水纱布湿敷子宫等各种保守无效出血速度快，胎儿娩出后出血量1500ml/ 1h1500ml/ 1h内出血凝血功能障碍或多器官功能障碍羊水栓塞！胎盘因素！60程浩产后出血的识别与处理子宫虽可贵，生命价更高！ 子宫切除术子宫切除术 在保守治疗无效的危急情况下，果断行子宫切除术。仍是不可缺少的挽救生命的治疗措施之一。时机：结合血源、出血2000ml左右61程浩产后出血的识别与处理我国孕产妇死亡原因的首位处理原则主要为正确估计出血量，明确原因并快速止血，纠正休克。子宫收缩乏力是最常见的原因，首选治疗方法为子宫按摩和应用缩宫剂。分娩后2小时是高发时段，应密切监护。62程浩产后出血的识别与处理