中医诊断学 中 医 问 诊主讲:贾钰华教授中医诊断学 中 医 问 诊主讲:贾钰华教授问 诊概述l l1 1 概念概念l l2 2 教学目的与要求教学目的与要求l l 了解问诊在四诊中的意义了解问诊在四诊中的意义l l 熟悉问诊的方法熟悉问诊的方法l l 掌握一般问诊的内容和意义掌握一般问诊的内容和意义l l 掌握问现在症状临床表现与机理掌握问现在症状临床表现与机理2问 诊概述1 概念2第一节第一节 问诊的意义及方法问诊的意义及方法一、问诊的意义一、问诊的意义了解患者疾病的情况了解患者疾病的情况掌握患者思想动态掌握患者思想动态3 3第一节 问诊的意义及方法一、问诊的意义3二、问诊的方法二、问诊的方法 选择安静的环境选择安静的环境 医生态度严肃、和蔼医生态度严肃、和蔼 问诊语言通俗易懂问诊语言通俗易懂 医生有目的询问不可提示医生有目的询问不可提示 重视、围绕主诉重视、围绕主诉 危重患者扼要询问危重患者扼要询问4 4二、问诊的方法4第二节第二节 问诊的内容问诊的内容一、一、 一般情况一般情况l l姓名姓名 性别性别 年龄年龄 l l职业职业 婚否婚否 现住址现住址l l民族民族 籍贯籍贯 工作单位工作单位l l临床意义临床意义l l 1 1、便于书写病历及与病人联系、便于书写病历及与病人联系l l 2 2、便于掌握与疾病有关的资料、便于掌握与疾病有关的资料5第二节 问诊的内容一、 一般情况5二、二、 主诉主诉 l l是病人就诊时感到最痛苦的症状、体征及持是病人就诊时感到最痛苦的症状、体征及持续时间。续时间。l特点：特点： l l是疾病的主要矛盾是疾病的主要矛盾 l l是医生认识分析疾病的重要线索是医生认识分析疾病的重要线索l l简明扼要（一般不超过简明扼要（一般不超过2020个字）个字）l如：如：l l恶寒发热头痛三天，伴咳嗽痰黄一天恶寒发热头痛三天，伴咳嗽痰黄一天l l反复胃脘隐痛一年，加重伴呕血、黑便两天反复胃脘隐痛一年，加重伴呕血、黑便两天6二、 主诉 6l三、三、 现病史现病史l l 围绕主诉，从起病到此次就诊时，疾病围绕主诉，从起病到此次就诊时，疾病l l 发生、发展及治疗经过。发生、发展及治疗经过。l1 1 发病情况发病情况l2 2 病变过程病变过程l3 3 诊治经过诊治经过l4 4 现在症状现在症状三、 现病史四、既往史四、既往史l是病人既往健康情况和曾患过的主要疾病，可作为诊断现有疾病的参考。l如素体肝阳上亢者，易患中风病。l如患有癫狂病者，常因受到精神刺激而复发。l问明既往史，对诊断当前病证很有帮助。 四、既往史五、五、个人生活史个人生活史l包括病人的生活经历、饮食嗜好、劳逸起居等。了解这些问题，对诊断疾病具有重要意义。l在生活经历方面，劳动性质（体力或脑力）、经济状况等对疾病的发生有一定的影响。l如心情愉快，则气血调和，多为健康无病l经历曲折，心情苦闷则多患肝郁气滞等病五、个人生活史l在饮食方面，偏食方面，偏食五味，常致脏气的偏盛偏衰。l喜热恶凉者，多属阴气偏盛；l喜凉恶热者，多属阳气偏盛。l生活艰苦，劳倦太过，则多见劳伤病证l生活富裕或好逸恶劳，脾不健运，多生痰湿。l起居失常亦可导致疾病的发生。 在饮食方面，偏食方面，偏食五味，常致脏气的偏盛偏衰。六、婚育史六、婚育史l女性患者应记录经带胎产情况。l l月经史：初潮、行经期/周期、绝经年龄； 如为生育期妇女记录末次月经时间 如： 6 1205.5.28(或48岁) 30l l婚姻史：何时结婚？配偶情况；l l生育史：孕、胎、产及子女健康情况。