急危重症抢救时的给药途径福建医科大学附属第一医院急诊科福建医科大学附属第一医院急诊科福建医科大学附属第一医院急诊科福建医科大学附属第一医院急诊科蔺佩鸿蔺佩鸿蔺佩鸿蔺佩鸿2024/9/181急危重症抢救时药物应用原则o起效快起效快o量效关系明确量效关系明确o使用剂量准确无误使用剂量准确无误2024/9/182急危重患者抢救时给药途径急危重患者抢救时给药途径o舌下含服：如硝酸甘油片、卡普托利片舌下含服：如硝酸甘油片、卡普托利片o气管内用药：气管内用药：气管内滴入气管内滴入-如肾上腺素、如肾上腺素、利多卡因、纳络酮等利多卡因、纳络酮等气气雾雾剂剂-硫酸沙丁胺醇气雾剂、特布他林气雾剂等硫酸沙丁胺醇气雾剂、特布他林气雾剂等o外周静脉给药外周静脉给药：最常用：最常用o中心静脉给药中心静脉给药：最佳途径：最佳途径o骨髓输注：最快最佳途径骨髓输注：最快最佳途径32024/9/182024/9/184 4在危急情况下，高达在危急情况下，高达40%的外周静脉的外周静脉通路宣告失败！通路宣告失败！5. Leidel BA, Kirchhoff C, Bogner V,et al. Is the intraosseous access route fast and efficacious compared to conventional central venous catheterization in adult patients under resuscitation in the emergency department? A prospective observational pilot study. Patient Saf Surg. 20093(1):1-8.急危重症抢救时建立外周静脉通路的现状急危重症抢救时建立外周静脉通路的现状Up to 40% of peripheral IV attempts fail during emergency situations 52024/9/184急危重症抢救时中心静脉置管（急危重症抢救时中心静脉置管（CVC）的应用）的应用oCVC目的目的o抢救急重危病人时作为抢救急重危病人时作为用药、输血、补液途径用药、输血、补液途径o通过通过CVP了解有效血容量、心功能及周围循环阻力的综合情况了解有效血容量、心功能及周围循环阻力的综合情况o对不明原因的急性循环衰竭进行鉴别对不明原因的急性循环衰竭进行鉴别2024/9/185中心静脉（中心静脉（CVC）的置管途径）的置管途径o颈内静脉（常用）颈内静脉（常用）o颈外静脉（有凝血功能障碍者）颈外静脉（有凝血功能障碍者）o锁骨下静脉锁骨下静脉o股静脉股静脉2024/9/186CVC的方法的方法采用改良的采用改良的Seldinger穿刺法穿刺法2024/9/1872024/9/188CVC的风险的风险o在紧急情况下，在紧急情况下，CVC会干扰抢救（如：会干扰抢救（如：CPR）o存在的风险：如气胸、空气栓塞、心律失常、动存在的风险：如气胸、空气栓塞、心律失常、动静脉瘘、损伤胸淋巴导管、血液感染等静脉瘘、损伤胸淋巴导管、血液感染等2024/9/189建立血管通路的必要性o美国急诊医学服务中心研究发现，三级救护送来的病人美国急诊医学服务中心研究发现，三级救护送来的病人美国急诊医学服务中心研究发现，三级救护送来的病人美国急诊医学服务中心研究发现，三级救护送来的病人中中中中2020没能建立静脉通道没能建立静脉通道没能建立静脉通道没能建立静脉通道o野外建立静脉通道难度较大，为此延误的时间将影响病野外建立静脉通道难度较大，为此延误的时间将影响病野外建立静脉通道难度较大，为此延误的时间将影响病野外建立静脉通道难度较大，为此延误的时间将影响病人的及时运送和治疗。人的及时运送和治疗。人的及时运送和治疗。人的及时运送和治疗。2024/9/1810对于抢救来说什么最重要？黄金黄金4分钟：分钟：4分钟分钟CPR，超过，超过80%患患者会丧生者会丧生谁能又快又精准？心心心跳呼吸骤停是最紧急的情况心跳呼吸骤停是最紧急的情况70%以上的猝死发生在院前以上的猝死发生在院前2024/9/1811血管通路的选择除了IV我们还有什么？