肠易激惹综合征肠易激惹综合征(IBS)的诊断和治疗的诊断和治疗西安交通大学医学院第二附属医院西安交通大学医学院第二附属医院.肠易激惹综合征肠易激惹综合征(IBS)功能性疾病功能性疾病?动力性疾病动力性疾病?.IBS IBS 定义：定义： 是一组以是一组以腹部不适腹部不适或或疼痛疼痛伴排便习惯改变和排便异常为伴排便习惯改变和排便异常为特征的功能性肠病特征的功能性肠病。.存在消化症状缺乏器质性疾病的证据存在消化症状缺乏器质性疾病的证据两个概念两个概念: : FGIDFGID同同时时存存在在动动力力和和感感觉觉异异常常与与脑脑肠肠轴轴调调节障碍相关节障碍相关FGIDFGID并并不不是是一一种种单单一一疾疾病病，而而是是以以生生物物- -社会社会- -心理的综合模式引起心理的综合模式引起发病发病功能性胃肠疾病新概念功能性胃肠疾病新概念(FGID).从单一疾病从单一疾病 生物心理社会模式生物心理社会模式 脑肠轴研究脑肠轴研究临床检测技术飞速发展临床检测技术飞速发展: : 改良胃肠动力检改良胃肠动力检测法、恒压计的改进、脑功能影像学测法、恒压计的改进、脑功能影像学（PETPET）及标准化心理诊断法。）及标准化心理诊断法。功能性胃肠疾病新概念功能性胃肠疾病新概念(FGID).AvailableBrainImagingTechniquesfMRIFunctionalmagneticresonance imagingPETPositronemissiontomographySPECT SinglephotonemissioncomputedtomographyMEGMagnetoEncephaloGraphyCEPCorticalevokedpotential.ThefMRIBOLDTechniqueBloodOxygenationLevelDependent(BOLD)contrasttechniqueisbasedondetectingsubtlechangesinhemodynamicoxygenationrate(diamagneticoxyhemoglobinparamagneticdeoxyhemoglobin)ChangeinmagneticsusceptibilityaltersthelocalfielddistributionandpixelintensityPixelintensityisstoredasanumericvaluetocreateanimageAtimecourseofgradientechoMRIimagesshowssubtlechangesincontrastinregionsofalteredoxygenationratetime (minutes)0510152025% signal change in pixel intensity0510152025stimulusAverage%changeinbaselinepixelimageintensityforcorticalregionsrespondingtothestimulusTwogradientechoimagesandthetimecourseplotofthechangesinmagneticfieldintensityintheselectedpixel.功能性胃肠病（功能性胃肠病（FGIDs）分类）分类D.功能性腹痛功能性腹痛E.胰管胆管功能胰管胆管功能紊乱紊乱F.肛门直肠功能紊乱肛门直肠功能紊乱C.肠道疾病肠道疾病C1C1肠易激综合征肠易激综合征肠易激综合征肠易激综合征C2功能性腹胀功能性腹胀C3功能性便秘功能性便秘C4功能性腹泻功能性腹泻C5非特异性肠功能紊乱非特异性肠功能紊乱.食管疾病食管疾病B1功能性消化不良功能性消化不良B2吞气症吞气症B3功能性呕吐功能性呕吐B.胃十二脂肠胃十二脂肠疾病疾病.功能性胃肠病症状之间的交叉功能性胃肠病症状之间的交叉.胃肠动力疾病（胃肠动力疾病（DGIM DGIM ） 曼谷会议将胃肠动力病定义为神经控曼谷会议将胃肠动力病定义为神经控制障碍导致的胃肠运动（感觉）疾病。其制障碍导致的胃肠运动（感觉）疾病。其临床表现为胃肠功能障碍伴有或不伴有临床表现为胃肠功能障碍伴有或不伴有器质性病变，诊断必需具备客观存在的胃器质性病变，诊断必需具备客观存在的胃肠运动异常（特异性或非特异性）。肠运动异常（特异性或非特异性）。.胃肠动力疾病胃肠动力疾病（DGIM）新概念：新概念： 神经控制障碍导致的胃肠运动（感觉）神经控制障碍导致的胃肠运动（感觉）疾病疾病. .新认识：新认识： “神经胃肠病学神经胃肠病学”动力障碍病理机制动力障碍病理机制 症状诊断症状诊断 异常运动模式诊断异常运动模式诊断.