LOGO见习带教的程序和注意事项 Hot Tip 肺心病肺心病见习见习 肺炎肺炎见习见习泰山医学院临床学院内科学教研室泰山医学院临床学院内科学教研室 陈陈 冉冉 Hot Tip 本次见习目的：本次见习目的：v通过临床典型病例，进一步加深见习医师对慢性肺源性心脏病和肺炎的学习和理解；v引导见习医师掌握临床问诊和相关疾病体格检查技巧；v回顾和加深对病历书写的体会，尝试完成一份临床见习病历。v慢性肺源性心慢性肺源性心脏脏病病v（chronic pulmonary heart disease)： 由肺由肺组织组织、肺、肺动动脉血管或胸廓慢性病脉血管或胸廓慢性病变变 引起的肺引起的肺组织结组织结构和功能异常，肺血管构和功能异常，肺血管 阻力增加，阻力增加，肺动脉压力增高肺动脉压力增高所致右心所致右心扩扩 张张、肥大或伴有右心衰竭的心、肥大或伴有右心衰竭的心脏脏病。病。 概概 述述(summarization) 下面，大家下面，大家进进入入病房，病房，结结合合临临床床患者患者请请共同思考：共同思考：慢性肺心病的主慢性肺心病的主要要临临床症状和体床症状和体征；如何作出正征；如何作出正确的确的诊诊断？断？共同讨论和点评一下刚共同讨论和点评一下刚才见习医师的问诊和查才见习医师的问诊和查体情况体情况胸廓胸廓扩张扩张度度返回返回触触觉语颤觉语颤返回返回肺部叩肺部叩诊诊返回返回肺部听肺部听诊诊方法方法返回返回结结合合刚刚才才见习见习的典型病例，的典型病例，请请大家大家谈谈谈谈肺心病的肺心病的诊诊断依据。断依据。提示提示：可以从病史，症状，体征，辅可以从病史，症状，体征，辅助检查几个方面进行考虑助检查几个方面进行考虑v下面考考大家: 诊诊 断断 (diagnosis)1、症状、症状2、体征、体征3、实验实验室及其他室及其他检查检查临临床表床表现现1、肺、心功能代、肺、心功能代偿偿期：期： 主要主要为为COPD的的临临床表床表现现2、肺心功能失代、肺心功能失代偿偿期：期： （1）呼吸衰竭）呼吸衰竭 （2）右心衰竭）右心衰竭3、并、并发发症：症： 肺性肺性脑脑病、酸碱失衡病、酸碱失衡电电解解质质紊乱、心律失常、紊乱、心律失常、休克、消化道出血、休克、消化道出血、DIC 临临 床床 表表 现现 (clinical presentation)慢性咳嗽、咳痰慢性咳嗽、咳痰 活动后气促、运动耐量减退活动后气促、运动耐量减退 肺气肿体征、剑突下心脏搏动肺气肿体征、剑突下心脏搏动 可有可有P P2 2亢进亢进 和三尖瓣区收缩期杂音和三尖瓣区收缩期杂音临临床表床表现现代代偿偿期期 呼吸衰竭呼吸衰竭 心力衰竭心力衰竭 各种并发症的表现各种并发症的表现临临床表床表现现失代失代偿偿期期失代失代偿偿期期呼吸衰竭呼吸衰竭 呼吸困呼吸困难难 紫紫绀绀 精神神精神神经经症状症状呼吸衰竭是失代偿期的主要表现呼吸衰竭是失代偿期的主要表现失代失代偿偿期期心力衰竭心力衰竭v主要为右心衰竭、体循环淤血表现主要为右心衰竭、体循环淤血表现 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 消化道症状消化道症状 皮肤水肿和浆膜腔积液皮肤水肿和浆膜腔积液 肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性 右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音并并 发发 症症1、血液、血液检查检查2、动动脉血气分析脉血气分析3、影像学、影像学检查检查4、心、心电图电图5、心、心电电向量向量检查检查6、超声心、超声心动图检查动图检查7、其它：痰培养、肺功能、其它：痰培养、肺功能实验实验室室检查检查 (laboratory mannifestation)辅辅助助检查检查X X线检查线检查 急性肺部感染征象急性肺部感染征象 右下肺右下肺动动脉干增脉干增宽宽，其横径，其横径15mm 右下肺右下肺动动脉干横径与气管横径之比脉干横径与气管横径之比1.07 肺肺动动脉段明脉段明显显突出或其高度突出或其高度3mm 右心室肥大征右心室肥大征 心心电图电图 (右心室肥大改右心室肥大改变变)v电轴电轴右偏右偏v重度重度顺钟顺钟向向转转位位v肺性肺性P波波vRV1+SV5=1.05mVvV1V3导联导联QS波波vV1及及aVR导联导联RS v右束支右束支传导传导阻滞阻滞v肢体肢体导联导联低低辅辅助助检查检查 心心电图检查电图检查 v肺肺 型型 P 波波 v电轴电轴右偏右偏辅辅助助检查检查 心心电图检查电图检查vRV1+SV51.05mV n右束支右束支传导传导阻滞阻滞 nV5 R/S1 辅辅助助检查检查 心心电图检查电图检查辅辅助助检查检查 超声超声检查检查v 右室内径右室内径20mm 右室流出道右室流出道30mm诊诊断断(diagnosis)v 有慢支、肺气有慢支、肺气肿肿、等基、等基础础肺胸疾病或者肺肺胸疾病或者肺血管病血管病变变，并已引起肺，并已引起肺动动脉高脉高压压、右心室肥、右心室肥大或右心功能不全表大或右心功能不全表现现，并有前述心，并有前述心电图电图、X线线表表现现，再参考心，再参考心电电向量向量图图、超声心、超声心动图动图，可以作出可以作出诊诊断断 。v请大家共同思考：v 结合以上所学的知识，慢性肺心病的患者需要与哪些常见呼吸系统疾病相鉴别？v提示：结合该患者的主要临床表现，考虑哪些疾病可有类似的表现鉴别诊鉴别诊断断冠心病冠心病 n 风风湿性心瓣膜病湿性心瓣膜病 n 原原发发性心肌病性心肌病 n 提示：提示：首先考首先考虑该虑该患者患者处处于疾病的哪个于疾病的哪个分期，再考分期，再考虑虑治治疗疗情况。情况。v 结合该患者的治疗用药况，请大家谈谈慢性肺心病的治疗原则。治治疗疗急性加重期急性加重期原原 则则n积极控制感染积极控制感染 n通畅呼吸道，改善呼吸功能通畅呼吸道，改善呼吸功能 n纠正缺氧和二氧化碳潴留纠正缺氧和二氧化碳潴留 n控制呼吸和心力衰竭控制呼吸和心力衰竭 n积极处理并发症积极处理并发症治治疗疗缓缓解期解期v 采用采用综综合措施，增合措施，增强强患者免疫功能，康患者免疫功能，康 n复治复治疗疗、家庭氧、家庭氧疗疗，减少或避免急性加重，减少或避免急性加重 n期的期的发发生。生。向大家推荐的优秀书籍和网站：向大家推荐的优秀书籍和网站：v1.丁香园医学论坛www.dingxiangyuan .comv2.爱爱医医学论坛v3.见习医师临床实用手册v4.中华呼吸疾病杂志v 以下为此次见习补充资料：以下为此次见习补充资料：补补充充资资料料支支气气管管树树铸铸型型 肺肺动动脉造影脉造影左左边边，一个吸烟者的，一个吸烟者的肺，右肺，右边边是一个不是一个不吸烟者的吸烟者的肺肺。每天吸一每天吸一包烟的人的肺，一生中至少比不吸烟者的肺多吸入包烟的人的肺，一生中至少比不吸烟者的肺多吸入5kg的毒性的毒性颗颗粒粒!细细胞的胞的纤纤毛毛的垂直切面的垂直切面(在支气管在支气管)，它，它们们具有防止具有防止尘尘土、微土、微生物或分泌物入侵的功能，而烟草的烟将会破坏生物或分泌物入侵的功能，而烟草的烟将会破坏这这些些纤纤毛。毛。 在中央部份在中央部份,你你还还能看到未受破坏的能看到未受破坏的细细胞胞纤纤毛毛,但是在周但是在周围围的的已已经经被被烟草烟草烧烧焦不存在了焦不存在了!气道炎症（气道炎症（纤维纤维支气管支气管镜检查镜检查）正常人正常人COPD病人LOGO