(Chronicrenalfailure)各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性破坏，各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性破坏，残存肾单位不能维持机体内环境恒定，造成残存肾单位不能维持机体内环境恒定，造成: : v 代谢废物潴留代谢废物潴留v 水、电解质与酸碱平衡紊乱水、电解质与酸碱平衡紊乱v 肾内分泌功能障碍肾内分泌功能障碍慢性肾功能衰竭的概念慢性肾功能衰竭的概念(Conceptofchronicrenalfailure)慢性肾病慢性肾病：1.1.包括肾或全身性疾病；包括肾或全身性疾病； 2. 2.病程缓慢：数月、数年或更病程缓慢：数月、数年或更长。长。一、病因一、病因(Causes)以以慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎最为常见最为常见（一）、肾脏疾病一）、肾脏疾病 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎，慢性肾盂肾炎， 多囊肾，结石，肿瘤多囊肾，结石，肿瘤（二）、全身性疾病（二）、全身性疾病 糖尿病糖尿病 高血压高血压 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮Causes of CRF: Obstruction/reflux多多 囊囊 肾肾v 代偿期代偿期 (compensationstage)v 失代偿期失代偿期 ( (decompensationstage)二、发展过程二、发展过程(Progress)(一一) 代偿代偿期期vCCr（内生肌酐清除率）在正常（内生肌酐清除率）在正常 30%以上以上v 无氮质血症无氮质血症v 无临床症状无临床症状 肾功能不全期肾功能不全期 (stageofrenalinsufficiency)(二二) 失代偿失代偿期期肾功能衰竭期肾功能衰竭期 (stageofrenalfailure)尿毒症期尿毒症期 (stageofuremia)vCCr降至正常值的降至正常值的25%30%v 中度氮质血症中度氮质血症v 多尿、夜尿、轻度贫血多尿、夜尿、轻度贫血1.肾功能不全期肾功能不全期 (stageofrenalinsufficiency)vCCr降降至正常值的至正常值的20%25%v较重的氮质血症较重的氮质血症v夜尿、严重贫血、水与电解质及酸夜尿、严重贫血、水与电解质及酸碱平衡紊乱碱平衡紊乱2.肾功能衰竭期肾功能衰竭期(stageofrenalfailure)vCCr降至正常值降至正常值20%以下以下v 严重的氮质血症严重的氮质血症v 严重全身中毒症状严重全身中毒症状v 明显水、电解质与酸碱平衡紊乱明显水、电解质与酸碱平衡紊乱3.尿毒症期尿毒症期 (stageofuremia)25 50 75 10025 50 75 100内生肌酐清除率占正常值的内生肌酐清除率占正常值的% %临临床床表表现现肾功能不全肾功能不全肾功能衰竭肾功能衰竭尿毒症尿毒症代偿期代偿期三、发病机制三、发病机制(Pathogenesis)v健存肾单位学说健存肾单位学说v矫枉失衡学说矫枉失衡学说v肾小球过度滤过学说肾小球过度滤过学说v肾小管肾小管-间质损伤间质损伤(一一)健存肾单位学说健存肾单位学说(Intactnephronhypothesis)慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完整功能，称为损或保持完整功能，称为健存肾单位健存肾单位(intactnephron)病因病因肾单位不断破坏肾单位不断破坏健存肾单位日益健存肾单位日益肾功能代偿仍不全肾功能代偿仍不全肾功能衰竭肾功能衰竭(二二)矫枉失衡学说矫枉失衡学说(Trade-offhypothesis) 机机体体对对GFRGFR降降低低的的适适应应代代偿偿过过程程中中所所发发生生的的新新的的失失衡衡，使使机机体体进进一一步步受受到到损损害害 Eg: Eg: 血血P P 与与 PTH PTH 失失衡衡矫矫枉枉GFR排磷血磷低钙血症PTH分泌重吸收磷尿磷血磷正常溶骨骨质脱钙骨磷释放 (三三)肾小球过度滤过学说肾小球过度滤过学说(Glomerularhyperfiltrationhypothesis)内皮损伤内皮损伤基膜通透性基膜通透性蛋白质滤出增加蛋白质滤出增加肾小管沉积肾小管沉积生长因子生长因子肾小球硬化肾小球硬化肾脏病变肾脏病变肾单位破坏肾单位破坏 健存肾单位血流增加健存肾单位血流增加 肾小球毛细血管血肾小球毛细血管血压压内皮损伤内皮损伤血小板聚集，微血栓形成血小板聚集，微血栓形成肾功能衰竭肾功能衰竭(四四)肾小管肾小管-间质损伤间质损伤(Renaltubulointerstitialdamage)细胞内钙细胞内钙、自由基自由基间质细胞、肾小管受损间质细胞、肾小管受损间质纤维化、肾小管萎缩间质纤维化、肾小管萎缩五、临床表现五、临床表现(Clinicalmanifestations)(一一)泌尿功能障泌尿功能障碍碍(Urinarydysfunction)v尿量尿量v尿比重和渗透压尿比重和渗透压v 尿液成分尿液成分少尿、无尿少尿、无尿oliguria,anuria1.尿量尿量(urinevolume)夜尿夜尿nocturia多尿多尿polyuria成人尿量成人尿量2000ml/d为多尿为多尿慢性肾衰慢性肾衰多数肾单位被破坏多数肾单位被破坏髓襻功能受损髓襻功能受损尿液浓缩障碍尿液浓缩障碍健存肾单位血流健存肾单位血流原尿溶质原尿溶质渗透性利尿渗透性利尿原尿流速原尿流速重吸收重吸收多尿多尿2.尿比重和渗透压尿比重和渗透压(urinespecificgravityandosmolality)早期早期尿浓缩功能障碍尿浓缩功能障碍稀释功能正常稀释功能正常低渗尿低渗尿低比重尿低比重尿尿浓缩、稀释功尿浓缩、稀释功能均丧失能均丧失等渗尿等渗尿晚期晚期3. 尿液成分尿液成分(urinecomponent) 蛋白尿蛋白尿血尿血尿脓尿脓尿(二二)氮质血症氮质血症(Azotemia)BUNBUN、S SCr Cr : : 与肾功能损害不平行与肾功能损害不平行C CCr Cr : : 灵敏反映灵敏反映GFR变化变化氮质血症氮质血症 (NPN)(NPN)S S尿素尿素、肌酐、肌酐、尿酸、尿酸S S内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（ C CCrCr ） 尿肌酐浓度尿肌酐浓度每分钟尿量每分钟尿量血浆肌酐浓度血浆肌酐浓度(三三) 水、电解质和酸碱水、电解质和酸碱平衡紊乱平衡紊乱(Disturbancesofwater,electrolyteandacid-basebalance)1. 水代谢障碍水代谢障碍(disturbanceofwatermetabolism) 脱水脱水 进水进水脱水脱水 水潴留水潴留 进水进水水中毒水中毒“失盐性肾失盐性肾”，尿钠含量高，机制，尿钠含量高，机制:2. 钠代谢障碍钠代谢障碍(disturbanceofsodiummetabolism) v健存肾单位原尿流速加快，重吸收健存肾单位原尿流速加快，重吸收v尿中溶质尿中溶质，渗透性利尿，渗透性利尿v甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收 低钠血症低钠血症3.钾代谢障碍钾代谢障碍(disturbanceofpotassiummetabolism)CRICRI肾排钾与尿量密切相关肾排钾与尿量密切相关若尿量不减少若尿量不减少, ,血钾可维持正常血钾可维持正常但肾对血钾的调节功能大大降低但肾对血钾的调节功能大大降低, ,易易出现高钾出现高钾晚期常发生高钾血症晚期常发生高钾血症4. 