急性上呼吸道感染质量控制标准解读长宁区中心医院 呼吸科金晓燕dotjin126.com 急性上呼吸道感染的质量控制急性上呼吸道感染的质量控制标准是标准是2012年卫生部年卫生部 医疗服务标准制（修）订计划项目之一。医疗服务标准制（修）订计划项目之一。2012年年3月月29号，北京，第一次工作会议。号，北京，第一次工作会议。周新教授负责起草急性上呼吸道感染的质量控制初稿。周新教授负责起草急性上呼吸道感染的质量控制初稿。标准名称：急性上呼吸道感染的质量控制标准名称：急性上呼吸道感染的质量控制负责起草单位：上海交通大学附属第一人民医院，负责起草单位：上海交通大学附属第一人民医院，解放军总医院，卫生部中日友好医院，南京大学附解放军总医院，卫生部中日友好医院，南京大学附属鼓楼医院，浙江大学医学院附属第一医院。属鼓楼医院，浙江大学医学院附属第一医院。函审：发出日期：发出日期：2012年年7月月20日日 截止日期：截止日期：2012年年8月月10日日全国共有全国共有30家三甲医院，家三甲医院，10家二甲医院的呼吸科、家二甲医院的呼吸科、内科专家参加，广泛征求意见。内科专家参加，广泛征求意见。急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染质量控制量控制20多位全国的多位全国的专家家参加参加会会审-2012年年12月月19日日急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染质量控制量控制标准（草案）准（草案）本本标准由准由卫生部医生部医疗服服务标准准专业委委员会提出会提出，（，（2013年将公布）年将公布）本本标准由中准由中华人民共和国人民共和国卫生部批准。生部批准。本本标准起草准起草单位：上海交通大学附属第一人民医院、中国人民解放位：上海交通大学附属第一人民医院、中国人民解放军总医院、医院、卫生部中日友好医院、南京大学医学院附属鼓楼医院、浙江大学生部中日友好医院、南京大学医学院附属鼓楼医院、浙江大学医学院附属第一医院、中国医医学院附属第一医院、中国医师协会。会。本本标准主要起草人：周新教授、林江涛教授、准主要起草人：周新教授、林江涛教授、陈良安教授、良安教授、张德平教授、德平教授、周建英教授。周建英教授。急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染质量控制范量控制范围本本标准准规定了急性上呼吸道感染的定了急性上呼吸道感染的质量控制。量控制。本本标准适用于全国各准适用于全国各级医医疗机构医机构医务人人员对急性上呼吸道急性上呼吸道感染的感染的诊断和治断和治疗。急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染术语和定和定义(下列下列术语和定和定义适用于本文件适用于本文件) 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 acute upper respiratory tract infections n1、主要是由病原微生物引起的鼻腔、咽或喉部急性炎症的、主要是由病原微生物引起的鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。称。n2、病原体中病毒占、病原体中病毒占7080，主要有鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞，主要有鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞 病毒、流感和副流感病毒、冠状病毒等呼吸道常病毒、流感和副流感病毒、冠状病毒等呼吸道常见病毒。病毒。