脑卒中危险因素干预及脑卒中危险因素干预及社区管理社区管理北京市脑血管病防治办公室北京市脑血管病防治办公室北京市脑血管病防治办公室北京市脑血管病防治办公室北京市脑血管病防治协会北京市脑血管病防治协会北京市脑血管病防治协会北京市脑血管病防治协会胡长梅胡长梅胡长梅胡长梅一、现状一、现状 在世界上是造成死亡的第二位因素在世界上是造成死亡的第二位因素Fifty-ninth World Health Assembly Dr. Lee Jong Wook, 61, World Public Health Leader, Dies Dr. Lee suddenly fell ill on Saturday at a luncheon sponsored by the Chinese delegation, an official who was present said. He suffered a stroke and doctors performed emergency surgery to remove a blood clot in his brain, the organization said. 在我国部分地区是首要因素在我国部分地区是首要因素 城市地区城市地区 农村地区农村地区 发病率发病率 219/10 219/10万万 185/10 185/10万万 死亡率死亡率 116/10 116/10万万 142/10 142/10万万 患病率患病率 719/10 719/10万万 394/10 394/10万万二、脑卒中防治势在必行二、脑卒中防治势在必行 政府高度重视政府高度重视90年代各地成了慢性病防治机构，投入科年代各地成了慢性病防治机构，投入科研经费进行防治研究，取得了大量成果和研经费进行防治研究，取得了大量成果和科学依据。科学依据。发展以社区医疗、全科医生为主的预防干发展以社区医疗、全科医生为主的预防干预模式，控制疾病危险因素，降低慢病发预模式，控制疾病危险因素，降低慢病发病率。病率。三、脑卒中的危险因素三、脑卒中的危险因素一、不可干预的危险因素一、不可干预的危险因素1年龄年龄年龄是重要的独立的脑卒中危险因素之一。年龄是重要的独立的脑卒中危险因素之一。卒中发病率随年龄增加，卒中发病率随年龄增加，55岁后每岁后每10年增年增加加1倍。所有卒中大多数发生于倍。所有卒中大多数发生于65岁以上。岁以上。卒中发生率：老年人中年人青年人。卒中发生率：老年人中年人青年人。 2性别性别男性比女性的卒中发生率大约高男性比女性的卒中发生率大约高30%。在每。在每个年龄组的发病率：男性女性。个年龄组的发病率：男性女性。3家族史家族史脑血管病家族史是易发生卒中的一个因素。脑血管病家族史是易发生卒中的一个因素。父母双方直系亲属发生脑卒中或心脏病时父母双方直系亲属发生脑卒中或心脏病时60岁即为有家族史。岁即为有家族史。 4种族种族不同种族的卒中发病率不同，有色人种卒不同种族的卒中发病率不同，有色人种卒中发病率高于白色人种。中发病率高于白色人种。此外，社会因素，如生活方式和环境，也此外，社会因素，如生活方式和环境，也可能起一定作用。可能起一定作用。二、可干预的危险因素二、可干预的危险因素具体包括高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、具体包括高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、饮酒、肥胖、缺少体育锻炼、脑动脉狭窄、饮酒、肥胖、缺少体育锻炼、脑动脉狭窄、心脏病变。其他危险因素有动脉夹层、卵圆心脏病变。其他危险因素有动脉夹层、卵圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症、血液高凝状孔未闭、高同型半胱氨酸血症、血液高凝状态、脑静脉窦血栓形成、妇女激素替代治疗、态、脑静脉窦血栓形成、妇女激素替代治疗、脑血栓后抗凝药物的不合理使用等。脑血栓后抗凝药物的不合理使用等。可干预危险因素可干预危险因素-高血压高血压1诊断诊断从首诊开始，每次检查血压时，都要正确从首诊开始，每次检查血压时，都要正确测量。复诊血压的目的是为了明确首诊高测量。复诊血压的目的是为了明确首诊高血压是否呈持续性，如果高于正常界限，血压是否呈持续性，如果高于正常界限，要引起重视。要引起重视。2.成人高血压分类成人高血压分类种类种类收缩压（收缩压（mmHg）舒张压（舒张压（mmHg） 理想理想120和和80正常正常130和和85正常临界正常临界130139或或8589高血压高血压1期期140159或或90992期期160179或或1001093期期180或或1103.提示提示 1.表适用于判断未服用抗高血压药物表适用于判断未服用抗高血压药物2.若若SBP和和DBP分属不同类型分属不同类型,判断应归为高级判断应归为高级3.单纯单纯SBP高血压定义高血压定义:SBP140mmHg,DBP90mmHg5.明确有无特定的靶器官疾病及心脑血管危险因素明确有无特定的靶器官疾病及心脑血管危险因素心血管危险评估参数心血管危险评估参数 1.年龄年龄:男性男性55岁岁女性女性:65岁岁2.血脂水平血脂水平13级级,血脂异常血脂异常TC5.7mmol/L,LDL-C3.6,HDL-C1.03.一级亲属在年龄一级亲属在年龄300mg/24h血清肌肝血清肌肝:男性男性:133umol/L女性女性:124umol/L眼眼: 视网膜视网膜:视乳头血肿视乳头血肿,出血或渗出出血或渗出具有靶器官损害者具有靶器官损害者,应严格控制血压，应严格控制血压，才能减少脑卒中的风险才能减少脑卒中的风险可干预危险因素可干预危险因素高血脂高血脂1.脂代谢异常的判断脂代谢异常的判断脂质名称脂质名称合适范围合适范围临界水平临界水平需治疗水平需治疗水平TC5.205.235.695.72（220mg/dl)TG1.701.70(150mg/dl)HDL-C1.040.90(40mg/dl)(35mg/dl)LDL-C2.583.153.613.64(140mg/dl)正常高限或临界水平时正常高限或临界水平时正常高限或临界水平时正常高限或临界水平时, ,应注意生活方式改变应注意生活方式改变应注意生活方式改变应注意生活方式改变, ,合理膳食合理膳食合理膳食合理膳食2.治疗治疗他丁类他丁类高胆固醇高胆固醇,冠心病冠心病,动脉粥样硬化动脉粥样硬化,TIA治疗目标治疗目标:LDL-C100mg/dl烟酸及贝特类烟酸及贝特类TIA患者患者,HDL-C偏低者偏低者常用降血脂药物常用降血脂药物药药物物化学名化学名商品名商品名剂剂量量用药注意事项用药注意事项阿托伐他汀阿托伐他汀立普妥立普妥1080mg阿乐阿乐每日每日1次次1.注意肝功能注意肝功能他他洛伐他汀洛伐他汀4080mg的改变的改变丁丁每日每日1次次2.注意肌酶的注意肌酶的类类普伐他汀普伐他汀普拉固普拉固4080mg变化以及肌变化以及肌美百乐镇美百乐镇每日每日1次次肉痛的症状肉痛的症状辛伐他汀辛伐他汀舒降之舒降之2080mg3.