营养支持在急诊科中的应用营养支持在急诊科中的应用山东省立医院 急救中心谭辉 临床营养其实很简单，就是临床营养其实很简单，就是“吃饭吃饭”。 问题：问题： 作为正常人，我们每天的作为正常人，我们每天的“吃饭吃饭”都都非常正确吗？非常正确吗？ 答案：并不容易，否则就不会出现那么多答案：并不容易，否则就不会出现那么多“富富贵病贵病”问问问题：作为医生，我们每天给病人的问题：作为医生，我们每天给病人的“饭饭”-临床营养都非常正确吗？临床营养都非常正确吗？答案：答案：内容内容o营养不良的定义与营养风险评估o营养不良的现状及后果o营养支持n肠外营养n肠内营养 营养不良的定义营养不良的定义 与与 营养风险评估营养风险评估营养不良定义营养不良定义o营养不良是一种或几种必需营养素相对或绝对缺乏或过剩营养不良是一种或几种必需营养素相对或绝对缺乏或过剩所导致的病理状态所导致的病理状态 - Science and practice of nutrition support 2001o营养不良是局部或全身原因导致能量和营养素摄入、吸收营养不良是局部或全身原因导致能量和营养素摄入、吸收不足引起的快速体重下降和器官功能改变的状态，此状态不足引起的快速体重下降和器官功能改变的状态，此状态可能使疾病和治疗的结果恶化。可能使疾病和治疗的结果恶化。 营养不良的患者也可根据营养不良的患者也可根据BMI升高而表现为体重过重或肥胖升高而表现为体重过重或肥胖 - Council of Europe Committee of Ministers 2003营养风险与筛查o营养风险营养风险: :由于营养问题导致由于营养问题导致并发症的风险并发症的风险o营养风险筛查营养风险筛查: :筛查的目的是发现有风险的患者筛查的目的是发现有风险的患者, ,当给予这些患者营当给予这些患者营养支持时养支持时, ,临床结局将明显得到改善临床结局将明显得到改善o美国美国ASPENASPEN指南推荐主观全面评定指南推荐主观全面评定- -SGASGAo欧洲欧洲ESPENESPEN指南推荐营养风险评分指南推荐营养风险评分NRS2002NRS2002Council of Europe Committee of Ministers 2003 定义：什么是营养风险定义：什么是营养风险 ？“营养风险营养风险”是与是与“患者结局有关患者结局有关”的风险的风险 以患者是否受益（结局）为终点以患者是否受益（结局）为终点 Nutrition Risk is the risk which related with patients outcome 不是不是“营养不良的风险营养不良的风险” （“营养不良营养不良” 不是不是 “结局结局”）发生率高于营养不良发生率高于营养不良(不足不足)发生率：含疾病（手术）评分发生率：含疾病（手术）评分患者是否受益？患者是否受益？ 通过通过”结局结局”是否改善来表达是否改善来表达”结局结局”：并发症发生率并发症发生率 住院时间住院时间(如：手术后住院时间如：手术后住院时间)药物经济学药物经济学(如：并发症减少、费用降低如：并发症减少、费用降低) 生活质量生活质量(双盲双盲) 生存率、死亡率生存率、死亡率营养不良程度营养不良程度o体重变化体重变化营养不良程度营养不良程度 轻度轻度 中度中度 重度重度理想体重理想体重80-90%70-79%0-69%日常体重日常体重85-95%75-84%0-74%时间时间明显体重丢失（明显体重丢失（%）严重体重丢失（严重体重丢失（%）1周周1-221月月553月月7.57.56月月1010 The ASPEN Nutrition Support Practice Manual 2005BMI轻度营养不良轻度营养不良 17-18.5 中度营养不良中度营养不良 