乳腺癌护理查房 一区 张菊云1 1目 录 一、病史简介 二、护理体检 三、相关检查 四、相关知识 五、护理诊断 六、健康指导2 2一、病史 患者，吴美兰，女，56岁，一月多前因发现右乳肿块在如东人民医院诊断为“右乳癌”，于09-01全麻下行“右乳癌改良根治术”，术后病理示右乳：浸润性导管癌III级，腋下淋巴结11/24枚见癌转移，乳头及基底未见癌累及。术后于09-15予“吡柔比星+环磷酰胺”全身化疗一周期。于2012-10-04至我院进一步治疗。入院后积极完善术前各项检查，查白细胞查白细胞3.3810.中性粒细胞中性粒细胞1.61谷丙转氨酶谷丙转氨酶52.总胆红素总胆红素24间接胆红素间接胆红素18.2经经升白及护肝治疗后升白及护肝治疗后10-06复查白细胞复查白细胞10.01中性粒中性粒细胞细胞7.27 ，于10月09日在行行吡柔比星行吡柔比星+环磷酰环磷酰胺胺+多西他赛联合化疗。多西他赛联合化疗。10-15行放射治疗。行放射治疗。3 3二、护理体检 患者神志清楚，步入病房， 入院时T:36.8 P80 R19 BP130/85mmHg ， 身高160cm ，体重：65.7Kg， 发育正常，营养好，体型中等。 专科体检：全身浅表淋巴结未及肿大。右乳缺如，左乳未扪及肿块。胸廓呈右乳癌改良根治术后改变。胸骨无压痛，双侧呼吸动度相等，语颤无异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧锁骨中线第五肋间内0.5cm ，无震颤，心浊音界未见异常，心率80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音无异常。生理反射存在，病理反射未引出。术后病理示右乳：浸润性导管癌III级，腋下淋巴结11/24枚见癌转移，乳头及基底未见癌累及。 4 4二、护理体检乳房检查光线明亮，病人端坐，两侧乳房充分暴露，以便对比一、视诊 （1）形状、大小 （2） 乳房皮肤的改变（3） 乳头的内陷和抬高，一侧乳头近期内陷有临床意义二、扪诊 （1）经期后进行 （2）乳房下垂取平卧位（3）检查者用平坦的手指掌面轻柔扪摸 （4）应循序对乳房外上、外下、内下、内上各象限及中 央区作全面检查。（5）扪诊的重点在于了解有无肿块及其性质 （6)乳头溢液的检查 (7)局部淋巴结检查 5 5三、相关检查术前：胸片、心电图及各化验正常钼靶摄片：右侧乳腺近乳头处高密度影彩超示：1、右乳内实性不均质性占位伴微钙化(右乳内占位约23mmx20mm大小、边界不规则、周边呈“蟹足状”，内显示强回声光点，较大1mmx1mm）可见血供图像。 2、右侧腋窝低回声结节数个（淋巴结）较大12mmx6mm术中冰冻：右侧乳腺浸润性导管癌6 6四、相关知识 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，在我国占全身各种恶性肿瘤的7%-10%，多发于40-50岁的妇女，以更年期和绝经期前后的妇女尤为多见。部分城市成为女性发病率最高的恶性肿瘤。7 7解剖生理概要 8 8乳房的淋巴引流9 9四、 相关知识病因：内分泌因素：多发生在40-50岁，以更年期和绝经前后的妇女多见，可能与雌酮及雌二醇含量提高有关，月经初潮早、绝经年龄晚、不孕及初次足月产的年龄与乳癌发病均相关家族史：生母或同胞姐妹患有乳癌为高危因素其他：高脂肪饮食、肥胖、乳腺良性疾病、环境因素均可能为乳癌发病原因。