缺血性缺血性心心脑血管疾病临床研脑血管疾病临床研究新进展究新进展 荆州中心医院 胡钢心脑同病缺血性心脑血管病，是指各种原因引起的心、脑部血液供应障碍，使心、脑组织缺血、缺氧性坏死，导致局部心脑组织发生不可逆性损害的一类疾病。病因相似 病机相似 检查相似 诊断相似 预防相似治疗相似 08年卫生部公布的死亡原年卫生部公布的死亡原因顺位表因顺位表流行病学概况流行病学概况与年龄、环境因素、饮食习惯和气候与年龄、环境因素、饮食习惯和气候(纬度纬度)等等因素有关。因素有关。国内外有别：西方人种的高血压和国内外有别：西方人种的高血压和AS以损害以损害心脏血管和颈动脉病变为主，国内则以损害脑心脏血管和颈动脉病变为主，国内则以损害脑血管为主（尤其大脑中动脉）。血管为主（尤其大脑中动脉）。全球平均患病率全球平均患病率500 600 10万万。我国要高于此。 表：表：2006年部分市、县前十位疾病死亡专率及死亡原因构成年部分市、县前十位疾病死亡专率及死亡原因构成 市市 县县构成比构成比 死亡原因死亡原因死亡率死亡率1/101/10构成比构成比死亡原因死亡原因死亡率死亡率1/101/101 1、恶性肿瘤、恶性肿瘤 144.6 144.6 27.3 27.3 1、恶性肿瘤、恶性肿瘤 130.2 25.12 2、脑血管病、脑血管病 93.7 93.7 17.7 17.7 2、脑血管病、脑血管病 105.5 20.43 3、心血管病、心血管病 90.7 90.7 17.1 17.1 3、呼吸道病呼吸道病 84.9 16.44 4、呼吸道病、呼吸道病 69.3 69.3 13.1 13.1 4、心血管病心血管病 71.8 15.95 5、损伤中毒、损伤中毒 32.4 32.4 6.1 6.1 5、损伤中毒、损伤中毒 46.1 8.96 6、内分泌代谢、内分泌代谢 17.6 17.6 3.3 3.3 6、消化疾病消化疾病 17.0 3.37 7、消化疾病、消化疾病 15.6 15.6 2.9 2.9 7、内分泌代谢内分泌代谢 8.2 1.68 8、泌尿生殖病、泌尿生殖病 7.3 7.3 1.4 1.4 8、泌尿生殖病、泌尿生殖病 6.7 1.39 9、神经疾病、神经疾病 5.0 5.0 0.9 0.9 9、神经疾病、神经疾病 4.2 0.81010、精神障碍、精神障碍 3.4 3.4 0.7 0.7 10、精神障碍、精神障碍 3.8 0.7十十 种死因合计种死因合计 92.4 90.3 92.4 90.3 卒中分类冠心病分类无痛性心肌缺血（隐匿性冠心病）心绞痛型、心肌梗塞型、 心肌硬化型（心衰或心律失常型）缺血性心肌病（充血型与限制型）心性猝死X综合征（微血管性心绞痛）1.病因全世界吸烟者 12亿超重或肥胖 10亿静息生活方式 30 亿万人 动脉粥样硬化,心,脑,肾,眼动脉狭窄 斑块破裂形成心肌梗死,脑梗死脂质浸润学说动脉平滑肌细胞增殖内皮损伤及血小板对损伤的反应炎症与免疫学说基因遗传学说现代观念为综合学说l脑血管的病理生理的特殊性脑血流量高（2与20）。耗氧（20）耗糖高。自动调节功能易受损（MAP：60-160mmhg）。动静脉血管分布不同于其他组织。头部处于身体顶端，供血功能上存在劣势。前后循环具有不同的发病风险l脑动脉狭窄及栓子好发部位脑动脉狭窄及栓子好发部位l 动脉粥样斑块好发部位l不同部位狭窄的症状颈动脉系统颈动脉系统偏瘫，肢体麻木偏瘫，肢体麻木失语失语视力及视野障碍视力及视野障碍椎基底动脉系统椎基底动脉系统共济失调，步态不稳共济失调，步态不稳眩晕眩晕猝倒猝倒颅神经损害及交叉性瘫痪颅神经损害及交叉性瘫痪冠状冠状动脉系统动脉系统胸闷、胸痛、气短、气喘、咳嗽、心慌、腹胀、纳差、浮肿、无力l 引起心脑血管损伤的病因血管壁：血管壁：硬化、炎症、先天病变、机械创伤、化学损硬化、炎症、先天病变、机械创伤、化学损伤、恶性肿瘤、血管痉挛、夹层。伤、恶性肿瘤、血管痉挛、夹层。血流动力学：血流动力学：低灌注低灌注、房颤、盗血。、房颤、盗血。血流变学：血流变学：高粘、凝血异常、避孕药、高粘、凝血异常、避孕药、DIC。静脉回流受阻：静脉回流受阻：狭窄、血栓、机械压迫。狭窄、血栓、机械压迫。其他：其他：栓子、压迫、外伤、痉挛、不明原因者。栓子、压迫、外伤、痉挛、不明原因者。l血管病变的原因动脉粥样硬化动脉粥样硬化血管炎之炎性浸润血管炎之炎性浸润先天畸形先天畸形淀粉样变淀粉样变, 玻璃样变玻璃样变,动脉夹层动脉夹层管外压迫管外压迫适应性反应适应性反应动力性压迫动力性压迫脂质纤维斑块脂质纤维斑块脂质纤维斑块脂质纤维斑块 复杂斑块破潰、出血、血栓、钙化破潰、出血、血栓、钙化溃疡斑块溃疡斑块粥样斑块血栓血栓与2.