1111六、婚育史11七、过敏手术史七、过敏手术史l药物、食物及其它过敏情况；l曾经接受过的手术情况。七、过敏手术史八、家族史八、家族史l家族病史是病人直系亲属和与病人密切接触人的健康状况。l曾患何种疾病？可帮助诊断某些传染病和遗传性疾病。l如： 肺痨、肝病、癫狂病等； 贫血、蚕豆病、肿瘤、糖尿病等。八、家族史第三节第三节 问现在症状问现在症状l l问现在症状是对病人就诊时所问现在症状是对病人就诊时所感到痛苦、不感到痛苦、不适以及与疾病相关全身情况进行询问适以及与疾病相关全身情况进行询问l明代医学家张景岳明代医学家张景岳十问歌十问歌：l l一问寒热二问汗，三问头身四问便，l l五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，l l九问旧病十问因，再兼服药参机变，l l妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，l l再添片语告儿科，天花麻疹全占验。 14第三节 问现在症状问现在症状是对病人就诊时所感到痛苦、不适以一、问寒热一、问寒热（一）寒热的产生（一）寒热的产生 阴阳偏盛偏衰阴阳偏盛偏衰（二）临床意义（二）临床意义 辨病邪性质辨病邪性质 辨阴阳盛衰辨阴阳盛衰一、问寒热l（三）寒热的概念：（三）寒热的概念：寒寒 恶寒：恶寒：自觉寒冷，加衣覆被或近火取暖，自觉寒冷，加衣覆被或近火取暖， 不能缓解者不能缓解者 外邪束表，卫阳被遏外邪束表，卫阳被遏畏寒：畏寒：自觉寒冷，加衣覆被或近火取暖，自觉寒冷，加衣覆被或近火取暖， 能缓解者能缓解者 阳气虚衰，失其温煦阳气虚衰，失其温煦16（三）寒热的概念：16热热 壮热：壮热：高热高热不退不退，不恶寒反恶热，不恶寒反恶热， 体温在体温在3939度以上度以上 阳热内盛，正邪相争阳热内盛，正邪相争 潮热：潮热：按时发热按时发热或热甚，如潮汐之来或热甚，如潮汐之来 微热：微热：病人自觉发热，病人自觉发热， 热度较低热度较低， 体温不超过体温不超过3838度度 正气不足正气不足热l（四）（四） 问寒热的注意事项问寒热的注意事项 寒热的轻重；寒热的轻重； 出现的时间；出现的时间； 持续时间的长短；持续时间的长短； 兼症情况兼症情况18（四） 问寒热的注意事项18l（五）问寒热的内容（五）问寒热的内容 1 1、恶寒发热、恶寒发热概念概念 病人恶寒发热同时出现，多见外感病人恶寒发热同时出现，多见外感表证表证内容内容 根据恶寒发热的程度及伴有症状不同，根据恶寒发热的程度及伴有症状不同， 常见三种表证：常见三种表证： 表寒证表寒证外感寒邪外感寒邪 表热证表热证外感热邪外感热邪 表虚证表虚证外感风邪外感风邪（五）问寒热的内容2 2、但寒不热、但寒不热 病人只觉寒冷而不觉发热的症状，病人只觉寒冷而不觉发热的症状， 见于里寒证见于里寒证。 根据病势的缓急和病程的长久，可见两种：根据病势的缓急和病程的长久，可见两种： 新病但寒不热新病但寒不热寒邪直中（实）寒邪直中（实） 久病但寒不热久病但寒不热阳气虚衰（虚）阳气虚衰（虚）202、但寒不热203 3、寒热往来、寒热往来 恶寒与发热交替恶寒与发热交替而作的症状，而作的症状， 见于见于半表半里证半表半里证 根据有无规律，可见两种根据有无规律，可见两种 寒热往来，发无定时寒热往来，发无定时少阳证少阳证 寒热往来，发有定时寒热往来，发有定时疟疾疟疾3、寒热往来4 4、但热不寒、但热不寒 