1010四、相关知识高危人群40岁以上者与性激素的变化有关 未生育、晚生育或未哺乳者 一侧乳房曾患乳癌者 绝经后肥胖的妇女 乳腺囊性增生症有恶变的可能 有家族史 有卵巢或子宫原位癌病史 有胸部X线多次大剂量照射史者1111病理类型 非浸润性癌 包括导管内癌、小叶原位癌及乳头湿疹样乳腺癌。早期浸润性癌（癌的浸润成分10%）包括早期浸润性导管癌、早期浸润性小叶癌。浸润性特殊癌 包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。浸润性非特殊癌包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等。是乳腺癌中最常见的类型，占70%-80%。其他罕见癌和特殊类型癌 炎性乳腺癌和乳头湿疹样乳腺癌1212转移方式淋巴转移主要有个二途径扩散，：（）a细胞经胸大肌外侧缘淋巴管进入同侧腋窝淋巴结锁骨下淋巴结锁骨上淋巴结。如超过锁骨上淋巴结则可经胸导管（左）或淋巴导管静脉血液而向远处转移。（）a细胞向内侧侵入胸骨旁淋巴结继而达到锁骨上淋巴结以后可经上述同样途径侵入静脉血流。1313转移方式直接浸润 癌细胞沿导管或筋膜间隙直接进入皮肤、胸筋膜、胸肌等周围组织。血液转移 可经上述淋巴途径进入血液，也可直接侵入血液。最常见的远处转移依次为：肺、骨、肝。在骨骼中，则依次为：椎体、骨盆、股骨1414临床表现 1.乳房肿块 早期：无痛性、单发小肿块，质硬、表面不光滑 好发于乳房外上象限(50%) 中央区20% 晚期：肿块固定 侵犯胸膜于胸大肌，固定于胸 壁不易推动 卫星结节、铠甲胸 、皮肤破溃 1515临床表现2.乳房外形改变 乳头内陷：癌肿侵犯乳管 酒窝征：癌肿侵及Cooper韧带，使皮肤凹陷 桔皮样改变：淋巴管内癌栓致淋巴水肿 1616临床表现3.乳头溢液 血性分泌物914%是乳癌，溢液伴肿块多为乳癌 4.转移征象 淋巴转移：最常见方式，最初见同侧腋窝淋 巴结，锁骨上淋巴结转移 内脏转移：胸痛、咳嗽,黄疸、肝大，腰背痛 恶病质 1717特殊形式乳癌 炎性乳癌（ inflammatory breast carcinoma)症状：乳房明显增大，皮肤充血，发红、发热犹如急性炎症 乳头湿疹样癌(Paget carcinoma of the breast)症状：乳头刺痒、灼痛, 接着出现慢性湿疹性病变 1818辅助检查乳房X线：钼靶X线摄影显示乳癌呈密度增高阴影，边缘不规则或呈毛刺征，蟹状改变。彩超：癌瘤边缘不规则，凹凸不平，内部呈低回声区改变，可观察血供情况。细胞学穿刺活检（病理）19191、手术：乳腺癌根治术：乳房、胸大、小肌、腋窝及锁骨 下淋巴结的整块切除扩大根治术：根治+胸骨旁淋巴结改良根治术：两种术式，一是保留胸大肌，切除胸小肌；一是保留胸大小肌。前者淋巴结清除与根治相仿，后者不能清除腋上组淋巴结。单纯乳房切除术 ：适宜原位癌、微小癌及年迈体弱 保乳手术：完整切除肿块+腋窝淋巴结清扫 治疗措施2020治疗措施2、化学疗法：早期，联合。(CMF方案)手术后一周，环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶，静脉给药，第一天第八天给药一次，间隔四周再进行第二个疗程，化疗6个疗程。（CAF方案）环磷酰胺+阿霉素+氟尿嘧啶，静脉给药。3、激素疗法。