脊髓损伤、肿瘤脊髓损伤、肿瘤 排便功能障碍排便功能障碍中枢神经系统（中枢神经系统（CNSCNS） 先天性异常先天性异常 假性肠梗阻，假性肠梗阻，GERD,GERD,便秘便秘 脑血管意外等脑血管意外等 咽下困难咽下困难 心理动力性疾病心理动力性疾病 抑郁症抑郁症 食管蠕动食管蠕动，小肠传输，小肠传输，便秘，便秘 焦虑症焦虑症 食管痉挛，高幅蠕动等食管痉挛，高幅蠕动等 应激等应激等 便频、胃排空延迟便频、胃排空延迟 损伤部位损伤部位损伤部位损伤部位 动力障碍动力障碍动力障碍动力障碍自主神经系统自主神经系统 肠神经系统（运动神经）肠神经系统（运动神经） 贲门失弛缓症贲门失弛缓症 胃肠蠕动减弱或消失胃肠蠕动减弱或消失 假性肠梗阻等假性肠梗阻等 括约肌张力括约肌张力或消失或消失 肠神经系统（感觉神经）肠神经系统（感觉神经） 敏感性增高、异常收缩、感觉过敏敏感性增高、异常收缩、感觉过敏 副交感神经（迷走盆底神经）副交感神经（迷走盆底神经） 胃容受性胃容受性、胃排空、胃排空、排便异常、排便异常 交感神经（脊髓传入）交感神经（脊髓传入） 肠肠反射肠肠反射、排便紊乱、排便紊乱胃肠动力疾病的神经病理学分类胃肠动力疾病的神经病理学分类. 副交感神经 交感神经 ENS 效应器 运动N元 感觉N元 脑肠肽 肌间N丛 神经递质 粘膜下N丛神经胃肠病学与胃肠神经胃肠病学与胃肠动力疾病动力疾病CNCN胃肠运动胃肠运动感觉感觉脊髓脊髓神经胃肠病学概念的更新反映了胃肠运动的复杂神经调控系统神经胃肠病学概念的更新反映了胃肠运动的复杂神经调控系统神经胃肠病学模式图.功能性胃肠病与胃肠动力疾病的区别功能性胃肠病与胃肠动力疾病的区别个体化及对症治疗个体化及对症治疗促动力治疗及治疗原发病促动力治疗及治疗原发病功能性胃肠病功能性胃肠病胃肠动力病胃肠动力病无形态结构异常无形态结构异常以症状作为诊断依据以症状作为诊断依据有形态结构异常有形态结构异常以动力异常为诊断依据以动力异常为诊断依据按部位分类按部位分类 非特异性动力异常非特异性动力异常按神经损伤部位分类按神经损伤部位分类 特异性动力异常特异性动力异常 炎症、社会心理因素等炎症、社会心理因素等形态学检测必备形态学检测必备 神经胃肠病学神经胃肠病学动力学检测必备动力学检测必备.与肠道动力感觉异常有关的功能性疾病与肠道动力感觉异常有关的功能性疾病包括排便习惯改变（腹泻包括排便习惯改变（腹泻/ /便秘）、粪便便秘）、粪便性状异常（稀便性状异常（稀便、粘液便粘液便/ /硬结便）、腹痛硬结便）、腹痛及腹胀等临床表现的症侯群及腹胀等临床表现的症侯群持续存在或间歇发作持续存在或间歇发作无器质性疾病（形态学、细菌学及生化代谢无器质性疾病（形态学、细菌学及生化代谢等异常）证据。等异常）证据。功能性胃肠病的代表疾病：肠易激综合征功能性胃肠病的代表疾病：肠易激综合征.人群多发病、常见病，患病率仅次于感冒。人群多发病、常见病，患病率仅次于感冒。西方国家统计，门诊患者每千人中西方国家统计，门诊患者每千人中占占10.610.6人人人群总体患病率为人群总体患病率为5-25%5-25%我国我国IBSIBS流行病学报告流行病学报告: : 符合符合ManningManning标准标准IBSIBS检出率为检出率为7.01%7.01% 符合罗马标准符合罗马标准IBSIBS检出率为检出率为0.82%0.82% 男女比为男女比为1:1.3 1:1.3 2.6 2.6 多见于多见于18 18 40 40岁岁 脑力劳动者患病率高于其他职业脑力劳动者患病率高于其他职业 城市人群患病率高于郊区城市人群患病率高于郊区临床实践估计，临床实践估计，IBSIBS患者占消化门诊量的患者占消化门诊量的1/41/41/31/3功能性胃肠道疾病病理生理分布模型功能性胃肠道疾病病理生理分布模型2000，AgreusChinJEpidemical,2000;21(1):26-29.IBSIBS流行病学流行病学.IBS：一个全球性问题：一个全球性问题日本日本25%中国中国23%新加坡新加坡4%新西兰新西兰17%澳大利亚澳大利亚12%瑞典瑞典13%丹麦丹麦15%荷兰荷兰9%英国英国22%尼日利亚尼日利亚30%秘鲁秘鲁18%美国美国15%功能性胃肠道疾病病理生理分布模型功能性胃肠道疾病病理生理分布模型2000，Agreus. 