慢性肾病高磷血症的干预慢性肾病高磷血症的干预1肾性高磷血症介性高磷血症介绍高磷血症干高磷血症干预结论与启与启示示相相关关文文献献CONTENTS2磷的生理功能与代谢u生理功能构成的缓冲体系（HPO42-/H2PO4-）在维持体液的酸碱平衡中发挥着重要的作用细胞外磷酸盐是细胞内及骨矿化所需磷酸盐的来源u代谢磷的吸收小肠上段。食物中磷的吸收率达60%70%，低磷膳食时可高达90%。食物中钙、镁、铁、铝等金属离子过多，可与无机磷酸盐结合形成不溶性磷酸盐而影响磷的吸收。磷的排泄肾排磷约占磷总排出量的70%，其余30%的磷从粪便排出。故当肾功能衰竭时，可导致高血磷。3血磷血磷浓度是指血清或血浆中的无机磷正常成人血磷浓度为0.971.62mmol/L；儿童约为1.452.10mmol/L，15岁时达成人水平血浆中仅20%左右的磷酸盐与蛋白质相结合，故血浆蛋白水平对血磷影响不大血钙与血磷浓度的数量关系正常人钙、磷浓度（mg/dl）的乘积在3640之间4高磷血症高磷血症（hyperphosphatemia）: 血磷成人1.62mmol/L，儿童 2.10mmol/L临床症状:高磷血症本身并不产生特殊临床症状，其对机体的影响主要为继发性钙、磷乘积升高，血钙降低，甲状旁腺功能亢进而引起的一系列临床症状uGFR血磷血Ca2+甲状旁腺功能亢进PTH分泌骨溶解（溶骨）骨磷、钙释放肾性骨营养不良（骨软化、骨质疏松、佝偻病）uCa2+.P乘积常数70转移性钙化血管钙化：冠状动脉、主动脉、心脏瓣膜心律失常高PTH和高磷血症心肌肥厚和纤维化高磷血症慢性肾脏疾病患者心血管疾病的独立危险因子软组织钙盐沉积5慢性肾衰慢性肾衰血磷血磷 酸中毒酸中毒 1,25-(OH)2-D3 骨钙化障碍肾性骨营养不良肠Ca2+吸收 骨盐溶解骨Ca2+ 低钙血症低钙血症PTH 肾性骨营养不良发生机制肾性骨营养不良发生机制6继发性甲状旁腺功能亢进症 PTH PTH能引起尿毒症的大部分症状和体征： 可引起肾性骨营养不良； 可引起皮肤瘙痒； 可刺激胃泌素释放，促使溃疡生成； 血浆PTHPTH持久异常增高，可造成周围神经损害，PTHPTH还能破坏血脑屏障的完整性； 软组织坏死，甲状旁腺次全切除后方能治愈； PTHPTH可增加蛋白质的分解代谢，从而使含氮物质在血内大量蓄积； PTHPTH还可引起高脂血症与贫血等。7肾性高磷血症介性高磷血症介绍高磷血症干高磷血症干预结论与启与启示示相相关关文文献献CONTENTS8健康教育u使患者认识高血磷发生的原因和危害性u合理的饮食治疗（基础治疗）控制磷的摄入量，每天不超过8001000mg 高磷的食物有：乳制品：奶类，优格，乳酪，优酪乳，发酵乳。干豆类：红豆，绿豆，黑豆。全谷类：莲子，薏仁，糙米，全麦制品内脏类：猪肝，猪心，鸡肫坚果类：杏仁，开心果，腰果，桃仁，瓜子，芝麻其他：蛋黄，鱼卵，可可等。因高蛋白质食物中磷含量较高，而透析患者由于蛋白质消耗过多，对蛋因高蛋白质食物中磷含量较高，而透析患者由于蛋白质消耗过多，对蛋白质的需求相对增加，每天需要约白质的需求相对增加，每天需要约1.2g/kg1.2g/kg的蛋白，因此在一定范围内限制的蛋白，因此在一定范围内限制磷的摄入量，控制高血磷的效果是有限的。磷的摄入量，控制高血磷的效果是有限的。9药物干预磷结合剂传统的磷结合剂（含铝、钙磷结合剂）u含铝磷结合剂：氢氧化铝和碳酸铝缺点：铝在体内潴留，损伤中枢神经系统、骨骼等，出现痴呆、铝骨病和难治性小细胞性贫血等症状仅用于短期治疗和其他治疗方法无效u含钙磷结合剂：碳酸钙（结合1mmol磷需钙2.02mmol）每日用量110g不等，口服后体内可吸收20.530%,约1/3患者可发生高钙血症醋酸钙（结合1mmol磷需钙0.73mmol）故醋酸钙是更有效的磷结合剂。、醋酸钙引发高钙血症的发生率明显低于碳酸钙。其他：枸橼酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙10含铁、含镁磷结合剂含铁、含镁磷结合剂 为了减少含铝、含钙磷结合剂的不良反应，一些不含铝和钙的磷酸盐结合剂也相继应用于临床。镁盐：结合磷的效果较弱，有很强的致泻作用，患者通常不能耐受，主要应用于伴有便秘的患者治疗中可诱发高镁血症含铁复合物：促进消化道排磷、降低血磷和控制SHPT而不增加血钙和钙磷乘积，同时纠正缺铁性贫血。但磷结合效力较低，部分铁剂只有在很低的酸性条件下才能发挥作用，所以迄今未能在临床推广应用引。11u碱式碳酸镁铁（碱式碳酸镁铁（ FermagateFermagate，FMFM）FM是新型非钙型磷酸盐结合剂，是一种包裹在水滑石层状结构中的羟基碳酸铁镁复合物，其中的碳酸根能交换磷酸根以达到降血磷的目的。