急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染术语和定和定义(下列术语和定义适用于本文件) 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 acute upper respiratory tract infectionsn3、细菌感染可以是原菌感染可以是原发的，也可以的，也可以继发于病毒感染。于病毒感染。细菌以化菌以化脓性性链 球菌球菌为最常最常见，其次是流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎，其次是流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球球 菌、卡他莫拉菌等，肺炎支原体和肺炎衣原体菌、卡他莫拉菌等，肺炎支原体和肺炎衣原体较少少见。n4、急性上呼吸道感染通常分、急性上呼吸道感染通常分为普通感冒、流行性感冒（普通感冒、流行性感冒（归入入传染病）染病） 、急性鼻、急性鼻窦炎、急性咽炎、急性扁桃体炎、急性喉炎、急性会炎、急性咽炎、急性扁桃体炎、急性喉炎、急性会厌炎和急性炎和急性 中耳炎等疾病，其中急性鼻中耳炎等疾病，其中急性鼻窦炎、急性中耳炎通常炎、急性中耳炎通常归入耳鼻喉科入耳鼻喉科专科科处理理。普通感冒：似乎很普通感冒：似乎很“普通普通”“普通感冒在美国是每年超普通感冒在美国是每年超过2500万次就万次就诊最常最常见的原因之一的原因之一”1-幼儿幼儿/儿童每年儿童每年5-7次，也可多至次，也可多至12次次-成人通常每年成人通常每年2-3次次“普通感冒是人普通感冒是人类最常遇到的感染性最常遇到的感染性综合征合征”21.Treating the common cold. An expert panel consensus recommendation for primary care physicians. 2004;5(4).2. Wat D. Eur J Intern Med 2004;15:79-88 3. 2011年普通感冒规范诊治的专家共识普通感冒发生频繁普通感冒发生频繁3 成人 平均26次/年 儿童 平均68次/年感冒的病理生理感冒的病理生理病毒进入人体病毒进入呼吸道细胞中，与气道上皮细胞特异性结合病毒在呼吸道的上皮细胞及局部淋巴组织中复制,引起细胞病变及炎症反应释放各种炎症物质各种感冒症状(激肽、白三烯、IL-1、IL-6、IL-8、肿瘤坏死因子)诊断依据断依据 危危险因素因素 症状症状 体征体征 实验室室检查危危险因素因素各种可各种可导致全身或呼吸道局部防御功能降低的因素，如受致全身或呼吸道局部防御功能降低的因素，如受凉、气温凉、气温变化、淋雨、疲化、淋雨、疲劳、与高危人群接触或、与高危人群接触或营养不良养不良等均可等均可诱发本病。本病。症症 状状根据病毒或根据病毒或细菌侵犯的部位不同，症状有所不同。菌侵犯的部位不同，症状有所不同。普通感冒以鼻咽部卡他症状普通感冒以鼻咽部卡他症状为主，可有打主，可有打喷嚏、鼻塞、流清水嚏、鼻塞、流清水样鼻涕。鼻涕。急性咽炎、急性喉炎的症状主要急性咽炎、急性喉炎的症状主要为咽痒、咽痛、咽痒、咽痛、烧灼感、声音嘶灼感、声音嘶哑。急性扁桃体炎的症状主要急性扁桃体炎的症状主要为咽痛、咽痛、发热、吞咽困、吞咽困难等。等。急性喉炎、急性会急性喉炎、急性会厌炎的症状主要炎的症状主要为咳嗽咳嗽剧烈、呼吸困烈、呼吸困难和和发热等。等。体体 征征普通感冒普通感冒时鼻腔黏膜充血、水鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物、咽部、有分泌物、咽部轻度充血。度充血。急性咽炎急性咽炎时可可见咽部明咽部明显充血、水充血、水肿。急性扁桃体炎急性扁桃体炎时可可见扁桃体扁桃体肿大、充血、表面有或无大、充血、表面有或无脓性分泌物。性分泌物。