只觉发热不觉寒冷，或反恶热者，只觉发热不觉寒冷，或反恶热者， 见于里热证见于里热证 根据热势的不同，可分三种根据热势的不同，可分三种 壮热：壮热：即高热即高热阳热内盛，正气不衰阳热内盛，正气不衰 见于实热证见于实热证 微热微热：即低热，根据临床表现、年龄的不同即低热，根据临床表现、年龄的不同 有三种微热有三种微热 （或气郁）（或气郁） 阴虚微热阴虚微热 气虚微热气虚微热 小儿疰夏小儿疰夏 潮热潮热：按时发热，或定时热盛，如潮汐：按时发热，或定时热盛，如潮汐22224、但热不寒22潮潮 热热 根据发热的时间、发热的特点及伴有症根据发热的时间、发热的特点及伴有症状不同，有三种潮热状不同，有三种潮热阳明潮热阳明潮热日晡潮热日晡潮热 湿温潮热湿温潮热身热不扬身热不扬 阴虚潮热阴虚潮热夜间潮热夜间潮热 潮 热 根据发热的时间、发热的特点及伴有症状不同，有三小小 结结1 1 问诊在四诊中的地位及意义问诊在四诊中的地位及意义2 2 问诊方法及注意事项问诊方法及注意事项3 3 一般问诊的内容及临床意义一般问诊的内容及临床意义4 三种表证的鉴别5 三种潮热的鉴别24小 结1 问诊在四诊中的地位及意义24复习思考题复习思考题1 1 问诊的临床意义是什么？问诊的临床意义是什么？2 2 问诊的方法有哪些？问诊的方法有哪些？3 3 问诊的内容有哪些？问诊的内容有哪些？4 4 何谓恶寒、畏寒、壮热、何谓恶寒、畏寒、壮热、潮热潮热、低热、低热、 恶寒发热、寒热往来？恶寒发热、寒热往来？5 5 寒热的种类有哪些？寒热的种类有哪些？ 其临床表现与病机各是什么？其临床表现与病机各是什么？6 6 如何根据寒热的种类判断病位？如何根据寒热的种类判断病位？25复习思考题1 问诊的临床意义是什么？25vv再见再见再见二、问 汗l l（一）汗产生机理（一）汗产生机理 素问素问. .阴阳别论阴阳别论：“阳加于阴谓之汗。阳加于阴谓之汗。”l l（二）注意事项（二）注意事项 汗之有无汗之有无 汗出时间汗出时间 汗出部位汗出部位 汗量多少汗量多少 伴有症状伴有症状2727二、问 汗（一）汗产生机理27l l（三）（三） 问汗内容问汗内容 1 1 里证辨汗：里证辨汗： 自汗：自汗：昼间汗出，动则尤甚昼间汗出，动则尤甚 - - 气虚气虚 阳虚阳虚 盗汗：盗汗：睡时汗出，醒时汗止睡时汗出，醒时汗止 - - 阴虚阴虚 大汗：大汗：汗出蒸蒸，汗出量多汗出蒸蒸，汗出量多 - - 里热炽盛里热炽盛 绝汗：绝汗：病情危重，汗出不止病情危重，汗出不止 - - 亡阴、亡阳亡阴、亡阳 战汗：战汗：病情严重，全身战栗，续之汗出病情严重，全身战栗，续之汗出 - - 疾病转折点疾病转折点 无汗：无汗：身无汗出身无汗出 - - 阳虚阳虚 津亏津亏 2828（三） 问汗内容28 2 2 表证辨汗：表证辨汗： 表证有汗表证有汗表证有汗表证有汗 - - - - 外感风邪外感风邪外感风邪外感风邪 表证无汗表证无汗表证无汗表证无汗 - - - - 外感寒邪外感寒邪外感寒邪外感寒邪 3 3 局部辨汗局部辨汗 头汗：头汗：头汗：头汗：汗出仅见头部汗出仅见头部汗出仅见头部汗出仅见头部 虚阳上越、湿热、热邪虚阳上越、湿热、热邪虚阳上越、湿热、热邪虚阳上越、湿热、热邪 半身汗半身汗半身汗半身汗：汗出仅见身之上、下、左、右一侧：汗出仅见身之上、下、左、右一侧：汗出仅见身之上、下、左、右一侧：汗出仅见身之上、下、左、右一侧 邪气阻络邪气阻络邪气阻络邪气阻络 