不良反应：多，主要集中于胃肠道，如腹痛、腹泻、大便变色等；严重者出现高镁血症。不良反应与剂量相关尚需更多临床试验以探求在耐受性与疗效之间达到更好平衡的最佳剂量。12司维拉姆司维拉姆(sevelamer hydrochloride(sevelamer hydrochloride，SH)SH)美国Genzyme公司2009年上市盐酸多聚丙烯酰胺磷酸盐结合剂，作用部位：四价铵离子多聚体优点：降磷效果与含钙结合剂相近；不易被肠道吸收，降低了应用含钙或铝的结合剂带来的不良反应；还具有多重效应（促进体内毒素排出、结合胆汁酸，降低血清总胆固醇增加高密度脂蛋白水平等）不足之处：能升高血清镁浓度，显著减少脂溶性维生素A、D、E、K等吸收；价格昂贵；用量较大等13镧制剂镧制剂u碳酸镧(lanthanum carbonate，LC)LC是目前较为成熟的非钙性磷酸盐结合剂之一LC的磷结合力和含铝结合剂相当，有效pH1-7，pH3-5时与磷的结合力最佳（97%以上）；胃或十二指肠和空肠均能与磷高效结合，形成不容易被吸收的镧盐；不良反应少代谢：口服吸收的镧80%通过胆汁排泄，13%经肠壁直接排泄进入肠道，约有2%通过肾脏途径排出体外，特别适合有肾功能障碍的透析患者的高磷血症治疗。主要有恶心、呕吐等胃肠道反应；需要注意LC与氟喹诺酮类等药物合用时，在肠道内易形成螯合物而影响药物吸收；价格较高14u聚苯乙烯磺酸镧聚苯乙烯磺酸镧聚苯乙烯磺酸镧是在LC之后推出的磷结合剂，在pH 3的条件下其磷结合力与LC相同，而pH 57时比LC高5倍，pH7时高50倍，提示聚苯乙烯磺酸镧在整个消化道中都有较强螯合磷的作用，是目前最高效磷酸盐结合剂。聚苯乙烯磺酸镧还有降低血钾的作用，与其独特的化学结构有关药理学性质：聚苯乙烯磺酸镧可能会是一个较LC更为理想的磷结合剂。但是，聚苯乙烯磺酸镧对于钾的调节代谢作用可能需要更多动物实验或临床试验进一步阐明。15中药u降磷散粉（海螵蛸）郭艳香利用中药海螺蛸为磷结合剂，通过对腹膜透析患者108例给药1.0g，每天3次，检测3个月、6个月血磷、钙磷乘积、血PTH、血钙结果表明降磷散粉具有显著的降血磷、降钙磷乘积、降血PTH的作用，而对血钙的影响不明显。降磷散粉来源丰富、价格便宜能被更多的患者接受。16其他u烟酸和烟酰胺烟酸在人体内转化为烟酰胺，烟酰胺能抑制小肠上皮钠依赖的磷共同转运体，从而降低血磷。烟酸、烟酰胺是治疗伴有高脂血症的ESRD患者高磷血症的理想药物。u考来替兰(colestilan)考来替兰是一种阴离子交换树脂，不被人体吸收，已广泛用于高胆固醇血症的治疗考来替兰可显著降低钙磷乘积、PTH和低密度脂蛋白常见便秘等胃肠道不良反应。由此可见短期应用考来替兰能有效其远期安全性和疗效有待进一步的临床评估。u低钙透析液联合碳酸钙及骨化三醇可治疗高磷血症，同时维持血钙水平、iPTH稳定，提高透析患者对碳酸钙、骨化三醇的耐受性17肾性高磷血症介性高磷血症介绍高磷血症干高磷血症干预结论与启与启示示相相关关文文献献CONTENTS18结论与启示u更好的防治高磷血症将有效地控制继发性甲状旁腺功能亢进及肾性骨病的发病和进展，减少心血管并发症，提高CKD患者生活质量，降低病残率和死亡率。u理想的磷酸盐结合剂应具有高效、安全、廉价等优点。uSH能安全、有效地降低血清磷，减少心血管钙化，但其对脂溶性维生素吸收有一定阻碍作用，价格较贵，用药量较大。uLC降磷效果佳，目前临床试验未发现其存在严重不良反应，但价格昂贵。uFM具有高效、廉价的特点，未来可能成为治疗高磷血症的一线药物之一。其他药物如聚苯乙烯磺酸镧、镁盐、中药、烟酸、考来替兰等也具有一定的临床治疗高磷血症应用潜力。u临床实际中高磷血症常合并其他疾病，使用磷酸盐结合剂、血液净化综合治疗时，应从患者实际出发，权衡利弊，选择适当的药物，以期获得最佳治疗效果和最小的副作用。19肾性高磷血症介性高磷血症介绍高磷血症干高磷血症干预结论与启与启示示相相关关文文献献CONTENTS20相关文献u瞿金涛,汪玫,郁胜强.非钙性磷酸盐结合剂的应用进展J. 第二军医大学学报,2010,31（1）:94-96.u杨国刚.慢性肾功能衰竭患者高磷血症研究及治疗进展J.吉林医药学院学报2010,31（2）:102-105.u林伟仁,江瑛.慢性肾衰竭血管钙化与高磷血症J.心血管病学进展，2008,29（6）:907-909.u马玲,盘强文.终末期肾病继发高磷血症所致血管钙化的研究进展J.西南军医,2010,12（5）:933-935.u郭艳香.降磷散粉(海螵蛸)治疗腹膜透析患者高磷血症的研究J.浙江临床医学.2008,10（9）:1236-1237.2122