癌细胞中有雌激素受体和孕酮受体，常用雌激素拮抗剂（三苯氧胺）4、放射疗法5、生物治疗2121五、护理诊断3、自我形象紊乱：与乳房缺失引起形体形象改变有关 护理目标：患者及家属能适应乳房缺失的形体改变。 护理措施：1）给与患者心理上的支持，帮助患者树立自 信心，树立积极正确的生活态度。 2）指导其丈夫多关心体贴病人，鼓励双方坦 诚相待，诱导正向观念，接受其形体形象的 改变。 3)告知患者术后3月可装义乳，以弥补形体的 改变。 护理评价：患者及家属目前能适应形体形象的改变。2222护理诊断及措施护理诊断及措施2012-10-041.焦虑焦虑 【相关因素相关因素】:与健康状态的改变及环境改变有关。与健康状态的改变及环境改变有关。 【护理目标护理目标】 ：患者：患者3天内焦虑减轻，熟悉病室环境。天内焦虑减轻，熟悉病室环境。 【护理措施护理措施】: 1）评估病人焦虑的原因及程度，承认病人的感受，对病人都表示理解。）评估病人焦虑的原因及程度，承认病人的感受，对病人都表示理解。 2)主动向病人介绍病区环境，设施的使用方法，介绍床位医生，管床护士主动向病人介绍病区环境，设施的使用方法，介绍床位医生，管床护士及同室病友，消除病人的陌生感。提供安全、安静、舒适的住院环境。及同室病友，消除病人的陌生感。提供安全、安静、舒适的住院环境。 3)多与病人交流，做好心理护理，耐心解释病情及有效的治疗方法，使其多与病人交流，做好心理护理，耐心解释病情及有效的治疗方法，使其积极配合治疗。积极配合治疗。 4)根据病人的焦虑程度指导病人减轻焦虑的方法，如缓慢呼吸，看电视，根据病人的焦虑程度指导病人减轻焦虑的方法，如缓慢呼吸，看电视，多和病友交流。多和病友交流。 5)当病人进行各项检查诊治时，应预先简洁明了的向病人解释有关检查诊当病人进行各项检查诊治时，应预先简洁明了的向病人解释有关检查诊治的目的及注意事项。治的目的及注意事项。 【护理评价护理评价】2012-10-06 病人熟悉病室环境，焦虑感减轻病人熟悉病室环境，焦虑感减轻2323护理诊断及措施护理诊断及措施2012-10-042.有感染的危险：有感染的危险： 【相关因素相关因素】与入院时与白细胞下降有关。与入院时与白细胞下降有关。【护理目标护理目标】患者住院期间不发生感染。患者住院期间不发生感染。【护理措施护理措施】1讲解化疗后易感染的危险因素，指导病人自我保护，外出注意防寒保暖，根讲解化疗后易感染的危险因素，指导病人自我保护，外出注意防寒保暖，根据气候增减衣物，每周查白细胞据气候增减衣物，每周查白细胞1次，指导患者学会皮肤护理，包括口腔，肛门，会阴次，指导患者学会皮肤护理，包括口腔，肛门，会阴护理；适当锻炼，选择高蛋白，高热量，丰富维生素的易消化食物，少量多餐，增强护理；适当锻炼，选择高蛋白，高热量，丰富维生素的易消化食物，少量多餐，增强机体免疫力。机体免疫力。2.监测体温变化，体温升高时应增加水分的摄入，每日监测体温变化，体温升高时应增加水分的摄入，每日2500ml-3000ml.3.遵医嘱予以抗生素控制感染。遵医嘱予以抗生素控制感染。4.若白细胞下降，应予以保护性隔离，限制探视人数，进行紫外线空气消毒每日若白细胞下降，应予以保护性隔离，限制探视人数，进行紫外线空气消毒每日2次，次，同时给予升白细胞药。同时给予升白细胞药。5.医护人员在进行各种治疗时应严格无菌操作。医护人员在进行各种治疗时应严格无菌操作。6.