1血液净化常见的类型与临床应用血液净化常见的类型与临床应用刘金瑞刘金瑞2当一个患者需要血液净化治疗时，作为一个专科医生我们首先需要考虑的问题是什么？血液透析血液透析（HDHD）血液滤过血液滤过（HFHF）血液透析血液透析滤过滤过（HDFHDF）血液灌流血液灌流（HPHP）血浆置换血浆置换（PEPE）连续性肾连续性肾脏替代治脏替代治疗（疗（CRRTCRRT）血液净化血液净化的方式的方式肝素低分子肝素钙枸橼酸钠无抗凝剂抗凝的方抗凝的方式式按分子大小按分子大小小分子小分子:5,000Da尿毒症毒素的分类尿毒症毒素的分类与蛋白结合特性与蛋白结合特性蛋白结合毒素蛋白结合毒素非蛋白结合毒素非蛋白结合毒素健 康 每 颗 心3尿毒症毒素的分类尿毒症毒素的分类小小分分子子中中大大分分子子蛋类蛋类白毒白毒结素结素合合健 康 每 颗 心4游离的水游离的水溶性小分子溶性小分子中大分子毒素中大分子毒素与蛋白质与蛋白质 结合结合毒素毒素尿毒症毒素的分类尿毒症毒素的分类5只有清除毒素才可能生存。只有清除毒素才可能生存。生存质量取决于毒素清除数量。生存质量取决于毒素清除数量。尿毒症毒素的分类尿毒症毒素的分类健 康 每 颗 心62024/9/187透析治疗模式与清除作用透析治疗模式与清除作用弥散弥散对流对流弥散弥散 +对流对流健 康 每 颗 心8弥散弥散-清除小分子（0-500d）效果佳中空纤维膜中空纤维膜血液输入血液输入废液流出废液流出透析液输入透析液输入血液流出血液流出溶质移动溶质移动 -从较高浓度区域扩散从较高浓度区域扩散/ /移动到较低浓移动到较低浓度区域，其溶质清除率与分子量大小呈反比度区域，其溶质清除率与分子量大小呈反比9普通血液透析（普通血液透析（HD）-弥散为主名称名称分子量分子量（D）磷磷phosphorus31钾钾Potassium35氯化钠氯化钠SodiumChloride58.5尿素尿素Urea60磷酸磷酸PhosphateAcid96肌酐肌酐Creatinine113尿酸尿酸UricAcid168葡萄糖葡萄糖Glucose180血液透析的适应证血液透析的适应证 （一）急性肾功能衰竭（一）急性肾功能衰竭1、急性肺水肿；2、高钾血症（血清钾6.5mmol/L或心电图提示高钾）；3、高分解代谢型，既每日尿素氮上升14.3mmol/L、肌酐上升177umol/L、钾上升1-2mmol/L、血清HCO3下降2mmol/L4、如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2天以上、血肌酐442umol/L（约5mg/dl）、肌酐清除率7-10ml/min/1.73m2、血尿素氮21.4mmol/L（60mg/dl）、CO2结合率13mmol/L；5、有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等；健 康 每 颗 心10血液透析的适应证血液透析的适应证 而关于慢性肾衰竭进入透而关于慢性肾衰竭进入透析的时机之前一直有争议析的时机之前一直有争议健 康 每 颗 心11来来 源源研究类型研究类型病例数病例数结论结论Stel VS, et al.NDT 2009；24: 3175回顾性欧洲9个国家或地区11,47211,472例例高eGFR:10.5ml/min中eGFR：8-10.5ml/min低eGFR：8ml/min早开始透析预后差Sawhney S, et al.NDT 2009；24: 3186回顾性Bri Columbia 3372例Scotland 3927例 总总72997299例例Bri =8.9ml/minScot=7.5ml/min早开始透析预后差透析开始时机健 康 每 颗 心12来 源研究类型病例数结论Traynor JP, et al. JSAN 2002;13: 2125观察调查研究235235例例CCR=8.3ml/min早开始透析预后差Korevaar JC et al. Lancet 2001; 358(9287):1046前瞻性观察253253例例早开始透析（以KDOQI指南推荐10.5ml/min）可能对预后有益Ifudu O, et al. Am J Nephrol.1998;18(3):193前瞻性观察性 139139例例预后与透析开始时机无关透析开始时机健 康 每 颗 心132011年AJKD发表的文章调查了大洋洲772例透析患者，发现早期开始透析治疗患者（GFR:10-14ml/min)治疗费用高于晚开始透析（GFR:5-7ml/min)的患者，但生活质量并无明显改善。2010年新英格兰杂志发表的一篇随机对照研究，按照患者进入透析时的GFR，将828例成年透析患者分为早期透析组（GFR:10-14ml/min)和晚期透析组（GFR:5-7ml/min)，比较分析透析开始时间和预后的关系，发现早开始透析并未改善患者的生存率和预后。