就诊次数比正常人高就诊次数比正常人高 63%63%每年的病假天数比正常人多每年的病假天数比正常人多 ( (平均为平均为5.55.5天：天：3.1)3.1)进行腹部手术人数比正常人多进行腹部手术人数比正常人多32%32%（胆囊手术率是正常人的（胆囊手术率是正常人的2-32-3倍）倍）是即感冒之后的第二大的常见疾病是即感冒之后的第二大的常见疾病美国每年美国每年500500万人因万人因IBSIBS就诊，花费为就诊，花费为8080亿亿USDUSD法国法国IBSIBS患者每年直接医疗费患者每年直接医疗费756756欧元欧元=II=II型糖尿病花费型糖尿病花费欧美8国3594名IBS患者和4720名正常人的调查问卷分析。2001IBSIBS的危害的危害.IBS(n=877)美国一般人群美国一般人群(n=2474)GERD(n=516)糖尿病患者糖尿病患者(n=541)SF-36刻度积分刻度积分IBS组与其它组比较组与其它组比较p5067（%）头痛头痛排尿困难排尿困难腰背痛腰背痛食管症状食管症状50袁耀宗（袁耀宗（2002）：肠易激综合征）：肠易激综合征上海科学技术出版社。上海科学技术出版社。.IBS IBS 分型分型腹泻型腹泻型(D-IBS)(D-IBS)：以腹泻为主：以腹泻为主便秘型便秘型(C-IBS)(C-IBS)：以便秘为主：以便秘为主交替型交替型(A-IBS)(A-IBS)：腹泻、便秘交替出现：腹泻、便秘交替出现.IBSIBS病人器质性疾病的发病率病人器质性疾病的发病率器质性疾病器质性疾病IBSIBS普通人群普通人群炎症性肠病炎症性肠病0.51-0.98%0.51-0.98%0.3-1.2%0.3-1.2%结直肠癌结直肠癌0-0.51%0-0.51%0-6%0-6%腹腔疾病腹腔疾病4.67%4.67%0.25-0.5%0.25-0.5%胃肠道感染胃肠道感染0-1.5%0-1.5%甲状腺疾病甲状腺疾病6%6%5-9%5-9%乳糖吸收障碍乳糖吸收障碍22-26%22-26%25%25%.IBS IBS 是一种多因素影响的疾病状态是一种多因素影响的疾病状态动力因素动力因素社会心理因素社会心理因素内脏感觉因素内脏感觉因素IBSIBS内脏敏感性增加内脏敏感性增加动力异常动力异常分泌异常分泌异常腹痛腹痛腹胀腹胀大便习惯改变大便习惯改变 ( (便秘和腹泻便秘和腹泻) ).按照病理生理机制定义按照病理生理机制定义IBS5-HT介导内脏介导内脏敏感性及肠动力敏感性及肠动力脑脑-肠轴的作用肠轴的作用内脏痛觉过敏内脏痛觉过敏动力失调动力失调精神失常精神失常纤维素缺乏纤维素缺乏195019601970198019902000.IBS病理生理机制病理生理机制运动功能障碍：运动功能障碍：感觉功能障碍：感觉功能障碍：胃肠激素（如：胃肠激素（如：5-HT）的作用）的作用心理社会因素心理社会因素其他机制：其他机制：脊髓神经信息处理过程变化脊髓神经信息处理过程变化炎症炎症肠道顺应性损伤肠道顺应性损伤.IBS IBS 病理生理机制：运动功能障碍假说病理生理机制：运动功能障碍假说胃肠动力学异常胃肠动力学异常结肠对食物的时相反应延长、增强结肠对食物的时相反应延长、增强结肠运动呈现不协调的异常状态结肠运动呈现不协调的异常状态集团性收缩的发生率增加集团性收缩的发生率增加集团性收缩和强烈长时收缩与疼痛的发生有关集团性收缩和强烈长时收缩与疼痛的发生有关Houghton LA. Ballieres Clin Gastroenterol. 1999.IBSIBS中改变的肠动力中改变的肠动力低动力低动力肠运动肠运动高动力高动力便秘型便秘型IBS腹泻型腹泻型IBS便秘便秘腹泻腹泻.IBSIBS患者乙状结肠痉挛与袋状收缩过强患者乙状结肠痉挛与袋状收缩过强胃肠动力学胃肠动力学荷兰荷兰Smout,Akkermans.健康人的乙状结肠压力图健康人的乙状结肠压力图健康人的乙状结肠压力图健康人的乙状结肠压力图( (同步同步同步同步、各部分压力一致各部分压力一致各部分压力一致各部分压力一致) )胃肠动力学胃肠动力学荷兰荷兰Smout,Akkermans.IBSIBS患者的乙状结肠压力图患者的乙状结肠压力图患者的乙状结肠压力图患者的乙状结肠压力图( (非同步非同步非同步非同步、压力波幅升高压力波幅升高压力波幅升高压力波幅升高) )胃肠动力学胃肠动力学荷兰荷兰Smout,Akkermans.结肠无力患者的乙状结肠压力图结肠无力患者的乙状结肠压力图胃肠动力学胃肠动力学荷兰荷兰Smout,Akkermans.结肠无力患者结肠钡灌相结肠无力患者结肠钡灌相胃肠动力学胃肠动力学荷兰荷兰Smout,Akkermans.