病理生理动态变化损损伤伤炎症炎症 反应反应Ca2+Na+蛋白酶等蛋白酶等纤维组织纤维组织功能恢复功能恢复修复修复 再塑再塑坏死、坏死、 凋亡凋亡28hrHours714DaysWeeks/Months 脑梗死病理改变急性脑梗死病灶是由缺血中心区及其周围的缺血半暗带组成。缺血中心区 脑血流阈值为10ml/100gmin，神经细胞膜离子泵和能量代谢衰竭，脑组织发生不可逆性损害。缺血性半暗带 脑血流阈值为20ml/100gmin，神经细胞处于电衰竭与能量衰竭之间，仅表现为功能缺损，具有可逆性。rCBFrCBF18 ml/ 100gmin时The ischemic penumbraThe ischemic penumbra堵了又会怎么样呢？冠心病的检查冠心病的检查心电图、心电图、心脏三位片、心脏三位片、心脏彩超、心脏彩超、运动试验（平板，踏车）、运动试验（平板，踏车）、动态心电图、动态心电图、心肌核素扫描、心肌核素扫描、超高速超高速CT 血糖、血糖、血脂、血脂、肝、肾功能肝、肾功能血、尿、便常规、血、尿、便常规、电解质等电解质等CTCT扫描早期梗死征象扫描早期梗死征象MCA高密度征是MCA第1段血栓形成或栓塞的标志皮质带，特别是岛叶外侧缘或豆状核灰白质界限的消失和脑沟变浅也非常重要。高达82的MCA区缺血患者在发病6h内可检测到这些征象) 脑梗塞CT征象正正常常的的冠冠状状动动脉脉缺血性心脑血管病防治的三个层次一级一级 提高知晓率、就治率，行为干预等提高知晓率、就治率，行为干预等二级二级 ECG 、 TCD等筛选、药物预防（阿斯等筛选、药物预防（阿斯匹林）及再预防血栓、介入血管成型，匹林）及再预防血栓、介入血管成型，干预狭干预狭窄窄三级三级 急性期治疗急性期治疗远离远离疾病疾病，选择健康的生活，选择健康的生活方式方式合理膳食合理膳食适量运动适量运动戒烟限酒戒烟限酒心理平衡心理平衡健康的四大基石健康的四大基石合理膳食合理膳食限盐，限盐，61.5；48小时内接受过肝素治疗（aPTT超出正常范围）。 血小板计数180mmHg，或舒张压100mmHg。 妊娠。 不合作。（3）溶栓药物治疗方法 尿激酶：100万IU 150万IU，溶于生理盐水100200ml中，持续静滴30min。 rtPA：剂量为0.9mg/kg ( 最大剂量90mg)， 先静脉推注10% (1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完。建建 议议：（1）对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选rtPA，无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代。（2）发病36h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。（3）对发病36h的急性缺血性脑卒中患者，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。（4）基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。（5）超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。动脉溶栓较静脉溶栓治疗有较高的血管再通率，但其优点被耽误的时间所抵消。 目前尚无资料说明经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性卒中的有效性及安全性。抗凝治疗l抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧枝循环。但急性期抗凝治疗虽已广泛应用多年，但一直存在争议。大宗临床试验的会翠分析表明，使用抗凝剂治疗的益处被其增加脑出血的不良反应抵消。多个多中心随机试验均未能证明缺血性中风紧急抗凝能改善整体预后。欧洲卒中组织(ESO)及年美国心脏学会美国卒中学会颁布的缺血性卒中指南，均不建议急性缺血性卒中患者早期应用普通肝素、低分子肝素或类肝素。中国卒中指南建议中国卒中指南建议：（1）一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。（2）使用溶栓治疗的患者，不推荐在24小时内使用抗凝剂。（3）下列情况无禁忌证（如出血倾向、有严重肝肾疾病、血压180/100mmHg）时，可考虑选择性使用抗凝剂： 心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中。 缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者；症状性患颅外夹层动脉瘤；颅内外动脉狭窄患者。 卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素预防深静脉血栓形成和肺栓塞。l 抗血小板聚集抗血小板聚集多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小时内）开始使用阿司匹林。溶栓的患者应在溶栓24小时后使用阿司匹 林，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂。推荐剂量阿司匹林150300mg/d，分2次 服用，4周后改为预防剂量。 建建 议：议：（1）单独应用阿司匹林的剂量为50 150mg/d，分2次服用。（2）也可使用小剂量阿司匹林（25mg）加潘 生丁缓释剂（200mg）的复合制剂（片剂 或胶囊），2次/d。 3）对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，75mg/d。调脂治疗l他汀类药物治疗脑梗塞急性期是否应采用他汀类治疗,目前缺乏直接的循证证据，但一些小规模研究已提示急性梗塞期使用他汀有益。中国专家建议及ASA2008指南对二级预防对象均推荐采用基于危险分层的他汀治疗。中国专家建议将动脉动脉栓塞发病机制或具有动脉粥样硬化易损斑块证据视为极高危组极高危组型，无论型，无论LDL-C值，须立即强化值，须立即强化他汀治疗他汀治疗，而将合并糖尿病、冠心病、代谢综合征、不能戒烟其中任何一种情况者视为极高危组型，启动他汀治疗的LDL-C值为值为.mml/L，因强化他汀治疗。中药治疗l动物实验已经显示一些中药单成分或者多种药物组合可以降低血小板聚集、抗降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血粘滞度凝、改善脑血流、降低血粘滞度。临床经验也显示对缺血性卒中的预后有帮助。常用中药常用中药川芎嗪红花川芎嗪红花丹参地龙丹参地龙银杏达莫（杏丁）水蛭银杏达莫（杏丁）水蛭灯盏花三七总甙灯盏花三七总甙脑心通脑心通苦碟子苦碟子脑心同治脑心通胶囊由咸阳步长制药有限公司研制和生产的中成药，批准文号Z20025001。该药由黄芪、丹参、当归、川芎、红花、乳香、没药、桂枝、全蝎、地龙、水蛭等成分组成，具有益气活血、化瘀通络、调脂、抗氧化等多种作用。 黄芪有补气开阳、益卫解表、利水消肿、养血安神之功效；丹参、红花有活血祛瘀、凉血消肿、养血安神之功效；当归、川芎、赤芍清热凉血、祛瘀止痛、补气活血行气；乳香、没药活血止痛、消肿生肌；桂枝、地龙清热息风、温阳通经、利尿通络；全蝎、水蛭有破血逐瘀、息风止经、解毒散结、通经止痛之功效，诸药合用，标本兼治，共奏益气活血、化瘀通络之效。 临床上用于气虚血滞、脉络瘀阻所致中风中经络，半身不遂、肢体麻木、口眼歪斜、舌强语塞及胸痹心痛、胸闷、心悸、气短；脑栓塞、冠心病心绞痛属上述证候者。现代药理研究 黄芪对血管内皮细胞、血管平滑肌细胞有保护作用、改善血液流变学。川芎的有效成分川芎嗪具有抗凝、抑制血小板集聚、扩张血管、改善微循环、抗内皮素、保护血管内皮、抗氧化和钙拮抗等药理作用。川芎嗪抑制NF-B 激活从而抑制炎症反应。丹参及其有效成分可通过降血脂、抗氧化作用、抗凝血等多种途径抗AS。更为重要的是，它具有明显的抗炎作用。降低血清TLRs-NF-B 信号通路激活的炎性因子水平。药理学研究该药对大鼠实验性脑缺血具有明显地保护作用，可降低脑缺血所致脑血管通透性及脑含水量增加等病理改变。可明显升高犬脑血流量，降低脑血管阻力，增加脑组织供血和延缓血栓形成时间。可延长凝血时间，降低血小板聚集，延长血小板聚集时间。可明显减轻血栓湿重，抑制大鼠血栓形成。药理学研究脑心通胶囊能减轻犬实验性心肌缺血程度，降低LDH和CK活性，增加冠脉血流量，增加犬心肌供血，改善心功能。脑心通胶囊对血脂有一定改善作用，可显著降低血总胆固醇、低密度脂蛋白，同时明显升高高密度脂蛋白，升高组间比较其改善血脂代谢的作用也优于对照组。试验组全血粘度高切值和低切值、血浆纤维蛋白原、红细胞压积、血浆粘度疗后均有所下降。临床验证结果临床疗效，治疗组愈显率50.0%，总有效率90.0%，对照组愈显率25.0%，总有效率72.5%，两组比较p0.01，差异有显著性，治疗组临床疗效优于对照组。 不良反应治疗组和对照组均有患者，服药后出现胃部不适，嘱其改为饭后半小时服用，胃部不适症状消失，余未发现明显不良反应。中医中药具有深刻奥秘， 需有志者不断探索创新。 谢谢 谢谢