病情平稳的病情平稳的京必舒新京必舒新每日每日1次次情况情况36个月个月血脂康血脂康600mg/次次复查血脂和复查血脂和每日每日2次次生化指标生化指标氟伐他汀氟伐他汀来适可来适可4080mg4.睡前服用睡前服用每日每日1次次常用降血脂药物常用降血脂药物药药物物化学名化学名商品名商品名剂剂量量用药注意事项用药注意事项吉非贝齐吉非贝齐洁脂洁脂300600mg/次次1.注意肝功能的改变注意肝功能的改变贝贝诺衡诺衡每日每日2次次2.谨慎与他汀类药物谨慎与他汀类药物特特苯扎贝特苯扎贝特必降脂必降脂200400mg/次次联合使用联合使用类类每日每日3次次3.病情平稳的情况病情平稳的情况非诺贝特非诺贝特力平之力平之200mg/次次36个月复查血个月复查血每日每日2次次脂和生化指标脂和生化指标烟酸烟酸阿昔莫司阿昔莫司乐知苹乐知苹250mg/次次1.适用于各型高脂适用于各型高脂及其及其每日每日23次次血症血症衍生衍生2.肾功能障碍的患肾功能障碍的患物物者需要减量者需要减量可干预危险因素可干预危险因素糖尿病糖尿病 型糖尿病病人发生脑卒中的危险性增加型糖尿病病人发生脑卒中的危险性增加2倍。糖尿病与脑血管病高度相关，可使脑血管病倍。糖尿病与脑血管病高度相关，可使脑血管病加重，所以应重视糖尿病的防治。加重，所以应重视糖尿病的防治。伴有糖尿病的缺血性卒中或伴有糖尿病的缺血性卒中或TIA患者建议将血患者建议将血糖控制在接近正常的水平，以减少微血管并发症糖控制在接近正常的水平，以减少微血管并发症及可能的大血管并发症。糖化血红蛋白及可能的大血管并发症。糖化血红蛋白（HbA1c）应）应6.5%。可干预危险因素可干预危险因素吸烟吸烟 1.每位医务人员都应建议每位医务人员都应建议:所有具有脑卒中所有具有脑卒中危险因素的吸烟者戒烟。危险因素的吸烟者戒烟。2.不吸烟者避免被动吸烟。不吸烟者避免被动吸烟。3.提供戒烟指导。提供戒烟指导。4.尼古丁替代品尼古丁替代品,戒烟药品。戒烟药品。可干预危险因素可干预危险因素酗酒酗酒 酗酒可使脑卒中危险增加酗酒可使脑卒中危险增加建议建议:少量饮酒少量饮酒男性男性:酒精含量酒精含量25g/日日葡萄酒葡萄酒150ml啤酒啤酒500ml白酒白酒50ml女性减半女性减半 定义定义: : 2003 2003年年3 3月，卫生部出台了月，卫生部出台了 中国成人超重中国成人超重和肥胖症预防控制指南和肥胖症预防控制指南 ，确定了中国成人，确定了中国成人超重和肥胖的界限：超重和肥胖的界限：BMIBMI（体重指数）大于（体重指数）大于2424为超重，大于为超重，大于2828为为肥胖肥胖可干预危险因素可干预危险因素肥胖肥胖流行病学流行病学 肥胖（包括肥胖病及体重超重）正成为肥胖（包括肥胖病及体重超重）正成为威胁世界各国人民健康的一个重大因素。威胁世界各国人民健康的一个重大因素。根据世界卫生组织的报告，由肥胖引起的根据世界卫生组织的报告，由肥胖引起的慢性病是慢性病是2121世纪人类健康面临的最大挑战世纪人类健康面临的最大挑战之一。美国的研究表明，体重问题将很快之一。美国的研究表明，体重问题将很快取代吸烟，成为死亡的最主要的诱发因素。取代吸烟，成为死亡的最主要的诱发因素。 20022002年资料，我国年资料，我国1818岁以上居民的超重率岁以上居民的超重率为为22.8%22.8%，肥胖患病率达到，肥胖患病率达到7.1%7.1%，较，较19921992年年的调查结果有大幅度上升，肥胖已成为我的调查结果有大幅度上升，肥胖已成为我国一个比较严重的公共卫生问题。国一个比较严重的公共卫生问题。 10 10年胖子超过年胖子超过2 2亿。亿。原原 因因 1. 1. 年龄年龄: : 年龄大的人，血循环所需能量减少，年龄大的人，血循环所需能量减少， 代谢减慢代谢减慢 2. 2. 性别性别: : 女性比男性易胖女性比男性易胖, ,女性三期女性三期 ( (青春期青春期, ,孕期孕期, ,绝经期绝经期) ) 3. 3. 家族家族: : 父母肥胖父母肥胖, ,儿女易发生儿女易发生 4. 4. 基因基因 5.5.内分泌因素内分泌因素肥胖患者体内可以存在肥胖患者体内可以存在( (发生发生) )多方面的内多方面的内分泌改变。分泌改变。例如下丘脑的病变常常会造成机体发生各例如下丘脑的病变常常会造成机体发生各种调节障碍，最多见的由下丘脑病变引起种调节障碍，最多见的由下丘脑病变引起的继发性肥胖症。的继发性肥胖症。 生殖无能综合征生殖无能综合征( (又称又称FrdehlichFrdehlich综合征综合征) )。脑垂体病变引起的肥胖症，最常见的是脑脑垂体病变引起的肥胖症，最常见的是脑垂体肿瘤所导致的皮质醇分泌过多而引起垂体肿瘤所导致的皮质醇分泌过多而引起的继发性肥胖。的继发性肥胖。 6. 6.代谢因素代谢因素 调查研究调查研究, ,成年人肥胖征合并代谢综合征成年人肥胖征合并代谢综合征. .。肥胖征者（肥胖征者（BMIBMI）27kg/m27kg/m2 2，血浆，血浆TCTC，TGTG，LDL-CLDL-C， VLDL-C VLDL-C显著增高，显著增高，HDL-CHDL-C则显著降低。则显著降低。空腹血糖，餐后空腹血糖，餐后1h1h，2h2h血糖，空腹胰岛素水平增高。血糖，空腹胰岛素水平增高。7.7.环境因素环境因素 调查发现那些居住环境有着很多绿地人身调查发现那些居住环境有着很多绿地人身体健康状况要比其它的高四倍，而同时他体健康状况要比其它的高四倍，而同时他们患肥胖疾病的几率要少们患肥胖疾病的几率要少40%40%。肥胖危害肥胖危害肥胖乃疾病之源肥胖乃疾病之源肥胖是诱发多种疾病的最主要因素之一。其中已肥胖是诱发多种疾病的最主要因素之一。其中已经查明的易由肥胖引起的疾病有经查明的易由肥胖引起的疾病有型糖尿病、冠型糖尿病、冠心病、高血压、关节炎、胆囊疾病及多种癌症。心病、高血压、关节炎、胆囊疾病及多种癌症。另外，它还会引起高血脂、障碍性睡眠窒息、呼另外，它还会引起高血脂、障碍性睡眠窒息、呼吸困难、日常行为不便和心理疾病等问题。吸困难、日常行为不便和心理疾病等问题。 肥胖与脑血管病肥胖与脑血管病 肥胖者患卒中的机会比一般人高出肥胖者患卒中的机会比一般人高出40%,40%,猝猝死是一般人的死是一般人的1.861.86倍。倍。 原因原因, ,肥胖肥胖 内分泌紊乱内分泌紊乱 血血TC,TG TC,TG LDL-C LDL-C增高增高,HDL-C,HDL-C降低降低, , 动脉硬化。动脉硬化。 脑血管狭窄脑血管狭窄. 肥胖导致糖尿病、冠心病、高血压。肥胖导致糖尿病、冠心病、高血压。 干预策略干预策略 群体群体: :未胖先防未胖先防, ,已胖就治的原则已胖就治的原则. . 健康教育健康教育: :肥胖影响健康肥胖影响健康, ,认识到危害认识到危害, ,自自 觉自愿参与到保持控制体重的行动中来。觉自愿参与到保持控制体重的行动中来。 个体策略，针对不同个体，采取相应对策。个体策略，针对不同个体，采取相应对策。肥胖预防与治疗肥胖预防与治疗 肥胖管理肥胖管理-如何有效防治如何有效防治 ( (一一) )肥胖的心理分析或评估肥胖的心理分析或评估 1. 1. 