2024/9/18122024/9/182024/9/181313急危重患者抢救时给药途径（五）骨髓腔内血管通路：骨髓腔内血管通路：最快最佳途径最快最佳途径2024/9/1813AHA、ERC、国际复苏联络委员会美国急诊医师委员会指导oo在急诊中，建立液体静脉通路时应尽早考虑使用在急诊中，建立液体静脉通路时应尽早考虑使用在急诊中，建立液体静脉通路时应尽早考虑使用在急诊中，建立液体静脉通路时应尽早考虑使用IOIO（骨髓腔内血（骨髓腔内血（骨髓腔内血（骨髓腔内血管通路）。成人在外周静脉穿刺管通路）。成人在外周静脉穿刺管通路）。成人在外周静脉穿刺管通路）。成人在外周静脉穿刺2 2次不成功后马上建立次不成功后马上建立次不成功后马上建立次不成功后马上建立IOIO通路；儿通路；儿通路；儿通路；儿科病人首选科病人首选科病人首选科病人首选IOIOoo成人心脏骤停时，首选骨髓腔内血管通路成人心脏骤停时，首选骨髓腔内血管通路成人心脏骤停时，首选骨髓腔内血管通路成人心脏骤停时，首选骨髓腔内血管通路oo建立骨髓腔内血管通路是抢救心脏骤停病人的标准方法。建立骨髓腔内血管通路是抢救心脏骤停病人的标准方法。建立骨髓腔内血管通路是抢救心脏骤停病人的标准方法。建立骨髓腔内血管通路是抢救心脏骤停病人的标准方法。2024/9/1814美国急诊医师医学会美国急诊医师医学会“骨髓腔通路骨髓腔通路(IO)是一项标准的是一项标准的急诊操作并且应该在困难急诊操作并且应该在困难血管通路时应用血管通路时应用非临床医师也应该被尽快允许使用非临床医师也应该被尽快允许使用IO”2024/9/1815美国住院医师培训美国住院医师培训o2013年年IO纳入住院医师纳入住院医师急诊医师急诊医师标准化培训标准化培训o在美国每个即将毕业的临床医师通过在美国每个即将毕业的临床医师通过ACGME（住院医师（住院医师项目的认证机构）必须不但要学会如何操作项目的认证机构）必须不但要学会如何操作IO通路而且通路而且要很熟练精通整个操作流程要很熟练精通整个操作流程2024/9/1816全球性领导者:急诊和重症美国心脏协会美国心脏协会AHA1988 高级生命支持高级生命支持PALS2005 高级心血管生命支持高级心血管生命支持 ACLS2010高级心血管生命支持高级心血管生命支持 ACLS欧洲复苏委员会欧洲复苏委员会EuropeanResuscitationCouncil国际复苏联合委员会国际复苏联合委员会International Liaison Committee on Resuscitation 2024/9/1817骨髓通路骨髓通路（简称IO）的历史1 1、IOIO作为作为作为作为IVIV的安全而有效的的替代方法已有的安全而有效的的替代方法已有的安全而有效的的替代方法已有的安全而有效的的替代方法已有6565年的应用历史。年的应用历史。年的应用历史。年的应用历史。从从从从2020世纪世纪世纪世纪4040年代到年代到年代到年代到5050年代已经有超过年代已经有超过年代已经有超过年代已经有超过40004000例成人患者使用了例成人患者使用了例成人患者使用了例成人患者使用了IOIO2 2、使用、使用、使用、使用IOIO的方法已写入了的方法已写入了的方法已写入了的方法已写入了AHAAHA心肺复苏和心血管急救指南心肺复苏和心血管急救指南心肺复苏和心血管急救指南心肺复苏和心血管急救指南及及及及儿科高级生命支持儿科高级生命支持儿科高级生命支持儿科高级生命支持的有关文档。的有关文档。的有关文档。的有关文档。3 3、使用、使用、使用、使用IOIO的方法的方法的方法的方法20102010年被美国心脏协会（年被美国心脏协会（年被美国心脏协会（年被美国心脏协会（AHAAHA）和欧洲复苏委员会）和欧洲复苏委员会）和欧洲复苏委员会）和欧洲复苏委员会（ERCERC）写入复苏指南。）写入复苏指南。）写入复苏指南。）写入复苏指南。2024/9/1818心脏骤停期间药物的给药途径o在确定的室颤或无脉室速开始在确定的室颤或无脉室速开始在确定的室颤或无脉室速开始在确定的室颤或无脉室速开始 CPRCPR和除颤后，抢救人员可和除颤后，抢救人员可和除颤后，抢救人员可和除颤后，抢救人员可以建立静脉（以建立静脉（以建立静脉（以建立静脉（IVIV）或骨内（）或骨内（）或骨内（）或骨内（IOIO）通道。