心胸汗：心胸汗：心胸汗：心胸汗：心胸部汗出过多心胸部汗出过多心胸部汗出过多心胸部汗出过多 心肾不交、心脾两虚心肾不交、心脾两虚心肾不交、心脾两虚心肾不交、心脾两虚 手足心汗手足心汗手足心汗手足心汗：汗出仅见手足心：汗出仅见手足心：汗出仅见手足心：汗出仅见手足心 阴经郁热阴经郁热阴经郁热阴经郁热 阳明热盛阳明热盛阳明热盛阳明热盛 中焦湿热中焦湿热中焦湿热中焦湿热2929 2 表证辨汗： 表证有汗 - 外感风邪 29三、问三、问 疼疼 痛痛三、问 疼 痛（一）（一） 疼痛产生的病因病机疼痛产生的病因病机 感受外邪感受外邪 痰浊凝滞痰浊凝滞 邪气阻络邪气阻络 气滞血瘀气滞血瘀 不通则痛不通则痛 实证实证 食积虫积食积虫积 砂石积滞砂石积滞 阳气不足阳气不足 经络失养经络失养 阴血亏虚阴血亏虚 不荣则痛不荣则痛 虚证虚证 3131（一） 疼痛产生的病因病机31l（二）问疼痛的性质（二）问疼痛的性质l l胀胀 痛：痛：疼痛作胀疼痛作胀-气滞气滞l l走窜痛走窜痛：痛势走窜：痛势走窜-气滞气滞l l刺刺 痛：痛：痛如锥刺痛如锥刺-血瘀血瘀l l固定通固定通：痛处固定：痛处固定-血瘀、寒湿血瘀、寒湿l l隐隐 痛痛：痛势绵绵：痛势绵绵-正气不足正气不足l l空空 痛痛：痛而空虚：痛而空虚-气血阴精不足气血阴精不足l l冷冷 痛痛：疼痛伴有寒冷感：疼痛伴有寒冷感-寒邪、阳虚寒邪、阳虚l l灼灼 痛痛：疼痛伴有灼热感：疼痛伴有灼热感-热邪、阴虚热邪、阴虚l l绞绞 痛痛：疼痛剧烈，痛如刀绞：疼痛剧烈，痛如刀绞-有形实邪有形实邪l l重重 痛痛：疼痛伴有沉重感：疼痛伴有沉重感-湿邪湿邪l l掣掣 痛痛：抽掣牵扯而痛：抽掣牵扯而痛-筋脉失养、邪气阻络筋脉失养、邪气阻络3333胀 痛：疼痛作胀-气滞33（三）问疼痛的部位l1 1 头痛头痛l l根据头痛部位，确定病在何经：根据头痛部位，确定病在何经：l l项背痛项背痛 太阳经太阳经l l两侧头痛两侧头痛 少阳经少阳经l l前额痛前额痛 阳明经阳明经l l巅顶痛巅顶痛 厥阴经厥阴经3434（三）问疼痛的部位1 头痛34l根据根据头头痛的性质，痛的性质，确定病之虚实：确定病之虚实：l头部胀痛、刺痛、绞痛头部胀痛、刺痛、绞痛实证实证 六淫、痰浊、瘀血六淫、痰浊、瘀血l头部空痛、隐痛头部空痛、隐痛虚证虚证 气血亏虚气血亏虚35根据头痛的性质，确定病之虚实：352 2、胸痛、胸痛l l属心的病变属心的病变 胸痹胸痹 真心痛真心痛l l属肺的病变属肺的病变 支饮支饮 肺热肺热 肺痈肺痈 肺痨肺痨 362、胸痛属心的病变 胸痹363、胁痛与与肝胆肝胆病变有关：病变有关： -肝郁气滞肝郁气滞 肝胆湿热肝胆湿热 肝胆火盛肝胆火盛 悬悬 饮饮373、胁痛与肝胆病变有关： 374 4、脘腹疼痛、脘腹疼痛 部部位划分位划分 大腹大腹 小腹小腹 少腹少腹 胃脘胃脘 临床病证临床病证 虚证虚证：气、血、阴、阳：气、血、阴、阳 实证实证：寒邪、热邪、食积、：寒邪、热邪、食积、 气滞、气滞、 瘀血、虫积等瘀血、虫积等384、脘腹疼痛38l l5 5 背痛背痛 督脉损伤督脉损伤 感受风寒感受风寒 风湿阻络风湿阻络l l6 6 腰痛腰痛 肾虚、瘀血、寒湿肾虚、瘀血、寒湿l l7 7 四肢痛四肢痛行痹行痹 - - 风风 邪偏胜邪偏胜 着痹着痹 - - 湿湿 邪偏胜邪偏胜 痛痹痛痹 - - 寒寒 邪偏胜邪偏胜 热痹热痹 - - 热热 邪偏胜邪偏胜l l8 8 周身疼痛周身疼痛 根据病程根据病程 新病新病 -感受外邪感受外邪 久病久病 - - 