認識認識專注力不足專注力不足/過度活躍症過度活躍症 實証治療實証治療 劉啟泰 註冊臨牀心理學家注意力不足/過度活躍症成因q成因未能完全確定q與腦部發展有關: 神經傳導物質失調 q遺傳因素 腦神經傳導物質不平均腦神經傳導物質不平均專注力不足專注力不足/過度活躍症人士的腦袋在執行功能的過度活躍症人士的腦袋在執行功能的運作方面多是不協調或不穩定的，影响到一些運作方面多是不協調或不穩定的，影响到一些特定的腦部區域，特別是額葉到纹狀體的線路，特定的腦部區域，特別是額葉到纹狀體的線路，此線路利用多巴胺和去甲腎上腺素傳送腦神經此線路利用多巴胺和去甲腎上腺素傳送腦神經的訊息。的訊息。專注力不足專注力不足/過度活躍症人士的腦袋可產生此種腦過度活躍症人士的腦袋可產生此種腦傳遞物質，但不能有效地釋放和回收他們，而傳遞物質，但不能有效地釋放和回收他們，而此缺陷受到遺傳因子的控制。此缺陷受到遺傳因子的控制。腦部素描這些兒童於專注時,腦部一些位置的血流量較同齡學童低,運作和活躍程度不同 遺傳因素遺傳因素n導致導致 80 90 % 病徵病徵n家庭研究：家庭研究：親人親人 : 25%有同樣情況有同樣情況父母父母 ：2 8 倍倍兄弟姊妹：兄弟姊妹：3 5 倍倍n基因研究：多個基因引起基因研究：多個基因引起 (DRD4, DAT1) 與外來因素有關與外來因素有關n胎兒在懷孕期受到感染或其他傷害胎兒在懷孕期受到感染或其他傷害 (如吸煙、過量酒精、殺蟲劑如吸煙、過量酒精、殺蟲劑)n幼兒腦部受到其他傷害幼兒腦部受到其他傷害 (如中鉛毒，如中鉛毒，創傷創傷) ADHD對個人的影響專注力不足專注力不足/過度活躍症過度活躍症 是一個長期症狀，是一個長期症狀， 不只影响孩童的學習和在校行為表現。不只影响孩童的學習和在校行為表現。專注力不足專注力不足/過度活躍症過度活躍症 可能引致個人生活上可能引致個人生活上 重重障礙：兒童自尊感、情緒控制、重重障礙：兒童自尊感、情緒控制、 與家人關係、交友、運動參與、與家人關係、交友、運動參與、 學校學校(大學大學)適應、工作適應、工作(就業就業)、睡眠習慣等等。、睡眠習慣等等。不只多動、專注不足n低弱組織能力n欠缺時間管理n拖延工作、未能驅動自己開始工作n執行功能的缺損、未能按優先次序辦事症狀對孩子影響n學業效率下降學業效率下降 成績低落成績低落n人際關係：騷擾性人際關係：騷擾性 / 衝動行為衝動行為 歧視和排斥歧視和排斥n與父母出現磨擦與父母出現磨擦n影响情緒控制影响情緒控制n做事力不從心和挫敗感做事力不從心和挫敗感 自尊感低自尊感低 情緒低落、憤怒情緒低落、憤怒 生活素質下降生活素質下降 家庭為影響兒童成長發展 的主要社會因素 相比起殘疾或病症所帶來的影響，相比起殘疾或病症所帶來的影響， 家庭支援對於兒童成長發展家庭支援對於兒童成長發展 的影響往往更為深遠。的影響往往更為深遠。社會環境 ADHD孩子 (家庭)nADHD孩子 家人(親子/手足關係)nADHD孩子 父母處理負面行為 (羞辱性的責駡、體罰)nADHD孩子 父母情緒健康 對兄弟姊妹影响n父母對其他子女的期望父母對其他子女的期望: 接受接受AD/HD 孩子的情況孩子的情況 分擔照顧的責任分擔照顧的責任n孩子的特質孩子的特質:干擾別人、令人煩厭干擾別人、令人煩厭n得承担更多家務而抱怨得承担更多家務而抱怨n妒忌父母給予孩子較多時間和關注妒忌父母給予孩子較多時間和關注孩子會痊癒嗎？孩子會痊癒嗎？ 大部份患者長大後，他們的徵狀會減輕 (特別是過度活躍方面)但他們在自我控制、維持專注力、時間管理、驅動自己等能力上，不一定能趕上同儕。發展過程發展過程小學階段：小學階段：n兒童面對學校規矩及其他環境限制，其徵狀更易顯現出來n學習問題-不專心上課，不留心細節而犯錯， 漏抄手冊n違規問題- 十分活躍，衝動，易犯校規n社交問題- 衝動，易和同學發生磨擦n自我形象-低落，成為老師眼中的壞份子發展過程發展過程青少年階段：青少年階段：n過度活躍徵狀通常會減輕，但專注力不足和衝動的問題往往會繼續存在n較其他青少年有較高機會出現非法行為 、濫用藥物或酒精、焦慮，抑鬱等問題成人階段：成人階段：n比其他人較容易出現情緒、人際、 就業困難 ADHD兒童的負面行為夫婦因管教問夫婦因管教問題爭執題爭執父母常要責備父母常要責備子女子女常被老師、親常被老師、親友設訴子女的友設訴子女的不良行為不良行為夫婦出現感情夫婦出現感情問題問題親子關係疏離親子關係疏離父母承受多方父母承受多方面厭力面厭力家庭關係差失去互信基礎對家庭的影響影响孩子發展的因素nADHD類別和嚴重程度n相連的發展障礙n接受適當治療 (社區資源)n家人接受和支援n學校的理解和支援n同輩關係專注力不足專注力不足/過度活躍症過度活躍症的分類的分類1. 