这应）通道。这应）通道。这应）通道。这应 在不中断胸外在不中断胸外在不中断胸外在不中断胸外按压时执行按压时执行按压时执行按压时执行o心脏骤停期间，静脉心脏骤停期间，静脉心脏骤停期间，静脉心脏骤停期间，静脉/ /骨内通道的主要目的是给予药物治疗骨内通道的主要目的是给予药物治疗骨内通道的主要目的是给予药物治疗骨内通道的主要目的是给予药物治疗2024/9/1819IO的适应症的适应症骨髓腔内输液系统适于在紧急情况下，当患者建立血管骨髓腔内输液系统适于在紧急情况下，当患者建立血管通路困难时使用。最长使用时间为通路困难时使用。最长使用时间为24小时。小时。2024/9/1820IO禁忌症禁忌症骨折骨折缺少足够解缺少足够解剖标志剖标志穿刺骨穿刺骨48小小时接受过时接受过IO局部感染局部感染假肢假肢2024/9/1821使用IO通路受益的临床疾病2024/9/1822FDA批准的置管部位？穿刺部位的选择基于以下几个因素：穿刺部位的选择基于以下几个因素：患者体格患者体格解剖结构解剖结构当前病情当前病情能否定位解剖学标志能否定位解剖学标志临床判断及操作者经验临床判断及操作者经验肱骨近端肱骨近端胫骨近端胫骨近端胫骨远端胫骨远端2024/9/1823胫骨近端如何定位？o如何寻找胫骨粗隆？如何寻找胫骨粗隆？o髌骨髌骨下缘两横指即约下缘两横指即约3cm处处，沿胫骨粗隆内侧，沿胫骨粗隆内侧2cm处处o其内侧约其内侧约2CM沿着胫骨平面沿着胫骨平面2024/9/1824胫骨远端如何定位？成人：内踝关上成人：内踝关上3cm，约，约2横指横指婴幼儿婴幼儿/儿童：内踝上儿童：内踝上1-2cm，约，约1横指横指2024/9/1825胫骨穿刺角度？胫骨胫骨:与骨成与骨成90度角进针穿刺度角进针穿刺2024/9/1826肱骨近端如何定位？将你的手掌放在患者肩部前面。将你的手掌放在患者肩部前面。你你手手掌掌下下面面感感觉觉像像“球球”的的区区域域大大致致是目标区域是目标区域。将两只手的尺侧在上臂侧面沿中线放置将两只手的尺侧在上臂侧面沿中线放置。从肱骨到外科颈之间深触诊。从肱骨到外科颈之间深触诊。穿刺点位于肱骨大结节最突出的部分穿刺点位于肱骨大结节最突出的部分外科颈上方外科颈上方1-2厘米。厘米。2024/9/1827肱骨穿刺角度？肱骨肱骨:从平面往后下方成从平面往后下方成45度度角刺入穿刺针套件角刺入穿刺针套件2024/9/1828IO血管通路工作原理？ 1、IO导管通常置入在长骨的近端和远端（骨骺），因为该处密导管通常置入在长骨的近端和远端（骨骺），因为该处密质骨较薄并且松质骨较丰富。质骨较薄并且松质骨较丰富。2、骨骺的骨骺的骨骨髓腔内髓腔内含含有有丰富丰富的血管系统。的血管系统。3、当置入当置入IO穿刺针后，血液及液体能够通过骨髓腔内的血管系穿刺针后，血液及液体能够通过骨髓腔内的血管系统进入中央循环。统进入中央循环。2024/9/1829 一项一项2008年发表的涉及年发表的涉及25名成人患者的临床研究比较了应用名成人患者的临床研究比较了应用植入性植入性IO装置进行装置进行IO输注和静脉输注硫酸吗啡的药物代谢动输注和静脉输注硫酸吗啡的药物代谢动力学。研究者发现在多个方面力学。研究者发现在多个方面IO输注和静脉输注没有差异，输注和静脉输注没有差异，包括最大血药浓度，达到最大血药浓度的时间，以及血药浓包括最大血药浓度，达到最大血药浓度的时间，以及血药浓度度-时间曲线下的面积时间曲线下的面积1。1VonHoffDD,KuhnJG,BurrisHA,MillerLJ.Doesintraosseousequalintravenous?Apharmacokineticstudy.AmerJEmergMed2008;26:31-8.IO与与IV药物代谢动力学药物代谢动力学比较比较2024/9/1830IO与IV在到达药物浓度及时间的比较 一项临床前研究测量了一项临床前研究测量了IO输注肾上腺素的最大血药浓度输注肾上腺素的最大血药浓度1。作者。作者得到结论：肱骨得到结论：肱骨IO输注与中心静脉输注肾上腺素可以达到相同输注与中心静脉输注肾上腺素可以达到相同的血药浓度的血药浓度1。