气血亏虚气血亏虚395 背痛 督脉损伤39（四）问疼痛的鉴别要点（四）问疼痛的鉴别要点 寒寒 虚虚 实实 热热40（四）问疼痛的鉴别要点 寒40四、问头身胸胁脘腹l（一）（一） 头晕头晕：自觉旋转自觉旋转，重者感受自身或，重者感受自身或景物旋转景物旋转 肝火上炎肝火上炎 肝阳上亢肝阳上亢 痰湿内阻痰湿内阻 瘀血阻络瘀血阻络l l（二）（二） 胸闷：胸闷： 胸中有痞塞满闷之感胸中有痞塞满闷之感，亦称，亦称 胸痞胸痞 心血不足心血不足 心血淤阻心血淤阻 痰湿阻肺痰湿阻肺41四、问头身胸胁脘腹（一） 头晕：自觉旋转，重者感受自身或景物（三）（三） 心悸：心悸：患者经常自觉心跳、心慌、惊动不安，不能自主的症状 区别-惊悸：由惊而致心悸易惊，恐惧不安者 怔忡：心跳剧烈上至心胸，下至脐腹者 常见病证 营血亏虚 阴虚火旺 心阳虚 心气虚 水气凌心 心血瘀阻（四）（四） 胁胀：胁胀：胁一侧或两侧胀满不舒l l 常见病证 肝气郁结l l 肝胆湿热42（三） 心悸：患者经常自觉心跳、心慌、惊动不安，不能自主的症（五）（五） 脘痞：脘痞： 胃脘胀闷不舒胃脘胀闷不舒 饮食伤胃饮食伤胃 脾胃虚弱脾胃虚弱（六）（六） 腹胀：腹胀： 自觉腹部痞塞不舒，如物支撑自觉腹部痞塞不舒，如物支撑 脾胃虚弱脾胃虚弱 食积胃肠、鼓胀食积胃肠、鼓胀43（五） 脘痞：43（七）身重：（七）身重： 身体沉重酸困身体沉重酸困 风水、湿热蕴脾风水、湿热蕴脾 脾虚湿盛脾虚湿盛（八）麻木：（八）麻木： 患者肌肤感觉减退甚则消失，患者肌肤感觉减退甚则消失， 亦称亦称 “ “不仁不仁” ” 气血亏虚气血亏虚 肝风内动肝风内动 痰瘀阻络痰瘀阻络（七）身重：五、问耳目五、问耳目（一）（一） 问耳问耳l l耳鸣：耳鸣：自觉耳内鸣响自觉耳内鸣响如潮如潮 - - 实证实证 如蝉如蝉 - - 虚证虚证l l耳聋：耳聋：不同程度听力减退，甚则听觉丧失不同程度听力减退，甚则听觉丧失 肾精亏虚肾精亏虚 肝胆火盛肝胆火盛 热阻清窍热阻清窍l l重听：重听：听力减退，声音重复听力减退，声音重复肾精亏虚肾精亏虚 痰浊上蒙痰浊上蒙 风袭耳窍风袭耳窍45五、问耳目（一） 问耳45（二）（二） 问目问目l l目痒目痒 肝经肝经风火上扰风火上扰 血虚目失濡养血虚目失濡养l l目痛目痛 肝肝火上炎、风热上扰火上炎、风热上扰 天行赤眼、阴虚火旺天行赤眼、阴虚火旺l l目眩目眩 视物旋转动荡，如坐舟船，或眼视物旋转动荡，如坐舟船，或眼 前有蚊蝇飞动前有蚊蝇飞动 虚、实虚、实l l目昏目昏 视物昏暗模糊视物昏暗模糊l l雀盲雀盲 每至黄昏视物不清每至黄昏视物不清 肝肾阴精肝肾阴精l l歧视歧视 视物成二模糊不清视物成二模糊不清 不足不足46（二） 问目46六、问睡眠l l睡眠产生的机理睡眠产生的机理灵枢灵枢. .口问口问： “ “阳气尽，阴气盛，则目暝；阳气尽，阴气盛，则目暝； 阴气尽而阳气盛，则寤矣。阴气尽而阳气盛，则寤矣。”47六、问睡眠睡眠产生的机理47（一）失眠（不寐）l l概念：概念：不易入睡，睡而易醒，甚则不易入睡，睡而易醒，甚则 彻夜不眠者称之失眠彻夜不眠者称之失眠l l病证：病证： 虚证虚证 心肾不交心肾不交 心脾两虚心脾两虚 实证实证 胆郁痰扰胆郁痰扰 食滞胃脘食滞胃脘48（一）失眠（不寐）概念：不易入睡，睡而易醒，甚则48 （二）（二） 嗜嗜 睡睡l概念：睡意浓浓，不由自主入睡l病证： 虚证 心肾阳虚 中气不足 正气未复 实证 痰湿困脾4949七、问饮食口味七、问饮食口味l临床意义 ：了解后天之本盛衰（一） 口渴与饮水 口不渴 津液未伤 寒证、湿证 口渴欲饮 外感温热初期 阳明经证 消渴病50七、问饮食口味临床意义 ：了解后天之本盛衰50l（二）口渴不欲饮 l 痰湿内停l 湿热内蕴 热入营分 水饮内停 瘀血内阻51（二）口渴不欲饮 51（二）（二） 食欲与食量食欲与食量l l食欲减退食欲减退 新病新病 正气抗邪正气抗邪 久病久病 脾胃虚弱脾胃虚弱 湿邪困脾湿邪困脾l l厌食：厌食：厌恶食物或恶闻食嗅厌恶食物或恶闻食嗅 生理生理 妊娠妊娠 冲脉之气上逆，胃失和降冲脉之气上逆，胃失和降 病理病理 食滞胃脘食滞胃脘 脾胃湿热脾胃湿热 肝胆湿热肝胆湿热52（二） 食欲与食量52l消谷善饥：消谷善饥：食欲过旺，多食易饥食欲过旺，多食易饥 胃火炽盛胃火炽盛 胃强脾弱胃强脾弱l饥不欲食饥不欲食：患者虽感饥饿，但不欲食：患者虽感饥饿，但不欲食 或进食不多或进食不多 胃阴不足胃阴不足l偏嗜食物：偏嗜食物： 生理生理 偏嗜食物偏嗜食物 病理病理 偏嗜异物偏嗜异物53消谷善饥：食欲过旺，多食易饥53（三）口味： 口中异常的味觉和气味。 口淡口淡 - - 脾胃气虚脾胃气虚 口苦口苦 - - 火热之证火热之证 口甜口甜 - - 湿热之邪湿热之邪 口咸口咸 - - 肾虚肾虚 口涩口涩 - - 阳热偏盛阳热偏盛 口粘腻口粘腻 - - 湿邪湿邪 口酸口酸 - - 消化不良消化不良 肝胃不和肝胃不和 54（三）口味：54小小 结结1 1 掌握里证汗出的表现和病机掌握里证汗出的表现和病机2 2 掌握疼痛的特点与病机掌握疼痛的特点与病机3 3 了解疼痛的鉴别要点了解疼痛的鉴别要点4 4 问头身胸胁脘腹问头身胸胁脘腹不同部位所主病证不同部位所主病证5 5 问耳目常见病证问耳目常见病证6 6 寤寐产生的机理及内容寤寐产生的机理及内容7 7 问饮食口味在临床上的意义及病证问饮食口味在临床上的意义及病证55小 结1 掌握里证汗出的表现和病机55复习思考题复习思考题1 1 何谓自汗、盗汗、绝汗、战汗？何谓自汗、盗汗、绝汗、战汗？2 2 汗出的特点与病机各有哪些？汗出的特点与病机各有哪些？3 3 疼痛产生的病因与病机是什麽？疼痛产生的病因与病机是什麽？4 4 头晕、腹胀、胸闷、耳鸣、目眩、雀盲、心头晕、腹胀、胸闷、耳鸣、目眩、雀盲、心悸、麻木、目痛常见的病证有哪些？悸、麻木、目痛常见的病证有哪些？5 5 何谓失眠、嗜睡、消谷善饥、饥不欲食、便何谓失眠、嗜睡、消谷善饥、饥不欲食、便秘、泄泻？秘、泄泻？6 6 睡眠异常常见哪些病证？睡眠异常常见哪些病证？7 7 饮与食异常常见病证有哪些？饮与食异常常见病证有哪些？8 8 不同口味各主何证？不同口味各主何证？56复习思考题1 何谓自汗、盗汗、绝汗、战汗？5657再见57八、问八、问 二二 便便l l大便的形成大便的形成 - - 大肠所司大肠所司 - - 脾脾 与排泄与排泄 胃胃 肝肝 肾肾l l小便的形成小便的形成 与排泄与排泄 - - 膀胱所司膀胱所司 - - 肺肺 脾脾 肾肾58八、问 二 便大便的形成 - 大肠所司 - 脾58（一）（一） 问大便问大便正常大便：正常大便：l 便次便次 一日一次一日一次l 便质便质 成形不燥成形不燥l 便感便感 排便通畅排便通畅59（一） 问大便正常大便：591 1、便次异常、便次异常l便秘：便秘：便质坚硬，排便时间长，便质坚硬，排便时间长， 排便艰涩不畅。排便艰涩不畅。 