最近比较有影响力的大型研究显示：提早透析时间对患者并无明显益处提早透析时间对患者并无明显益处提早透析时间对患者并无明显益处提早透析时间对患者并无明显益处健 康 每 颗 心14血液透析的适应证血液透析的适应证 （二二）慢性肾功能衰竭：慢性肾功能衰竭：（20112011年欧洲最佳血液透析年欧洲最佳血液透析年欧洲最佳血液透析年欧洲最佳血液透析指南）指南）指南）指南）当当GFR15ml/min并有以下一个或多个临床表现时应行透析治疗：并有以下一个或多个临床表现时应行透析治疗：尿毒症症状和体征、不能控制的高血压和机体水储留、进行性营养状况恶化。当当GFR6ml/min/1.73m2时，无论临床状况如何，应开始透析治疗时，无论临床状况如何，应开始透析治疗高危患者，如糖尿病肾病，应早期开始透析治疗高危患者，如糖尿病肾病，应早期开始透析治疗健 康 每 颗 心1516对流对流-清除中分子（0-5000d）、大分子效果最佳超滤超滤对流对流因压力梯度差形成的液体移动因压力梯度差形成的液体移动溶质溶质随水流移动随水流移动,“,“溶剂拖移溶剂拖移”通过对流作用所清除的溶质的量取决于超滤出超滤出来的容量来的容量17HF超滤+对流HDF超滤+对流+弥散HFHDF健 康 每 颗 心18HDF的置换量是决定b2m清除高低的主要因素LinCLetal,BloodPurif.2001pre- to post-dialysis b b2m reduction60%65%70%75%80%85%1015202530Infusion volume, L/session健 康 每 颗 心19DOPPSI研究显示置换量与生存率呈正相关Canaud et al, Kidney Int. 2006N=21651(ref)0.920.64p=0.005vs. HDp=0.07vs. HD00.20.40.60.81HDHDF 5-15 LHDF 15-25 LRelative risk of mortality健 康 每 颗 心血液滤过的适应证血液滤过的适应证 血液滤过与血液透析的适应症是什么呢？健 康 每 颗 心20不同透析模式的清除效果健 康 每 颗 心21不同透析模式的清除效果交叉对照研究，相同的血流量、相同的治疗时间；交叉对照研究，相同的血流量、相同的治疗时间；N=23MaduellFetal. AmJKidneyDis.2002健 康 每 颗 心22不同透析模式的清除效果参数参数HDHDHDFHDFP P尿素(mg/dl)182 25184 25NSKt/V1.06 0.141.23 0.160.01白蛋白(g/dl)4.2 0.34.0 0.3NSHCO3(mmol/L)21 221 2NSCa(mmol/L)2.3 0.22.3 0.1NSP(mmol/L)1.8 0.41.9 0.3NSiPTH(pg/ml)303 218276 250NSHb(g/dl)9.8 0.910.6 1.10.062-MG（mg/L)27.9 9.322.4 5.10.08PizzarelliF,etal.NephrolDialTransplant.1998健 康 每 颗 心23不同透析模式的清除效果PizzarelliF,etal.NephrolDialTransplant.1998 HD HDF P参数 前 后 前 后收缩期血压14419 136231431413221NS舒张期血压81979127987610NS心率816816795805NS治疗性低血压（%） 15.1 9.70.03健 康 每 颗 心242024/9/1825=0.19=0.017=0.010.0050.005=6440=3828=4504=183=64pnHDF降低死亡率的荟萃分析健 康 每 颗 心HF或者或者HDF的适应证的适应证 顽固性高血压；常规HD不能控制的体液过多；易发生低血压和失衡综合症者；高血容量性心力衰竭；维持性HD患者合并有继发性甲旁亢、肾性骨营养不良、尿毒症性心包炎及周围神经系统病变；肝昏迷；心血管系统欠稳定的高危和老年尿毒症患者健 康 每 颗 心26HF可预防慢性肾功衰患者接受线造影剂所致肾功能恶化HF组：组：经皮冠脉动脉介入治疗前行HF4-6小时，术后中停止，术后持续行HF18-24小时MarenziG,etal.NEnglJMed.2003健 康 每 颗 心27ESRD患患者者中中大大分分子子和和蛋蛋白白结结合合类类毒毒素素的的清清除除已已成成为为肾肾脏脏替替代代治治疗疗关关注注的的焦焦点点之之一一。常常规规血血液液透透析析不不能能清清除除；高高通通量量透透析析器器能能够够不不同同比比例例的部分清除，但清除速率远低于其产生速率，不能将之维持在正常范围。的部分清除，但清除速率远低于其产生速率，不能将之维持在正常范围。对于某些分子量对于某些分子量较大的蛋白类结较大的蛋白类结合毒素又应该选合毒素又应该选择哪种方式？择哪种方式？