急性喉炎急性喉炎时可可见喉部充血、水喉部充血、水肿、有粘液性分泌物或黏膜、有粘液性分泌物或黏膜溃疡。急性会急性会厌炎炎时见会会厌充血、水充血、水肿，也可有，也可有脓肿形成。可以出形成。可以出现颌下淋巴下淋巴结肿大和触痛。大和触痛。实验室室检查病毒感染病毒感染时外周血白外周血白细胞胞计数正常或偏低，淋巴数正常或偏低，淋巴细胞比例升高，胞比例升高，严重病重病毒感染毒感染时淋巴淋巴细胞比例可以降低。胞比例可以降低。细菌感染菌感染时血白血白细胞胞总数和中性粒数和中性粒细胞比例升高，出胞比例升高，出现核左移核左移现象。象。病原学病原学检查一般情况下可不做。有条件一般情况下可不做。有条件时可用免疫可用免疫荧光法，光法，酶酶联免疫吸免疫吸附附检测法、或病毒分离和法、或病毒分离和鉴定方法确定上呼吸道感染的病毒定方法确定上呼吸道感染的病毒类型。型。脓性分泌物可作性分泌物可作细菌学培养和菌学培养和药物敏感性物敏感性试验，有助于，有助于细菌感染的菌感染的诊断断和治和治疗。诊断断 临床床诊断断 鉴别诊断断 并并发症症临床床诊断断具具备上述危上述危险因素及典型症状、体征可因素及典型症状、体征可临床床诊断急性断急性上呼吸道感染。上呼吸道感染。鉴别诊断断急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染应与与变应性鼻炎相性鼻炎相鉴别。百日咳、猩百日咳、猩红热、麻疹、脊髓灰、麻疹、脊髓灰质炎、炎、脑炎等急性炎等急性传染病的早期染病的早期常有上呼吸道卡他症状等，易与本病混淆。常有上呼吸道卡他症状等，易与本病混淆。在上述在上述传染病流行季染病流行季节和流行地区和流行地区对有急性上呼吸道感染症状的有急性上呼吸道感染症状的患者患者应密切密切观察，察，进行必要的相关行必要的相关实验室室检查。普通感冒与急性鼻普通感冒与急性鼻窦炎、炎、过敏性鼻炎的敏性鼻炎的鉴别诊断断普通感冒普通感冒急性鼻窦炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎过敏性鼻炎以鼻部卡他症状为主，初期也可有咽部不适或咽干，咽痒或烧灼感四肢酸痛和头痛等全身症状较轻诊断主要依据典型的临床症状致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、大肠杆菌及变形杆菌等，临床多见混和感染多于病毒性上呼吸道感染后症状无改善或加重主要症状为鼻塞，脓性鼻涕增多，嗅觉减退和头痛急性鼻窦炎病人可伴发热及全身不适症状分为季节性和常年性，多于接触过敏原后（如花粉等）出现症状，主要症状为阵发性喷嚏，流清水样鼻涕，发作过后如正常人仅表现为鼻部症状或感疲劳，一般无发热等全身症状，且病程较长，常年反复发作或季节性加重2011年普通感冒规范诊治的专家共识感冒与季节性流感的鉴别诊断感冒与季节性流感的鉴别诊断 症状症状普通感冒普通感冒季节性流感季节性流感发热发热少见常见鼻塞鼻塞 很常见，且通常在1周内症状自然缓解. 常见打喷嚏打喷嚏 常见常见咽痛咽痛常见常见头痛头痛少见非常常见咳嗽咳嗽通常为间断的、排痰性(有黏液产生)咳嗽 通常为间断性干咳 寒战寒战少见有轻-中度恶寒症状疲倦疲倦疲倦症状较轻微 通常为中度疲倦，且常伴有乏力 胸部不适胸部不适 轻-中度中度胸部不适.如果症状加重，请马上就如果症状加重，请马上就医医! ! 流感起病急，具有较强的传染性，以全身中毒病状为主，呼吸道症状较轻2011年普通感冒规范诊治的专家共识并并发症症通通过问诊和和查体，必要体，必要时进行胸部影像学等行胸部影像学等检查，以，以评估是否并估是否并发肺炎等。少数患者可并肺炎等。少数患者可并发风湿病、湿病、肾小小球球肾炎和病毒性心肌炎等。炎和病毒性心肌炎等。治治疗 对症治症治疗 抗菌治抗菌治疗 抗病毒治抗病毒治疗治治疗原原则本病的治本病的治疗原原则应以以对症治症治疗为主。主。首首选口服口服药物，一般不需要静脉物，一般不需要静脉补液。液。