实习带教实习带教常德市第一人民医院常德市第一人民医院常德市第一人民医院常德市第一人民医院 神外神外神外神外ICU:ICU:陈陈本年本年本年本年病情观察常见疾病实习带教职业防护1234一、意识状态的观察 Glasgow评分 意识状态分级（一）格拉斯哥昏迷计分法（GCS）睁眼反应睁眼反应 计分计分 言语反应言语反应计分计分运动反应运动反应计分计分自动睁眼自动睁眼 4 4回答正确回答正确5 5遵嘱活动遵嘱活动6 6呼唤睁眼呼唤睁眼 3 3回答错误回答错误4 4刺痛定位刺痛定位5 5刺痛睁眼刺痛睁眼 2 2语无伦次语无伦次3 3躲避刺痛躲避刺痛4 4不能睁眼不能睁眼 1 1只能发声只能发声2 2刺痛肢屈刺痛肢屈3 3不能发声不能发声1 1刺痛肢伸刺痛肢伸2 2不能活动不能活动1 1GCS量表总分范围为3-15分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好（二）意识状态分级意识意识语言刺激语言刺激反映反映痛刺激反痛刺激反应应生理反射生理反射大小便能大小便能否自理否自理配合检查配合检查清醒清醒灵敏灵敏灵敏灵敏正常正常能能能能模糊模糊迟钝迟钝不灵敏不灵敏正常正常有时不能有时不能尚能尚能浅昏迷浅昏迷无无迟钝迟钝正常正常不能不能不能不能昏迷昏迷无无无防御无防御减弱减弱不能不能不能不能深昏迷深昏迷无无无无无无不能不能不能不能二、瞳孔的观察瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。（一）正常瞳孔正常情况下：瞳孔呈圆形位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。对光反应灵敏在自然光线下直径约为 2mm4mm。瞳孔缩小：指的是直径2mm，若直径1mm称针尖样瞳孔。单侧瞳孔缩小：常提示小脑幕裂孔疝早期；双侧瞳孔缩小：见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒。（二）异常瞳孔瞳孔散大：指的是直径5mm。一侧瞳孔扩大、固定：常提示小脑幕裂孔疝的发生；双侧瞳孔散大：常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。特殊：外伤后散瞳、动眼神经、视神经损伤。（二）颅底骨折观察防感染观察脑脊液量、颜色、形状体位颅底骨折的护理一抗：使用TAT和抗生素，预防感染二要：要取头高位，坐位、床头抬高15-30 要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁 三避免：避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕 避免从鼻腔插管 避免用摒气排便 四禁：禁严堵深塞 禁冲洗 禁滴药 禁腰椎穿刺脑出血脑动脉瘤脑肿瘤 脑外伤常常见疾病疾病一 脑出血 概念脑出血（CH）是一种原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血。占急性脑血管病的2030%，急性期病死率约为30%40%，是急性脑血管病中最高的。在脑出血中大脑半球出血约占80%，脑干和小脑出血约占20%。脑出血的原因高血压合并细小动脉硬化脑动静脉畸形动脉瘤血液病梗死后出血脑淀粉样血管病烟雾病脑动脉炎抗凝或溶栓治疗原发性或转移性脑肿瘤破坏血管等图1：一位48岁女性患者，脑出血早期。