卒中危险因素筛查与卒中危险因素筛查与脑血流动力学评估脑血流动力学评估福建医科大学附属第一医院福建医科大学附属第一医院神经内科神经内科 吴钢吴钢（超声部分）（超声部分）前言前言 脑血管病超声筛查重点首先是建立在对脑血管病的发脑血管病超声筛查重点首先是建立在对脑血管病的发病机制的分析，其次是对该发病机制的归因分析，即危险病机制的分析，其次是对该发病机制的归因分析，即危险因素分析；最终分析各种病因，可以是单病因，也可以是因素分析；最终分析各种病因，可以是单病因，也可以是多中病因的叠加。例如非瓣膜性房颤脑卒中的病例，房颤多中病因的叠加。例如非瓣膜性房颤脑卒中的病例，房颤是主要病因，脑动脉粥样硬化也是重要的病因。是主要病因，脑动脉粥样硬化也是重要的病因。 脑血管病的发病机制的分析，即重点分析脑动脉结构脑血管病的发病机制的分析，即重点分析脑动脉结构与脑血流动力学在脑血管病发病机制中的权重。与脑血流动力学在脑血管病发病机制中的权重。内容提要内容提要I.卒中筛查的三个靶向卒中筛查的三个靶向p病因筛查与脑血流动力学评估病因筛查与脑血流动力学评估p危险因素筛查与脑血流动力学评估危险因素筛查与脑血流动力学评估p发病机制筛查与脑血流动力学评估发病机制筛查与脑血流动力学评估II. 脑血流动力学评估的基础与方法脑血流动力学评估的基础与方法III. 超声方法的脑血流动力学评估超声方法的脑血流动力学评估I.卒中筛查的三个靶向卒中筛查的三个靶向卒中筛查的三个靶向卒中筛查的三个靶向o卒中病因筛查卒中病因筛查o卒中危险因素筛查卒中危险因素筛查o卒中发病机制筛查卒中发病机制筛查p 卒中病因筛查卒中病因筛查v缺血性卒中缺血性卒中脑梗死脑梗死1.动脉粥样硬化动脉粥样硬化2. 大动脉、小动脉、微小动脉大动脉、小动脉、微小动脉2.心房纤颤（非瓣膜性房颤）心房纤颤（非瓣膜性房颤）3.房间隔缺损（导致的反常性栓塞）房间隔缺损（导致的反常性栓塞） 心房纤颤心房纤颤p心脏彩超心脏彩超vLVEF（快频段检测）（快频段检测）p颈动脉彩超颈动脉彩超v心房纤颤病人有心房纤颤病人有30%伴有颅内大动脉狭窄伴有颅内大动脉狭窄 pTCDv心房纤颤病人有心房纤颤病人有30%伴有颅内大动脉狭窄伴有颅内大动脉狭窄v快频段监测快频段监测卵圆孔未闭卵圆孔未闭（Patent foramen oval ,PFO） PFO 患者发生不明原因脑缺血事件的几率显著高于无PFO者。美国卒中统计每年缺血性卒中为 70万人 ，病源不明的卒中占卒中的10%40%，已证明原因不明的卒中是PFO引起，美国每年 3万10万 卒中患者是PFO 引起，推算中国每年至少应有15万50万卒中患者是PFO引起。 p诊断方法：诊断方法：vTCD发泡试验发泡试验v经胸超声经胸超声(TTE) v经食道超声经食道超声(TEE) u 新的学说：新的学说：动脉血内5-HT溶度异常升高p 卒中危险因素筛查卒中危险因素筛查高血压高血压糖尿病糖尿病胆固醇胆固醇吸烟吸烟其他其他年龄年龄性别性别种族种族v 不可控因素不可控因素v 可控因素可控因素 其中筛查关注频数最高的是：年龄、其中筛查关注频数最高的是：年龄、 高血压、糖尿病、心房纤颤、胆固醇代高血压、糖尿病、心房纤颤、胆固醇代 谢异常。谢异常。 高血压病人超声筛查高血压病人超声筛查v颈动脉彩超颈动脉彩超 65岁，岁，CIMT、颈动脉斑块、颈动脉斑块 65岁，岁，CIMT、颈动脉斑块、颈动脉斑块vTCD颅内动脉狭窄的筛查颅内动脉狭窄的筛查颈动脉弹性传递指数（颈动脉弹性传递指数（CETI）的改变）的改变脑血管灌注储备脑血管灌注储备（Cerebral circulation reserve，CCR） 栓子检测栓子检测u血压升高的类型血压升高的类型与超声筛查的关联性与超声筛查的关联性 糖尿病病人的超声筛查糖尿病病人的超声筛查v颈动脉彩超颈动脉彩超 65岁，岁，CIMT、颈动脉斑块、颈动脉斑块 65岁，岁，CIMT、颈动脉斑块、颈动脉斑块vTCD 颅内动脉狭窄的筛查颅内动脉狭窄的筛查 颈动脉弹性传递指数（颈动脉弹性传递指数（CETI）的改变）的改变 CCR 栓子检测栓子检测u血糖升高的类型血糖升高的类型与超声筛查的关联性与超声筛查的关联性 心房纤颤病人的超声筛查心房纤颤病人的超声筛查v心脏彩超LVEF，快频段的LVEFv颈动脉彩超CIMT、颈动脉斑块vTCD血管充盈比值（血流灌注比值）检测栓子检测p 发病机制筛查发病机制筛查v发病机制主要有2个学说：1.