摄食行为的认识摄食行为的认识, ,超价值观念影响超价值观念影响, ,不吃不不吃不 喝不抽白来世上，活一天吃一天，享受喝不抽白来世上，活一天吃一天，享受 一天。一天。 2. 2. 摄食行为文化层面摄食行为文化层面, ,文化的影响文化的影响, ,丰满为美丰满为美, , 美食文化美食文化, ,富态。富态。 3. 3. 摄食行为情感层面摄食行为情感层面( (以零食克服焦虑以零食克服焦虑, ,无无 事无聊情况事无聊情况, ,以大餐消除生气。以大餐消除生气。 4.4.摄食行为行为习惯层面摄食行为行为习惯层面, ,喜吃零食喜吃零食, ,甜点甜点. . 5. 5.摄食行为道德观层面摄食行为道德观层面, ,怕浪费怕浪费. . 6. 6.少运动认识层面少运动认识层面, ,无所谓无所谓, ,无时间无时间. . 7. 7.少运动社会环境层面少运动社会环境层面, ,场所少场所少, ,收费高收费高. . ( (二二) )转变观念转变观念 不吃白不吃不吃白不吃-吃了也白吃，吃多了无益，有害吃了也白吃，吃多了无益，有害 健康。健康。 不吃不喝白来世上不吃不喝白来世上-吃喝适度，保持健康。吃喝适度，保持健康。 啤酒肚，富态有风度啤酒肚，富态有风度-肥胖是祸，不是福。肥胖是祸，不是福。 对剩饭菜，吃了是自己对剩饭菜，吃了是自己-每顿吃八成饱，少做。每顿吃八成饱，少做。 遇事不开心，可以听音乐，上公园，散步或垂钓、遇事不开心，可以听音乐，上公园，散步或垂钓、 休闲、锻炼、倾诉都可排解。休闲、锻炼、倾诉都可排解。 信心、交流、沟通、鼓励。信心、交流、沟通、鼓励。 制定目标制定目标 1. 1.计划计划 制定目标：初始减轻制定目标：初始减轻10%10%，每周减，每周减2-3kg2-3kg 例如：某人体重例如：某人体重100kg100kg，身高，身高1.70m1.70m按目标按目标 减肥。减肥。 第一个月减第一个月减10kg=90kg10kg=90kg 第二个月减第二个月减9kg=81kg9kg=81kg 第三个月减第三个月减8.1kg=72.9kg8.1kg=72.9kg 2. 2.注意事项注意事项 最好目标不该定的太高最好目标不该定的太高, ,太高不易实现太高不易实现, , 使患者丧失信心。使患者丧失信心。 达到某一目标给予鼓励。达到某一目标给予鼓励。 具体措施具体措施 1. 1.打破旧习惯的约束打破旧习惯的约束-每天下班每天下班, ,回家吃回家吃 饭饭, , 观看电视观看电视, ,直到睡觉。直到睡觉。 2. 2.改变行为：报名参加晚间各类学习，打改变行为：报名参加晚间各类学习，打 保龄球、散步、看望朋友、阅读书，生保龄球、散步、看望朋友、阅读书，生 活更加丰富多彩。活更加丰富多彩。3.3.饮食疗法饮食疗法 现实生活中，饮食过量，油太多，请客、现实生活中，饮食过量，油太多，请客、互请，会议，全家餐，油炸等。互请，会议，全家餐，油炸等。改变行为，细嚼慢咽，清淡饮食，少去赴改变行为，细嚼慢咽，清淡饮食，少去赴宴，八成饱，马上放下筷子，离开桌子。宴，八成饱，马上放下筷子，离开桌子。注意注意总热量控制轻体力劳动所需热能为总热量控制轻体力劳动所需热能为4040千卡千卡/ /公斤公斤 中体力劳动所需热能为中体力劳动所需热能为4545千卡千卡/ /公斤公斤三大营养素碳水化合物占三大营养素碳水化合物占 50-60% 50-60% 蛋白质蛋白质 12-20% 12-20% 脂脂 肪肪 20-25% 20-25% 40 40 5% 5% 50 50 10% 10% 60 60 20% 20% 70 70 30% 30%肥胖者所需热量相应再减少肥胖者所需热量相应再减少中老年人所需热量减少百分比中老年人所需热量减少百分比有氧运动，循序渐进有氧运动，循序渐进有简到繁，持之以恒有简到繁，持之以恒 规律运动规律运动运动适度判断运动适度判断 周周 身身 发发 热热 微微 微微 出出 汗汗 运运 动动 安安 全全 最大运动心率最大运动心率 = 170- = 170-年龄年龄 例如：例如：5050岁岁 = 170-50 = 120 = 170-50 = 120次次/ /分分药物治疗药物治疗 肥胖治疗：非药物肥胖治疗：非药物+ +药物药物 WHO WHO对肥胖给予强烈的关注，成立了国际对肥胖给予强烈的关注，成立了国际 肥胖工作组（肥胖工作组（IOTFIOTF） 最近一项预防和治疗肥胖研究验证了药物治最近一项预防和治疗肥胖研究验证了药物治 疗肥胖的合理性。如：赛尼可疗肥胖的合理性。如：赛尼可 手术：胃缩小手术手术：胃缩小手术 四、脑血管病的定义四、脑血管病的定义发病机制发病机制常见病因常见病因脑血管病定义 脑血管病（脑血管病（cerebrovascular diseasecerebrovascular disease，CVDCVD）是指由于）是指由于各种脑血管病变所引起的脑部神经功能障碍，是更为广泛的各种脑血管病变所引起的脑部神经功能障碍，是更为广泛的概念，包括急性和慢性概念，包括急性和慢性CVDCVD，以及其它特殊类型的，以及其它特殊类型的CVDCVD，如，如CADASILCADASIL和和MoyaMoyaMoyaMoya等。脑卒中（等。脑卒中（StrokeStroke），又称中风或脑），又称中风或脑血管意外（血管意外（Cerebrovascular accidentCerebrovascular accident），被定义为由于中），被定义为由于中枢神经局部缺血或出血而产生突然的脑神经功能障碍。枢神经局部缺血或出血而产生突然的脑神经功能障碍。19891989年世界卫生组织公布的卒中定义是由于血管问题而导致的剧年世界卫生组织公布的卒中定义是由于血管问题而导致的剧烈的神经性失调并伴有神经中枢相关的症状和体征，也可以烈的神经性失调并伴有神经中枢相关的症状和体征，也可以定义为至少持续定义为至少持续2424小时的神经性失调并由于颅内出血或蛛网小时的神经性失调并由于颅内出血或蛛网膜破裂出血引起的，或由于大脑某部分的血管供血部分或完膜破裂出血引起的，或由于大脑某部分的血管供血部分或完全阻塞引起的脑组织的破坏。脑血管病是最常见的神经科疾全阻塞引起的脑组织的破坏。脑血管病是最常见的神经科疾患。患。 当血液供应因为脑血管闭塞或灌注不足而停止，在当血液供应因为脑血管闭塞或灌注不足而停止，在梗死区域中心的脑神经细胞会在数分钟内死亡，此梗死区域中心的脑神经细胞会在数分钟内死亡，此梗死区成为核心坏死区；环绕此核心坏死区域名叫梗死区成为核心坏死区；环绕此核心坏死区域名叫缺血半暗带，这个半暗带区包含了功能上已出现障缺血半暗带，这个半暗带区包含了功能上已出现障碍但因为存在侧支循环血液供应而仍然生存的脑组碍但因为存在侧支循环血液供应而仍然生存的脑组织，如果及时恢复供血，此部分脑组织功能可恢复，织，如果及时恢复供血，此部分脑组织功能可恢复，而如果血流中断超过而如果血流中断超过5 5分钟，这部分缺血半暗带可以分钟，这部分缺血半暗带可以转化成为梗死脑组织。转化成为梗死脑组织。