胸科胸科手术麻醉的进展手术麻醉的进展胸内手术麻醉的进展是现代麻醉学技术的重要组成部分，胸内手术均采用全身麻醉，与一般全麻相比，开胸手术对机体的影响显著，特别是对呼吸和循环的管理要求很高，特别是近年来新开展的纵膈镜、胸腔镜(含脊柱外科)、肺灌洗术等，还有肺隔离技术的研究进展等。一、肺隔离麻醉的进展一、肺隔离麻醉的进展绝对指征：绝对指征：湿肺、大咯血 支气管胸膜瘘 单侧支气管肺灌洗相对指征：相对指征：全肺切除、肺叶切除 肺楔形切除 支气管手术 食管手术 胸椎手术在手术中发生意外的相对指征就会变成绝对指征。注意事项注意事项主动脉瘤时插入双腔管可造成动脉瘤的直接压迫前纵隔肿物时插入双腔管可造成肺动脉的压迫双腔气管导管支气管堵塞Univent管单腔支气管插管方方 法法(1)双腔管肺隔离法(略)(2)Wnivent管：系一单侧管，导管前开一侧孔，其间通过一直径2mm的支气管堵塞器，堵塞器可在导管腔内前后移动。插管方法：插管方法：与普通气管插管相同，左侧堵塞时将导管逆时针旋转90，右侧堵塞时将导管顺时针旋转90，导管深度与普通导管相同。确认双肺呼吸音后插入支气管镜，在支气管镜帮助下将堵塞器送入支气管内，套囊充气后确定堵塞效果。堵塞器套囊不充气时即施行双肺通气。优点：优点：保留导管方便双肺单肺通气转换方便能用于小儿缺点：缺点：因堵塞器导管较硬送入困难有穿破支气管的可能在不需隔离情况下意外堵塞器套囊充气可造成急性气道梗阻隔离效果不稳定管管 理理(1)单肺通气时低氧血症的原因主要有下列因素体位HPV(缺氧性肺血管收缩)导管位置不正确气管压-过高(影响血液的重新分布)麻醉方法不当(笑气比例过大等)二、单肺通气的研究进展二、单肺通气的研究进展单肺通气单肺通气(One-lung ventibation, OLV)是指开是指开胸手术时选择性地进行健侧肺通气与麻醉。胸手术时选择性地进行健侧肺通气与麻醉。它的目的是防止血液或分泌物流向健侧肺，它的目的是防止血液或分泌物流向健侧肺，同时为外科手术提供一个安静而宽裕的术野。同时为外科手术提供一个安静而宽裕的术野。但是，但是，OLV时灌注无通气肺的血液没有得到时灌注无通气肺的血液没有得到氧合就回到左心，造成静脉血掺杂，使得氧合就回到左心，造成静脉血掺杂，使得PaO2降低。降低。OLV期间降至危险水平的显著低期间降至危险水平的显著低氧血症的发生率约为氧血症的发生率约为10%。如何降低。如何降低OLV时时肺内分流和怎样提高肺内分流和怎样提高PaO2是单肺通气麻醉中是单肺通气麻醉中的关键问题。的关键问题。 一、单肺通气的低氧血症机制一、单肺通气的低氧血症机制造成单肺通气低氧血症的原因有很多，其主造成单肺通气低氧血症的原因有很多，其主要机制为：要机制为：(一一)通气侧肺通气侧肺VA/Q比值异常比值异常侧卧位时，受重力影响，下肺血流多于上肺，侧卧位时，受重力影响，下肺血流多于上肺，但剖胸后，下肺受纵隔与心脏重力所压，加但剖胸后，下肺受纵隔与心脏重力所压，加上横膈抬高，下肺顺应性比上肺差，导致通上横膈抬高，下肺顺应性比上肺差，导致通气不足，使气不足，使VA/Q恩氟醚恩氟醚异氟醚。异氟醚。异氟醚异氟醚1MAC抑制抑制HPV 20%，其应用浓度是其应用浓度是好不超出好不超出1.5MAC。最近有作者对七氟醚、地最近有作者对七氟醚、地氟醚在氟醚在OLV时进行了研究，发现七氟醚与异时进行了研究，发现七氟醚与异氟醚相当，地氟醚的肺内分流量明显低于七氟醚相当，地氟醚的肺内分流量明显低于七氟醚，对氟醚，对HPV影响最小，可完全用于胸科影响最小，可完全用于胸科OLV。