栓子学说2.低灌注学说3.超声筛查无论对栓子或是低灌注学说都是至关重要的4.TCD的栓子检测、血流动力学分析、CCR、5. 颈动脉弹性传递指数（CETI）2.颈动脉彩超、心脏彩超对低灌注的评估 1.栓子学说栓子学说o动脉粥样硬化导致的血栓栓塞v脉粥样硬化狭窄：动脉到动脉的栓塞v栓子至低灌注区时的栓子清除障碍o心源性栓子v心源性栓子到动脉的栓塞vPFO 栓子的性质、位置和治疗靶点栓子的性质、位置和治疗靶点栓子学说中应注意的问题栓子学说中应注意的问题o固醇类栓子固醇类栓子o血栓与栓子血栓与栓子o气体栓子气体栓子1.降降LDL-C的他汀治疗的他汀治疗2.抗血小板聚集治疗抗血小板聚集治疗3.抗凝治疗抗凝治疗4.溶栓治疗（急性期）溶栓治疗（急性期）发病机制发病机制发病机制发病机制: :狭窄远端低灌注区血栓形成狭窄远端低灌注区血栓形成狭窄远端低灌注区血栓形成狭窄远端低灌注区血栓形成动脉狭窄处的栓子形成与危害动脉狭窄处的栓子形成与危害 2.低灌注学说o动脉粥样硬化导致的低灌注v颅内外大动脉粥样硬化弹性势能减低v颅内外大动脉粥样硬化狭窄o心源性低灌注v心房纤颤v心肌病等p注意低灌注的原位血栓（灌注区内血栓形成）心肌收缩力不足II. 脑血流动力学评估脑血流动力学评估III.基础与方法基础与方法v血流动力学基础血流动力学基础 脑血管的减压系统脑血管的减压系统福建医科大学附属第一医院神经内科吴钢201106II.脑血流动力学评估脑血流动力学评估 脑动脉血液流动的力学基础脑动脉血液流动的力学基础p 脑血流的动能与势能的来源与匹配脑血流的动能与势能的来源与匹配p 支动脉和微小动脉内的血液流动支动脉和微小动脉内的血液流动p 脑动脉的解剖学基础相适应的脑血流动力学脑动脉的解剖学基础相适应的脑血流动力学福建医科大学附属第一医院神经内科吴钢201106 脑血管的大体标本脑血管的大体标本福建医科大学附属第一医院神经内科吴钢201106 脑血流动能与势能的来源与匹配脑血流动能与势能的来源与匹配o 动脉系统内的血液流动动脉系统内的血液流动动力源动力源 ： 心脏血流搏出心脏血流搏出 心脏的收缩力转化为血流动能心脏的收缩力转化为血流动能 主动脉内储存并转化为弹性势能主动脉内储存并转化为弹性势能 在动脉系统内弹性势能和血流动能相互转化在动脉系统内弹性势能和血流动能相互转化 推动血流流动。推动血流流动。 福建医科大学附属第一医院神经内科吴钢201106p 支动脉和微小动脉内的血液流动支动脉和微小动脉内的血液流动 弹性势能、血管内皮细胞和剪力的匹配弹性势能、血管内皮细胞和剪力的匹配 脑血流动力学与流变学的匹配脑血流动力学与流变学的匹配v支动脉内的血流动力学特征：弹性势能、血支动脉内的血流动力学特征：弹性势能、血管内皮细胞和剪力的匹配。管内皮细胞和剪力的匹配。v微动脉微动脉- -微静脉系统内的血液流动微静脉系统内的血液流动 ：靠静脉：靠静脉负压和良好的负压和良好的血液流变学血液流变学环境维持血管内血环境维持血管内血液流动。液流动。福建医科大学附属第一医院神经内科吴钢201106 从各级血管中压力的变化从各级血管中压力的变化看脑血流动力学与血液流变学的关系看脑血流动力学与血液流变学的关系福建医科大学附属第一医院神经内科吴钢201106引自陶祖莱著：生物流体动力学脑动脉的解剖学基础与脑减压装置脑动脉的解剖学基础与脑减压装置p脑动脉系统的减压装置脑动脉系统的减压装置：1.