脑血管病的发病机制脑血管病的发病机制脑血管病的常见病因脑血管病的常见病因 缺血性卒中的原因包括：缺血性卒中的原因包括：颅外颈动脉和基底动脉颅外颈动脉和基底动脉由于动脉粥样硬化引起狭窄，其远端脑组织出现供由于动脉粥样硬化引起狭窄，其远端脑组织出现供血不足或分水岭梗死；血不足或分水岭梗死；动脉壁粥样硬化斑块脱落，动脉壁粥样硬化斑块脱落，引起动脉引起动脉- -动脉栓塞而发生脑梗死；动脉栓塞而发生脑梗死；系统性栓塞系统性栓塞（心脏来源，如人工心脏瓣膜、心房纤颤、心房栓（心脏来源，如人工心脏瓣膜、心房纤颤、心房栓子脱落、扩张型心肌病、或心脏内有分流等）；子脱落、扩张型心肌病、或心脏内有分流等）；细小动脉玻璃样变性，导致微血管病变，形成腔隙细小动脉玻璃样变性，导致微血管病变，形成腔隙性脑梗死。其他少见原因有颈动脉破裂、血管炎、性脑梗死。其他少见原因有颈动脉破裂、血管炎、或由于血液凝固异常而形成血栓。或由于血液凝固异常而形成血栓。出血性卒中原因包括：自发性脑出血及蛛网膜下腔出血性卒中原因包括：自发性脑出血及蛛网膜下腔出血。自发性脑出血常见原因为出血。自发性脑出血常见原因为高血压性脑出血，高血压时基底节附近的豆纹动脉高血压性脑出血，高血压时基底节附近的豆纹动脉常形成动脉瘤，这些动脉瘤破裂时可出现基底节出常形成动脉瘤，这些动脉瘤破裂时可出现基底节出血，为高血压性脑出血的常见部位。蛛网膜下腔出血，为高血压性脑出血的常见部位。蛛网膜下腔出血的常见为分布于颅内动脉分叉处的先天性动脉瘤，血的常见为分布于颅内动脉分叉处的先天性动脉瘤，如果瘤体破裂，则出现蛛网膜下腔出血。如果瘤体破裂，则出现蛛网膜下腔出血。 TIATIA 脑梗死脑梗死 脑出血脑出血 SAH SAH 脑静脉系统血栓形成脑静脉系统血栓形成脑血管病的种类脑血管病的种类1.1.短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIATIA） 短暂性脑缺血发作，又称一过性脑缺血短暂性脑缺血发作，又称一过性脑缺血发作，是指血管缺血导致的相应区域一发作，是指血管缺血导致的相应区域一过性局灶性脑或视网膜功能障碍，其症过性局灶性脑或视网膜功能障碍，其症状在状在2424小时内完全恢复。小时内完全恢复。 ( (一一)TIA)TIA的诊断的诊断 短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIA）(二二)TIA发作的发病机制发作的发病机制(三三)TIA定位定位1 1、首选、首选aspiaspi：7575150mg/d150mg/d2 2、对阿司匹林过敏者可选用氯吡格雷、对阿司匹林过敏者可选用氯吡格雷 75mg/d 75mg/d注意注意: :阿司匹林副作用和阿司匹林抵抗阿司匹林副作用和阿司匹林抵抗2.2.脑梗死脑梗死是由于脑局部供血障碍导致的脑组织缺是由于脑局部供血障碍导致的脑组织缺血、缺氧引起的脑组织坏死软化，从而血、缺氧引起的脑组织坏死软化，从而产生的相应的脑功能缺损的临床症状。产生的相应的脑功能缺损的临床症状。脑梗死的病因诊断脑梗死的病因诊断（1 1）栓塞性脑梗死栓塞性脑梗死 20% 20%的缺血性卒中的病因是栓子；它既的缺血性卒中的病因是栓子；它既可以是心源性，也可能是动脉源性。可以是心源性，也可能是动脉源性。（2 2）血栓形成性脑梗死）血栓形成性脑梗死 血栓形成性脑梗死占缺血性卒中的血栓形成性脑梗死占缺血性卒中的60%60%，包括，包括大血管性梗死（大血管性梗死（70%70%）和小血管性梗死）和小血管性梗死（30%30%）。它们的差异主要根据颈内动脉、椎）。它们的差异主要根据颈内动脉、椎基底动脉和脑动脉阻塞的部位，特别是位于基底动脉和脑动脉阻塞的部位，特别是位于大血管分支的近端，以及这些动脉的粥样硬大血管分支的近端，以及这些动脉的粥样硬化特点。化特点。（3 3）腔隙性脑梗死）腔隙性脑梗死 腔隙性脑梗死占缺血性卒中的腔隙性脑梗死占缺血性卒中的20%20%。它。它是由于穿通支血管的闭塞。腔隙性脑是由于穿通支血管的闭塞。腔隙性脑梗死有许多临床类型，包括：梗死有许多临床类型，包括： A A单纯运动性单纯运动性 B B单纯感觉性单纯感觉性 C C感觉运动性感觉运动性 D D共济失调轻偏瘫共济失调轻偏瘫 E E构音不良手笨拙构音不良手笨拙 (4(4）分水岭梗死）分水岭梗死 又称边缘带梗死，是由于大多数动脉血管区又称边缘带梗死，是由于大多数动脉血管区域相对低灌注引起，会产生双侧症状。域相对低灌注引起，会产生双侧症状。（5 5）其他病因脑梗死）其他病因脑梗死 其他病例，特别是年轻患者，可能还有其其他病例，特别是年轻患者，可能还有其他病因，包括凝血障碍（如抗磷脂抗体、他病因，包括凝血障碍（如抗磷脂抗体、蛋白蛋白C C缺乏、蛋白缺乏、蛋白S S缺乏）、镰刀细胞病、缺乏）、镰刀细胞病、肌纤维结构不良、动脉内膜剥脱、药物滥肌纤维结构不良、动脉内膜剥脱、药物滥用所引起的血管收缩。用所引起的血管收缩。（6 6）原因不明脑梗死）原因不明脑梗死 有些病例原因不明。有些病例原因不明。3. 3. 脑出血脑出血 指原发性脑内血管非外伤性破裂，血液指原发性脑内血管非外伤性破裂，血液流入脑实质内或脑室内形成血肿。流入脑实质内或脑室内形成血肿。4. 4. 蛛网膜下腔出血（蛛网膜下腔出血（SAHSAH） 指颅内血管破裂后，血液流入蛛网指颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔。膜下腔。5.5.脑静脉系统血栓形成脑静脉系统血栓形成分为静脉窦血栓形成和脑静脉血栓形成，分为静脉窦血栓形成和脑静脉血栓形成，是由于炎性或非炎性原因导致静脉系统是由于炎性或非炎性原因导致静脉系统形成血栓而引起闭塞，造成静脉回流障形成血栓而引起闭塞，造成静脉回流障碍，产生脑组织淤血、水肿、颅压增高，碍，产生脑组织淤血、水肿、颅压增高，从而表现出一系列相关的临床症状。从而表现出一系列相关的临床症状。五、北京市社区卫生大力发展五、北京市社区卫生大力发展2006年国务院印发关于发展城市社区卫生服务工年国务院印发关于发展城市社区卫生服务工作的指导意见在十届人大五次会议上政府工作报作的指导意见在十届人大五次会议上政府工作报告提出：告提出：加快建设以社区为基础的新型城市卫生服务体系，加快建设以社区为基础的新型城市卫生服务体系，优化城市医疗卫生资源配置，重点发展社区卫生服务，落实优化城市医疗卫生资源配置，重点发展社区卫生服务，落实经费保障措施，方便群众防病治病。经费保障措施，方便群众防病治病。 北京市出台系列措施，实现社区慢性病综合防治北京市出台系列措施，实现社区慢性病综合防治2006年年,北京市启动北京市启动118折子工程折子工程总体目标总体目标 2010年实现一降，两控，三提高年实现一降，两控，三提高降低医疗费用成本降低医疗费用成本控制血压、血糖、血脂控制血压、血糖、血脂,控制心脑血管病控制心脑血管病提高社区慢性病综合管理能力，提高慢性提高社区慢性病综合管理能力，提高慢性病团队整体服务水平。提高居民健康行病团队整体服务水平。提高居民健康行为形成率为形成率 明确工作发展目标，构建全科责任制队伍。明确工作发展目标，构建全科责任制队伍。