肺磨玻璃密度病变初步探讨李忠明李忠明2014-7-102014-7-10病例随访定义定义n n磨玻璃密度影(ground glass opacity, GGO )是指CT图像上表现为其内部仍有支气管、血管紋理显现的淡薄密度增高影。临床临床n n现在认为结节状磨玻璃影(nodular ground glass opacity, nGGO)是一种非特异性改变n n可见于良性病变,如局灶性间质纤维化、炎症或出血等临床临床n n癌前病变,如不典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia, AAH ）临床临床n n恶性肿瘤,如原位腺癌、微浸润性腺癌微浸润性腺癌微浸润性腺癌临床临床n n有研究显示nGGO的恶性肿瘤发生率约34%n n多数nGGO为分化良好的细支气管型腺癌、细支气管肺泡细胞癌（BAC）、甚至癌前病变n n以GGO为表现的早期肺癌治疗效果较好,五年生存率高挑战挑战n n通过肺部CT早期识别恶性nGGO有较大的临床意义n n良恶性GGO的鉴别诊断值得探讨GGO分类分类n n根据其中是否含实性成分,可分为纯GGO ( (pure ground-glass opacity, pGGO pure ground-glass opacity, pGGO ) )和混合GGO ( ( mixed ground-mixed ground-glass glass opacity, mGGO opacity, mGGO ) )n npGGO病变完全呈磨玻璃样改变，在CT纵隔窗像不显示n npGGO是由于病变组织沿着肺泡壁爬行生长不伴肺泡破坏，故有含气征pGGO左上肺尖段纯磨玻璃结节左上肺尖段纯磨玻璃结节:1.0:1.00.9cm0.9cmpGGO冠状位重建：局灶性纯磨玻璃密度影冠状位重建：局灶性纯磨玻璃密度影GGO分类分类n n随着病理组织的增多及肺泡结构的破坏、灶性成纤维细胞增生等导致实性成分增多逐渐形成含实性成分的mGGOn nmGGO的中央呈实质性，周围为磨玻璃样改变，实性病变部分可在纵隔窗下看到mGGO左上肺尖段纯磨玻璃结节左上肺尖段纯磨玻璃结节:1.0:1.00.9cm0.9cmn n研究表明单纯GGO恶性率高达59-73%n n混合型恶性率更高n n组织学中主要为腺癌，也有部分病变组织学为不典型腺瘤样增生(AAH) 病理学意义病理学意义造成CT上呈GGO的病理基础为:肺泡腔内有液体部分充盈,如水肿或出血肺间质、肺泡壁因炎症、水肿、纤维组织增生或因肿瘤等原因而增厚肺泡部分萎陷在呼气终末时,肺泡内空气量减少CT featuresL FanL Fan等认为：分叶、边界清楚但是粗糙、胸膜凹等认为：分叶、边界清楚但是粗糙、胸膜凹陷、毛刺、空泡征、血管集束征在良恶性陷、毛刺、空泡征、血管集束征在良恶性GGOGGO间有间有明显统计学差异明显统计学差异分叶、边界清楚、胸膜凹陷是鉴别良恶性局灶性分叶、边界清楚、胸膜凹陷是鉴别良恶性局灶性GGOGGO最重要的征象，具有高的敏感度（最重要的征象，具有高的敏感度（93.4%93.4%）和）和准确度（准确度（86.6%86.6%）分叶n n分分叶是指肿块的叶是指肿块的表面凹凸不平表面凹凸不平, ,形似多个结节状融形似多个结节状融合而合而成成n n其病理基础其病理基础是：是：1.1.肿瘤肿瘤边缘各边缘各部位细胞分化部位细胞分化程度不同程度不同, ,生长速度生长速度不一不一2.2.肺肺的结締的结締组织组织间隔间隔, ,如进入肿瘤的血管、支气管分如进入肿瘤的血管、支气管分支等引起肿瘤生长受支等引起肿瘤生长受限限3.3.肿瘤肿瘤内部内部纤维组织纤维组织的收缩可形成结节的分叶的收缩可形成结节的分叶状状分叶胸膜凹陷n n胸膜凹陷胸膜凹陷征系由病灶内纤维瘢痕沿肺小叶间隔收征系由病灶内纤维瘢痕沿肺小叶间隔收缩牵拉致脏层胸膜下陷与缩牵拉致脏层胸膜下陷与周围周围肺组织充气膨胀肺组织充气膨胀形形成成n n良恶性病灶均可见良恶性病灶均可见, ,但以恶性疾病多但以恶性疾病多见见胸膜凹陷边界n n良性良性病灶的边界多较模糊病灶的边界多较模糊, ,而恶性病灶的边界而恶性病灶的边界多多 比较清楚比较清楚n n病理上病理上, ,恶性肿瘤边缘肺泡壁厚度的突然变化致其恶性肿瘤边缘肺泡壁厚度的突然变化致其界面清楚界面清楚, ,少数模糊少数模糊者主要是肿瘤产生粘蛋白或有者主要是肿瘤产生粘蛋白或有远端阻塞性远端阻塞性炎症炎症n n而而炎性病变是因为炎细胞炎性病变是因为炎细胞的浸润的浸润导致病灶边缘与导致病灶边缘与邻近组织分界不清楚邻近组织分界不清楚, ,边界较模糊边界较模糊边界微浸润性腺癌微浸润性腺癌局灶性炎症局灶性炎症大小n n 病灶病灶的大小对的大小对nGGonGGo良恶性的判断十分良恶性的判断十分重要重要n n Godoy Godoy等等人综合人综合自己和前人的研究认为自己和前人的研究认为: : 1 1. .