健康人及健康人及健康人及健康人及IBSIBS的胃结肠反射的胃结肠反射的胃结肠反射的胃结肠反射( (患者胃结肠反射推迟出现但持续较长患者胃结肠反射推迟出现但持续较长患者胃结肠反射推迟出现但持续较长患者胃结肠反射推迟出现但持续较长) )胃肠动力学胃肠动力学荷兰荷兰Smout,Akkermans.IBS IBS 病理生理机制：感觉功能障碍假说病理生理机制：感觉功能障碍假说内脏感觉异常内脏感觉异常对结肠气囊扩张诱导的疼痛更为敏感对结肠气囊扩张诱导的疼痛更为敏感全胃肠道平均感受阈及痛阈均低全胃肠道平均感受阈及痛阈均低需要排气的感受阈低而且排便急迫感更为显著需要排气的感受阈低而且排便急迫感更为显著90IBS患者显示至少有一个位点痛觉过敏患者显示至少有一个位点痛觉过敏Houghton LA. Ballieres Clin Gastroenterol. 1999.报告疼痛的患者比例报告疼痛的患者比例IBSIBS乙状结肠气囊体积乙状结肠气囊体积(ml)(ml).IBSIBS的病理发生机制的病理发生机制: :内脏高敏感性内脏高敏感性改变了的知觉改变了的知觉异常的平滑肌活动异常的平滑肌活动异常的中枢神经感觉过程异常的中枢神经感觉过程异常的胃肠机械性异常的胃肠机械性感受器感觉感受器感觉异常的中枢神经运动控制异常的中枢神经运动控制.心理社会因素与心理社会因素与IBSIBS心理社会关键因素心理社会关键因素生活应激生活应激心理状态心理状态对应能力对应能力社会支持社会支持IBS临床表现及结局临床表现及结局袁耀宗（袁耀宗（2002），肠易激综合征：），肠易激综合征：P5051，上海科学技术出版社，上海科学技术出版社.肠道顺应性异常肠道顺应性异常IBS IBS 发病机制小结发病机制小结心理社会因素心理社会因素脊髓信息处理异常脊髓信息处理异常腹痛、腹胀、排便习惯改变腹痛、腹胀、排便习惯改变内脏感觉异常内脏感觉异常肠道动力异常肠道动力异常炎症炎症其他因素其他因素Houghton LA. Ballieres Clin Gastroenterol. 1999Collis SM, et al. Ballieres Clin Gastroenterol. 1999 袁耀宗（袁耀宗（2002），肠易激综合征：），肠易激综合征：P848，上海科学技术出版社，上海科学技术出版社.IBS诊断标准诊断标准Manning Manning 标准标准症状症状Kruis Kruis 方法方法症状症状 + + “简单实验室检查简单实验室检查”Rome Rome 定义定义: :一群专家的共识一群专家的共识: :Rome IRome IRome IIRome II.标准标准:腹痛时伴大便次数增多腹痛时伴大便次数增多,排便后腹痛减轻排便后腹痛减轻;腹腹痛发作时大便变稀痛发作时大便变稀,明显腹胀。明显腹胀。.症状积分系统症状积分系统为简化的诊断为简化的诊断,等设等设计了针对患者的临床症状计了针对患者的临床症状(腹痛、腹胀、排腹痛、腹胀、排便异常、便秘腹泻交替为主便异常、便秘腹泻交替为主)的积分系统、的积分系统、该系统还将患者的病程及实验室检查结果该系统还将患者的病程及实验室检查结果(阴性阴性)列入参考。列入参考。研究发现积分系统在诊断研究发现积分系统在诊断和排除器质性肠病方面与和排除器质性肠病方面与标准有等同的效力。标准有等同的效力。.国外最常用哪种诊断标准？国外最常用哪种诊断标准？Rome临床试验研究者临床试验研究者Manning专科医生专科医生ABC全科医生全科医生.IBSIBS诊断标准诊断标准IBS Rome IBS Rome IBS Rome IBS Rome ( 1986. 12( 1986. 12( 1986. 12( 1986. 12届国际会议届国际会议届国际会议届国际会议 ) ) ) ) 症状持续或反复发作至少症状持续或反复发作至少症状持续或反复发作至少症状持续或反复发作至少3 3 3 3个月伴腹痛或腹部不适个月伴腹痛或腹部不适个月伴腹痛或腹部不适个月伴腹痛或腹部不适 （1 1） 排便后消失，和排便后消失，和排便后消失，和排便后消失，和/ / / /或或或或 （2 2 2 2） 合并有大便次数的改变，和合并有大便次数的改变，和合并有大便次数的改变，和合并有大便次数的改变，和/ / / /或或或或 （3 3 3 3） 合并有大便质地的改变及合并有大便质地的改变及合并有大便质地的改变及合并有大便质地的改变及 排便异常至少在排便异常至少在排便异常至少在排便异常至少在1/41/41/41/4的发作天数内有下述症状的发作天数内有下述症状的发作天数内有下述症状的发作天数内有下述症状2 2 2 2项或项或项或项或2 2 2 2项以上者项以上者项以上者项以上者 （1 1 1 1） 排便次数改变（此处指每日解便多于排便次数改变（此处指每日解便多于排便次数改变（此处指每日解便多于排便次数改变（此处指每日解便多于3 3 3 3次或每周少于次或每周少于次或每周少于次或每周少于3 3 3 3次次次次 （2 2 2 2） 