麻醉剂氧化亚氮有较小但持续的麻醉剂氧化亚氮有较小但持续的HPV抑制作用。抑制作用。(二二)通气频率和潮气量进行的研究通气频率和潮气量进行的研究在在OLV时，通气肺时，通气肺VT应在应在1012ml/kg。VT在在810ml/kg可致可致FRC降低，导致通气侧肺不张。当降低，导致通气侧肺不张。当VT15ml/kg时可增加通气侧肺血管阻力时可增加通气侧肺血管阻力(类似于应类似于应用用PEEP一样一样)，使血流逆向流至非通气肺，使血流逆向流至非通气肺VT。采用采用1012ml/kg对对PCO2和分流影响最小。呼吸频率应和分流影响最小。呼吸频率应调整至维持调整至维持PCO2在在353mmHg水平，一般通气频水平，一般通气频率较双肺通气时增加率较双肺通气时增加20%。在单肺麻醉时只要双腔。在单肺麻醉时只要双腔管位置正常，并不会影响管位置正常，并不会影响CO2排出，重要的问题是排出，重要的问题是不能过度通气，因为低碳酸血症会增加通气肺的肺不能过度通气，因为低碳酸血症会增加通气肺的肺血管阻力，抑制非通气肺的血管阻力，抑制非通气肺的HPV，增加分流和降低增加分流和降低PCO2。因此最佳通气参数应使因此最佳通气参数应使PCO2维持在维持在3740mmHg较为合适。较为合适。 (三三)增加高浓度氧的研究增加高浓度氧的研究现已研究证明，现已研究证明，OLV时时FiO20.3时，肺的氧毒性比率增加，但其发生机制时，肺的氧毒性比率增加，但其发生机制不明了。不明了。 (四四)非通气肺应用持续正压通气非通气肺应用持续正压通气(CPAP)的研究的研究较低的较低的CPAP (510cmH2O)用于非通气肺，可维持用于非通气肺，可维持非通气肺的气道开放及肺泡内的气体交换，同时增非通气肺的气道开放及肺泡内的气体交换，同时增加肺血管阻力，使血流转向下肺，这将改善动脉氧加肺血管阻力，使血流转向下肺，这将改善动脉氧合，降低合，降低Qs/Qt。有作者研究了非通气侧肺加用有作者研究了非通气侧肺加用Bain行行CPAP的通气方式取得了较好效果。研究表的通气方式取得了较好效果。研究表明明CPAP时氧流量大小及压力高低对提高时氧流量大小及压力高低对提高PaO2效果效果无明显影响，而无明显影响，而CPAP为为10cmH2O时膨肺明显，不时膨肺明显，不利于手术，主张采用利于手术，主张采用5cmH2O为宜。非通气肺应用为宜。非通气肺应用CPAP在某些情况下在某些情况下(如使用博来霉素的病人，如使用博来霉素的病人，FiO2需低于需低于0.3时时)是提高是提高PaO2的一种好方法。的一种好方法。 (五五)通气肺使用通气肺使用PEEP的研究的研究OLV时，时，HPV效应减弱，功能关系的分流比值加大。效应减弱，功能关系的分流比值加大。当总的分流尚低于当总的分流尚低于2030%，凭借吸入纯氧就能保，凭借吸入纯氧就能保持持PaO2在在100mmHg，可无生命危险。当可无生命危险。当HPV濒于濒于失活、消失或不复存在时，即使吸纯氧常仍无济于失活、消失或不复存在时，即使吸纯氧常仍无济于事，事，PaO2还是偏低还是偏低(60mmHg)，所以对这类病人，所以对这类病人，可考虑使用通气肺可考虑使用通气肺PEEP提高提高PaO2。但。但PEEP对对PaO2的影响是两方面的，一方面可增加通气肺功的影响是两方面的，一方面可增加通气肺功能残气量，防止气道和肺泡在呼气末关闭，减少不能残气量，防止气道和肺泡在呼气末关闭，减少不张区，减少低张区，减少低VA/Q比值的区域，且使肺顺应性增加；比值的区域，且使肺顺应性增加；另一方面则增加肺泡压力，使血液流向无通气肺的另一方面则增加肺泡压力，使血液流向无通气肺的比例增加，并使心排量下降。