规范慢性病管理流程，普及家庭保健人员，规范慢性病管理流程，普及家庭保健人员，强化严格考评体系，使患者在社区得到有效强化严格考评体系，使患者在社区得到有效治疗。治疗。初步成效初步成效 1.网络发展迅速网络发展迅速2.群众就医负担减轻群众就医负担减轻(药品零差价率先实现药品零差价率先实现)3.合理分流了病人合理分流了病人(社区门诊量增加社区门诊量增加)4.促进了医患和谐促进了医患和谐,群众满意度提高群众满意度提高问问题题 1.管理不够规范管理不够规范(专科模式专科模式,无全科服务无全科服务)2.认识有待提高认识有待提高(没有把社区卫生放在重点没有把社区卫生放在重点)3.投入尚未到位投入尚未到位(不足不足,未纳入政府未纳入政府)4.人才比较匮乏人才比较匮乏(基础薄弱基础薄弱,学历偏低学历偏低)5.基础措施薄弱基础措施薄弱(设备陈旧设备陈旧,不足不足)以上问题正在逐步解决之中以上问题正在逐步解决之中六、社区医疗机构在脑卒中防治中的作用六、社区医疗机构在脑卒中防治中的作用具具体体职职责责1 1掌握本社区人群脑血管病的相关危险因素的分布情况，制掌握本社区人群脑血管病的相关危险因素的分布情况，制定和落实本社区脑血管病防治计划并组织实施。定和落实本社区脑血管病防治计划并组织实施。2 2建立居民健康档案，采取各种行为方式积极发现社区内脑建立居民健康档案，采取各种行为方式积极发现社区内脑血管病的高危人群。血管病的高危人群。3 3建立脑血管病高危人群的信息库，对高血压、糖尿病、血建立脑血管病高危人群的信息库，对高血压、糖尿病、血脂紊乱、肥胖等不同危险因素实行分类管理。脂紊乱、肥胖等不同危险因素实行分类管理。4 4对具有脑血管病高危危险因素的人群对具有脑血管病高危危险因素的人群( (高血压、糖尿病、高血压、糖尿病、脂代谢异常、冠心病，房颤等脂代谢异常、冠心病，房颤等) )实行规范划的基本治疗，追实行规范划的基本治疗，追踪患者病情，及时调整用药，发现异常情况及时向患者提踪患者病情，及时调整用药，发现异常情况及时向患者提出预警。出预警。具具体体职职责责5 5开展社区人群健康教育，为其提供预防和控制脑血管开展社区人群健康教育，为其提供预防和控制脑血管 病的知识、技能，帮助他们转变旧的观念，建立良好病的知识、技能，帮助他们转变旧的观念，建立良好 的行为。的行为。6 6指导高危人群采取合理膳食，规律运动等非药物的治指导高危人群采取合理膳食，规律运动等非药物的治 疗措施。疗措施。7 7指导高危人群对自身疾病管理的知识、技能，如血压指导高危人群对自身疾病管理的知识、技能，如血压 自测，血糖自测。自测，血糖自测。8 8当出现早期卒中的症状时，能合理处理，并及时转诊当出现早期卒中的症状时，能合理处理，并及时转诊 到上级医院就诊。到上级医院就诊。9 9有条件社区对脑卒中后康复期的病人进行指导与训有条件社区对脑卒中后康复期的病人进行指导与训 练。练。1010对社区脑血管病防治进行质控和评估。对社区脑血管病防治进行质控和评估。七、社区医生是卒中防治的主力军七、社区医生是卒中防治的主力军 发现卒中高危人群发现卒中高危人群卒中健康促进卒中健康促进卒中一级预防和二级预防卒中一级预防和二级预防急性卒中的识别和早期处理急性卒中的识别和早期处理卒中的康复卒中的康复卒中患者的长期管理卒中患者的长期管理35岁以上社区人群健康档案慢性病相关信息岁以上社区人群健康档案慢性病相关信息个人慢性病风险评估个人慢性病风险评估人群健康分级分类人群健康分级分类一般人群一般人群脑卒中高危人群脑卒中高危人群 * 脑卒中患者脑卒中患者健康教育健康教育健康促进健康促进群体干预健康教育健康维护群体干预健康教育健康维护个体干预个体干预 行为改善行为改善危险因素（疾病）控制危险因素（疾病）控制各种康复各种康复控制脑卒中控制脑卒中危险因素危险因素（疾病）（疾病） 评评 价价 随随 访访*指高血压，高血脂，糖尿病，冠心病，房颤，脑动脉硬化，颈动脉狭窄指高血压，高血脂，糖尿病，冠心病，房颤，脑动脉硬化，颈动脉狭窄(一一)流程流程四、操作流程四、操作流程四、操作流程四、操作流程卒中患者出院后到社区登记卒中患者出院后到社区登记 患者是否需社区康复患者是否需社区康复患者是否可参加患者是否可参加社区康复站训练社区康复站训练 家庭康复计划家庭康复计划社区康复计划社区康复计划对患者及家属进行教育对患者及家属进行教育家庭访问家庭访问以家庭为基础的康复训练以家庭为基础的康复训练继续二级预防继续二级预防对患者及家属进行教育对患者及家属进行教育共同制定康复计划共同制定康复计划继续二级预防继续二级预防评价评价评价评价患患者者是是否否达达到到最最佳佳功功能能或或是否到达一个平台是否到达一个平台是否可参加社区是否可参加社区康复计划康复计划患者回归社会患者回归社会对原治疗进行随访对原治疗进行随访周期性再评价周期性再评价返回方框返回方框5患者回归社会患者回归社会对原治疗进行随访对原治疗进行随访社区康复流程社区康复流程1234567891011121314是是是是是是是是否否否否否否否否(二二)筛查方法筛查方法 1通过设计调查表格，询问方式，可获得通过设计调查表格，询问方式，可获得居民一般信息，健康知识，健康状况，生居民一般信息，健康知识，健康状况，生活环境，生活方式，医疗保障等信息。活环境，生活方式，医疗保障等信息。2通过周期性健康查体，可获得居民健康通过周期性健康查体，可获得居民健康状况。状况。3通过门诊病人就诊，获得相关的慢性病通过门诊病人就诊，获得相关的慢性病信息。信息。(三三)分级分层管理分级分层管理 1通过筛查，将资料分析、整理，提出社通过筛查，将资料分析、整理，提出社区诊断。社区人群可分为一般人群，具有区诊断。社区人群可分为一般人群，具有脑卒中危险因素的人群及脑卒中患者三种脑卒中危险因素的人群及脑卒中患者三种人群。人群。2分级管理分级管理对于一般人群可采用：发放宣传材料，对于一般人群可采用：发放宣传材料，社区宣传栏及健康讲座等形式，将健康行社区宣传栏及健康讲座等形式，将健康行为和信息传递给大众。为和信息传递给大众。 对于高危脑卒中人群要进行强化干预对于高危脑卒中人群要进行强化干预主要针对主要针对60岁以上人群，具有高血压，高岁以上人群，具有高血压，高血脂，糖尿病，冠心病，心房颤动，脑动血脂，糖尿病，冠心病，心房颤动，脑动脉硬化症，颈动脉狭窄等人群分别按相关脉硬化症，颈动脉狭窄等人群分别按相关疾病社区综合防治管理手册进行干预，包疾病社区综合防治管理手册进行干预，包括非药物干预和药物干预。括非药物干预和药物干预。脑卒中双向转诊脑卒中双向转诊 社区医院应同有资质治疗急性脑卒中的三社区医院应同有资质治疗急性脑卒中的三级医院建立双向转诊合作系统，对怀疑急级医院建立双向转诊合作系统，对怀疑急性脑卒中的患者或疑难病患者应及时转入性脑卒中的患者或疑难病患者应及时转入上级医院进一步治疗，为患者赢得抢救治上级医院进一步治疗，为患者赢得抢救治疗时机，最大限度地提高治愈率，减少致疗时机，最大限度地提高治愈率，减少致残和死亡。残和死亡。 （一）当病人出现以下情况应及时转入上级（一）当病人出现以下情况应及时转入上级医院医院1突然出现的面、上肢、下肢麻木或无力，突然出现的面、上肢、下肢麻木或无力，特别是位于肢体一侧。