颈内动脉系统的减压装置颈内动脉系统的减压装置.2.椎基底动脉系统的减压装置椎基底动脉系统的减压装置.3.大动脉到微小动脉内的脉动递减装置大动脉到微小动脉内的脉动递减装置.福建医科大学附属第一医院神经内科吴钢2011061. 颈内动脉系统的减压装置颈内动脉系统的减压装置颈内动脉系统颅外与颅内的减压装置颈内动脉系统颅外与颅内的减压装置 其减压特点是动脉管径是树状分支、从大到小：其减压特点是动脉管径是树状分支、从大到小： （1）颈外动脉的分流，减少颈内动脉压力。）颈外动脉的分流，减少颈内动脉压力。 （2）颈内动脉虹吸部的生理曲度的曲曲减压。）颈内动脉虹吸部的生理曲度的曲曲减压。 （3）颈内动脉的树状分支的分流减压）颈内动脉的树状分支的分流减压颈内动脉系统颅外与颅内颈内动脉系统颅外与颅内脉冲递减脉冲递减的机制所致的系的机制所致的系统减压统减压福建医科大学附属第一医院神经内科吴钢201106v颈内动脉系统的颅内动脉减压装置颈内动脉系统的颅内动脉减压装置脑穿支动脉管径脑穿支动脉管径脑穿支动脉管径脑穿支动脉管径=200um=200um左右左右左右左右福建医科大学附属第一医院神经内科吴钢2011062.基底动脉系统的颅外至颅内的减压装置基底动脉系统的颅外至颅内的减压装置o基底动脉从颅外到颅内的减压装置基底动脉从颅外到颅内的减压装置 其特点动脉管径是从小到大，即动脉内血流从管径其特点动脉管径是从小到大，即动脉内血流从管径小的椎动脉流向动脉管径粗的基底动脉。小的椎动脉流向动脉管径粗的基底动脉。 （1 1）椎动脉被六节横突孔截为六段，减少了动脉的）椎动脉被六节横突孔截为六段，减少了动脉的脉动性，使得进入基底动脉的流速减慢。脉动性，使得进入基底动脉的流速减慢。 （2 2）大脑后动脉、小脑上动脉小脑前下动脉为主要）大脑后动脉、小脑上动脉小脑前下动脉为主要的分流动脉。的分流动脉。 （3 3）基底动脉、大脑后动脉、小脑上动脉小脑前下）基底动脉、大脑后动脉、小脑上动脉小脑前下动脉发出的穿支动脉与发出动脉成直角关系。动脉发出的穿支动脉与发出动脉成直角关系。福建医科大学附属第一医院神经内科吴钢201106限速限速分流分流成角成角福建医科大学附属第一医院神经内科吴钢201106 基底动脉系统的颅外至颅底的减压装置基底动脉系统的颅外至颅底的减压装置限速限速 基底动脉系统的颅内减压装置基底动脉系统的颅内减压装置福建医科大学附属第一医院神经内科吴钢201106分流分流成角成角1.颅外动脉到颅内动脉管壁结构的改变：颅外动脉到颅内动脉管壁结构的改变：v胶原纤维含量逐渐下降胶原纤维含量逐渐下降弹力纤维弹力纤维含量逐渐下含量逐渐下降降平滑肌细胞比例增加。平滑肌细胞比例增加。2.2.血管周围组织的增加所起到的框架作用血管周围组织的增加所起到的框架作用限制限制搏动。搏动。限制搏动限制搏动顺应性下降，顺应性下降， 搏动性下降搏动性下降 大动脉到微小动脉内血流大动脉到微小动脉内血流的的脉动递减脉动递减 的减压装置的减压装置p 大动脉到微小动脉内大动脉到微小动脉内 的的血流脉动递减血流脉动递减的减压装置（图解）的减压装置（图解）颈动脉颈动脉支动脉支动脉穿支皮层支皮层支福建医科大学附属第一医院神经内科吴钢201106限制搏动限制搏动限制搏动限制搏动 脑动脉内各种减压调节装置的分类脑动脉内各种减压调节装置的分类1.结构调节减压结构调节减压v主干动脉与支动脉的分岔成角主干动脉与支动脉的分岔成角v主干动脉与穿支动脉的近垂直关系主干动脉与穿支动脉的近垂直关系v皮层支动脉与其穿支动脉的近垂直关系皮层支动脉与其穿支动脉的近垂直关系v颈动脉、支动脉内的颈动脉、支动脉内的博动指数博动指数的下降与穿支动脉内的稳的下降与穿支动脉内的稳流形成。流形成。2.理化调节减压理化调节减压v阻力动脉的阻力调节阻力动脉的阻力调节v血液流变学的调节血液流变学的调节福建医科大学附属第一医院神经内科吴钢201106v主干动脉与支动脉的成角主干动脉与支动脉的成角以及主干动脉、皮层支动脉、以及主干动脉、皮层支动脉、穿支动脉的近直角关系，可导致穿支动脉的近直角关系，可导致成角处因剪力的增大成角处因剪力的增大所所致的内皮细胞受损，进而脂质沉着引起动脉粥样硬化。