保持病室空气清新，每日通风保持病室空气清新，每日通风2次，每次次，每次30分钟左右。分钟左右。 【护理评价护理评价】（1） 2012-10-06患者化疗前未发生感染。患者化疗前未发生感染。 【护理评价护理评价】（2） 2424护理诊断及措施护理诊断及措施 2012-10-092012-10-09 3 3知识缺乏：知识缺乏：知识缺乏：知识缺乏： 【相关因素相关因素相关因素相关因素】与化疗相关知识不了解有关。与化疗相关知识不了解有关。与化疗相关知识不了解有关。与化疗相关知识不了解有关。 【护理目标护理目标护理目标护理目标】患者能了解化疗知识并能积极配合顺利完成化疗。患者能了解化疗知识并能积极配合顺利完成化疗。患者能了解化疗知识并能积极配合顺利完成化疗。患者能了解化疗知识并能积极配合顺利完成化疗。 【护理措施护理措施护理措施护理措施】1向病人介绍即将实施的化疗方案，可能出现的不适反应及应对向病人介绍即将实施的化疗方案，可能出现的不适反应及应对方法，协助方法，协助 病人做好化疗前准备工作。病人做好化疗前准备工作。 2告知病人化疗期间进食清淡易消化的食物，多饮水，多食新鲜水果蔬菜。告知病人化疗期间进食清淡易消化的食物，多饮水，多食新鲜水果蔬菜。 3保持口腔清洁卫生，早晚刷牙，饭后漱口。保持口腔清洁卫生，早晚刷牙，饭后漱口。 4加强巡视，观察化疗中患者有无不适反应，及时发现异常并配合医生处理加强巡视，观察化疗中患者有无不适反应，及时发现异常并配合医生处理. 5按医嘱正确用药，减轻化疗反应。按医嘱正确用药，减轻化疗反应。 【护理评价护理评价护理评价护理评价】 2012-10-10患者经过上述护理措施后，对化疗知识了解，并能患者经过上述护理措施后，对化疗知识了解，并能积极配合顺利完成化疗。积极配合顺利完成化疗。2525护理诊断及措施护理诊断及措施2012-10-10 4 睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 【相关因素相关因素】与化疗引起的躯体不适影响睡眠有关与化疗引起的躯体不适影响睡眠有关 【护理目标护理目标】 患者患者2日内能简述促进睡眠的方法。日内能简述促进睡眠的方法。 患者每日能得到充足的休息。患者每日能得到充足的休息。 【护理措施护理措施】1观察病人的睡眠状况、体位、环境、床位的舒适度，观察病人的睡眠状况、体位、环境、床位的舒适度， 缺氧状况等。缺氧状况等。2提供安静的睡眠环境：避免大声喧哗，护士谈话、走路、操作轻提供安静的睡眠环境：避免大声喧哗，护士谈话、走路、操作轻柔。柔。3避免病人在睡眠时间不必要的操作。避免病人在睡眠时间不必要的操作。4采取有效的措施促进病人进入睡眠，如：给予舒适体位，热水泡采取有效的措施促进病人进入睡眠，如：给予舒适体位，热水泡脚、听轻音乐、睡前喝热牛奶等脚、听轻音乐、睡前喝热牛奶等【护理评价护理评价护理评价护理评价】2626护理诊断及措施护理诊断及措施2012-10-125自我形象紊乱自我形象紊乱 【相关因素相关因素】:与乳房切除及化疗后脱发有关。与乳房切除及化疗后脱发有关。 【护理目标护理目标】 患者及家属能适应乳房切除术后自身外观的患者及家属能适应乳房切除术后自身外观的改变，脱发现象。改变，脱发现象。 【护理措施护理措施】: 1.加强心理护理，做好患者及家属加强心理护理，做好患者及家属(尤其是丈尤其是丈夫夫)的思想工作，让家属多关心患者。的思想工作，让家属多关心患者。