可以是整个身体一侧，特别是位于肢体一侧。可以是整个身体一侧，或单个上肢或下肢。或单个上肢或下肢。2突然出现的说话或理解困难，如表达理突然出现的说话或理解困难，如表达理解困难或言语含糊不清。解困难或言语含糊不清。3突然出现的单或双眼视觉障碍。突然出现的单或双眼视觉障碍。 4眩晕：突然或持续存在的眩晕。眩晕：突然或持续存在的眩晕。5突然行走困难、步态笨拙，平衡或协调突然行走困难、步态笨拙，平衡或协调困难。如站立或行走时不稳，上肢或下肢困难。如站立或行走时不稳，上肢或下肢不协调。不协调。6突然严重的不明原因的头痛，突然意识突然严重的不明原因的头痛，突然意识水平的下降。水平的下降。 （二）脑卒中患者治疗病情稳定后，可转到（二）脑卒中患者治疗病情稳定后，可转到社区医院社区医院,进一步康复治疗进一步康复治疗 （三）转诊注意事项（三）转诊注意事项1对发病在对发病在6小时以内高度怀疑缺血性脑卒中的新发小时以内高度怀疑缺血性脑卒中的新发病例，尽可能快速、安全地转运到最近的有资质提供病例，尽可能快速、安全地转运到最近的有资质提供卒中治疗的医院，最好将病人转至能在到达后卒中治疗的医院，最好将病人转至能在到达后1小时小时内进行溶栓治疗的医院，除非此医院的急救车路程内进行溶栓治疗的医院，除非此医院的急救车路程30分钟。分钟。2转运过程中应密切监测和维持患者的生命体征，转运过程中应密切监测和维持患者的生命体征，特别是意识水平、瞳孔、脉搏、呼吸等。必要时吸氧，特别是意识水平、瞳孔、脉搏、呼吸等。必要时吸氧，建立静脉通道及心电监护。建立静脉通道及心电监护。 3救护车上的人员应尽早通知即将到达的医院，提醒救护车上的人员应尽早通知即将到达的医院，提醒医院，患者需急诊医院，患者需急诊CT检查。急救系统院前应收集和记检查。急救系统院前应收集和记录以下信息：症状发生的时间及其它常规的资料、临床录以下信息：症状发生的时间及其它常规的资料、临床表现、重要体征、院前诊断、派遣时间、到达时间、表现、重要体征、院前诊断、派遣时间、到达时间、给予的治疗、到达医院的时间。提供卒中评估结果。可给予的治疗、到达医院的时间。提供卒中评估结果。可采用格拉斯哥昏迷量表（采用格拉斯哥昏迷量表（GlasgowComaScale），用），用于评估意识障碍者神经系统损害的严重程度。于评估意识障碍者神经系统损害的严重程度。 4尽管在路途或医院中获得上述信息十分尽管在路途或医院中获得上述信息十分重要也不要因为要获得更详细的资料而延重要也不要因为要获得更详细的资料而延误转运，快速转运是最重要的。误转运，快速转运是最重要的。八、随访管理八、随访管理 对患者应定期随访，每次随访都应包括对患者应定期随访，每次随访都应包括1.非药物非药物2.服药情况及疗效服药情况及疗效3.控制相关危险因素控制相关危险因素,按各危险因素按各危险因素(疾病疾病)的相关管理手册的相关管理手册,给予药物治疗。给予药物治疗。1.非药物治疗非药物治疗合理膳食、戒烟限酒、规律运动、心理平衡合理膳食、戒烟限酒、规律运动、心理平衡1-3个月个月2.功能评价功能评价评估患者完成日常生活的能力，吞咽能力评估患者完成日常生活的能力，吞咽能力语言能力，运动能力和期望达到的上述能力语言能力，运动能力和期望达到的上述能力1-3个月个月脑卒中随访和管理内容脑卒中随访和管理内容随访和管理内容随访和管理内容3.管理内容管理内容对患者应健康教育对患者应健康教育1-3次次/季度季度对患者应血压监测对患者应血压监测1-3次次/季度季度对患者应血糖监测对患者应血糖监测1-3次次/季度季度对患者应血脂监测对患者应血脂监测1-3次次/季度季度随访和管理内容随访和管理内容对患者应康复训练指导对患者应康复训练指导1-2次次/月月对患者应生活指导对患者应生活指导1-2次次/月月社区人群脑卒中危险因素知识知效率（开展知识、态度、社区人群脑卒中危险因素知识知效率（开展知识、态度、行为调查）行为调查）1次次/年年社区居民对社区医生质量及服务态度的满意度社区居民对社区医生质量及服务态度的满意度1次次/年年本社区内居民每年脑卒中的新发病例本社区内居民每年脑卒中的新发病例1次次/年年九、管理评价指标九、管理评价指标管理评价指标管理评价指标1社区医疗服务的提供与实施过程社区医疗服务的提供与实施过程2社区医疗使用情况及其效率社区医疗使用情况及其效率管理评价指标管理评价指标 对社区脑卒中患者管理情况进行年度综合对社区脑卒中患者管理情况进行年度综合防治效果评价，其考核评价指标：脑卒中防治效果评价，其考核评价指标：脑卒中管理覆盖率、脑卒中患者规范管理率、脑管理覆盖率、脑卒中患者规范管理率、脑卒中患者康复参与率、脑卒中防治知识知卒中患者康复参与率、脑卒中防治知识知晓率、脑卒中患者事件率、脑卒中患者病晓率、脑卒中患者事件率、脑卒中患者病死率。死率。 1脑卒中管理覆盖率：脑卒中管理覆盖率：指社区卫生服务机指社区卫生服务机构已登记管理的脑卒中患者人数在管辖区域构已登记管理的脑卒中患者人数在管辖区域脑卒中患病人数的比例。脑卒中患病人数的比例。计算公式：计算公式：脑卒中管理覆盖率脑卒中管理覆盖率=已登记管理的脑卒中人数已登记管理的脑卒中人数/辖区脑卒中患病人辖区脑卒中患病人数数100% 2脑卒中规范管理率脑卒中规范管理率：指实施分类管理的：指实施分类管理的脑卒中患者人数占年初登记管理的脑卒中脑卒中患者人数占年初登记管理的脑卒中患者人数的比例。患者人数的比例。计算公式：计算公式：脑卒中规范管理率脑卒中规范管理率=规范管理的脑卒中患者人数规范管理的脑卒中患者人数/年初登记管理年初登记管理人数人数100% 3.脑卒中患者康复参与率：脑卒中患者康复参与率：指规范管理患指规范管理患者中参与康复的人数占规范管理人数的比者中参与康复的人数占规范管理人数的比例。例。计算公式：计算公式：康复参与率康复参与率=参与康复人数参与康复人数/规范管理人数规范管理人数100% 4.脑卒中防治知识知晓率脑卒中防治知识知晓率：指社区居民中：指社区居民中对脑卒中防治知识了解掌握的比例。对脑卒中防治知识了解掌握的比例。计算公式：计算公式：脑卒中防治知识知晓率脑卒中防治知识知晓率=被调查社区居民脑卒中防治知识正确人数被调查社区居民脑卒中防治知识正确人数/被调查总人数被调查总人数100% 5脑卒中事件率脑卒中事件率：指社区居民发生脑卒中：指社区居民发生脑卒中事件的人数占登记管理人数的比例。事件的人数占登记管理人数的比例。