抗生素联合用药联合用药定义：联合用药是指两种或两种以上药物同时或先后使用。联合用药后出现的作用称为相互作用 协同作用相互作用分类 拮抗作用9/18/2024合理用药的基本要素定义：1997年WTO修订的合理用药的概念是安全、有效、经济地使用药品；具体要求：应用医学和药学等相关学科知识，按照安全、有效、适时和经济的用药原则实施药物治疗四个要素：安全性、有效性、经济性和适当性9/18/2024不合理用药的严峻性WTO估计，有一半的患者没有正确使用药物全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用药我国180万聋哑儿童中有60%以上是由于不合理用药所致。9/18/2024不合理用药的严峻性世界各国住院病人药物不良反应发生率为10%-20%，其中5%出现致残、致畸、致死、住院时间延长等严重后果，有3.6%-25%是吃药吃死的。我国：保守估计药源致死的病人至少在20%以上，既每年8万人以上。9/18/2024抗菌药物的联合用药目的： 扩大抗菌谱、协同抗菌、延缓耐药性产生、减少不良反应联合用药的原则： 必须有符合联合用药的目的，有明确联合用药指征，一般限于两种药物联用，极必要时才三药联用9/18/2024抗菌药物的联合用药联合用药的指征： 病因未明的严重感染 单一用药不能有效控制的严重感染 单一用药不能有效控制的严重混合感染 长期用药易产生耐药性的顽固感染 减少药物的毒性反应 药物不易渗入的特殊部位感染 9/18/2024中国的门诊感冒患者约有75%应用抗生素，外科手术则高达95%。世界卫生组织调查显示，中国住院患者抗生素药物使用率高达80%，其中联合使用两种以上抗生素的占58%，远高于30%的国际水平。 9/18/2024抗菌药按作用机制分类类为繁殖期杀菌药：-内酰胺类（青霉素和头孢菌素）类为静止期杀菌药：氨基糖苷类、多粘菌素类、喹诺酮类为快效抑菌药：大环内酯类、四环素类为慢效抑菌药：磺胺类9/18/2024联合用药的效果第1类 + 第2类：协同第1类 + 第3类：拮抗第3类 + 第4类：相加第2类 + 第3类：相加第1类 + 第4类：无关或相加9/18/2024根据适应症选择抗感染药溶血性链球菌引起的扁桃体炎、咽炎，中耳炎、心内膜炎、蜂窝织炎、猩红热：青霉素、头孢唑啉、氨苄西林、大环内酯类大叶性肺炎：青霉素、阿莫西林、氨苄西林、头孢唑啉支原体肺炎：多西环素、红霉素、阿奇霉素9/18/2024幽门螺杆菌引起胃溃疡、慢性胃炎：阿莫西林、甲硝唑铜绿假单胞菌引起感染：妥布霉素、头孢他啶、环丙沙星伤寒、副伤寒：氯霉素、氨苄西林、氟喹诺酮根据适应症选择抗感染药9/18/2024菌痢：诺氟沙星、环丙沙星百日咳：红霉素、氨苄西林、氯霉素霍乱：多西环素、环丙沙星、氧氟沙星脑膜炎：SD、大剂量青霉素、头孢曲松、头孢噻肟根据适应症选择抗感染药9/18/2024（1）老年人的生理特点：肾脏萎缩肾功能减退，用量应为常用治疗量的1/2至2/3（2）老年人应用抗菌药物的注意点：选用杀菌剂：青霉素、头孢等-内酰胺类剂量宜偏小：氨基糖苷类易致耳聋老年人抗菌药物使用9/18/2024 B类 C类 D类 X类 青霉素类 克拉霉素 链霉素 利巴韦林 头孢菌素类 复方新诺明 妥布霉素 大环内酯类 庆大霉素 四环素类 林可霉素类 氟喹诺酮类 万古霉素 异烟肼 利福平 