2.向患者讲解如果病情愈合好的话，可以使用义乳或乳房重向患者讲解如果病情愈合好的话，可以使用义乳或乳房重建术来矫正。建术来矫正。3.向患者解释脱发只是化疗后一个暂时出现的副作用，化疗向患者解释脱发只是化疗后一个暂时出现的副作用，化疗后头发可以重新生长。后头发可以重新生长。4.指导患者使用温和的洗发液，使用软的梳子。指导患者使用温和的洗发液，使用软的梳子。 【护理评价护理评价护理评价护理评价】 2012-10-14患者已能接受现状。患者已能接受现状。2727预防上肢肿胀1）勿在患肢上测量血压、抽血、做静脉或皮下注射等。2）指导患者保护患侧上肢： 平卧时患肢下方垫枕10-15肘关节轻度屈曲； 半卧位时屈肘90放于胸腹部； 下床活动用吊带或三角巾抬高于胸前，需他人扶持时只能扶健侧。3）按摩患肢或进行握拳、屈、伸肘运动，促进淋巴回流护理评价：1.21日并发症未发生。2828辅助化疗方案 CMF方案（环磷酰胺甲氨蝶呤5-氟尿嘧啶） 老年女性，6070岁左右，身体情况稍差，心脏代偿能力 较弱，肿瘤较早期CAF 和FAC方案（环磷酰胺多柔比星5-氟尿嘧啶）、AC（多柔比星环磷酰胺） 中青年病人，肿瘤稍大，身体状况良好（特别是心脏）， 经济条件较差TAC方案（多西紫杉醇多柔比星环磷酰胺） 有效率高，淋巴有转移，肿瘤较晚期CEF 和FEC ( 环磷酰胺表阿霉素5-氟尿嘧啶 ) CTF( 环磷酰胺吡喃阿霉素5-氟尿嘧啶 )优秀方案，应用范围较广2929护理诊断及措施护理诊断及措施2012-10-156.知识缺乏知识缺乏【相关因素】与不了解放射治疗的目的及作用有关。【相关因素】与不了解放射治疗的目的及作用有关。【护理目标】患者能叙述放疗的注意事项和自我护理的要点。【护理目标】患者能叙述放疗的注意事项和自我护理的要点。【护理措施】【护理措施】 1）多与病人交流，了解病人的文化程度，病情及对放疗）多与病人交流，了解病人的文化程度，病情及对放疗知识的了解程度，提供有针对性的信息资料。知识的了解程度，提供有针对性的信息资料。 2)指导患者掌握放疗中的注意事项，如：指导患者掌握放疗中的注意事项，如：戒烟，酒，放疗后戒烟，酒，放疗后30分钟分钟内不得进食，应多饮水。内不得进食，应多饮水。标志线保持清晰，若不明显及时让床位医标志线保持清晰，若不明显及时让床位医生标记好。生标记好。应穿柔软舒适的棉质内衣。应穿柔软舒适的棉质内衣。每周查每周查1次血细胞分析，次血细胞分析，若血象明显下降，若血象明显下降，T38.0以上应暂停放疗。以上应暂停放疗。 3）对所宣教的内容要定时核查病人掌握情况，评价效果，必要时进）对所宣教的内容要定时核查病人掌握情况，评价效果，必要时进行反复强化提问。行反复强化提问。【护理评价】【护理评价】2012-10-16患者能叙述有关放疗的注意事项和自我护理患者能叙述有关放疗的注意事项和自我护理的要点的要点3030护理诊断及措施护理诊断及措施2012-10-157有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险【相关因素相关因素】与放疗剂量渐增与放疗剂量渐增 【护理目标护理目标】患者放疗期间皮肤完整无破损。患者放疗期间皮肤完整无破损。【护理措施护理措施】 1放射治疗前应向患者及家属说明保护照射野皮肤的重要性及预放射治疗前应向患者及家属说明保护照射野皮肤的重要性及预防方法：防方法：放疗前摘掉金属物品：如假牙、手表、项链、戒指等，防止增加放疗前摘掉金属物品：如假牙、手表、项链、戒指等，防止增加放射线的吸收，加重皮肤损伤。