计算公式：计算公式：脑卒中事件率脑卒中事件率=发生脑卒中事件人数发生脑卒中事件人数/登记登记管管理人数理人数100% 6脑卒中病死率脑卒中病死率：指社区居民脑卒中患者：指社区居民脑卒中患者死亡人数占登记管理人数的比例死亡人数占登记管理人数的比例计算公式：计算公式：脑卒中病死率脑卒中病死率=脑卒中患者死亡人数脑卒中患者死亡人数/登记登记管理人数管理人数100% Framingham Framingham研究预测研究预测1010年年 卒中概率量表卒中概率量表年龄表现年龄表现分数分数54-56057-59160-62263-65366-68469-72573-75676-78779-81882-8498510男男性性参参数数收缩压收缩压(mmHg)分数分数97-1050106-1151116-1252126-1353136-1454146-1555156-1656166-1757176-1858186-1959196-20510男男性性参参数数(未未治治疗疗)治疗的收缩压治疗的收缩压97-10597-1050 0106-112106-1121 1113-117113-1172 2118-123118-1233 3124-129124-1294 4130-135130-1355 5136-142136-1426 6143-150143-1507 7151-161151-1618 8162-176162-1769 9177-205177-2051010男性参数男性参数表现表现分数分数糖尿病糖尿病无无0有有2吸烟吸烟无无0有有3心血管病史心血管病史无无0有有4房颤病史房颤病史无无0有有4左室肥大左室肥大无无0有有5年龄表现年龄表现分数分数54-56057-59160-62263-64365-67468-70571-73674-76777-78879-81982-8410女女性性参参数数收缩压收缩压(mmHg)分数分数95-1061107-1182119-1303131-1434144-1555156-1676168-1807181-1928193-2049205-21610未未治治疗疗治疗的收缩压治疗的收缩压95-10695-1061 1107-113107-1132 2114-119114-1193 3120-125120-1254 4126-131126-1315 5132-139132-1396 6140-148140-1487 7149-160149-1608 8161-204161-2049 9205-216205-2161010女性参数女性参数表现表现分数分数糖尿病糖尿病无无0有有3吸烟吸烟无无0有有3心血管病史心血管病史无无0有有2房颤病史房颤病史无无0有有6左室肥厚左室肥厚无无0有有4危险度评分危险度评分= =之和之和( (所有参数评分所有参数评分) )解释解释: :最小评分最小评分:0:0男性最大评分男性最大评分:38:38女性最大评分女性最大评分:38:38危险度评分危险度评分男性男性10年概率年概率(%)女性女性10年概率年概率(%)13123134244255265376487498510106危险度评危险度评男性男性10年概率年概率(%)女性女性10年概率年概率(%)1111812139131511141713152016162219172623182927193332203737危险度评分危险度评分男性男性10年概率年概率(%)女性女性10年概率年概率(%)214243224750235257245764256371266878277484287929843088%RFsg4$PDre2#OBpd1YMAnb+XKym9)VJwk8*THvi6&RFth4$QDrf3#OCpd1ZMAoc+XLyma-VJxk8(UHvj6&SGth5$QEsf3!OCqe1ZNAoc0XLzna-WJxl9(UIvj7*SGuh5%REsg3!PDqe2ZNBpc0YLznb-WKyl9)UIwk7*TGui6%RFsg4$PDre2#OBpd0YMAnb+WKym9)VJwk8*THvi6&RFth4$QDrf3#OCpd1ZMAob+XLyma)VJxk8(THvj6&SGth5$QEsf3!OCqe1ZNAoc0XLzma-WJxl8(UIvj7&SGuh5%REsg3!PDqe2ZNBpc0YLznb-WKxl9)UIwj7*TGui5%RFsg4$PDre2#OBpd0YMAnb+WKym9)VIwk8*THui6&RFtg4$QDrf3#OCpd1ZMAob+XLyma)VJxk8(THvj6&SFth5$QErf3!OCqe1ZNAoc0XLzma-WJxl8(UIvj7&SGuh5%QEsg3!PCqe2ZNBpc0YLznb-WKxl9)UIwj7*TGui5%RFsg4!PDre2#NBpd0YMAnb+WKym9)VIwk8*THui6&RFtg4$QDrf2#OCpd1YMAob+XLyma)VJxk8(THvj6&SFth5$QErf3!OCqd1ZNAoc+XLzma-VJxl8(UIvj7&SGuh5%QEsg3!PCqe2ZNBoc0YLzna-WKxl9(UIwj7*TGui5%RFsg4!PDre2#NBpd0YMznb+WKyl9)VIwk7*THui6&RFtg4$QDrf2#OCpd1YMAob+XKyma)VJwk8(THvi6&SFth5$QErf3!OCqd1ZNAoc+XLzma-VJxl8(UHvj7&SGth5%QEsg3!PCqe2ZNBoc0YLzna-WKxl9(UIwj7*SGui5%REsg4!PDre2#NBpd0YMznb+WKyl9)VIwk7*THui6%RFtg4$PDrf2#OCpd1YMAob+XKyma)VJwk8(THvi6&SFth4$QErf3#OCqd1ZNAoc+XLzma-VJxl8(UHvj7&SGth5%QEsf3!PCqe1ZNBoc0XLzna-WKxl9(UIwj7*SGui5%REsg4!PDqe2#NBpc0YMznb-WKyl9)VIwk7*THui6%RFtg4$PDrf2#OBpd1YMAnb+XKym9)VJwk8(THvi6&SFth4$QErf3#OCqd1ZMAoc+XLyma-VJxk8(UHvj7&SGth5%QEsf3!PCqe1ZNBoc0XLzna-WJxl9(UIvj7*SGui5%REsg4!PDqe2#NBpc0YMznb-WKyl9)UIwk7*TGui6%RFtg4$PDrf2#OBpd1YMAnb+XKym9)VJwk8*THvi6&RFth4$QErf3#OCqd1ZMAoc+XLyma-VJxkb+XLyma)VJxk8(THvj6&SFth5$QErf3!OCqd1ZNAoc+XLzma-WJxl8(UIvj7&SGuh5%QEsg3!PCqe2ZNBoc0YLzna-WKxl9)UIwj7*TGui5%RFsg4!PDre2#NBpd0YMznb+WKyl9)VIwk8*THui6&RFtg4$QDrf2#OCpd1YMAob+XKyma)VJwk8(THvj6&SFth5$QErf3!OCqd1ZNAoc+XLzma-VJxl8(UHvj7&SGuh5%QEsg3!PCqe2ZNBoc0YLzna-WKxl9(UIwj7*SGui5%RFsg4!PDre2#NBpd0YMznb+WKyl9)VIwk7*THui6%RFtg4$QDrf2#OCpd1YMAob+XKyma)VJwk8(THvi6&SFth4$QErf3!OCqd1ZNAoc+XLzma-VJxl8(UHvj7&SGth5%QEsf3!PCqe2ZNBoc0YLzna-WKxl9(UIwj7*SGui