致的内皮细胞受损，进而脂质沉着引起动脉粥样硬化。v阻力动脉的阻力调节阻力动脉的阻力调节可以防止脑血流过度灌注，但也可可以防止脑血流过度灌注，但也可能造成能造成调节过度、调解疲劳调节过度、调解疲劳等调节损伤，其中如高血压等调节损伤，其中如高血压的小动脉玻璃样变性，高血压脑病的调解疲劳。的小动脉玻璃样变性，高血压脑病的调解疲劳。v脉动指数递减的调节脉动指数递减的调节可能导致因血流动力减低所致的血可能导致因血流动力减低所致的血液易凝固现象。液易凝固现象。v血液流变学中的阻力增加血液流变学中的阻力增加可能导致血液凝固性增加。可能导致血液凝固性增加。 脑动脉内各种减压调节装置的利弊脑动脉内各种减压调节装置的利弊福建医科大学附属第一医院神经内科吴钢201106福建医科大学附属第一医院神经内科吴钢201106p 脑血流动力学评估脑血流动力学评估1. 动脉粥样硬化程度评估：动脉粥样硬化程度评估：1.1年龄：75岁1.2血压病史7年余，血压最高170/90mmHg，4年前有冠心病急性心梗。1.3血脂血糖：CHOL：3.36mmol/L,TG:0.85mmol/L,LDL：1.73mmol/L,HDL:1.48mmol/L;空腹血糖：5.22mmol/L。1.4影像学：颈动脉彩超：CIMT分别0.11cm（左），0.11cm（右），未见斑块。MRA:右MCA狭窄，MRI皮质下前型分水岭脑梗死。2. 发病状态：发病状态：2.1入院前3小时余于乘电梯从1楼上到10楼时突发左侧肢体无力。2.2血压：120/70mmHg；脉搏：57次/分3. 发病时的脑血流动力学基础发病时的脑血流动力学基础：3.1动脉粥样硬化；RMCA狭窄；3.2血压：120/70mmHg；脉搏：57次/分；3.3长期ACEI和单硝酸异山梨酯缓释片3.4LVEF值正常范围、BNP正常。4. 诱因：乘电梯从诱因：乘电梯从1楼上到楼上到10楼楼。典型病例典型病例1. 动脉粥样硬化程度评估动脉粥样硬化程度评估2. 发病状态评估发病状态评估3. 发病时的脑血流动力学基础发病时的脑血流动力学基础4.诱因诱因III.超声方法的脑血流动力学评估超声方法的脑血流动力学评估IV.（结束语）（结束语） 颈动脉彩超颈动脉彩超o颈动脉内中膜厚度（颈动脉内中膜厚度（CIMT）o颈动脉内的斑块颈动脉内的斑块o颈动脉狭窄程度颈动脉狭窄程度o椎动脉内膜、狭窄椎动脉内膜、狭窄o锁骨下动脉狭窄或闭塞，是否有盗血。锁骨下动脉狭窄或闭塞，是否有盗血。1.动脉粥样硬化程度动脉粥样硬化程度2.导致卒中的机制导致卒中的机制3.风险评估风险评估4.治疗靶点治疗靶点 心脏彩超心脏彩超o心房纤颤心房纤颤v快频段的快频段的LVEF与频率与频率v左心室的充盈与收缩左心室的充盈与收缩o左房和左心耳的血栓探测左房和左心耳的血栓探测 经颅多普勒超声（经颅多普勒超声（TCD）p动脉粥样硬化程度的评估动脉粥样硬化程度的评估v颈动脉狭窄的脑血流动力学评估v大脑中动脉狭窄的脑血流动力学评估v椎基底动脉狭窄的脑血流动力学评估v锁骨下动脉盗血的血流动力学评估p心房纤颤病人的脑血流动力学评估心房纤颤病人的脑血流动力学评估v快频段的血管充盈比值检测p栓子检测与监测栓子检测与监测pPFO的的TCD诊断诊断p 超声检测在卒中筛查工作中的作用与地超声检测在卒中筛查工作中的作用与地位是不言而喻的位是不言而喻的v规范培训是保证筛查质量的关键：规范培训是保证筛查质量的关键：1.基础理论：超声理论；血流动力学基础等。2.基础知识：超声诊断知识；相关临床知识等。3.基本技能：操作技能；诊断分析技能等。v科研、教学意识的培养：科研、教学意识的培养：1.数据收集电子化2.数据分析统计化3.注重典型病例的教学化收集