冷秘冷秘 阳虚寒凝阳虚寒凝 热秘热秘 热结肠道热结肠道 阴虚便秘阴虚便秘 肠失濡润肠失濡润 气阴两虚便秘气阴两虚便秘 大肠传导失司大肠传导失司601、便次异常便秘：便质坚硬，排便时间长，60l泄泻：泄泻：便次增多，便质稀薄，甚者便次增多，便质稀薄，甚者 如水样便如水样便 从临床表现和病机可常见：从临床表现和病机可常见： 寒泄寒泄 热泄热泄 痛泄痛泄 滑泄滑泄 食积泄食积泄 五更泄五更泄61泄泻：便次增多，便质稀薄，甚者612 2、便质异常、便质异常l l完谷不化：完谷不化：大便中含有较多未消化的食物。大便中含有较多未消化的食物。 脾胃虚寒脾胃虚寒 命门火衰命门火衰l l溏结不调：溏结不调：大便干稀相兼。大便干稀相兼。 肝郁脾虚肝郁脾虚 脾胃虚弱脾胃虚弱l l脓血便：脓血便：大便中夹有脓汁或血液。大便中夹有脓汁或血液。 痢疾痢疾 远血远血 近血近血 622、便质异常完谷不化：大便中含有较多未消化的食物。 623、便感异常l l肛门灼热：肛门灼热：排便时肛门有灼热感排便时肛门有灼热感 湿热内阻湿热内阻l l里急后重：里急后重：腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠 排便不爽排便不爽痢疾、湿热下注痢疾、湿热下注l l排便不爽：排便不爽：排便滞涩，有难尽之感排便滞涩，有难尽之感 湿热内蕴湿热内蕴 肝脾不和肝脾不和 伤食泄泻伤食泄泻l l滑泄失禁：滑泄失禁：大便滑出，不能控制大便滑出，不能控制- -脾肾虚衰脾肾虚衰l l肛门气坠：肛门气坠：肛门下坠，甚则脱肛肛门下坠，甚则脱肛中气下陷中气下陷633、便感异常肛门灼热：排便时肛门有灼热感63（二）问小便（二）问小便l 正常小便正常小便 便次便次 3-5/3-5/昼昼 0-1/0-1/夜夜 便量便量 1000-1800ml/1000-1800ml/昼夜昼夜 便色便色 微黄微黄 便质便质 澄清澄清64（二）问小便 正常小便641 1、尿量异常、尿量异常l 尿量增多尿量增多 下焦虚寒下焦虚寒 消渴病消渴病l 尿量减少尿量减少 热盛伤津热盛伤津 水湿内停水湿内停 651、尿量异常 尿量增多 下焦虚寒652 2、尿次异常、尿次异常l l小便频数小便频数 下焦湿热下焦湿热 下焦虚寒下焦虚寒 l l癃闭癃闭 癃：小便点滴而出谓之癃癃：小便点滴而出谓之癃 闭：小便全无谓之闭闭：小便全无谓之闭 病证病证 虚虚 - - 肾阳不足肾阳不足 实实 - - 湿热湿热 结石结石 瘀血瘀血 662、尿次异常小便频数 下焦湿热663 3、便感异常、便感异常l l小便涩痛：小便涩痛：小便排出不畅而痛，或小便排出不畅而痛，或 伴有急迫灼热感伴有急迫灼热感 湿热下注湿热下注l l余沥不尽：余沥不尽：小便排出后仍有点滴而出小便排出后仍有点滴而出 肾气不固肾气不固l l小便失禁：小便失禁：小便自溢不能随意控制小便自溢不能随意控制 肾气不足肾气不足l l 遗尿遗尿 ：睡时小便自行流出睡时小便自行流出 肾气不充肾气不充673、便感异常小便涩痛：小便排出不畅而痛，或67九九. .问经带问经带l（一）（一） 月月 经经l正常月经：正常月经： 初潮初潮 1414岁左右岁左右 周期周期 2828天左右天左右 经期经期 3 - 53 - 5天天 经量经量 50 -100 ml50 -100 ml 经色经色 色红无块色红无块68九.问经带（一） 月 经68异常月经异常月经l l 1 1 经期异常经期异常l l 月经先期：月经先期：月经周期提前月经周期提前7 7天以上。天以上。 