16-17 重度营养不良重度营养不良 16 o体质指数体质指数BMI=体重体重(kg)/身高身高2(m 2 )NRS2002的评分方法评分评分3 3分，被认为有营养风险存在分，被认为有营养风险存在Clinical Nutrition,2003;22:415-421NRS2002评分结果判定评分结果判定p总分总分 3 (或胸水、腹水、水肿且或胸水、腹水、水肿且ALB30g/L者者)有营有营养不足养不足/营养风险，应结合临床，进行营养支持营养风险，应结合临床，进行营养支持p分值分值100g/d100g/d、250g/d12h12h12h12h。 脂肪乳脂肪乳早期静脉给予危重病人早期静脉给予危重病人早期静脉给予危重病人早期静脉给予危重病人的热卡一般为的热卡一般为151520kcal/(kg.d)20kcal/(kg.d)，病情稳定后可以将热卡渐病情稳定后可以将热卡渐增至增至353545kcal/(kg.d)45kcal/(kg.d)。在热卡的供给中可在热卡的供给中可适当增加脂适当增加脂适当增加脂适当增加脂肪的比重，肪的比重，肪的比重，肪的比重，因为脂肪氧化时消耗的能量、对氧因为脂肪氧化时消耗的能量、对氧气的需求以及氧化后所产生气的需求以及氧化后所产生的的CO2等大大低于糖等大大低于糖类。类。蛋白质蛋白质一般以静脉输注的氨基酸作为一般以静脉输注的氨基酸作为PNPN蛋白质补充的蛋白质补充的来源。来源。对危重病人的研究结果显示：对危重病人的研究结果显示：对危重病人的研究结果显示：对危重病人的研究结果显示：尽管给予尽管给予充分的营养支持，充分的营养支持，仍然不能阻止大量的、持续仍然不能阻止大量的、持续仍然不能阻止大量的、持续仍然不能阻止大量的、持续性的蛋白丢失。性的蛋白丢失。性的蛋白丢失。性的蛋白丢失。在前在前10d10d，2/32/3丢失的蛋白来自丢失的蛋白来自于骨骼肌。瘦体组织的丢失速度从每天于骨骼肌。瘦体组织的丢失速度从每天0.5%0.5%到到1.0%1.0%。稳定持续的蛋白质补充是营养支持的重稳定持续的蛋白质补充是营养支持的重稳定持续的蛋白质补充是营养支持的重稳定持续的蛋白质补充是营养支持的重要策略。要策略。要策略。要策略。重症病人蛋白重症病人蛋白( (氨基酸氨基酸) )的供给至少应的供给至少应达到达到1.21.21.5 1.5 g/kg.dg/kg.d。不同应激情况下的氨基酸需求不同应激情况下的氨基酸需求o热氮比热氮比o80-100:1o热氮比热氮比o100-150:1o热氮比热氮比o150-190:1o0.30g氮氮/(kg.d)o2.0-3.0g蛋白质蛋白质o0.20g氮氮/(kg.d)o1.0-2.0g蛋白质蛋白质o0.15g氮氮/(kg.d)o0.7-1.0g蛋白质蛋白质o严重应激严重应激o( (高度氮需要高度氮需要) )o中度应激中度应激o( (中等氮需要中等氮需要) )o没有或轻度应激没有或轻度应激o( (正常氮需要正常氮需要) )设计一个完整的营养配方设计一个完整的营养配方设计一个完整的营养配方设计一个完整的营养配方, , , ,应该考虑以下几个问题应该考虑以下几个问题应该考虑以下几个问题应该考虑以下几个问题病人的病情病人的病情( (重要脏器功能；急、慢性期重要脏器功能；急、慢性期重要脏器功能；急、慢性期重要脏器功能；急、慢性期) )病人的应激情况病人的应激情况( (内环境内环境内环境内环境) )病人的营养状况病人的营养状况需要的热卡需要的热卡( (糖糖糖糖: :脂脂脂脂) )蛋白补充量蛋白补充量( (氮氮氮氮: :非蛋白热卡非蛋白热卡非蛋白热卡非蛋白热卡) )维生素和微量元素维生素和微量元素胰岛素胰岛素需要的液体量需要的液体量需要的液体量需要的液体量u多瓶串连多瓶串连 多瓶营养液可通过多瓶营养液可通过“三通三通”或或Y型输液接管混合共同输入。