比例增加，并使心排量下降。因此为提高因此为提高PaO2而又不至于增加肺内分流，而又不至于增加肺内分流，选择合适的选择合适的PEEP是非常重要的。有研究报道是非常重要的。有研究报道双肺通气仰卧位时无内源性双肺通气仰卧位时无内源性PEEP (PEEPi)，侧卧位侧卧位OLV时时PEEPi为为26 mmHg，气道压气道压越高越高PEEPi就越高。当就越高。当PEEP等于等于PEEPi (约约510cmH2O)于下肺通气时，既可避免增加于下肺通气时，既可避免增加通气肺血管阻力，又有利于气体交换，此时通气肺血管阻力，又有利于气体交换，此时PaO2明显增加，可达明显增加，可达120mmHg，而，而Qs/Qt降至降至23%，所以作者建议侧卧位，所以作者建议侧卧位OLV时应用时应用等于等于PEEPi的的PEEP为最佳为最佳PEEP。(六六) 通气肺使用通气肺使用PEEP，同时非通气肺使用同时非通气肺使用CPAP的研究的研究上、下肺分别通气使血液氧合能力增加，下上、下肺分别通气使血液氧合能力增加，下肺选用适当水平的肺选用适当水平的PEEP，上肺使用上肺使用CPAP，即使血流分配与即使血流分配与OLV期间一样也无妨，因期间一样也无妨，因为无论血流经上肺或下肺，均有机会与含氧为无论血流经上肺或下肺，均有机会与含氧肺泡进行气体交换。有实验结果表明，上肺肺泡进行气体交换。有实验结果表明，上肺10cmH2O CPAP给氧，下肺给氧，下肺5cmH2O PEEP通气是通气是OLV最理想的通气方式。最理想的通气方式。 (七七)无通气侧肺持续吸入纯氧的研究无通气侧肺持续吸入纯氧的研究有研究报道，无通气肺不加压持续吸氧可减少肺内有研究报道，无通气肺不加压持续吸氧可减少肺内分流，提高分流，提高PaO2。研究者认为，萎陷侧肺某些肺泡研究者认为，萎陷侧肺某些肺泡毛细血管单位仍与近端气道相通，以致当毛细血管单位仍与近端气道相通，以致当O2持续吹持续吹入时仍能进行气体交换，从而减轻分流，提高入时仍能进行气体交换，从而减轻分流，提高PaO2，吹入氧流量为吹入氧流量为12L/min。但是，另有人提但是，另有人提出不同的看法，在实验中他们持续用出不同的看法，在实验中他们持续用5L/min的的O2在无通气肺进行吹入，结果在无通气肺进行吹入，结果PaO2还略有下降。他还略有下降。他们认为不加压给们认为不加压给O2在通常情况下因无足够的压力维在通常情况下因无足够的压力维持气道的开放，以致吹入的氧流不可能到达肺泡进持气道的开放，以致吹入的氧流不可能到达肺泡进行气体交换，因此不能减少分流量和改善动脉血氧行气体交换，因此不能减少分流量和改善动脉血氧合。合。 (八八)高频通气高频通气(HFV)在在OLV中应用的研究中应用的研究通气肺进行通气肺进行HFV时，由于气道压力低，肺血时，由于气道压力低，肺血管阻力下降，这增加未通气肺的管阻力下降，这增加未通气肺的HPV，另外另外也利于手术。也利于手术。HFV通气时氧弥散能力强，通气时氧弥散能力强，PaO2高于麻醉前，并且高于麻醉前，并且HFV通气时，通气时，Qs/Qt低于单肺低于单肺IPPV，但长时间单肺但长时间单肺HFV可产生高可产生高碳酸血症。另一种方法是健肺间歇正压通气碳酸血症。另一种方法是健肺间歇正压通气(IPPV)加患肺加患肺HFV，这有利于这有利于PaO2稳定及二稳定及二氧化碳排出。氧化碳排出。 (九九)调节肺血管张力药物的研究调节肺血管张力药物的研究在在OLV时，血管舒张药一般使肺血管阻力和肺动时，血管舒张药一般使肺血管阻力和肺动脉压下降，抑制脉压下降，抑制HPV效应，增加静脉血掺杂。效应，增加静脉血掺杂。硝酸甘油、硝普钠均抑制硝酸甘油、硝普钠均抑制HPV，使，使HPV反应时反应时间延长，甚至历时间延长，甚至历时1小时以上，而使肺内分流增小时以上，而使肺内分流增加伴低氧。加伴低氧。NO是肺血流的重要调节剂，但单独是肺血流的重要调节剂，但单独应用并不显著改善应用并不显著改善OLV的效果。当全身加用的效果。当全身加用NO合成酶抑制剂时，合成酶抑制剂时，NO可使通气侧肺缺氧区的血可使通气侧肺缺氧区的血流由流由27%和至和至3%。广泛使用的。广泛使用的2受体激动的抗受体激动的抗高血压药可乐定是个特殊情况。高血压药可乐定是个特殊情况。可乐定在可乐定在OLV期间是增强期间是增强HPV的，这些效应可能的，这些效应可能是可乐定降低了交感神经系统活动的结果。血管是可乐定降低了交感神经系统活动的结果。血管收缩药首先收缩正常肺区血管，不均衡地增加正收缩药首先收缩正常肺区血管，不均衡地增加正常肺区血管阻力，使低氧区血流增多，但在常肺区血管阻力，使低氧区血流增多，但在OLV期间，当动脉血压降至正常值的期间，当动脉血压降至正常值的80%时，用麻黄时，用麻黄碱碱0.15mg/kg或新福林或新福林2g/kg静注来处理低血静注来处理低血压并未使压并未使PaO2降低，因而被认为是安全的。有降低，因而被认为是安全的。有研究报告环氧化酶抑制药如非甾体类抗炎药吲哚研究报告环氧化酶抑制药如非甾体类抗炎药吲哚美辛美辛(消炎痛消炎痛)抑制前列腺素生成，可增强由低氧抑制前列腺素生成，可增强由低氧引起的肺血管增阻反应，显著降低引起的肺血管增阻反应，显著降低Qs/Qt，提高提高PaO2，但有病例因支气管哮喘发作致死。但有病例因支气管哮喘发作致死。(十十)其他一些研究其他一些研究另外还有一些研究如尽早钳夹患侧肺另外还有一些研究如尽早钳夹患侧肺动脉，放置肺动脉气囊，动脉，放置肺动脉气囊，Univent导管导管的应用等，均可提高的应用等，均可提高OLV期间的期间的PaO2。总之，影响总之，影响OLV的因素很多，围绕这些影响的因素很多，围绕这些影响因素进行的研究也很多，随着现代科学技术因素进行的研究也很多，随着现代科学技术的发展，研究工作将进一步完善和准确。当的发展，研究工作将进一步完善和准确。当上述方法仍无效时，则应停止单肺通气改用上述方法仍无效时，则应停止单肺通气改用双肺通气，待情况改善后，再施行单肺。对双肺通气，待情况改善后，再施行单肺。对个别病人，结合进行心肺部分转流可能是改个别病人，结合进行心肺部分转流可能是改善氧合的唯一方法。善氧合的唯一方法。三、麻醉选择三、麻醉选择气管内全身麻醉下胸段硬膜外阻滞+全身麻醉四、呼吸管理四、呼吸管理(1)保证气道通畅位置血液、分泌物(2)监测(3)膨肺五、循环管理五、循环管理纵隔摆动腔静脉扭曲心律失常监测六、特殊疾病手术的麻醉要点六、特殊疾病手术的麻醉要点(1)气管手术的麻醉气管手术的麻醉经气管插管至病变气管近端维持通气间断喷射通气高频正压通气体外循环外科医师协助插管(2)气管镜纵隔镜手术的麻醉气管镜纵隔镜手术的麻醉麻醉选择：根据气管镜类型，拟行手术。 原则：患者情况与要求麻醉方法：局麻或全身目前主张用短效药物，以利术后迅速恢复。纵隔镜手术因考虑大出血而选用全麻，如考虑插管困难可清醒插管。(3)湿肺手术的麻醉湿肺手术的麻醉常见有支气管扩张症、肺脓肿、肺囊肿、肺结核大出血等术前控制痰量，抗感染采用肺隔离技术，及时清除分泌物。