血肿扩大：基线CT扫描（左）提示为一个中等量的右侧壳核出血。此时患者表现为昏迷和左侧偏瘫，当其病情恶化为昏迷伴双侧去大脑体位后复查头CT（右）显示血肿扩大并破入脑室、梗阻性脑积水，24小时内死亡。图2继发性脑出血常见原因的CT线索（左）右侧额部靠近颅骨的硬膜下血肿且血凝块中部与脑沟相连，提示出血破入蛛网膜下腔，此为大脑中动脉动脉瘤的特点。（中）血肿内有液平提示存在未凝固血，高度提示凝血功能障碍性出血。此患者是在进行心脏外科手术（为心肺分流手术接受抗凝治疗）时出血的，（右）左额叶外伤性挫伤，表现为对侧外伤出血，与右顶骨区颅外软组织肿胀有关。右顶和双侧枕区脑沟内课件少量的蛛网膜下腔出血。脑出血的治疗一般治疗脱水降颅压控制高血压亚低温治疗并发症的防治外科治疗康复治疗一般治疗卧床休息24周，保持呼吸道通畅，营养支持，发病23天后给与鼻饲适当镇静保持大便通畅，预防泌尿系感染监测生命体征预防压疮降颅压治疗昏睡或昏迷以及急性脑疝形成的患者适合急诊降颅压治疗。降颅内压的目的是使ICP控制在200mmH2O以下，并使脑灌注压不低于70mmH2O -头部抬高30度； -快速滴入20%的甘露醇125250ml； -并给予高通气使二氧化碳分压在28- 32mmHg。这些措施能够快速有效地降低颅内压，为神经外科手术（开颅术、脑室引流术或颅内压检测器植入术）赢得时间。血压控制研究显示脑内出血后血压越高病情就越重，死亡率也高。尽快是平均动脉压降低能减少血肿的扩散，但应维持足够的脑灌注压。发病6小时内通常会出现血压明显升高，应当缓慢谨慎降压以避免脑灌注压的过度降低从而产生血肿周围区域的缺血。血压控制美国卒中协会出版的指南推荐： -既往有高血压病史者平均动脉压应维持或低于130mmHg。 -已行开颅手术患者平均动脉压应维持或低于100mmHg。 -所有患者的收缩压都应高于90mmHg，颅内压监测的患者脑灌注压应当维持在70mmHg以上。 二、二、脑外外伤分分类二 脑外伤脑外伤的治疗三 颅内动脉瘤蛛网膜下腔出血颅内动脉瘤颅内动脉瘤四 脑肿瘤1.神神经胶胶质瘤。来源于神瘤。来源于神经上皮的上皮的肿瘤，是瘤，是颅内最常内最常见的的恶性性肿瘤。瘤。术后往往复后往往复发，术后需放后需放疗及化及化疗。做好放。做好放疗化化疗的的护理。理。2脑膜瘤，良性，病程膜瘤，良性，病程长。由于。由于肿瘤接受来瘤接受来自自颈内、内、颈外外动脉的双重供血，脉的双重供血，术中出血中出血较多。多。彻底切除底切除应包括侵犯的硬包括侵犯的硬脑膜及与膜及与之相之相邻的的颅骨，否骨，否则容易复容易复发。肿瘤瘤对放放疗及化及化疗不敏感。不敏感。术前要做好前要做好备血，血，术后后重点重点对血血压，心率，心率，CVP，尿量，引流液的，尿量，引流液的观察，防止休克。察，防止休克。3脑垂体腺瘤，垂体腺瘤，术后后计24h出入水量，每小出入水量，每小时尿量，防止尿崩或少尿。每小尿量，防止尿崩或少尿。每小时尿量大尿量大于于300ml，遵医嘱，遵医嘱应用垂体后叶素。用垂体后叶素。4：听神：听神经瘤瘤 ，肿瘤增大到一定程度，可致瘤增大到一定程度，可致颅内内压增高，出增高，出现头痛、痛、恶心呕吐等症状。心呕吐等症状。患者可因突患者可因突发脑疝而致死。疝而致死。术前防止前防止脑疝疝的的发生。生。