钙磷代谢障碍钙磷代谢障碍(disturbancesofcalciumandphosphatemetabolism) 血磷血磷 主要是主要是主要是主要是GFR GFR GFR GFR 所致所致所致所致 血钙血钙 主要是肠道吸收钙减少所主要是肠道吸收钙减少所主要是肠道吸收钙减少所主要是肠道吸收钙减少所致致致致 1,25-(OH)1,25-(OH)1,25-(OH)1,25-(OH)2 2 2 2D D D D3 3 3 3,降钙素降钙素降钙素降钙素，肠粘膜损伤，肠粘膜损伤，肠粘膜损伤，肠粘膜损伤 肾性骨营养不良肾性骨营养不良 (renal osteodystrophy) 肾性骨营养不良的发生机制肾性骨营养不良的发生机制CRFGFR排磷血磷低钙血症PTH分泌溶骨肾性骨营养不良肾性骨营养不良1,25-(OH) 2D3 肠道吸收钙骨骨质质钙钙化化障障碍碍代谢性酸中毒骨质脱钙5.代谢性酸中毒代谢性酸中毒(metabolicacidosis)CRICRI初期初期: :肾小管上皮细胞泌肾小管上皮细胞泌氢与重吸收碳酸氢氢与重吸收碳酸氢根减少根减少胃肠代偿性重胃肠代偿性重吸收氯增多吸收氯增多CRICRI晚期晚期: :非挥发性酸非挥发性酸( (硫硫酸酸, ,磷酸磷酸) )排泄排泄减少减少(四四) 肾性高血压肾性高血压(Renal hypertension)肾脏疾病肾脏疾病肾血流量肾血流量GFR肾实质破坏肾实质破坏血容量血容量心输出量心输出量钠水排出钠水排出肾素分泌肾素分泌血管紧张素血管紧张素外周阻力外周阻力PGA2、PGE2高血压高血压 促红细胞生成素减少 血中毒性物质蓄积 红细胞破坏增多 铁吸收利用障碍 出血(五五) 肾性贫血肾性贫血(Renalanemia)(六六) 出血倾向出血倾向(Hemorrhagictendency)毒性物质抑制血小板第毒性物质抑制血小板第3 3因子释放因子释放 (Uremia) 急急、慢慢性性肾肾功功能能衰衰竭竭发发展展到到最最严严重重的的阶阶段段，内内源源性性毒毒性性物物质质在在体体内内潴潴留，引起一系列留，引起一系列自体中毒自体中毒症状。症状。尿毒症的概念尿毒症的概念(conceptofuremia)一、临床表现一、临床表现(Manifestations)（一）消化系统（一）消化系统 1 1 表表现现： 厌厌食食、恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹泻泻、消化道溃疡、出血等消化道溃疡、出血等 2 2 机制：机制： 氮质血症氮质血症尿素弥散至消化道尿素弥散至消化道 氨氨 尿素酶尿素酶胃肠粘膜产生炎症胃肠粘膜产生炎症溃疡溃疡肾脏疾病肾脏疾病肾实质破坏肾实质破坏胃泌素灭活胃泌素灭活 PTH PTH 胃泌素胃泌素 胃酸分泌胃酸分泌（二）心血管系统（二）心血管系统CRFCRF晚期（尿毒症）晚期（尿毒症）心律紊乱心律紊乱心衰心衰尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎高钾高钾干扰钙内流干扰钙内流心肌兴奋心肌兴奋- -收缩藕联障碍收缩藕联障碍酸中毒酸中毒肌浆网释钙障碍肌浆网释钙障碍肾性高血压肾性高血压压力负荷增加压力负荷增加代谢毒物潴留代谢毒物潴留纤维蛋白性心包炎纤维蛋白性心包炎（三）呼吸系统（三）呼吸系统 （尿毒症肺）（尿毒症肺）尿毒症尿毒症潮式呼吸潮式呼吸肺钙化肺钙化肺水肿肺水肿呼吸抑制呼吸抑制肺通气肺通气 PaCOPaCO2 2 呼吸兴奋呼吸兴奋PaCOPaCO2 2 高血磷高血磷与钙结合与钙结合心衰心衰肺静脉肺静脉回流受阻回流受阻代谢毒代谢毒物潴留物潴留肺泡毛细血肺泡毛细血管膜通透性管膜通透性 （四）神经系统（四）神经系统1 1 中枢功能障碍中枢功能障碍( (尿毒症性脑病尿毒症性脑病 ) ) (1) (1) 能量代谢障碍能量代谢障碍 (2) (2)毒性物质蓄积毒性物质蓄积脑水肿脑水肿 (3) (3)高血压，脑血管痉挛高血压，脑血管痉挛脑缺脑缺血血 2 2 外周神经病变外周神经病变 ( (感觉异常，运动障碍感觉异常，运动障碍 ) ) 毒性物质引起髓鞘变性所致毒性物质引起髓鞘变性所致 胍基琥珀酸、胍基琥珀酸、 PTH PTH 转酮醇酶转酮醇酶 髓鞘变性髓鞘变性三、三、 中毒症状的发生机制中毒症状的发生机制毒物（毒物（ PTH PTH，尿素，甲基胍，胺，酚），尿素，甲基胍，胺，酚）广泛细胞损伤广泛细胞损伤各系统器官功能障碍各系统器官功能障碍全身中毒症状，体征全身中毒症状，体征引起胃溃疡、出血倾向；引起胃溃疡、出血倾向； 形成氰酸盐形成氰酸盐突触膜蛋突触膜蛋 白发生氨基甲酰化白发生氨基甲酰化 神经和精神症状。