虽简便易型输液接管混合共同输入。虽简便易行，但弊端多，不宜提倡。行，但弊端多，不宜提倡。u全营养混合液全营养混合液(TNA) 是目前最为常用的一种。既将是目前最为常用的一种。既将所有营养液先混合在一个袋内，然后输注。多种营养液混所有营养液先混合在一个袋内，然后输注。多种营养液混合后同时输入，可以使营养液的利用更加合后同时输入，可以使营养液的利用更加 充分、合理。充分、合理。PN的用法的用法危重病早期，由于病人存在严重的代谢紊乱，危重病早期，由于病人存在严重的代谢紊乱，过过过过早的营养支持有可能加重这种紊乱，早的营养支持有可能加重这种紊乱，早的营养支持有可能加重这种紊乱，早的营养支持有可能加重这种紊乱，影响病人重影响病人重要脏器的功能甚至导致死亡。因此，要脏器的功能甚至导致死亡。因此，一般主张在一般主张在一般主张在一般主张在病情相对稳定后给予营养，病情相对稳定后给予营养，病情相对稳定后给予营养，病情相对稳定后给予营养，主要指证包括：主要指证包括：主要指证包括：主要指证包括：PN时机时机水电酸碱紊乱基本纠正水电酸碱紊乱基本纠正血压、心率、体温等生命体征大致正常血压、心率、体温等生命体征大致正常重要脏器功能已经基本了解并适合进行营养支持重要脏器功能已经基本了解并适合进行营养支持TPNTPN开始的时间一般主张在发病后的开始的时间一般主张在发病后的开始的时间一般主张在发病后的开始的时间一般主张在发病后的484872h72h短期使用短期使用PN( 7d )经外周静脉输注经外周静脉输注PN的渗透压的渗透压7d )PN的渗透压的渗透压900mosm/L优点：优点：可长期使用可长期使用缺点：缺点：操作复杂，长期使用可能会产生导管操作复杂，长期使用可能会产生导管内感染内感染PN应应1224h匀速持续滴注匀速持续滴注PN输注途径输注途径对胃肠道仅能接受部分营养物质的病人，对胃肠道仅能接受部分营养物质的病人，可采用可采用PN+EN的联合营养支持的方式，谁的联合营养支持的方式，谁主谁次应根据病人全身情况以及胃肠道功主谁次应根据病人全身情况以及胃肠道功能来确定能来确定。对于不能接受对于不能接受EN者，如不及时者，如不及时给予给予PN，将使其死亡的风险增加将使其死亡的风险增加3倍。倍。危重病人危重病人危重病人危重病人往往往往往往往往存在免疫功能低下、重要脏器功能存在免疫功能低下、重要脏器功能异常等问题，由此常造成康复困难、引发多种并异常等问题，由此常造成康复困难、引发多种并发症甚至导致死亡。如果能在营养剂中添加发症甚至导致死亡。如果能在营养剂中添加增强增强增强增强免疫力免疫力免疫力免疫力及及改善重要脏器功能改善重要脏器功能改善重要脏器功能改善重要脏器功能的的特殊营养物质，特殊营养物质，特殊营养物质，特殊营养物质，则则可以明显改善病人的预后可以明显改善病人的预后。特殊营养物质特殊营养物质目前公认且比较常用的目前公认且比较常用的特殊营养物质特殊营养物质特殊营养物质特殊营养物质大致包括以下几类大致包括以下几类谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺-3-3-3-3脂肪酸脂肪酸脂肪酸脂肪酸生长激素生长激素生长激素生长激素 谷氨酰胺谷氨酰胺体内最丰富的游离氨基酸，体内最丰富的游离氨基酸，体内最丰富的游离氨基酸，体内最丰富的游离氨基酸，在细胞外液中占在细胞外液中占游离氨基酸游离氨基酸游离氨基酸游离氨基酸的的 25%25%，在细胞在细胞内内液中占液中占游离氨基酸游离氨基酸游离氨基酸游离氨基酸的的 6060% %，在细胞膜，在细胞膜的跨膜梯度很高，约为的跨膜梯度很高，约为 34:1 (34:1 (内内: :外外) )，很少比例的游离，很少比例的游离谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺存在于血浆中，主要存在于骨骼肌中。