在一项在一项2013年年5月进行的健康成年人志愿者的研究中，对比剂月进行的健康成年人志愿者的研究中，对比剂被注入到肱骨近端，并且在对比剂进入心脏时拍照。在被注入到肱骨近端，并且在对比剂进入心脏时拍照。在IO注入注入对比剂到可以在上腔静脉看到对比剂的平均时间是对比剂到可以在上腔静脉看到对比剂的平均时间是2.3秒秒2。1HoskinsSL,KramerGC,StephensCT,ZachariahBS.EfficacyofepinephrinedeliveryviatheintraosseoushumeralheadrouteduringCPR.Circulation2006;114:II_1204.VS2Internalstudyreport.Protocol2013-06:ClinicalStudiestoDeterminetheOptimalTechniquetoIdentifytheProximalHumerusIntraosseousVascularAccessInsertionSite.VidacareCorporation,May2013.2024/9/1831IO血管通路在心肺复苏时的应用？ 在一系列临床前研究中，在一系列临床前研究中，Hoskins等人评估了等人评估了IO输注与其静脉通输注与其静脉通路的效率。在一项研究中，研究者发现通过路的效率。在一项研究中，研究者发现通过IO输注的液体能够在输注的液体能够在数秒钟至数秒钟至2分钟之内进入中央循环，即使是在心肺复苏时分钟之内进入中央循环，即使是在心肺复苏时5。作者。作者们指出这些结果表明在心肺复苏时们指出这些结果表明在心肺复苏时IO输注与静脉输注具有等效性。输注与静脉输注具有等效性。一项随访研究比较了经肱骨和经胸骨一项随访研究比较了经肱骨和经胸骨IO通路，并且得出结论：经肱通路，并且得出结论：经肱骨近端的骨近端的IO通路和经胸骨的通路和经胸骨的IO通路在心肺复苏过程中，与中心静通路在心肺复苏过程中，与中心静脉通路对药物输送具有等效性脉通路对药物输送具有等效性6。5 Hoskins S, Nascimento P, Espana J, Kramer G. Pharmacokinetics of intraosseous drug delivery during CPR. Shock 2005;23:35.VS 6 Hoskins SL, Nascimento P Jr., Lima RM, Espana-Tenorio, JM, Kramer GC. Pharmacokinetics of intraosseous and central venous drug delivery during cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 2012;83(1):107-122024/9/1832EZ-IO骨髓腔内注射系统可以用于成人和儿童肱骨大结节、胫骨近端和胫骨远端的穿刺可以用于成人和儿童肱骨大结节、胫骨近端和胫骨远端的穿刺有成人和儿童两种针头有成人和儿童两种针头2024/9/1833ARROWEZ-IO穿刺针有哪些选择？ 应基于患者的体重、解剖结构以及穿刺位点上的组织厚度应基于患者的体重、解剖结构以及穿刺位点上的组织厚度经临床判断来确定使用合适的穿刺针套件。经临床判断来确定使用合适的穿刺针套件。15mm患者体重 3-39 kg 胫骨近端和远端胫骨近端和远端25mm患者体重患者体重 40 kg or over胫骨近端胫骨近端45mm患者体重患者体重 40 kg or over(过多的体表组织）过多的体表组织） 肱骨近端肱骨近端2024/9/1834如何固定EZ-IO？ EZ-IO置入之后，用置入之后，用EZ-Stabilizer来固定针头并且防止意外脱位。来固定针头并且防止意外脱位。移除穿刺针内芯，将移除穿刺针内芯，将EZ-Stabilizer套在针柄上套在针柄上。随后将冲洗好的随后将冲洗好的EZ-Connect扩展器连接到针柄上；顺时针旋牢。扩展器连接到针柄上；顺时针旋牢。2024/9/1835穿刺针置入后是否需要用注射器冲洗？ 