大便性状改变（块状大便性状改变（块状大便性状改变（块状大便性状改变（块状/ / / /硬结或松散状硬结或松散状硬结或松散状硬结或松散状/ / / /水样大便）水样大便）水样大便）水样大便） （3 3 3 3） 排便情况改变（费力、急促或排便不尽感）排便情况改变（费力、急促或排便不尽感）排便情况改变（费力、急促或排便不尽感）排便情况改变（费力、急促或排便不尽感） （4 4 4 4） 排粘液便排粘液便排粘液便排粘液便 （5 5 5 5） 饱满或腹胀饱满或腹胀饱满或腹胀饱满或腹胀 X X X X线钡剂灌肠检查或肠镜检查无器质性病变线钡剂灌肠检查或肠镜检查无器质性病变线钡剂灌肠检查或肠镜检查无器质性病变线钡剂灌肠检查或肠镜检查无器质性病变.IBSIBS诊断标准诊断标准IBS Rome IBS Rome (1999)(1999) 症状持续或反复发作在过去症状持续或反复发作在过去1212个月内至少存在个月内至少存在1212周周 （不一定连续）（不一定连续） 腹痛或腹部不适同时伴以下腹痛或腹部不适同时伴以下3 3条中条中2 2条者条者 （1 1） 便后消失，和便后消失，和/ /或或 （2 2） 合并有大便次数的改变，和合并有大便次数的改变，和/ /或或 （3 3） 合并有大便质地的改变及合并有大便质地的改变及 排便异常至少在排便异常至少在1/41/4的发作天数内有下述症状的发作天数内有下述症状2 2项或项或2 2项以上者项以上者 （1 1） 排便次数改变（此处指每日解便多于排便次数改变（此处指每日解便多于3 3次或每周少于次或每周少于3 3次次 （2 2）大便性状改变（块状大便性状改变（块状/ /硬结或松散状硬结或松散状/ /水样大便）水样大便） （3 3）排便情况改变（费力、急促或排便不尽感）排便情况改变（费力、急促或排便不尽感） （4 4）排粘液便）排粘液便 （5 5）饱满或腹胀）饱满或腹胀 X X线钡剂灌肠检查或肠镜检查无器质性病变线钡剂灌肠检查或肠镜检查无器质性病变.不同的诊断标准产生不同的发病率不同的诊断标准产生不同的发病率!阳性率阳性率Manning6.5%RomeI4.2%RomeII2.9%Hunginetal,APT2003.2.进一步探究进一步探究1.1.确定主要症状确定主要症状: : 便秘型肠易激综合征的主要症状便秘型肠易激综合征的主要症状 : :A A - - 腹腹 痛痛 / /腹腹部部不不适适 B B - - 腹腹胀胀C C - - 便便秘秘如果一个症状存在，询问其它症状和既往史如果一个症状存在，询问其它症状和既往史-报警症状：发热，体重减轻，直肠出血，血便，报警症状：发热，体重减轻，直肠出血，血便， 潜血便和贫血等潜血便和贫血等-注意患者症状出现的年龄和持续的时间注意患者症状出现的年龄和持续的时间3.排除报警症状排除报警症状欧洲推荐的三步诊断法欧洲推荐的三步诊断法.腹痛腹痛/ /腹部不适、腹胀伴有排便习惯改变腹部不适、腹胀伴有排便习惯改变40 40 40 岁岁, , 或无报警症状或无报警症状检查检查阴性阴性治疗，随访治疗，随访器质性疾病器质性疾病治疗治疗报警症状：报警症状：发热、体重下降、便血或黑粪、贫血、腹部包块以及其它不能用功能发热、体重下降、便血或黑粪、贫血、腹部包块以及其它不能用功能 性疾病解释的症状和体征。性疾病解释的症状和体征。中国肠易激综合征诊治共识中国肠易激综合征诊治共识.31.2134.563.3505101520253035平均发病年龄平均发病年龄平均确诊时年龄平均确诊时年龄平均确诊所需时间平均确诊所需时间平均时间平均时间*BasedonLandmarkStudyinUS;n=1,014年年IBSIBS患者出现症状到确诊之间的时间患者出现症状到确诊之间的时间* *.鉴别诊断鉴别诊断乳糖吸收不良乳糖吸收不良膳食引起的小肠细菌繁殖所致腹泻和肠胀气膳食引起的小肠细菌繁殖所致腹泻和肠胀气肠寄生物和梭菌层所致腹泻肠寄生物和梭菌层所致腹泻消化道肿瘤消化道肿瘤肠道炎症肠道炎症结肠无力或骨盆底肌肉失调症所致便秘结肠无力或骨盆底肌肉失调症所致便秘.伴有便秘腹泻腹痛的最常见及需要与伴有便秘腹泻腹痛的最常见及需要与伴有便秘腹泻腹痛的最常见及需要与伴有便秘腹泻腹痛的最常见及需要与IBSIBSIBSIBS鉴别的疾病鉴别的疾病鉴别的疾病鉴别的疾病胃肠动力学胃肠动力学 荷兰荷兰 Smout, AkkermansSmout, Akkermans.C-IBSC-IBS与与FCFC比较比较C-IBS与FC不同之处腹部症状腹部症状排便异常排便异常腹痛腹痛腹部不适腹部不适便秘便秘腹泻腹泻便秘与腹泻交替便秘与腹泻交替C-IBSC-IBS+ 以便秘为主以便秘为主 FCFC+. 