存在于血浆中，主要存在于骨骼肌中。谷氨酰谷氨酰胺是胺是胃肠道细胞以及免疫细胞胃肠道细胞以及免疫细胞胃肠道细胞以及免疫细胞胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能源物质。的主要能源物质。应激状应激状应激状应激状态下，态下，态下，态下，谷氨酰胺消耗谷氨酰胺消耗9 913g/day13g/day，需补充谷氨酰胺需补充谷氨酰胺12g/day12g/day，机体保持足够的谷氨酰胺可以：机体保持足够的谷氨酰胺可以：机体保持足够的谷氨酰胺可以：机体保持足够的谷氨酰胺可以：维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，防止细菌、内毒防止细菌、内毒防止细菌、内毒防止细菌、内毒素移位素移位素移位素移位维持肠道的生理功能维持肠道的生理功能( ( ( (分泌和吸收分泌和吸收分泌和吸收分泌和吸收) ) ) )促进氮平衡与蛋白质合成促进氮平衡与蛋白质合成 调节免疫功能调节免疫功能调节免疫功能调节免疫功能-3脂肪酸的主要生物性优势脂肪酸的主要生物性优势增加细胞膜的稳定性增加细胞膜的稳定性调节受体的表达和功能调节受体的表达和功能免疫调节、免疫调节、抑制肿瘤生长抑制肿瘤生长杀菌及抗炎作用杀菌及抗炎作用调节内脏血流，改善微循环调节内脏血流，改善微循环抗血栓形成抗血栓形成/ /抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化 -3脂肪酸脂肪酸rhGH改变了基础代谢途径，在外源改变了基础代谢途径，在外源性、内源性营养底物之间产生了新的性、内源性营养底物之间产生了新的平衡，这单靠营养支持本身是达不到平衡，这单靠营养支持本身是达不到的。因此，的。因此，补充外源性补充外源性rhGH对危重对危重病人应该是有利的。病人应该是有利的。生长激素生长激素导管相关性并发症导管相关性并发症（感染性和非感染性）（感染性和非感染性）（感染性和非感染性）（感染性和非感染性）导管置入坚持严格的无菌原则导管置入坚持严格的无菌原则穿刺部位要每天消毒并更换无菌纱布穿刺部位要每天消毒并更换无菌纱布观察导管是否通畅，观察导管是否通畅，尽量减少管路上的接头尽量减少管路上的接头PN输完后，用盐水冲洗管道输完后，用盐水冲洗管道导管导管1520d更换一次更换一次PN的并发症防治的并发症防治如发生下列情况应如发生下列情况应立即拔除导管立即拔除导管拔除后的导管应当作细菌培养拔除后的导管应当作细菌培养感染感染穿刺侧肢体静脉血栓形成或出血穿刺侧肢体静脉血栓形成或出血导管破裂导管破裂反复的心律失常，估计与导管刺激有关反复的心律失常，估计与导管刺激有关导管脱出导管脱出PN的并发症防治的并发症防治血糖增高血糖增高高血糖是影响病人预后的独立因素。高血糖是影响病人预后的独立因素。高血糖是影响病人预后的独立因素。高血糖是影响病人预后的独立因素。严格血糖控制可有效严格血糖控制可有效降低病人的病死率，降低病人的病死率，任何形式的营养支持均应包括强化胰任何形式的营养支持均应包括强化胰任何形式的营养支持均应包括强化胰任何形式的营养支持均应包括强化胰岛素治疗。岛素治疗。岛素治疗。岛素治疗。目标血糖控制范围目标血糖控制范围目标血糖控制范围目标血糖控制范围: : : :110mg110mg150mg/dl(6.1150mg/dl(6.18.3mmol/L)8.3mmol/L)。注意输注葡萄糖的速度和量注意输注葡萄糖的速度和量注意输注葡萄糖的速度和量注意输注葡萄糖的速度和量 5mg/(kg.min)5mg/(kg.min)；成人；成人5mg/(kg.d)5mg/(kg.d)。