放射线的吸收，加重皮肤损伤。内衣宜柔软、宽松、吸水性强的棉质衣物。内衣宜柔软、宽松、吸水性强的棉质衣物。照射野皮肤可用温水和软毛巾轻轻擦洗，禁用肥皂、热水、酒精等刺激性照射野皮肤可用温水和软毛巾轻轻擦洗，禁用肥皂、热水、酒精等刺激性物质擦洗。物质擦洗。照射野内不可贴胶布，因氧化锌为重金属，可产生二次放射线，照射野内不可贴胶布，因氧化锌为重金属，可产生二次放射线，可加重皮肤放射性损伤。可加重皮肤放射性损伤。局部皮肤不能用热水袋，要避免冷热刺激。局部皮肤不能用热水袋，要避免冷热刺激。外外出时防止阳光直接照射于照射野皮肤。出时防止阳光直接照射于照射野皮肤。2随时观察放疗患者的皮肤情况，尤其是皮肤皱折处有无变化，出现反应及随时观察放疗患者的皮肤情况，尤其是皮肤皱折处有无变化，出现反应及时对症处理并予以指导。时对症处理并予以指导。3出现干性反应切忌撕剥皮肤，可涂出现干性反应切忌撕剥皮肤，可涂0.2%薄荷粉或羟脂止痒，不可涂酒精薄荷粉或羟脂止痒，不可涂酒精等。等。4湿性反应可涂湿性反应可涂2%龙胆紫、冰片及蛋清或氢化可的松，暴露创面，如形成龙胆紫、冰片及蛋清或氢化可的松，暴露创面，如形成水泡应给以硼酸软膏包扎水泡应给以硼酸软膏包扎1至至2个月，待液体吸收后可行暴露疗法，或用思密个月，待液体吸收后可行暴露疗法，或用思密达外敷。达外敷。 【护理评价】【护理评价】 3131护理诊断及措施护理诊断及措施2012-10-152012-10-15 潜在并发症：潜在并发症： 【相关因素相关因素】: 放疗引起的放疗引起的皮瓣坏死、皮下积液、右上肢肿胀皮瓣坏死、皮下积液、右上肢肿胀 【护理目标护理目标】 :无并发症发生无并发症发生 【护理措施护理措施】:1 1） 术后切口盐袋术后切口盐袋1000g1000g压迫压迫2424小时，手术部小时，手术部 位绷带加压包扎位绷带加压包扎7-107-10日松紧度能容一指，日松紧度能容一指， 减少创腔，使皮瓣与胸壁紧贴以利愈合。减少创腔，使皮瓣与胸壁紧贴以利愈合。 2 2）告知患者术后）告知患者术后5 5日内患侧上肢制动，以免日内患侧上肢制动，以免 皮瓣滑动，皮瓣滑动， 3 3）注意观察皮瓣的血供情况）注意观察皮瓣的血供情况 4 4）维持胸壁乳胶管的有效引流）维持胸壁乳胶管的有效引流 5 5）观察引流液的颜色和量）观察引流液的颜色和量 6 6）皮下积液的处理：抽吸加压包扎）皮下积液的处理：抽吸加压包扎 7 7）观察患侧上肢末梢的血运情况）观察患侧上肢末梢的血运情况 【护理评价】【护理评价】32323333六、健康指导乳房自查的方法乳房自查的方法1、视诊：脱去上衣，在明亮的光线下，面对镜子做双侧乳房视诊：双臂下垂，观察两边乳房的弧形轮廓有无改变、是否在同一高度，乳房、乳头、乳晕皮肤有无脱皮或糜烂，乳头是否提高或回缩。然后双手叉腰，身体做左右旋转状继续观察以上变化。2、触诊：取立位或仰卧位，左手放在头后方，用右手检查左乳房，手指要并拢，从乳房上方顺时针逐渐移动检查，按外上、外下、内下、内上、腋下顺序，系统检查有无肿块。注意不要遗漏任何部位，不要用指尖压或是挤捏。检查完乳房后，用食指和中指轻轻挤压乳头，观察是否有带血的分泌物。通过检查，如果发现肿块或其他异常要及时到医院做进一步检查。343435353636