直径直径5mm 10mm10mm的的pGGOpGGO、mGGOmGGO或逐渐或逐渐增增 大大的的nGGOnGGO需行手术需行手术治疗治疗n n增强扫描通常呈较均匀明显强化，少数因为肿瘤坏死、囊变而呈不均匀强化GGO应对策略n n随着随着CTCT的的广泛应用，磨玻璃影的广泛应用，磨玻璃影的检出越来越多检出越来越多n n如何处理如何处理CTCT发现的发现的GGOGGO目前目前没有定论，是亟待解决没有定论，是亟待解决的的问题问题n n深刻了解肿瘤发生的病理过程和影像学表现之间深刻了解肿瘤发生的病理过程和影像学表现之间的的联系联系n n注意随访注意随访GGO应对策略n np pGGOGGO的的直径直径10mm 10mm 建议前建议前3 3月每月月每月随访随访1 1次次，之后，之后每每3 3月月随访随访1 1次次，共，共3-53-5年年n n直径直径5 510mm10mm的的fGGN fGGN 每每3 3月月随访随访2 2次次然后每然后每6 6月随访月随访1 1次次，共，共3 35 5 年。年。n n直径直径 5mm5mm的的fGGN fGGN 每年随访每年随访1 1次共次共3 3 5 5年年n n随访期间一旦出现实性成分增加或明显增大应该随访期间一旦出现实性成分增加或明显增大应该 积极积极取得病理取得病理诊断诊断n n结合实验室检查提高诊断准确率结合实验室检查提高诊断准确率小结小结n n定义n n分类n n病理基础n nCT征象n n处理策略参考文献参考文献n nL L Fan,S-Y Liu,H Yu.multidetector CT features of pulmonary focal ground-glass Fan,S-Y Liu,H Yu.multidetector CT features of pulmonary focal ground-glass opacity:differences between opacity:differences between benign benign and malignant. Br J Radiol.Jul and malignant. Br J Radiol.Jul 2012;852012;85（10151015）：）：897-904.897-904.n nOst,Fein AM,Feinsilver SH,Clinical practice.The solitary Pulmonary nodule.N Ost,Fein AM,Feinsilver SH,Clinical practice.The solitary Pulmonary nodule.N Engl Engl Jmed,2003,349:2535-2542.Jmed,2003,349:2535-2542.n nBazzoni F,Tamassia N,Rossato M,et al.Understanding the molecular mechanisms of Bazzoni F,Tamassia N,Rossato M,et al.Understanding the molecular mechanisms of the multifaceted IL-10 mediated anti-inflammatory response:leassons from the multifaceted IL-10 mediated anti-inflammatory response:leassons from neutrophils.Eur J Immunol,2010,40 neutrophils.Eur J Immunol,2010,40 (9):2360-2368(9):2360-2368