对于急性上呼吸道病毒感染不于急性上呼吸道病毒感染不应用抗菌用抗菌药物。物。对症治症治疗休息休息 发热、病情、病情较重或年老体弱的患者重或年老体弱的患者应卧床休息，多卧床休息，多饮水，保持室内水，保持室内空气流通，防止受寒。空气流通，防止受寒。解解热镇痛痛 有有头痛、痛、发热、周身肌肉酸痛症状者，可酌情、周身肌肉酸痛症状者，可酌情应用解用解热镇痛痛药如如对乙乙酰氨基酚，布洛芬等。氨基酚，布洛芬等。对症治症治疗缓解鼻塞解鼻塞 有鼻塞，鼻黏膜充血，水有鼻塞，鼻黏膜充血，水肿，咽痛等症状者，可，咽痛等症状者，可应用用盐酸酸伪麻黄碱等麻黄碱等选择性收性收缩上呼吸道黏膜血管的上呼吸道黏膜血管的药物，也可用物，也可用1%麻黄碱滴鼻。麻黄碱滴鼻。抗抗过敏敏 有有喷嚏嚏频繁，流涕量多等症状的患者，可酌情繁，流涕量多等症状的患者，可酌情选用用马来酸来酸氯苯那敏或苯那敏或苯海拉明等抗苯海拉明等抗过敏敏药物。物。为了减了减轻这类药物引起的物引起的头晕、嗜睡等不良、嗜睡等不良反反应，宜在，宜在临睡前服用。睡前服用。减充血剂的药理作用与临床应用减充血剂的药理作用与临床应用Teri Woo, et al. Journal of Pediatric Health Care. 2008; 22, 73-79.该类药物可以使感冒患者肿胀的鼻黏膜和鼻窦的血管收缩，有助于该类药物可以使感冒患者肿胀的鼻黏膜和鼻窦的血管收缩，有助于缓解感冒引起的鼻塞、流涕和打喷嚏等症状缓解感冒引起的鼻塞、流涕和打喷嚏等症状2011年年普通感冒规范诊治的专家共识普通感冒规范诊治的专家共识伪麻黄碱作用机制伪麻黄碱作用机制感冒病毒鼻粘膜血管扩张释放扩血管的生物活性物质鼻窦充血、肿胀鼻道阻塞伪麻黄碱伪麻黄碱 收缩血管具有一定的选择性选择性，主要收缩鼻粘膜血管选择性作用于鼻粘膜血管选择性作用于鼻粘膜血管收缩鼻粘膜血管收缩鼻粘膜血管鼻咽部鼻道通畅鼻道通畅减轻鼻粘膜充血、肿胀，减轻鼻粘膜充血、肿胀，使呼吸通畅使呼吸通畅常用抗组胺药的种类常用抗组胺药的种类中国医师协会呼吸医师分会 中国医师协会急诊医师分会.普通感冒规范诊治的专家共识第一代和第二代抗组胺药的作用差异第一代和第二代抗组胺药的作用差异第一代抗组胺药因其具有一定程度的抗胆碱作用，有助于减少分泌物、第一代抗组胺药因其具有一定程度的抗胆碱作用，有助于减少分泌物、减轻咳嗽症状。因此被推荐作为普通感冒的首选药物减轻咳嗽症状。因此被推荐作为普通感冒的首选药物2011年年普通感冒规范诊治的专家共识普通感冒规范诊治的专家共识代表药物代表药物第一代抗组胺药第一代抗组胺药第二代抗组胺药第二代抗组胺药马来酸氯苯那敏马来酸氯苯那敏苯海拉明苯海拉明西替利嗪西替利嗪氯雷他啶氯雷他啶药理作用药理作用中枢抑制中枢抑制导致嗜睡导致嗜睡有有无无抑制前庭抑制前庭治疗晕动治疗晕动有有无无临床应用临床应用感冒感冒抗过敏抗过敏对症治症治疗镇咳咳 对于咳嗽症状于咳嗽症状较为明明显者，可者，可给予右美沙芬、予右美沙芬、喷托托维林和可待因等林和可待因等镇咳咳药。右美沙芬中枢镇咳右美沙芬中枢镇咳咳嗽中枢（延髓）各类各类刺激刺激物物咳嗽咳嗽受体受体传入传入传出传出清除清除肌肉系统（咽、肌肉系统（咽、肌肉系统（咽、肌肉系统（咽、胸、横膈）胸、横膈）胸、横膈）胸、横膈）中枢性镇咳药Teri Woo. Pharmacology of Cough and Cold Medicines. J Pediatr Health Care.(2008).22,73-79 WHO推荐右美沙芬取代可待因作推荐右美沙芬取代可待因作为中枢中枢镇咳咳药 世界卫生组织世界卫生组织(WHO) 推荐：推荐：右美沙芬是一种可取代可待因的中枢镇咳药右美沙芬是一种可取代可待因的中枢镇咳药11.李建明，临床医药实践,2009,18(6):456-4582.Morice AH, et al. Recommendations for the management of cough in adultsJ.Thorax 2006;61(Suppl I):i1i24.