改变能源结构，适当增加脂肪的含量改变能源结构，适当增加脂肪的含量改变能源结构，适当增加脂肪的含量改变能源结构，适当增加脂肪的含量合理补充外源性胰岛素，并根据检查结果随时调整合理补充外源性胰岛素，并根据检查结果随时调整合理补充外源性胰岛素，并根据检查结果随时调整合理补充外源性胰岛素，并根据检查结果随时调整保持水电酸碱平衡保持水电酸碱平衡PN的并发症防治的并发症防治q深静脉置管后立即拍胸片，明确导管的位置深静脉置管后立即拍胸片，明确导管的位置一般监测一般监测PN的监测的监测q注意病人的营养状况，及时调整营养量注意病人的营养状况，及时调整营养量q严格记出入量严格记出入量q维持均匀的输注速度，最好用输液泵维持均匀的输注速度，最好用输液泵q注意神志、循环和呼吸等重要脏器的变化注意神志、循环和呼吸等重要脏器的变化特殊监测特殊监测TPNTPN应用应用应用应用3d3d内，内，内，内，每天查血生化、肝肾功、及每天查血生化、肝肾功、及血、尿、便常规，血、尿、便常规，病情稳定后隔病情稳定后隔1或或2d检查检查1次，次，逐步过度到每周检查逐步过度到每周检查12次次TPNTPN应用应用应用应用5d5d内，内，内，内，每天查血糖每天查血糖46次次，并针，并针对检查结果适当调整胰岛素用量，血糖稳定对检查结果适当调整胰岛素用量，血糖稳定后适当减少测血糖次数后适当减少测血糖次数PN的监测的监测肠内营养肠内营养（EN）在新的基础上重新认识在新的基础上重新认识 “肠道肠道”Gut: The central organ of stress.肠道：应激的中心脏器肠道：应激的中心脏器 Special Nutrition for the gut.肠道：特殊营养需要肠道：特殊营养需要 Wilmore DW, et al. Surgery 1988; 104: 917Rombeau JL, et al. JJPEN 1997; 12: 2重症病人的胃肠道改变 消化液分泌消化液分泌粘膜萎缩粘膜萎缩微生物种群改变微生物种群改变细菌过度生长细菌过度生长低灌注低灌注细菌移位细菌移位感染感染/ MOF/ MOF应激应激/ 废用废用饥饿饥饿, 能量来源缺能量来源缺乏乏 通透性通透性 / / 屏障功能丧失屏障功能丧失肠内营养的优点肠内营养的优点 更符合人体的生理更符合人体的生理 更少的临床并发症更少的临床并发症 更经济的医疗花费更经济的医疗花费 更安全方便的营养更安全方便的营养维持胃肠道结构与功能的完整性，保护肠粘膜屏障。避免了肠外营养容易引起的淤胆、肝脏损害、各种代谢紊乱、导管败血症。 早期实施早期实施ENEN对预后影响对预后影响入院入院24-48h24-48h实施实施ENEN 能改善营养摄取能改善营养摄取 EENEEN降低危重病人死亡率降低危重病人死亡率 降低感染发生率降低感染发生率改善预后应补充多少目标剂量改善预后应补充多少目标剂量一般而言，达到供给机体总热量、氮量的一般而言，达到供给机体总热量、氮量的36-50%36-50%才能发挥作用才能发挥作用早期拟以建立肠道喂养形式即可早期拟以建立肠道喂养形式即可营养制剂选择营养制剂选择v大分子聚合物肠内营养配方大分子聚合物肠内营养配方 完整蛋白质、脂肪、碳水化合物完整蛋白质、脂肪、碳水化合物 适用于完整胃或胃肠功能者适用于完整胃或胃肠功能者v预消化肠内营养配方预消化肠内营养配方 含有一种或以上部分消化小分子营养素含有一种或以上部分消化小分子营养素 适用于消化功能较差、吸收功能良好适用于消化功能较差、吸收功能良好 经肠营养用膳食选择标准经肠营养用膳食选择标准o病人年龄病人年龄 6 1 1年年 婴儿或成人配方婴儿或成人配方o胃肠道功能胃肠道功能正常正常 