健 康 每 颗 心28血液灌流血液灌流将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附剂吸附剂吸附剂与体与体内待清除的内待清除的内外源性毒物、药物、代谢产物间的吸附内外源性毒物、药物、代谢产物间的吸附内外源性毒物、药物、代谢产物间的吸附内外源性毒物、药物、代谢产物间的吸附结合过程，达到清除结合过程，达到清除这些物质的一种治疗方法或手段这些物质的一种治疗方法或手段健 康 每 颗 心29血液灌流的临床应用血液灌流的临床应用HA130专业用于组合型人工肾专业用于组合型人工肾血血血血液液液液灌灌灌灌流流流流：清清清清除除除除长长长长期期期期血血血血液液液液透透透透析析析析患患患患者者者者血血血血液液液液中中中中的的的的中中中中大大大大分分分分子子子子物物物物质质质质，包包包包括括括括PTHPTHPTHPTH、瘦瘦瘦瘦素素素素、 2-MG2-MG2-MG2-MG、炎炎炎炎性性性性介介介介质质质质，改改改改善善善善长长长长期期期期透透透透析析析析并并并并发发发发症，提高患者生活质量症，提高患者生活质量症，提高患者生活质量症，提高患者生活质量血液透析：清除水和小分子毒素，包括血液透析：清除水和小分子毒素，包括血液透析：清除水和小分子毒素，包括血液透析：清除水和小分子毒素，包括肌酐、尿素、钾等，同时补充人体有用肌酐、尿素、钾等，同时补充人体有用肌酐、尿素、钾等，同时补充人体有用肌酐、尿素、钾等，同时补充人体有用成分成分成分成分健 康 每 颗 心30来自上海新华医院的一项前瞻性随机、对照研究，观察来自上海新华医院的一项前瞻性随机、对照研究，观察2年年组组1:2HD+HP/w50例，组例，组2:3HD/w50例例ChenSJetal.IntJArtifOrgans.2011HD+HP组血清瘦素、组血清瘦素、hs-CRP、PTH、IL-6、2-MG、TNF-的水的水平分别降低了平分别降低了31.34、20.58、12.77、13.47、13.88、12.56；而而HD组则分别上升了组则分别上升了10.04、19.38、12.67、14.86、8.32、6.67%。健 康 每 颗 心31陈舜杰舜杰 等等,中中华肾脏病病杂志志,2011生活质量生活质量来自上海新华医院的一项前瞻性随机、对照研究，观察来自上海新华医院的一项前瞻性随机、对照研究，观察2年年组组1:2HD+HP/w51例，组例，组2:3HD/w49例例生存率生存率健 康 每 颗 心32健 康 每 颗 心33血液灌流的临床应用血液灌流的临床应用HA230在中毒领域的应用在中毒领域的应用大多数毒物会与蛋白结合变成复合物，从而分子量大大增加大多数毒物会与蛋白结合变成复合物，从而分子量大大增加有机磷中毒杀鼠剂中毒蜂蛰伤百草枯中毒鱼胆中毒健 康 每 颗 心34血液灌流的临床应用血液灌流的临床应用HA280在在皮肤病、风湿性免疫性疾病治疗领域皮肤病、风湿性免疫性疾病治疗领域的应用的应用银屑病重症药物过敏性皮炎重症药物过敏性皮炎类风湿性关节炎类风湿性关节炎过敏性紫癜过敏性紫癜健 康 每 颗 心35血液灌流的临床应用血液灌流的临床应用HA280在在皮肤病、风湿性免疫性疾病治疗领域皮肤病、风湿性免疫性疾病治疗领域领域的应用领域的应用系统性红斑狼疮健 康 每 颗 心36血液灌流的临床应用血液灌流的临床应用HA330在危重领域的应用在危重领域的应用清除炎症介质清除炎症介质,改善临床预后改善临床预后清除血浆内毒素，减轻或防止炎症反应清除血浆内毒素，减轻或防止炎症反应改善各脏器功能改善各脏器功能MODSMODS急性坏急性坏死性胰死性胰腺炎腺炎严重烧严重烧伤伤多发性多发性创伤创伤SIRSSIRS出血性出血性休克休克ARDSARDS脓毒症脓毒症注：注：SIRS：全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症ARDS：急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征健 康 每 颗 心37血液灌流的临床应用血液灌流的临床应用HA330-II在人工肝领域的应用在人工肝领域的应用重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症吸附剂主要吸附肝衰竭毒素包括：吸附剂主要吸附肝衰竭毒素包括：炎性介质（炎性介质（TNFTNF、IL-1IL-1、6 6、8 8等等）、等等）、内毒素、胆红素内毒素、胆红素 、胆汁酸血氨、胆汁酸血氨 、硫醇、酚类、假性神经递质、芳香族氨基、硫醇、酚类、假性神经递质、芳香族氨基酸等等。酸等等。对于急性肝衰竭患者，尤其对于急性肝衰竭患者，尤其是高胆红素血症的患者，目是高胆红素血症的患者，目前有专家建议血浆置换效果前有专家建议血浆置换效果可能更好可能更好健 康 每 颗 心381 12 23 34 4血浆置换的适应症又血浆置换的适应症又有哪些，与血液灌流有哪些，与血液灌流的相同点与不同点又的相同点与不同点又是什么？是什么？健 康 每 颗 心39健 康 每 颗 心40Sawhney S et al. Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 31863192苏格兰和哥伦比亚7299例血透患者的回顾性分析透始透始eGFR越高，生存率越低越高，生存率越低健 康 每 颗 心412024/9/1842