的治疗迄今无重大突破性进展的治疗迄今无重大突破性进展, ,目前尚无一种方法或药物有肯定的疗效。目前尚无一种方法或药物有肯定的疗效。且病因、病理生理、自然史和临床表现因且病因、病理生理、自然史和临床表现因人而异。故应以个体化治疗为原则人而异。故应以个体化治疗为原则, ,采用采用因人、因时的综合性治疗措施。对于轻度因人、因时的综合性治疗措施。对于轻度, ,建立良好的医患关系建立良好的医患关系, ,对消除应激对消除应激十分重要。十分重要。 .IBSIBS治疗现状及难度治疗现状及难度IBS病程反复迁延，反复发作，病程反复迁延，反复发作，难以预防难以预防发病机制复杂，发病机制复杂，需发展有效治疗需发展有效治疗重度重度IBS需要抗需要抗焦虑抑郁治疗焦虑抑郁治疗需要诊疗指南需要诊疗指南和合理用药和合理用药多种症状多种症状的治疗的治疗疗效的判断疗效的判断.IBSIBS药物治疗的目标药物治疗的目标缓解消化系统症状缓解消化系统症状 C-IBSC-IBS D-IBS D-IBS A-IBS A-IBS缓解焦虑症状缓解焦虑症状 .目前确定对目前确定对IBSIBS有效的药物有效的药物三环类抗抑郁药（低剂量）三环类抗抑郁药（低剂量）洛哌丁胺（腹泻型）洛哌丁胺（腹泻型）阿洛司琼（对腹泻型效果明显，目前因阿洛司琼（对腹泻型效果明显，目前因为副作用，被禁止使用但可能在一定限为副作用，被禁止使用但可能在一定限度内再次使用）度内再次使用）5-HT5-HT4 4受体激动剂受体激动剂Irritable bowel syndrome: a little understood organic bowel disease?The lancet 2002;360:555-64.疗效不能确定的药物疗效不能确定的药物抗副交感神经药抗副交感神经药/ /止痉药（镇痛）止痉药（镇痛）选择性选择性5-HT5-HT重摄取抑制剂重摄取抑制剂胆盐分离剂（腹泻）胆盐分离剂（腹泻）渗透性及兴奋性轻泻剂（便秘）渗透性及兴奋性轻泻剂（便秘）前列腺素前列腺素E E类似物（类似物（misoprostil:misoprostil:便秘）便秘）促性腺激素释放激素类似物（亮丙瑞林）促性腺激素释放激素类似物（亮丙瑞林）生长抑素类似物生长抑素类似物中草药中草药肾上腺激动剂（可乐定）肾上腺激动剂（可乐定）Irritable bowel syndrome: a little understood organic bowel disease?The lancet 2002;360:555-64.可能无效的药物可能无效的药物多潘立酮多潘立酮抗焦虑药抗焦虑药苯妥英钠（抗癫痫）苯妥英钠（抗癫痫）- - 受体阻断剂受体阻断剂Irritable bowel syndrome: a little understood organic bowel disease?The lancet 2002;360:555-64.IBSIBS治疗现状治疗现状解痉剂：平滑肌松弛剂，抗胆碱能药物，钙通道阻滞剂解痉剂：平滑肌松弛剂，抗胆碱能药物，钙通道阻滞剂高膳食纤维：碳水化合物（纤维素、果胶）和木素高膳食纤维：碳水化合物（纤维素、果胶）和木素益生菌制剂益生菌制剂缓泻药：渗透性缓泻剂（镁乳、乳果糖和聚乙二醇）缓泻药：渗透性缓泻剂（镁乳、乳果糖和聚乙二醇）止泻药：人工合成外周阿片肽止泻药：人工合成外周阿片肽受体激动剂受体激动剂5-HT5-HT3 3受体拮抗剂：阿洛司琼，西兰司琼，昂丹司琼等受体拮抗剂：阿洛司琼，西兰司琼，昂丹司琼等5-HT5-HT4 4受体激动剂：苯甲酰胺类，吲哚烷基胺类（替加色罗）受体激动剂：苯甲酰胺类，吲哚烷基胺类（替加色罗）.IBSIBS的药物治疗的药物治疗缓泻药缓泻药止泻药止泻药益生菌制剂益生菌制剂解痉药解痉药5-HT5-HT3 3受体拮抗剂受体拮抗剂5-HT5-HT4 4受体激动剂受体激动剂.缓泻药治疗缓泻药治疗C-IBSC-IBS渗透性缓泻剂（镁乳、乳果糖和聚乙二醇）用于渗透性缓泻剂（镁乳、乳果糖和聚乙二醇）用于治疗饮食调节无效的治疗饮食调节无效的C-IBS不良反应不良反应:腹痛或腹胀加重，需调节剂量腹痛或腹胀加重，需调节剂量评价：一项系统性评价中，评价：一项系统性评价中，3/13项项C-IBS有有RCT，但改善有限，宜继续证实，但改善有限，宜继续证实*刺激性泻剂由于能引起痉挛性腹痛，临床应用不刺激性泻剂由于能引起痉挛性腹痛，临床应用不满意满意*Jailwala J, Imperiale TF, Kroenke K. Ann Intern Med, 2000, 133(2): 136-147.