專注力不足型專注力不足型 (predominantly inattentive type)徵狀集中於專注力不足沒有或只有輕微的過度活躍/衝動徵狀經常像在發白日夢較安靜、較少滋擾的行為專注力不足專注力不足/過度活躍症過度活躍症的分類2. 過度活躍過度活躍-衝動型衝動型 (predominantly hyperactive-impulsive type)徵狀主要為過度活躍/衝動沒有或只有輕微的專注力不足徵狀3. 合併型合併型 (combined type)徵狀包括專注力不足及過度活躍/衝動 一併出現的問題 Co-morbid Conditionn 對立性反抗症 (Oppositional Defiant Disorder) 25 50%n行為失常症 (Conduct Disorder) 10% n緊張、焦慮症 (Anxiety Disorders)25%n抑鬱症 (Depression) 10%n讀寫障礙 (Specific Reading Difficulty) 10-20%如何治療如何治療? 多元化治療多元化治療的配合的配合: 藥物治療藥物治療 行為及心理治療行為及心理治療 教育及學校的配合教育及學校的配合 另類治療另類治療 ? ( (多元化治療模式研究多元化治療模式研究)治療核心症狀（注意力不足/過動/衝動）方面: 單用藥物治療組及藥物、行為合併治療組明顯優於單用密集行為治療組和例行性社區照護組 單用藥物治療組 =合併治療組 * 治療ADHD核心症狀，藥物是絕對必要的治療非核心症狀（社交技巧、親子關係）方面：合併療法提供相當程度的幫助和更快達到效果 實証治療方案實証治療方案1. Medication (葯物治療)2. Behavior Therapy (行為治療 e.g. 自我控制技巧)3. Effective teaching strategies (有效的教學策略及課室管理技巧)4. Parental management training (家長管教訓練)藥物治療的基本原理針對神經傳導物質失調進行改善多巴胺功能不足腎上腺素活性不夠 藥物治療確定療效(通過美國食品藥物管理局(FAD)許可 用於治療ADHD)中樞神經興奮劑Ritalin 利他能, Ritalin LAConcerta專思達腎上腺素回收抑制劑(SNRI)Straterra（思銳）中樞神經刺激劑 Methylphenidate (MPH)n全世界使用經驗超過50年，超過 100篇高品質的研究報告n80% ADHD患童有明顯的療效n減少疾病的核心症狀增加注意力和集中度降低衝動及增加耐性減少過動不安的行為 藥物副作用n常見的副作用包括失眠，胃口下降，頭痛n少見的副作用為情緒變化，不自主動作。短效利他能胃口差, 20+%長效專思達胃口差, 4-7%n每日規則服藥是必要的，只有在明顯影響到胃口時，可嘗試在週末不給予藥物。 藥物治療藥物治療 n不能增加未經教導之良好行為不能增加未經教導之良好行為 或改變不良習慣或改變不良習慣n不能提高情緒管理能力及社交技巧不能提高情緒管理能力及社交技巧n不能增加課堂知識及學習技巧不能增加課堂知識及學習技巧n不能提高學習動機不能提高學習動機藥物治療藥物治療 : 總結總結n藥物治療藥物治療能有效地減低能有效地減低 專注力不足專注力不足/過度活躍症過度活躍症 之主要徵狀。之主要徵狀。功效快而安全，副作用少。功效快而安全，副作用少。需服用才有效，故需長期服用。需服用才有效，故需長期服用。n患童之其他行為，情緒，社交及學習問題則需患童之其他行為，情緒，社交及學習問題則需 其他的治療及支援。其他的治療及支援。