5%REsg4!PDqe2#NBpc0YMznb+WKyl9)VIwk7*THui6%RFtg4$PDrf2#OBpd1YMAnb+XKyma)VJwk8(THvi6&SFth4$QErf3#OCqd1ZMAoc+XLyma-VJxl8(UHvj7&SGth5%QEsf3!PCqe1ZNBoc0XLzna-WJxl9(UIwj7*SGui5%REsg4!PDqe2#NBpc0YMznb-WKyl9)UIwk7*THui6%RFtg4$PDrf2#OBpd1YMAnb+XKym9)VJwk8*THvi6&SFth4$QErf3#OCqd1ZMAoc+XLyma-VJxk8(UHvj6&SGth5%QEsf3!PCqe1ZNBoc0XLzna-WJxl9(UIvj7*SGuh5%REsg4!PDqe2#NBpc0YMznb-WKyl9)UIwk7*TGui6%RFsg4$PDre2#OBpd1YMAnb+XKym9)VJwk8*THvi6&RFth4$QDrf3#OCpd1ZMAoc+XLyma-VJxk8(UHvj6&SGth5$QEsf3!OCqe1ZNAoc0XLzna-WJxl9(UIvj7*SGuh5%REsg3!PDqe2ZNBpc0YLznb-WKyl9)UIwk7*TGui6%RFsg4$PDre2#OBpd0YMAnb+WKym9)VJwk8*THvi6&RFth4$QDrf3#OFtg4$QDrf2#OCpd1YMAob+XKyma)VJwk8(THvi6&SFth5$QErf3!OCqd1ZNAoc+XLzma-VJxl8(UHvj7&SGth5%QEsg3!PCqe2ZNBoc0YLzna-WKxl9(UIwj7*SGui5%REsg4!PDqe2#NBpd0YMznb+WKyl9)VIwk7*THui6%RFtg4$PDrf2#OBpd1YMAob+XKyma)VJwk8(THvi6&SFth4$QErf3#OCqd1ZMAoc+XLzma-VJxl8(UHvj7&SGth5%QEsf3!PCqe1ZNBoc0XLzna-WKxl9(UIwj7*SGui5%REsg4!PDqe2#NBpc0YMznb-WKyl9)VIwk7*THui6%RFtg4$PDrf2#OBpd1YMAnb+XKym9)VJwk8(THvi6&SFth4$QErf3#OCqd1ZMAoc+XLyma-VJxk8(UHvj7&SGth5%QEsf3!PCqe1ZNBoc0XLzna-WJxl9(UIvj7*SGui5%REsg4!PDqe2#NBpc0YMznb-WKyl9)UIwk7*TGui6%RFsg4$PDrf2#OBpd1YMAnb+XKym9)VJwk8*THvi6&RFth4$QDrf3#OCqd1ZMAoc+XLyma-VJxk8(UHvj6&SGth5$QEsf3!OCqe1ZNBoc0XLzna-WJxl9(UIvj7*SGuh5%REsg3!PDqe2ZNBpc0YMznb-WKyl9)UIwk7*TGui6%RFsg4$PDre2#OBpd0YMAnb+XKym9)VJwk8*THvi6&RFth4$QDrf3#OCpd1ZMAob+XLyma-VJxk8(UHvj6&SGth5$QEsf3!OCqe1ZNAoc0XLzma-WJxl9(UIvj7*SGuh5%REsg3!PDqe2ZNBpc0YLznb-WKxl90YLzna-WKxl9(UIwj7*SGui5%REsg4!PDre2#NBpd0YMznb+WKyl9)VIwk7*THui6%RFtg4$PDrf2#OCpd1YMAob+XKyma)VJwk8(THvi6&SFth4$QErf3#OCqd1ZNAoc+XLzma-VJxl8(UHvj7&SGth5%QEsf3!PCqe1ZNBoc0YLzna-WKxl9(UIwj7*SGui5%REsg4!PDqe2#NBpc0YMznb+WKyl9)VIwk7*THui6%RFtg4$PDrf2#OBpd1YMAnb+XKyma)VJwk8(THvi6&SFth4$QErf3#OCqd1ZMAoc+XLyma-VJxl8(UHvj7&SGth5%QEsf3!PCqe1ZNBoc0XLzna-WJxl9(UIwj7*SGui5%REsg4!PDqe2#NBpc0YMznb-WKyl9)UIwk7*TGui6%RFtg4$PDrf2#OBpd1YMAnb+XKym9)VJwk8*THvi6&RFth4$QErf3#OCqd1ZMAoc+XLyma-VJxk8(UHvj6&SGth5$QEsf3!PCqe1ZNBoc0XLzna-WJxl9(UIvj7*SGuh5%REsg3!PDqe2#NBpc0YMznb-WKyl9)UIwk7*TGui6%RFsg4$PDre2#OBpd1YMAnb+XKym9)VJwk8*THvi6&RFth4$QDrf3#OCpd1ZMAoc+XLyma-VJxk8(UHvj6&SGth5$QEsf3!OCqe1ZNAoc0XLzna-WJxl9(UIvj7*SGuh5%REsg3!PDqe2ZNBpc0YLznb-WKyl9)UIzna-WKxl9(UIwj7*SGui5%RFsg4!PDre2#NBpd0YMznb+WKyl9)VIwk7*THui6%RFtg4$QDrf2#OCpd1YMAob+XKyma)VJwk8(THvi6&SFth4$QErf3!OCqd1ZNAoc+XLzma-VJxl8(UHvj7&SGth5%QEsf3!PCqe2ZNBoc0YLzna-WKxl9(UIwj7*SGui5%REsg4!PDqe2#NBpd0YMznb+WKyl9)VIwk7*THui6%RFtg4$PDrf2#OBpd1YMAob+XKyma)VJwk8(THvi6&SFth4$QErf3#OCqd1ZMAoc+XLzma-VJxl8(UHvj7&SGth5%QEsf3!PCqe1ZNBoc0XLzna-WKxl9(UIwj7*SGui5%REsg4!PDqe2#NBpc0YMznb-WKyl9)VIwk7*THui6%RFtg4$PDrf2#OBpd1YMAnb+XKym9)VJwk8*THvi6&SFth4$QErf3#OCqd1ZMAoc+XLyma-VJxk8(UHvj6&SGth5%QEsf3!PCqe1ZNBoc0XLzna-WJxl9(UIvj7*SGuh5%REsg4!PDqe2#NBpc0YMznb-WKyl9)UIwk7*TGui6%RFsg4$PDrf2#OBpd1YMAnb+XKym9)VJwk8*THvi6&RFth4$QDrf3#OCqd1ZMAoc+XLyma-VJxk8(UHvj6&SGth5$QEsf3!OCqe1ZNBoc0XLzna-WJxl9(UIvj7*SJxl8(UIvj7&SGuh5%QEsg3!PCqe2ZNBoc0YLzna-WKxl9)UIwj7*TGui5%RFs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