英国胸科学会英国胸科学会(BTS)指南指出：指南指出： 阿片类镇咳药可待因和福尔可定疗效并不优于右美沙芬，且不阿片类镇咳药可待因和福尔可定疗效并不优于右美沙芬，且不良反应更多，不推荐用于咳嗽治疗良反应更多，不推荐用于咳嗽治疗对症治症治疗鉴于本病患者常常同于本病患者常常同时存在上述多种症状，可用由上述数种存在上述多种症状，可用由上述数种药物物组成的成的 复方制复方制剂。为了避免抗了避免抗过敏敏药物引起的嗜睡作用物引起的嗜睡作用对白天工作和学白天工作和学习的影响，有一些的影响，有一些复方抗感冒复方抗感冒药物分物分为白片和夜片，白片和夜片，仅在夜片中加入了抗在夜片中加入了抗过敏敏药。对于无于无发热的患者的患者应该使用不含解使用不含解热镇痛痛药成份的复方制成份的复方制剂。常用抗感冒药物常用抗感冒药物抗菌治抗菌治疗急性细菌性上呼吸道感染如细菌性咽炎、扁桃体炎，可以急性细菌性上呼吸道感染如细菌性咽炎、扁桃体炎，可以使用抗菌药物。在临床上有多种抗菌药物可以治疗急性细使用抗菌药物。在临床上有多种抗菌药物可以治疗急性细菌性咽炎及扁桃体炎，建议使用以下治疗方案：菌性咽炎及扁桃体炎，建议使用以下治疗方案：a)a)可选用青霉素可选用青霉素G G，也可肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素，也可肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素V V，或口服阿莫西林，阿莫西林，或口服阿莫西林，阿莫西林/ /克拉维酸，疗程均为克拉维酸，疗程均为7 d7 d14 d14 d；抗菌治抗菌治疗a)a)青霉素过敏患者可选用口服大环内酯类、克林霉素，疗程青霉素过敏患者可选用口服大环内酯类、克林霉素，疗程7 d7 d14 d14 d；b)b)可选用口服第一代或第二代头孢菌素，疗程可选用口服第一代或第二代头孢菌素，疗程7 d7 d14 d14 d，但不能用于有，但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。此外，磺胺类药不易清除咽部细菌，青霉素过敏性休克史的患者。此外，磺胺类药不易清除咽部细菌，A A组组化脓性链球菌对四环素类、氨基糖苷类耐药者多见，这几类抗菌药物均化脓性链球菌对四环素类、氨基糖苷类耐药者多见，这几类抗菌药物均不宜选用。不宜选用。急性鼻窦炎、急性中耳炎的细菌学同急性咽炎、急性扁桃体炎，治疗方急性鼻窦炎、急性中耳炎的细菌学同急性咽炎、急性扁桃体炎，治疗方案相同。案相同。抗病毒治抗病毒治疗急性上呼吸道病毒感染（除流行性感冒病毒外）目前尚无特效的抗病急性上呼吸道病毒感染（除流行性感冒病毒外）目前尚无特效的抗病毒毒药物。物。利巴利巴韦林林虽然在体外有广然在体外有广谱的抗病毒活性，但的抗病毒活性，但临床床疗效不确定，吸入效不确定，吸入该药后后仅对婴幼儿呼吸道合胞病毒引起的呼吸道感染有治幼儿呼吸道合胞病毒引起的呼吸道感染有治疗效果。因效果。因此，不推荐利巴此，不推荐利巴韦林用于治林用于治疗急性上呼吸道病毒感染。急性上呼吸道病毒感染。小小 结急性上呼吸道感染质量控制标准旨在规范普通感冒的急性上呼吸道感染质量控制标准旨在规范普通感冒的诊治，指导正确合理用药，对我国各级医疗机构医务人员诊治，指导正确合理用药，对我国各级医疗机构医务人员对急性上呼吸道感染的诊断和治疗进行规范，并具有法律对急性上呼吸道感染的诊断和治疗进行规范，并具有法律效力。效力。急性上呼吸道感染质量控制标准的宣传和贯彻可帮助急性上呼吸道感染质量控制标准的宣传和贯彻可帮助进一步提高普通感冒的诊治水平，降低医疗成本，让患者进一步提高普通感冒的诊治水平，降低医疗成本，让患者获益。获益。谢 谢 聆 听！