一项一项100例连续就诊例连续就诊IBS者，接受麸质饮食后者，接受麸质饮食后55排便异常、腹胀和腹痛症状加重排便异常、腹胀和腹痛症状加重仅仅10报告症状改善报告症状改善高膳食纤维，高膳食纤维，20-30g日日缩短结肠传输时间缩短结肠传输时间用于治疗用于治疗C-IBS有腹胀等不良反应有腹胀等不良反应不宜常规用于所有不宜常规用于所有IBS患者患者Francis CY, Whorwell PJ. Lancet 1994, 344(8914): 39-40膨胀剂膨胀剂-临床研究证据临床研究证据.IBSIBS的药物治疗的药物治疗缓泻药缓泻药止泻药止泻药益生菌制剂益生菌制剂解痉药解痉药5-HT5-HT3 3受体拮抗剂受体拮抗剂5-HT5-HT4 4受体激动剂受体激动剂.止泻药治疗止泻药治疗D-IBSD-IBS通过血脑屏障的药物通过血脑屏障的药物 复方苯乙哌啶（复方苯乙哌啶（diphenoxylatediphenoxylate）不通过血脑屏障的药物不通过血脑屏障的药物 洛哌丁胺（洛哌丁胺（loparamideloparamide）.止泻药用于治疗止泻药用于治疗D-IBSD-IBS洛哌丁胺（洛哌丁胺（loparamideloparamide）为人工合成外周阿片肽为人工合成外周阿片肽受体激动剂受体激动剂抑制肠壁环肌和纵肌的收缩，增强肠道水份和抑制肠壁环肌和纵肌的收缩，增强肠道水份和离子吸收，增强肛门括约肌静息压离子吸收，增强肛门括约肌静息压减慢胃肠传输时间减慢胃肠传输时间复方苯乙哌啶（复方苯乙哌啶（diphenoxylatediphenoxylate）含有苯乙哌啶和阿托品含有苯乙哌啶和阿托品中枢和抗胆碱能副反应高于洛哌丁胺中枢和抗胆碱能副反应高于洛哌丁胺.IBSIBS的药物治疗的药物治疗缓泻药缓泻药止泻药止泻药益生菌制剂益生菌制剂解痉药解痉药5-HT5-HT3 3受体拮抗剂受体拮抗剂5-HT5-HT4 4受体激动剂受体激动剂.益生菌制剂治疗益生菌制剂治疗D-IBSD-IBSIBSIBS有有结结肠肠发发酵酵和和产产气气，肠肠道道细细菌菌异异常常滋滋生生数数项项小小样样本本研研究究：应应用用益益生生菌菌制制剂剂可可能能对对IBSIBS的治疗有益。的治疗有益。. IBS IBS肠道微生物是否存在异常尚未肠道微生物是否存在异常尚未肯定，近来一些研究提示肠道微生态可肯定，近来一些研究提示肠道微生态可能因肠道运动增强、电解质的分泌丢失，能因肠道运动增强、电解质的分泌丢失，肠道内容物营养成分的变化等而改变。肠道内容物营养成分的变化等而改变。 因此某些情况下腹泻型因此某些情况下腹泻型IBSIBS应用微应用微生态制剂可能缓解其腹泻症状。生态制剂可能缓解其腹泻症状。 但对于其它亚型但对于其它亚型IBSIBS是否有效尚需是否有效尚需临床观察验证。临床观察验证。.IBSIBS的药物治疗的药物治疗缓泻药缓泻药止泻药止泻药益生菌制剂益生菌制剂解痉药解痉药5-HT5-HT3 3受体拮抗剂受体拮抗剂5-HT5-HT4 4受体激动剂受体激动剂.解痉药物分类与共性解痉药物分类与共性按作用机制按作用机制平滑肌松弛剂平滑肌松弛剂抗胆碱能药物抗胆碱能药物钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂多数药物具多重药理作用多数药物具多重药理作用针对肠道刺激的高反应针对肠道刺激的高反应抑制平滑肌收缩抑制平滑肌收缩缓解腹痛为主的症状缓解腹痛为主的症状.解痉药物解痉药物- -平滑肌松弛剂平滑肌松弛剂罂粟碱类药物罂粟碱类药物 罂粟碱罂粟碱 papaverinepapaverine， 双环维林双环维林 dicyclominedicyclomine， 美贝维林美贝维林 mebeverinemebeverine 作用于平滑肌细胞和某些肠道兴奋神经元作用于平滑肌细胞和某些肠道兴奋神经元 抑制兴奋性神经递质的释放，双环维林、美贝维林抑制兴奋性神经递质的释放，双环维林、美贝维林 亦有部分抗毒蕈碱能活性亦有部分抗毒蕈碱能活性外外 周周 阿阿 片片 肽肽 、 和和 受受 体体 激激 动动 剂剂 曲曲 美美 布布 汀汀 trimebutine trimebutine 通通过过阿阿片片肽肽受受体体促促进进小小肠肠运运动动，抑抑制制结结肠运动肠运动.抗胆碱能抗胆碱能- -毒蕈碱能药物毒蕈碱能药物scopolamine(scopolamine(东莨菪碱东莨菪碱) )，cimetropium cimetropium bromide bromide 具有抗毒蕈碱能活性的四价铵衍生物具有抗毒蕈碱能活性的四价铵衍生物亦能间接引起胃肠道平滑肌松弛亦能间接引起胃肠道平滑肌松弛.钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂肠道选择性钙通道阻滞剂，为四价铵衍生物肠道选择性钙通道阻滞剂，为四价铵衍生物匹匹维维溴溴铵铵(pinaverium (pinaverium bromide)bromide)作作用用于于结结肠肠钙钙离离子子通通道道，阻阻滞滞电电压压依依赖赖性性钙钙离离子子通通道道，减减少少峰峰电电位位频频率率，使使平平滑滑肌肌松松弛弛，降降低低结结肠肠和和乙乙状状结肠运动结肠运动奥奥替替溴溴铵铵(octilium (octilium bromide)bromide)的的药药理理作作用用与与之之相似相似主主要要用用于于缓缓解解IBSIBS腹腹痛痛症症状状，对对便便秘秘和和腹腹泻泻的的作用有待进一步确认作用有待进一步确认.腹痛症状腹痛症状 7 7种药物（除薄荷油）在种药物（除薄荷油）在短期内有效，但疗程超短期内有效，但疗程超过过8 8周的疗效与安慰剂无周的疗效与安慰剂无差异差异便秘和腹胀便秘和腹胀 未显示优于安慰剂未显示优于安慰剂无明显不良反应无明显不良反应8 8种解痉药物治疗种解痉药物治疗IBSIBS的的MetaMeta分析（分析（1 1）Poynard 2001cimetropium bromidecimetropium bromide、奥替溴铵、匹维溴铵、双环维林、奥替溴铵、匹维溴铵、双环维林、美贝维林、曲美布汀、东莨菪碱和薄荷油美贝维林、曲美布汀、东莨菪碱和薄荷油.IBSIBS的药物治疗的药物治疗缓泻药缓泻药止泻药止泻药益生菌制剂益生菌制剂解痉药解痉药5-HT5-HT3 3受体拮抗剂受体拮抗剂5-HT5-HT4 4受体激动剂受体激动剂.选择性选择性5-HT5-HT3 3受体拮抗剂受体拮抗剂 阿洛司琼（阿洛司琼（AlosetronAlosetron）抑制抑制ENSENS中非选择性离子通道的中非选择性离子通道的5-HT5-HT3 3受体受体抑抑制制内内脏脏感感觉觉反反射射，抑抑制制健健康康人人MMC MMC IIIIII期期运运动动和结肠动力反应和结肠动力反应临临床床研研究究：与与安安慰慰剂剂比比较较表表明明其其能能缓缓解解腹腹痛痛、减减慢慢肠肠道道蠕蠕动动和和改改善善大大便便容容纳纳能能力力，并并能能减减少少以以D-IBSD-IBS女性患者的便意窘迫感女性患者的便意窘迫感.不良事件：便秘不良事件：便秘 3030 缺血性肠炎缺血性肠炎 0.1%-1%0.1%-1%结肠缺血的机制：结肠缺血的机制： 限于阿洛司琼？限于阿洛司琼？ 5-HT5-HT3 3受体阻滞剂共同的不良作用？受体阻滞剂共同的不良作用？选择性选择性5-HT5-HT3 3受体拮抗剂受体拮抗剂 阿洛司琼（阿洛司琼（AlosetronAlosetron）.IBSIBS的药物治疗的药物治疗缓泻药缓泻药止泻药止泻药益生菌制剂益生菌制剂解痉药解痉药5-HT5-HT3 3受体拮抗剂受体拮抗剂5-HT5-HT4 4受体激动剂受体激动剂.5-HT5-HT4 4受体激动剂受体激动剂 替加色罗（替加色罗（TegaserodTegaserod）吲哚氨基胍类吲哚氨基胍类选择性选择性5-HT5-HT4 4受体部分激动剂受体部分激动剂对对C-IBSC-IBS具有加速小肠传输和结肠传输的作用具有加速小肠传输和结肠传输的作用动物及人体实验证实，它能调节内脏感觉作用动物及人体实验证实，它能调节内脏感觉作用用于用于C-IBSC-IBS或便秘的症状治疗或便秘的症状治疗. 口服后替加色罗可缩短小肠和结肠口服后替加色罗可缩短小肠和结肠转运时间，改善总体胃肠道（转运时间，改善总体胃肠道（GIGI）症状、）症状、腹部不适和便秘，增加排便频率，软化腹部不适和便秘，增加排便频率，软化粪便。有良好的耐受性，不良事件发生粪便。有良好的耐受性，不良事件发生率低率低. .肠易激综合征的常用药物肠易激综合征的常用药物腹泻治疗腹泻治疗 调节肠道运动调节肠道运动 洛哌丁胺苯乙哌啶洛哌丁胺苯乙哌啶 得舒特得舒特 舒舒丽启能丽启能 作用粘膜药物作用粘膜药物 思蜜达思蜜达 中药中药 固本益肠丸固本益肠丸便秘治疗便秘治疗 泻剂泻剂 麦麸麦麸 纤维素纤维素 车前子车前子 舒立通舒立通 福松福松 乳果糖乳果糖 动力药动力药 西沙比利西沙比利 依托比利依托比利 中药中药 四磨汤四磨汤 六味安消六味安消 麻仁丸麻仁丸 番泻叶番泻叶腹泻、便秘交替治疗腹泻、便秘交替治疗 双向调节剂双向调节剂 得舒特得舒特 舒丽启能舒丽启能 麦麸麦麸 腹痛治疗腹痛治疗 解痉剂解痉剂 匹维溴铵匹维溴铵 美贝维林美贝维林 奥替溴铵奥替溴铵 曲美布汀曲美布汀 中枢治疗药物中枢治疗药物 抗抑郁药抗抑郁药 阿米维林阿米维林 百忧解百忧解 黛安神等黛安神等 抗焦虑药抗焦虑药 安眠灵安眠灵 氟硝安定等氟硝安定等.