妊娠期抗生素使用9/18/2024B类：有明确指征时慎用C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用D类：避免应用，在确有应用指征且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用X类：禁用妊娠期抗生素使用9/18/2024（1）哺乳期不）哺乳期不应服用或服用后宜停止哺乳的服用或服用后宜停止哺乳的药物物磺胺磺胺药异烟异烟肼：在乳汁中：在乳汁中浓度与母血中相等度与母血中相等氯霉素霉素四四环素素红霉素：乳汁中霉素：乳汁中浓度度约为母血母血浓度度1/2（2）哺乳期可）哺乳期可应用的抗菌用的抗菌药物物青霉素青霉素头孢菌素菌素类：乳汁中：乳汁中浓度度较低低氨基糖苷氨基糖苷类：在乳汁中有一定：在乳汁中有一定浓度，但乳儿度，但乳儿肠道基本不道基本不吸收吸收哺乳期抗生素使用9/18/2024小儿用药剂量的计算体重法：体重法：小儿小儿剂量量=年年龄法：法：1岁以内用量以内用量=0.01（月（月龄+3）成人成人剂量量1岁以上用量以上用量=0.05（年（年龄+2） 成人成人剂量量小儿体重（kg）成人剂量609/18/2024（1）新生儿的生理特点：）新生儿的生理特点：体内体内酶系系统不足或缺乏不足或缺乏肾功能功能发育不全育不全新生儿抗生素使用9/18/2024（2）新生儿）新生儿应用抗菌用抗菌药物的注意点：物的注意点：首首选-内内酰胺胺类抗生素抗生素青霉素青霉素过敏者可敏者可选用大用大环内内酯类慎用氨基糖苷慎用氨基糖苷类、万古霉素、万古霉素类不用不用氯霉素、磺胺霉素、磺胺药、四、四环素素类、喹诺酮类 新生儿抗生素使用9/18/2024氨基苷氨基苷类有明有明显耳、耳、肾毒性，毒性，应尽量避免尽量避免应用用万古霉素和去甲万古霉素有一定耳、万古霉素和去甲万古霉素有一定耳、肾毒性，毒性，仅在有明确指征在有明确指征时方可方可选用用四四环素素类可可导致牙致牙齿黄染及牙釉黄染及牙釉质发育不良，不育不良，不可用于可用于8岁以下小儿以下小儿喹诺酮类对软骨、骨骼骨、骨骼发育可能育可能产生不良影响，生不良影响，避免用于避免用于18岁以下未成年人以下未成年人小儿抗生素使用9/18/2024-内酰胺类抗生素的联合用药协同作用：青霉素G与氨基苷类合用有协同抗菌作用，但不能在同一容器中混合，否则降低抗菌活性丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松可竞争性抑制-内酰胺类抗生素从肾小管的分泌，使其排泄减慢，增强疗效，延长作用时间9/18/2024拮抗作用大环内酯类、四环素类、氯霉素等不宜与-内酰胺类抗生素合用降低疗效氨基苷类、多粘菌素、万古霉素不宜与头孢菌素合用肾损害头孢孟多、头孢哌酮不宜与抗凝药、非甾体抗炎药合用出血危险-内酰胺类抗生素的联合用药9/18/2024大环内酯类联合用药协同作用：头孢菌素+阿奇霉素用于社区获得性肺炎1.扩大抗菌谱2.大环内酯类抗生素可以抑制生物膜，以阿奇霉素抑制作用最强，细菌生物膜是导致头孢菌素治疗失败的重要原因拮抗作用：不与繁殖期杀菌剂合用不与林可霉素、克林霉素、氯霉素合用不与四环素、氨基苷类抗生素合用肝毒性、耳毒性口服红霉素时不宜与酸性食物和饮料同服不耐酸9/18/2024大环内酯类联合用药氨基苷类联合用药与-内酰胺类合用可产生协同作用不宜与呋塞米、依他尼酸、万古霉素合用耳毒性不宜与万古霉素、第一代头孢菌素、多粘菌素、两性霉素B合用肾毒性9/18/2024四环素类联合用药与食物、牛奶、豆制品同服可减少吸收与抗酸药（氢氧化铝、三硅酸镁等）合用会形成络合物妨碍四环素的吸收与铁剂合用可形成络合物与酸性药如VitC合用可促进四环素的吸收9/18/2024喹诺酮类联合用药不宜与抗酸药（氢氧化铝、三硅酸镁等）碱性药物抗胆碱药（阿托品、溴丙胺太林）、H2受体阻断药（西咪替丁、雷尼替丁）等同时服用因降低胃液酸度或络合喹诺酮类而减少吸收不宜与茶碱类、咖啡因、口服抗凝血药合用喹诺酮可抑制药物在肝内代谢，导致中毒不宜与非甾体类抗炎药（布洛芬）合用易诱发惊厥、癫痫氯霉素、利福平、抗真菌药物伊曲康唑可拮抗诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星的抗菌作用喹诺酮类联合用药