护理查房结肠癌并急性结肠梗阻并结肠破裂普外科彭美2018.7.14病例介绍病例介绍病例介绍病例介绍主诉： 腹胀、腹痛、恶心呕吐2月， 加重2天现病史： 2个月前出现腹胀、腹痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。2天前再次出现腹痛，程度剧烈，肛门停止排气排便。12病例介绍病例介绍入院评估入院评估生命体征生命体征T T：3838 P P：130130次次/ /分分 R R：2525次次/ /分分 BP:BP:98/78mmHg98/78mmHg 一般情况一般情况发育正常，营养发育正常，营养风风险评分为险评分为3 3分分，神，神志清楚，急性病容志清楚，急性病容专科情况：专科情况：痛苦面容痛苦面容，腹部腹部膨膨隆，隆，无可触性包块，无可触性包块，脐部无溃疡脐部无溃疡上腹部肌紧张，全上腹部肌紧张，全腹压痛（腹压痛（+ +）、反跳）、反跳痛（痛（+ +），移动性浊），移动性浊音音（- -），肠鸣音弱肠鸣音弱，全腹叩诊鼓音全腹叩诊鼓音白细白细*109/L3.4010.00C-反应蛋反应蛋mg/L 08降钙素原降钙素原ug/L 00.5血红蛋白血红蛋白g/L 113-15106月月18日日2.2513.2913.2910710706月月19日日2.8478806月月20日日18.31708206月月21日日24.81807306月月25日日8.7112.207806月月28日日8.4272.176507月月05日日13.8801.127307月月12日日10.471实验室检查实验室检查腹腔大量游离气体，腹腔大量游离气体，提示消化道穿孔提示消化道穿孔窦性心动过速窦性心动过速辅助检查辅助检查治疗经过治疗经过123456 6月月1818日急诊拟日急诊拟“1“1、腹痛查、腹痛查因：消化道穿孔？因：消化道穿孔？2 2、急性弥、急性弥漫性腹膜炎漫性腹膜炎”收入我科收入我科入院立即告病重给予禁食、胃肠减入院立即告病重给予禁食、胃肠减压、导尿、抗感染、补液等处理压、导尿、抗感染、补液等处理 急诊急诊全麻下行全麻下行“剖腹探查：右剖腹探查：右半结肠切除半结肠切除+ +肠粘连松解肠粘连松解+ +回结肠回结肠造瘘造瘘+ +腹腔引流术腹腔引流术”术毕转术毕转ICUICU术后诊断：术后诊断：1 1、感染性休克、感染性休克 2 2、横横结肠肿瘤结肠肿瘤3 3、结肠梗、结肠梗阻并破裂阻并破裂 4 4、急性弥漫性、急性弥漫性化脓性腹膜炎。化脓性腹膜炎。术后第三天（术后第三天（0606月月2222日）由日）由ICUICU转入转入我科继续治疗，术后病理诊断为：右我科继续治疗，术后病理诊断为：右半结肠中分化腺癌半结肠中分化腺癌住院经过住院经过手术过程手术过程回结肠造瘘回结肠造瘘右半结肠切除右半结肠切除护理问题措施护理问题措施护理问题护理问题 评估依据评估依据护理措施护理措施护理结局护理结局体液不足体液不足与与术中失血，体术中失血，体液大量丢失，放液大量丢失，放置胃管及引流管置胃管及引流管有关有关1.记记24h出入量，补液出入量，补液2.观察生命体征观察生命体征现患者体液平衡，现患者体液平衡，未出现脱水，生命未出现脱水，生命体征平稳体征平稳疼痛疼痛与手术创伤，留与手术创伤，留置引流管牵拉有置引流管牵拉有关关1.1.操作轻柔，操作轻柔，舒适体位，良好舒适体位，良好环境。环境。2.2.药物止痛药物止痛3.3.咳嗽时双手按压切口，避免咳嗽时双手按压切口，避免伤口震动伤口震动4.4.鼓励患者表达疼痛感受鼓励患者表达疼痛感受，转转移注意力。移注意力。5.5.妥善固定管道妥善固定管道主诉疼痛缓解，主诉疼痛缓解，现现病人疼痛评分为病人疼痛评分为3分分护理问题护理问题 评估依据评估依据护理措施护理措施护理结局护理结局营养失调：营养失调：低于机体需低于机体需要量要量与癌肿消耗，手与癌肿消耗，手术创伤术创伤营养摄入营养摄入不足不足有关有关1.遵医嘱予补液及肠内营养遵医嘱予补液及肠内营养2.指导病人合理进食指导病人合理进食患者可经口进食，患者可经口进食，营养状况改善，生营养状况改善，生化指标基本正常化指标基本正常焦虑焦虑与确诊癌症，担与确诊癌症，担心疾病久治不愈，心疾病久治不愈，手术后形像改变手术后形像改变有关有关1 1.告知病人疾病相关知识，耐告知病人疾病相关知识，耐心讲解病情心讲解病情2 2.多与患者沟通交流，列举成多与患者沟通交流，列举成功病例，加强人文关怀功病例，加强人文关怀3 3.鼓励患者表达自身感受，减鼓励患者表达自身感受，减少消极情绪少消极情绪患者情绪稳定，积患者情绪稳定，积极配合治疗极配合治疗护理问题护理问题 评估依据评估依据护理措施护理措施护理结局护理结局自我形象紊自我形象紊乱乱与行肠造口后排与行肠造口后排便方式改变有关便方式改变有关1接受现实，提高社会认同感接受现实，提高社会认同感2.告知手术成功，鼓励继续治告知手术成功，鼓励继续治疗，疗，3个月后个月后 可行造口还纳可行造口还纳3.获得家属支持，保持乐观稳获得家属支持，保持乐观稳定状态定状态4.组织讲座，造口联谊会等，组织讲座，造口联谊会等，与同种疾病的患者多交流与同种疾病的患者多交流患者能正视造口并患者能正视造口并适应新的排便方式适应新的排便方式潜在并发症潜在并发症切口感染、出血、切口感染、出血、压疮、血栓、造压疮、血栓、造口周围皮肤并发口周围皮肤并发症症1. 抗感染、止血等对症治疗抗感染、止血等对症治疗2. 观察伤口敷料，引流管，造口观察伤口敷料，引流管，造口3.早期下床活动早期下床活动4.正确更换造口袋，防止正确更换造口袋，防止并发并发症发生症发生患者未发生出血、患者未发生出血、血栓、压疮血栓、压疮护理问题护理问题 评估依据评估依据护理措施护理措施护理结局护理结局知识缺乏知识缺乏缺乏疾病相关缺乏疾病相关知识，造瘘护知识，造瘘护理知识理知识1.给患者讲解相关知识，日常给患者讲解相关知识，日常护理注意事项。护理注意事项。2.指导患者及家属加强造口周指导患者及家属加强造口周围皮肤的护理。围皮肤的护理。3.帮助病人正视并参与造口护帮助病人正视并参与造口护理理护理造口时边讲解，教会护理造口时边讲解，教会患者自我护理患者自我护理指导患者学会造口扩张。指导患者学会造口扩张。提供造口病人饮食方面的提供造口病人饮食方面的知识。知识。患者对疾病相关知患者对疾病相关知识了解增加，识了解增加，家属家属基本了解造口护理基本了解造口护理知识知识观看更换造口袋视频观看更换造口袋视频讨论我还能洗澡或者游泳吗？我还能洗澡或者游泳吗？造口出现的并发症与护理有造口出现的并发症与护理有无关系？无关系？12 2