5颅咽管瘤咽管瘤 ， 为先天性先天性肿瘤，瘤，肿瘤瘤压迫迫视神神经及及视交叉交叉 阻塞阻塞脑脊脊液循液循环而而导致致脑积水水 瘤壁上有瘤壁上有钙化斑化斑块，晚期可有，晚期可有颅内内压增高增高 6血管网状血管网状细胞瘤胞瘤(血管母血管母细胞瘤胞瘤)为颅内真内真性血管性性血管性肿瘤，瘤， 本病有家族本病有家族遗传倾向向 有有时与与颅外病外病变如如视网膜血管瘤网膜血管瘤 肾 胰腺囊胰腺囊肿及及肝血管瘤等伴肝血管瘤等伴发 周周围血象可能有血象可能有红细胞及胞及血血红蛋白增高蛋白增高 手手术切除囊壁切除囊壁结节或或实质肿块 预后良好后良好 脑肿瘤的治瘤的治疗治疗指南：1手术治疗：性质较良性、包膜较完整和较易于剥离的以及病程较短的脑肿瘤，手术治愈的希望较大。但对恶性程度高的或其它转移癌可行姑息性手术，如肿瘤部分切除、减压术、脑室脑池造瘘术以及脑室静脉分流术。2放射治疗：目前多采用放疗性手术又称为立体照射，采用全方位的旋转放疗技术，使肿瘤在多方位受到照射后萎缩，甚至消失，达到和外科手术相同的效果。3化学治疗：采用光动力学化学疗法治疗脑恶性肿瘤疗效显著。其它化疗方案有：BCNUDA方案：BCNU90mgm2，IV，第1天；DAG70mgm2，IV，第1天；每5周重复。用于脑肿瘤及脑转移瘤。AVC方案：ADM45mgm2，IV，第1天；Vm60mgm2，IV，第2、3天，连续5小时点滴；CCNU60mgm2，PO，第45天，每35天重复，用于脑恶性胶质瘤。实习带教目的明确态度端正方法正确勤学好问持之以恒预防针刺伤1 针刺伤的危害在临床护理工作中各种注射、输液是最基本的护理技术操作。现已证实20种病原体可经针刺伤接种传播，经针刺伤接种发生感染可能发生致命后果的有人类免疫缺陷病毒和乙型肝炎病毒。乙型肝炎病毒较人类免疫缺陷病毒的致病性强，被携带HBV的针头刺伤而发生乙型肝炎的危险性为1/5。2 引发针刺伤的因素医务人员对针刺伤带来的后果认识不足，未引起高度重视以及工作繁忙等均可导致针刺伤的发生。可能造成针刺损伤的情况有：丢弃用过的针头时; 给不配合的病人注射时;针头用完盖帽时。3 怎样预防和减少针刺伤的发生3.1 加强职业防护培训，特别是对新工作人员。对临床护士的培训中特别刺伤后的处理措施等，目的是提高护士的自我防护意识，使她们在工作中做好职业防护。3.2 医疗操作环境：安全的操作环境能有效减少医护人员针刺伤的机率，如使用负压标本试管采血等。3.3 医疗废品的处理：用过的针头分离后要妥善放置，最好放在锐器盒中;使用过的针头不要复帽;做比较危险的操作时戴手套。医疗垃圾应在卫生主管部门统一规定下在固定的场所进行焚毁。如管理不严，让医疗垃圾流入社会则会对大众带来更大的危害。4 针刺伤后的处理当不慎发生针刺伤后，紧急局部处理的方法：尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂水或清水冲洗;伤口应用碘酒或酒精消毒，必要时去外科进行伤口处理。对乙肝或丙肝阳性患者的血液、体液污染的锐器刺伤后应在24小时内抽血查乙肝、丙肝抗体，必要时抽患者血对比，同时注射乙肝免疫高价球蛋白按1个月、3个月、6个月注射乙肝疫苗。被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24 h内去预防保健科抽血查HIV抗体，必要时同时抽患者血对比。按1个月、3个月、6个月复查，同时口服贺普丁(拉米呋定)每日1片，并通知医务处、院内感染科进行登记、上报、追访等。在临床工作中，针刺伤屡有发生。建立一个完整的报告制度及一个系统而全面的诊断治疗体系势在必行。进一步分析注射针刺伤的因素，保证人员配备和各种医疗保健防护用品的供应，提高防护意识，对减少杜绝针刺伤、减少医护人员的职业性感染具有积极的意义。祝学有所成