在使用在使用IO导管输液之前需要用注射器冲洗导管输液之前需要用注射器冲洗IO骨髓腔。骨髓腔。注射器冲洗有助于去除骨髓腔内的骨髓和纤维蛋白，以保注射器冲洗有助于去除骨髓腔内的骨髓和纤维蛋白，以保证有效输液速度。证有效输液速度。不冲洗不冲洗=不流动。不流动。2024/9/1836经IO输注药物后是否需要用盐水冲洗？ 与静脉输液一样，与静脉输液一样，IO输液通路需要在输液前后进行冲洗输液通路需要在输液前后进行冲洗以保证所有药物都进入血管。以保证所有药物都进入血管。2024/9/1837IO输液的输液速度？ 在发表的文献中，在发表的文献中，IO输液速度（压力下输注）从输液速度（压力下输注）从200ml每小时每小时到到9900ml每小时不等。每小时不等。根据志愿者研究估算的成人输液速率大概是经肱骨根据志愿者研究估算的成人输液速率大概是经肱骨5L每小时，经每小时，经胫骨胫骨1L每小时；以上速度是在每小时；以上速度是在300mmHg的压力下。的压力下。与其他血管通路一样，与其他血管通路一样，IO输液速度随患者及解剖位置变化。输液速度随患者及解剖位置变化。2024/9/1838如何达到最佳输液速度？ 为达到足够的输液速度需要在为达到足够的输液速度需要在IO输液前应用注射器冲洗输液前应用注射器冲洗加压（加压输液泵或者压力袋）输液或者输注药物。加压（加压输液泵或者压力袋）输液或者输注药物。只靠重力一般不足以达到足够的输液速度；压力越高，只靠重力一般不足以达到足够的输液速度；压力越高，输液速度越快。输液速度越快。肱骨近端比胫骨能达到更高的输液速度。肱骨近端比胫骨能达到更高的输液速度。1DubickMA，HolcombJB.Areviewofintraosseousvascularaccess:currentstatusandmilitaryapplication.MilMed2000;165:552-9.2TanBKK，ChongS，KohZX，etal.EZ-IOintheED:anobservational，prospectivestudycomparingflowrateswithproximalanddistaltibiaintraosseousaccessinadults.AmerJEmergMed2012;EarlyOnline:1-4.VS3OngMEH，ChanYH，OhJJ，NgoAS-Y.Anobservational，prospectivestudycomparingtibialandhumeralintraosseousaccessusingtheEZ-IO.AmerJEmergMed2009;27:8-15.VS4PhilbeckTE，MillerLJ，MontezD，PugaT.Hurtssogood;easingIOpainandpressure.JEMS2010;35(9):58-69.VS2024/9/1839IO应用相关问题应用相关问题可以输入哪些药？可以输入哪些药？任何可以安全输入中心静脉导管的药物均可任何可以安全输入中心静脉导管的药物均可(发泡剂禁用、化疗药、高渗液体慎用）发泡剂禁用、化疗药、高渗液体慎用）输入药物的剂量？输入药物的剂量？骨内通路和静脉通路的药物剂量是相同的骨内通路和静脉通路的药物剂量是相同的能否进行抽血化验？能否进行抽血化验？从从IO装置里抽出装置里抽出10-15ml血液，放入带肝素的注射器中作血液，放入带肝素的注射器中作为实验室检验的样本为实验室检验的样本2024/9/1840如何移除EZ-IO？b固定导管柄，并且将固定导管柄，并且将Luer锁紧接口的注射器连接到导管柄上。锁紧接口的注射器连接到导管柄上。b保持轴向对准，顺时针旋转注射器和导管，同时直接向外拔。保持轴向对准，顺时针旋转注射器和导管，同时直接向外拔。b拔除的过程中不要摇动或者弯曲拔除的过程中不要摇动或者弯曲针柄针柄。b将锐器放入锐器盒内。将锐器放入锐器盒内。b根据需要按压伤口，敷料覆盖。根据需要按压伤口，敷料覆盖。2024/9/1841EZ-IO移除EZ-IO移除后会有少量出血。移除后会有少量出血。压迫穿刺点压迫穿刺点1至至2分钟止血。分钟止血。在经抗凝治疗的患者需要压迫更长的时间。