神经和精神症状。1 1 尿素尿素仅部分患者血液中尿素明显升高；仅部分患者血液中尿素明显升高；给正常人投以尿素，仅引起口渴和少尿；给正常人投以尿素，仅引起口渴和少尿；尿毒症患者症状并不一定与尿素水平相关尿毒症患者症状并不一定与尿素水平相关2 2 胍类化合物胍类化合物 甲基胍（甲基胍（毒性最强的小分子物质毒性最强的小分子物质） 在体：动物实验可复制尿毒症模型在体：动物实验可复制尿毒症模型 体外：降低乳酸脱氢酶和体外：降低乳酸脱氢酶和ATPATP酶活性酶活性 氧化磷酸化氧化磷酸化胍基琥珀酸胍基琥珀酸 转酮醇酶转酮醇酶 神经系统的功能障碍神经系统的功能障碍 抽搐、心动过速、溶血、出血抽搐、心动过速、溶血、出血 3 3 胺类胺类 （1 1）神经毒性作用）神经毒性作用（芳香族胺、脂肪族胺）（芳香族胺、脂肪族胺） （2 2）引起贫血）引起贫血（脂肪族胺、多胺）（脂肪族胺、多胺） （3 3）促使脑水肿、肺水肿、腹水的发生）促使脑水肿、肺水肿、腹水的发生 （多胺）（多胺） 4 4 中分子毒性物质中分子毒性物质 （500-500-50005000）（1 1）引起中枢和外周神经病变）引起中枢和外周神经病变 （2 2）引起贫血、出血）引起贫血、出血 （3 3）引起细胞免疫功能低下）引起细胞免疫功能低下 （4 4）影响糖代谢和脂肪代谢）影响糖代谢和脂肪代谢 5 PTH5 PTH （1 1）引起中枢和外周神经损）引起中枢和外周神经损害害 （2 2）引起肾性骨营养不良）引起肾性骨营养不良 （3 3）引起皮肤瘙痒和软组织）引起皮肤瘙痒和软组织坏死坏死 （4 4）促使溃疡形成）促使溃疡形成v 治疗原发病治疗原发病v 防止加重肾脏负荷防止加重肾脏负荷 v 积极治疗合并症积极治疗合并症v 透析和肾移植透析和肾移植三、防治的病理生理基础原则三、防治的病理生理基础原则(Pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment)谢谢v 细胞外液大量丢细胞外液大量丢失失出血:如创伤、外科手术、产后出血等皮肤丢失:如烧伤、大量出汗等胃肠道丢失:如腹泻、呕吐等肾脏丢失:如过度利尿、糖尿病等v 心输出量减少心输出量减少心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、心源性休克心源性休克v 血管床容量增加血管床容量增加严重感染、神经源性休克、败血症严重感染、神经源性休克、败血症休克、过敏性休克休克、过敏性休克v 前列腺素合成抑制剂前列腺素合成抑制剂 阿司匹林阿司匹林v 血管收缩药物血管收缩药物 - - 肾上腺肾上腺素制剂素制剂v 肝肾综合征肝肾综合征v 持持 续续 肾肾 缺缺血血 急性肾小管坏死的病因急性肾小管坏死的病因 (Causesofacutetubularnecrosis)外源性肾中毒外源性肾中毒:肾毒性药物、生物毒素、肾毒性药物、生物毒素、 有机溶媒、重金属有机溶媒、重金属内源性肾中毒内源性肾中毒:溶血、横纹肌溶解溶血、横纹肌溶解v 肾中毒肾中毒 休克休克 创伤创伤 肾中肾中毒毒交感交感- -肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋肾皮质外层血流肾皮质外层血流皮质肾单位入球皮质肾单位入球小动脉对小动脉对CA敏感性高敏感性高血儿茶酚胺血儿茶酚胺 (CA)肾缺血或肾中毒肾缺血或肾中毒近曲小管近曲小管重吸收重吸收Na+ 远曲小管液远曲小管液Na+ 致密斑分泌肾素致密斑分泌肾素肾素分泌肾素分泌肾血管收缩肾血管收缩肾灌注压肾灌注压入球小动脉管入球小动脉管壁张力壁张力 血管紧张素血管紧张素II小管破裂性损伤小管破裂性损伤肾毒性损伤肾毒性损伤内皮细胞内皮细胞血流血流正常正常内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀 血流减少血流减少急性肾衰时急性肾衰时内皮细胞损伤内皮细胞损伤血小板聚集血小板聚集