下呼吸道感染的病原体诊断 下呼吸道感染包括急、慢性支气管炎，社区获得性肺炎( CAP)，院内获得性肺炎（HAP）。目前我国还没有CAP及HAP病原学流行病调查资料在美国下呼吸道感染是感染相关死亡的最常见原因每年就诊1000万次，住院50万例次。病原菌一旦明确，治疗下呼吸道感染将变得简单化。明确下呼吸道感染的病原体对于指导抗生素使用，减少病原体产生耐药性和药物的副作用，缩短病程，降低费用具有重要意义。正常菌群成年人常见上呼吸道，在此寄居着大量的细菌，每ML唾液中含右大约108 -9个细菌，厌氧菌约为需氧菌的5 -10倍，最常见的菌群是链球菌属和韦荣球菌属（厌氧的革兰阴性球菌）。在健康人，喉以下气道通常是无菌的。患有COPD和支气管扩张的患者，下呼吸道细菌寄生的可能性增加寄居着肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等潜在的致病菌。在气管切开后24小时以内，下呼吸道就有细菌寄生，该类细菌主要是大肠杆菌和铜绿假单胞菌。病原学诊断方法11 痰涂片22 痰培养33 血培养44 胸腔积液培养55 经人工气管内吸引 66 环甲膜穿刺气管内吸引77 借助纤支镜技术的检查（经纤维支气管镜的保护性毛刷 8支气管肺泡灌洗）98 血清学检查和抗原检测109 经皮针吸肺活检 众所周知，涂片和培养并不是下呼吸道感染最理想的诊断手段，诊断的敏感性及特异性不高，因为咳嗽首先需要患者配合，约一半的肺炎患者无痰，或者不能咳痰，另外，咳痰不可避免的收到口咽部细菌的污染，而先用过抗生素将使细菌的检出率大大减少，但是痰是最方便和无创伤性的病原学诊断标本，在抗生素使用前收集一份高质量的痰标本并及时送检，再加上临床医生和丰富经验的微生物医生的配合，约一半病人可明确病原学诊断。痰涂片优点操作简单，费用低，迅速判断结果意义：在痰培养前涂片作革兰染色，判断标本是否合格。 另一个作用是某些情况下帮助快速确定下呼吸道感染的致病菌。 首先可以确定是以革兰阴性还是阳性为主。对于CAP，痰涂片镜检见到典型革兰阳性柳叶状双球菌，如果每个油镜视野中超过10个，就可以确定肺炎链球菌的诊断，这一方法的敏感性和特异性分别为62%和85%。痰涂片找抗酸杆菌是确诊开放性肺结核病的主要手段。呼吸道分泌物涂片直接免疫荧光法检测嗜肺军团菌肺炎的敏感性为25%-75%，特异性为99.9%。 痰涂片革兰染色痰培养为提高检测阳性几率、准确率，原则上抗生素使用前采集尽量避免正常菌群的污染标本量足够采集后及时送检（1-2小时内送检阳性率最高）痰培养收集痰液标本的采集以清晨为好，因此时痰量多，含菌量大，病人先用清水漱口，深咳嗽排出下呼吸道的分泌物，收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌1ml，真菌和寄生虫 3-5ml，分枝杆菌5-10 ml。无痰患者，可用高渗盐水（3%-10%）雾化吸入诱导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本。痰标本尽快送检 ，不得超过2小时。延迟送检或待处理标本应置于4C保存（疑为肺炎链球菌感染不在此例），保存标本应在24小时内处理。延迟送检将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰阴性细菌的检出率。痰培养送检痰涂片：镜检鳞状上皮细胞10个/低倍视野就判定为不合格痰，即标本很可能来自口咽部，而非下呼吸道。鳞状上皮细胞25个/低倍视野提示标本来自下呼吸道，纤毛柱状上皮细胞和肺泡巨噬细胞的出现则提示来自下呼吸道的可能性大。痰培养前涂片筛查细胞学筛选标本不合格标本指唾液或唾液严重污染的痰标本，含鳞状上皮细胞多，而白细胞少 合格标本 应是从下呼吸道咳出的痰，内含颊部鳞状上皮细胞少，而白细胞较多痰培养结果判读有无阳性检测结果感染，污染？耐药药物可供选用的治疗药物 在培养出细菌时都面临判断该细菌是致病菌或携带菌的问题，而这些标本的采集很难不污染携带菌。 现代感染的特点是，低免疫人群大大增多，条件致病菌、非致病菌引起的感染增多，这些特点给致病菌的判断带来了困难。有意义： 合格痰标本培养优势菌中度以上生长(+)； 合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)； 多次培养到相同细菌； 痰涂片和痰培养常同时进行，定量培养能鉴别污染菌和感染菌，一般定量培养细菌数107CFU/ml（集落生成单位/ml）认为是感染菌。无意义： 痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等)； 痰培养为多种病原菌少量(+)生长。抗生素敏感试验当药敏报告为敏感（S），表示用常规剂量治疗可获得临床疗效；药敏报告是中介度（I）表示加大剂量或药物浓缩部位可有疗效；药敏报告耐药（R）表示该药无疗效。抗生素敏感试验药敏结果 临床疗效： 敏感有效 耐药无效 敏感无效（假敏感） 耐药有效（假耐药）临床医师正确评价药敏试验结果的同时，必须参考病人机体状况、临床治疗效果以及药动学、药物毒副作用和药物价格以及本地区本医院等细菌耐药监测数据合理选用药物。