整蛋白为氮源的膳食整蛋白为氮源的膳食中等低下中等低下 肽类肽类 结晶氨基酸为氮源的配方结晶氨基酸为氮源的配方重症病人的营养量（建议）重症病人的营养量（建议）o早期（应激期早期（应激期 1W1W） 20-25 kcal /kg/d NPC:N100:120-25 kcal /kg/d NPC:N100:1o中期（稳定期中期（稳定期 2w2w） 25-30 kcal/kg/d NPC:N 150:125-30 kcal/kg/d NPC:N2w2w） 30-35kcal/kg/d NPC:N=150;130-35kcal/kg/d NPC:N=150;1 2000kcal/d 90需要量否是管饲喂养膳食摄入怎样进行管饲喂养怎样进行管饲喂养o配方选择l成分和能量；液体或粉剂；要素膳或多聚膳；l费用o输注途径选择l鼻胃管；鼻肠管；胃造瘘；空肠造瘘o选择喂养途径l连续滴注；间歇性重力滴注滴注； 一次性输注肠内营养输注的实施肠内营养输注的实施l 尽可能采用匀速持续滴注的方式；l 逐渐增加输注速度和输液量；l 注意营养液的温度不能太低；l 注意操作卫生，每次管饲前后用 清水冲洗管道；l 胃内喂养时应定时检查胃滁留量；l 经鼻饲管喂养时应注意口腔护理。肠内营养输注方式比较肠内营养输注方式比较优点缺点适应证一次性输注操作简单胃肠道并发症多仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者间歇性重力滴 注操作简单患者有较多活动时间胃肠道并发症仍很多适用于鼻饲喂养的患者连续经泵输注胃肠道并发症最小营养吸收最好病人活动时间少危重病人及空肠造瘘的患者 连续经泵输注连续经泵输注o目前临床多主张采用此方式进行肠内营养治疗。o开始时输注速度宜慢，为40-60 ml/h，待3-4日后逐渐达到100-150 ml/h，开始时采用低浓度，再逐渐增加浓度。o此输注方式，病人胃肠道不良反应少，营养治疗效果好。- 吴肇汉等，实用临床营养治疗学。 2001年10月第1版，上海科学技术出版社。169.检查管道位置的方法检查管道位置的方法l X线透视线透视l 从喂养管中吸取液体，测定从喂养管中吸取液体，测定pH值值l 用针筒向喂养管中注入气体，在腹部听诊用针筒向喂养管中注入气体，在腹部听诊鼻胃管开始肠内喂养前的注意事项鼻胃管开始肠内喂养前的注意事项l确认喂养管仍在正确位置l病人头部抬高至少30度l喂养前检查病人胃潴留量l 200ml，替换200mll 如胃潴留量800ml，延缓喂养 肠内营养的护理原则肠内营养的护理原则 -常规护理o监测患者的液体进出量o定期测定电解质、血糖、肝功能等o评定病人的营养情况o口腔护理再饲再饲综合症综合症急于纠正营养不良急于纠正营养不良, ,短时间给予大量营养物质短时间给予大量营养物质 后果后果：严重腹通、腹胀严重腹通、腹胀 营养素代谢异常，低磷血症营养素代谢异常，低磷血症 心肺功能异常心肺功能异常 感觉异常感觉异常 葡萄糖耐量降低葡萄糖耐量降低 高血氨等精神、神经症状高血氨等精神、神经症状 联合联合ENENPNPN 是最佳选择是最佳选择对胃肠道的营养效应对胃肠道的营养效应降低细菌移位的风险降低细菌移位的风险保证营养素的完全供应保证营养素的完全供应加速向完全肠内营养的转变加速向完全肠内营养的转变小小 结结o先确定营养目标比确定营养途径更重要先确定营养目标比确定营养途径更重要o如肠道有功能，应经肠道给予尽可能多如肠道有功能，应经肠道给予尽可能多的热卡的热卡oEN制剂的应用：疾病专用型制剂的应用：疾病专用型o如如EN EN 供应不足供应不足/ /有禁忌症，应使用补充有禁忌症，应使用补充性或完全性性或完全性PNPNoENEN 和和 PNPN是互补的是互补的, ,而不是对立的而不是对立的