病证病证 - - 气虚气虚 热盛热盛 阴虚阴虚l l 月经后期：月经后期：月经周期错后月经周期错后7 7天以上。天以上。 病证病证 - - 血虚血虚 阳虚阳虚 气滞气滞 寒凝寒凝l l 月经不定期月经不定期 - - 月经周期时而提前，月经周期时而提前， 时而错后，无规律可循。时而错后，无规律可循。 病证病证 - - 肝郁气滞肝郁气滞 脾肾不足脾肾不足 瘀血内阻瘀血内阻 69异常月经 1 经期异常69l2 2 经量异常经量异常l（1 1）月经量多）月经量多 - - 血热血热 气虚气虚 瘀血瘀血l（2 2）月经量少）月经量少 - - 血虚血虚 寒凝寒凝 血瘀血瘀 痰湿痰湿702 经量异常70l（3 3）崩漏：）崩漏：l概念概念 - - 月经大下不止谓之崩。月经大下不止谓之崩。 月经淋漓不断谓之漏。月经淋漓不断谓之漏。l临床病证临床病证 气虚气虚 瘀血瘀血 热盛热盛71（3）崩漏：71l（4 4）闭经）闭经 虚证虚证 血虚血虚 气血两虚气血两虚 实证实证 气滞血瘀气滞血瘀 寒凝痰浊寒凝痰浊72（4）闭经72l 3 3 经色异常经色异常 淡红质稀 血虚 深红质稠 血热 色紫黑有块 寒凝、瘀血73 3 经色异常734 4 痛经痛经 行经腹痛或通引腰骶，甚则剧痛难忍。l l根据疼痛的时间 经前痛 气滞 经中痛 血瘀 经后痛 血虚l l根据疼痛伴有症状 小腹冷痛喜按 阳虚 小腹冷痛喜温 寒凝- - - -744 痛经74（二）带下（二）带下l 白带白带 阳虚阳虚l 寒湿寒湿l 黄带黄带 湿热下注湿热下注l 赤白带赤白带 肝经郁热肝经郁热 湿热下注湿热下注 75（二）带下 白带 阳虚75十十. .问小儿问小儿l（一）（一） 出生前后情况：出生前后情况： 重点重点 询问母亲健康、妊娠、分娩情况询问母亲健康、妊娠、分娩情况 概念概念 五迟：小儿发育迟缓的五种现象。五迟：小儿发育迟缓的五种现象。 立、行、发、齿、语立、行、发、齿、语 五软：小儿发育不良的五种体征。五软：小儿发育不良的五种体征。 头、项、手足、肌肉、口头、项、手足、肌肉、口76十.问小儿（一） 出生前后情况：76l（二）（二） 预防接种、传染病史预防接种、传染病史 预防接种预防接种 帮助小儿建立后天免疫机能帮助小儿建立后天免疫机能 传染病史传染病史 终身免疫终身免疫 传染病因传染病因77（二） 预防接种、传染病史77l（三）易使小儿致病的原因（三）易使小儿致病的原因 外感六淫之邪外感六淫之邪 脾胃功能失调脾胃功能失调 容易惊吓容易惊吓78（三）易使小儿致病的原因78小小 结结l1 1 二便形成、排泄与脏腑的关系二便形成、排泄与脏腑的关系l2 2 大便异常常见的病证大便异常常见的病证l3 3 小便异常的内容小便异常的内容l4 4 正常月经的特点正常月经的特点l5 5 异常月经、带下的内容与规律异常月经、带下的内容与规律l6 6 问小儿的重点事项问小儿的重点事项79小 结1 二便形成、排泄与脏腑的关系79复习思考题复习思考题l1.1.如何鉴别四种便秘、六种泄泻？如何鉴别四种便秘、六种泄泻？l2.2.何谓癃闭、余淋不尽、遗尿、崩何谓癃闭、余淋不尽、遗尿、崩 漏、痛经、五迟、五软？漏、痛经、五迟、五软？l3.3.小便异常常见的病证有哪些？小便异常常见的病证有哪些？l4.4.月经异常包括哪些内容？月经异常包括哪些内容？l5.5.不同带下各主何证？不同带下各主何证？l6.6.在临床上如何问小儿？在临床上如何问小儿？80复习思考题1.如何鉴别四种便秘、六种泄泻？80再见