另類治療另類治療n另類治療另類治療未經證實有效未經證實有效n不能取代藥物和行為治療不能取代藥物和行為治療n暫只能作參考及研究之用暫只能作參考及研究之用未經證實有效的未經證實有效的另類治療另類治療n腦電波反射訓練腦電波反射訓練 (Neurofeedback)n食療食療 (Diet) 排除人做色素、添加劑排除人做色素、添加劑加強脂酸、氨基酸、鐵質成份加強脂酸、氨基酸、鐵質成份 (omega 3, DHA, L-glutamine, iron supplement)n音樂治療音樂治療 (Music therapy)n草藥治療草藥治療(Herbal Medicine)行為治療包括什麼內容行為治療包括什麼內容?n家長訓練n孩子訓練n學校支援父母的困局父母的困局研究顯示研究顯示與一般父母比較，過動兒父母可有更多n紛爭、管教上不協調n負面管教模式n承受身心壓力n較多心身疾患家庭影響孩子發展因素保護性保護性 高危性高危性 有效管教 不適當管教家人恰當處理壓力 不適當處理壓力父母精神健康 精神健康欠佳 親職教育/ 輔導的重要n預防性作用：增進親子關係n提升家庭功能：強化父母夥伴合作， 家庭成員的接納n在每日藥物效力消退時，家長管教 發揮作用n藥物治療未能提供最佳療效時 孩子訓練孩子訓練n個人或小組形式進行個人或小組形式進行n社交技巧社交技巧n解決問題方法解決問題方法 (problem-solving)n學習技巧學習技巧 (study skills)n組織技巧組織技巧 (organization skills)n執行功能訓練執行功能訓練n管理情緒技巧管理情緒技巧 (如孩子過份緊張、如孩子過份緊張、 情緒困擾情緒困擾) 學校配合及支援n1.日常課室管理 (管理策略 /教學技巧) 需要較多外在規範提升自我控制力 a. 加强引發恰當行為 - 環境因素 (課室環境安排、老師授課方式) b. 運用後果, 加强 恰當行為 (e.g.獎勵制度)n2.提供小組訓練n3.建立個別行為計劃 家校 (或專業)合作家長幫助學生跨越AD/HD n認識症狀，明白孩子的困難認識症狀，明白孩子的困難 問題由障礙引起，瞭解孩子的情況問題由障礙引起，瞭解孩子的情況n接受孩子的限制和特殊需要接受孩子的限制和特殊需要n學會應付壓力、適當時讓自己休息學會應付壓力、適當時讓自己休息n建立支援網絡建立支援網絡(父母親要互相支持父母親要互相支持)n加強與學校老師的溝通加強與學校老師的溝通n為孩子爭取應有的服務為孩子爭取應有的服務父母承擔多重角色父母承擔多重角色n資訊的搜尋者資訊的搜尋者n訓練者訓練者/教練教練n協調各種所需服務和康樂活動協調各種所需服務和康樂活動n倡導者倡導者(為自己或同類的孩子為自己或同類的孩子)* 壓力和挫敗感的來源 也可推動個人成長 父母照顧自己的策略n認識個人局限，定下對孩子行為認識個人局限，定下對孩子行為 合理期望合理期望n建立個人支援網絡建立個人支援網絡(社區資源、家長互助社區資源、家長互助)n練習放鬆練習放鬆 (找時間充電或培養個人興趣找時間充電或培養個人興趣)n以障礙以障礙 / 疾患角度面對孩子問題；疾患角度面對孩子問題； 不要自責或內疚不要自責或內疚 總結n藥物幫助短暫紓緩徵狀，但不能治瘉 此症；n行為治療和特殊教育支援，有助改善問題；n提升家庭功能和孩子的自信提升家庭功能和孩子的自信 和生活素質至為和生活素質至為重要重要；n有效的治療，需要透過醫務專業人士、老師和家長等，維繫一個持久、協調的合作夥伴關係 去幫助兒童。診斷重點n此症狀沒有一個有效的測試此症狀沒有一個有效的測試n父母及老師量表可提供有用資料父母及老師量表可提供有用資料n徵狀評估表要跟臨床諮詢一併使用徵狀評估表要跟臨床諮詢一併使用n評估兒童在主要範疇的適應評估兒童在主要範疇的適應 家人對藥物治療的擔憂n不明白藥物的療效不明白藥物的療效n擔心副作用擔心副作用n對藥物倚賴對藥物倚賴 (長期食藥長期食藥)n家人的反對家人的反對實証的藥物治療實証的藥物治療刺激劑刺激劑非刺激劑非刺激劑MPH藥物治療療效-改善相關表現n減少攻擊和暴力的行為n學業表現, 包括寫字效果很明顯n加強情緒穩定度的效果n改善和同學之間的同儕關係n降低過動兒和父母老師之間的緊張關係n減少老師或父母要求或監督的程度n增加孩子的得到讚美的機會