在经抗凝治疗的患者需要压迫更长的时间。不需要特殊敷料不需要特殊敷料，创可贴或者清洁敷料覆盖即可。创可贴或者清洁敷料覆盖即可。2024/9/1842为什么在急危重抢救时要选择IO通路？低血容量低血容量脱水脱水肥胖肥胖静脉塌陷静脉塌陷血管病变血管病变长期长期静脉输液静脉输液IV通路易受病人情况影响通路易受病人情况影响通过通过IO进入中心循环仅需几秒钟进入中心循环仅需几秒钟2024/9/1843ooCritical Care Medicine Critical Care Medicine oo重症医学重症医学1.LeePM,LeeC,RattnerP,WuX,etal.Intraosseousversuscentralvenouscatheterutilizationandperformanceduringinpatientmedicalemergencies.CritCareMed,201543(6):123338.Peer-Reviewed,ProspectiveStudyConfirmsIntraosseousAccessMayProvideFaster,MoreAccurateVascularAccessthanCentralVenousCathetersforEmergenciesInvolvingAdultPatientsIO和和CVC在急诊住院病人使用和功能上的比较在急诊住院病人使用和功能上的比较前瞻性研究确认了骨髓血管通路较之中心静脉通路，在紧急前瞻性研究确认了骨髓血管通路较之中心静脉通路，在紧急情况下包括成人患者，可提供更快速，更精准的血管通路情况下包括成人患者，可提供更快速，更精准的血管通路2024/9/1844文章发布在著名的重症医学杂志，其是重症医学领域的官方杂志文章发布在著名的重症医学杂志，其是重症医学领域的官方杂志此项研究包括了从此项研究包括了从2012年年2月至月至13年年7月接受中心血管通路治月接受中心血管通路治疗的疗的79名成人患者。名成人患者。79名患者中，名患者中，31名使用名使用ARROWEZIO骨髓血管通路系统，骨髓血管通路系统，48名接受名接受CVC治疗。治疗。n nCriticalCareMedicineCriticalCareMedicinen n重症医学重症医学2024/9/1845整体成功率，骨髓血管通路亦较之整体成功率，骨髓血管通路亦较之CVC，有明显优势，有明显优势ARROWEZIOVSCVC：96.8%：81.3%血管通路建立时间：血管通路建立时间：IO明显短于明显短于CVCIOVSCVC:1.2minutes:10.7minutes(1/10!）Lee PM, Lee C, Rattner P, Wu X, et al. Intraosseous versus central venous catheter utilization and performance during inpatient medical emergencies. Crit Care Med, 201543(6):123338.2024/9/184650岁患者被重物压伤胸腹部于7月27日送闽东医院急诊科。发现患者多发肋骨骨折，气胸、腹腔大量积液，呼吸心跳已停，外周静脉塌陷输液脱落，胸廓挤压变形、中心及外周血管穿刺输液困难，无法完成正常的治疗。在快速评估患者病情的基础上，采取骨髓腔穿刺建立输液通路，选择胫骨近端为穿刺点消毒、铺巾、钻入骨髓腔、快速冲洗、不到1分钟即开通了骨髓腔的输液通道，确保了抢救过程中补液治疗和复苏药物的使用。这是福建省内首次在临床救治中开展此项技术。福建省第一例用福建省第一例用IO抢救患者抢救患者2024/9/1847小小结结o药物治疗是急危重症抢救时的重要手段之一，根据患者药物治疗是急危重症抢救时的重要手段之一，根据患者的病情、身体状况、医院的条件和医生的技术水平选择的病情、身体状况、医院的条件和医生的技术水平选择快速、合适、有效的给药方式是抢救成功的前提。快速、合适、有效的给药方式是抢救成功的前提。o作为急诊医师，应掌握多种给药途径以利于抢救工作作为急诊医师，应掌握多种给药途径以利于抢救工作2024/9/18482024/9/1850