小肠疾病病人小肠疾病病人的护理的护理南昌大学第一附属院南昌大学第一附属院郑莉兰郑莉兰第一节第一节解剖生理概要解剖生理概要小肠解剖和生理概要小肠解剖和生理概要【解剖】 分段:十二指肠 空肠（2/5）回肠（3/5） 血运：肠系膜上A、V 淋巴：肠系膜上A周围 腹腔A周围 共共 结构：黏膜、黏膜下层、肌层、浆膜层【生理】 消化（食物） 吸收（营养、水份） 分泌（胃肠激素） 免疫（IgA）小、结肠解剖生理图片【阑尾解剖概要【阑尾解剖概要】位于右下腹，体表投影于脐与髂前上棘连线中外1/3交界处，为阑尾手术切口的标记点。 为一细长盲管、腔小、系膜短、末端指向不定、近端开口盲肠、阑盲瓣（Gerlach瓣）阑尾动脉为终末动脉（回结肠动脉分支）受内脏N支配，来自肠系膜根部结肠解剖生理概要结肠带结肠带1结肠袋结肠袋2脂肪垂（肠脂垂）脂肪垂（肠脂垂）3结肠肠腔较大，肠壁较薄结肠肠腔较大，肠壁较薄4回盲瓣回盲瓣可以延缓食糜进入盲肠，对于那些有短肠综合征的病人来说，这一功能非常重要。还可防止大肠内容物反流入小肠。结肠的血液供应及回流右半结肠由肠系右半结肠由肠系膜上动脉的分支膜上动脉的分支 回结肠动脉回结肠动脉 结肠右动脉结肠右动脉 结肠中动脉结肠中动脉右半结肠右半结肠结肠的血液供应及回流结肠左动脉结肠左动脉数支乙状结肠动数支乙状结肠动脉脉左半结肠左半结肠结肠的生理功能结肠的生理功能： u吸收肠内容物中的水电解质，参与机体对水、 电解质平衡的调节 u完成对食物残渣的加工，形成粪便并暂时储存u吸收由结肠内共生细菌产生的维生素和维生 素复合物 ，并产生短链脂肪酸。结肠的神经支配结肠的神经支配：交感和副交感双重支配 长约12-15cm，其下部扩大形成直肠壶腹部（暂存粪便）腹膜反折为界；分直肠上段和直肠下段男性：直肠膀胱凹陷女性：直肠子宫凹陷、子宫膀胱凹陷生理：排便（反射的主要发生部位：直肠下段） 直直 肠肠 的的 解解 剖剖 直肠壶腹有上、中、下三条半月形直肠横襞直肠瓣直肠粘膜呈现810个隆起的纵形皱襞肛柱肛柱基底之间有半月形皱襞肛瓣肛瓣与肛柱下端共同围成的小隐窝肛窦窦口向上，肛门腺开口于此，易于感染而发生肛窦炎肛管与肛柱连接部位有三角形乳头隆起肛乳头肛瓣边缘和肛柱下端共同在直肠肛管交界处形成一锯 齿状的环形线齿状线 直直 肠肠 的的 解解 剖剖 上自齿状线，下至肛门缘，长约34CM。齿状线是直肠与肛管的交界线，具有重要的临床意义。v齿状线以上是粘膜，受自主神经支配，无痛觉，齿状 线以下为皮肤，受阴部内神经支配，痛感敏锐。v齿状线以上由直肠上、下动脉供应，齿状线以下属肛管动脉供应。肛管的解剖肛管的解剖v齿状线以上是直肠静脉丛通过直肠上静脉回流至门静脉，若曲张则形成内痔；齿状线以下为直肠下静脉丛通过肛门静脉回流至腔静脉，此静脉丛曲张则形成外痔，痔表面是皮肤。v齿状线以上的淋巴引流主要入腹主动脉或髂内淋巴结；齿状线以下的淋巴引流主要入腹股沟淋巴结或骼外淋巴结。v肛管直肠环组成肛管的解剖肛管的解剖学习目标学习目标v识记 能正确描述肠梗阻、肠瘘的病因和分类 能简单阐述肠梗阻、肠瘘的病理生理变化v理解 能叙述肠梗阻、肠瘘的临床表现和处理原则 能比较机械性和绞窄性肠梗阻的临床表现 能叙述腹腔引流的目的、适应症和护理要点v应用 能针对肠梗阻、肠瘘病人制定护理目标和护理措施第二节第二节第二节第二节肠梗阻肠梗阻肠梗阻肠梗阻（Intestinal obstructionIntestinal obstruction）【概述概述】v定义 部分或全部的肠内容物由于各种原因不能正常流动并顺利通过肠道，称为肠梗阻。v 是外科常见的急腹症之一v 90%90%的肠梗阻发生于小肠分类分类按发生的基本原因按发生的基本原因v机械性肠梗阻机械性肠梗阻v动力性肠梗阻动力性肠梗阻v血运性肠梗阻血运性肠梗阻按肠壁有无血运障碍按肠壁有无血运障碍v单纯性肠梗阻单纯性肠梗阻v绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻v按梗阻的程度按梗阻的程度v完全性肠梗阻完全性肠梗阻v不完全性肠梗阻不完全性肠梗阻v按梗阻的部位按梗阻的部位v高位肠梗阻高位肠梗阻v低位肠梗阻低位肠梗阻常见病因常见病因 机械性肠梗阻v粘连v肠扭转和肠套叠v疝嵌顿v肿瘤v其他：蛔虫、粪块、结石、异物肠套叠肠套叠肿瘤肿瘤粘连粘连粪石粪石扭转扭转嵌顿嵌顿【几种常见机械性肠梗阻的临床特点【几种常见机械性肠梗阻的临床特点】v1、粘连性肠梗阻 占2040%，腹部手术后，可为完全性和不完全性，很少绞窄。预防为主 。 v2、肠扭转 多发生在小肠（青壮） 与饱餐后剧烈运动有关，有典型梗阻表现及X线特征。其次为乙状结肠（老年人），多为便秘所致，除梗阻表现外，X线可见尖端呈“鸟嘴”状阴影。粘连性肠梗阻肠扭转v3、肠套叠 分回结肠型、小肠型、结肠型，前者多见，多见于2岁以下幼儿常可在短期内导致肠坏死。表现为：剧烈腹痛、腹部腊肠样包块、果酱样粘液血便，检查指套有粘液血便。4、肠蛔虫堵塞 多见于农村儿童，经常腹痛史，若驱虫不当常引起梗阻，除梗阻征外，可扪及条索状团块。肠套叠和蛔虫性肠梗阻常见病因常见病因 血运性肠梗阻血运性肠梗阻（较较少见少见 多由于肠系膜血管栓塞或血栓形成 动力性肠梗阻动力性肠梗阻v肠壁本身无病变，由于神经反射或毒素刺激v引起肠壁肌肉功能紊乱，致使肠内容物无法v正常通过，可分为麻痹性和痉挛性肠梗阻。 绞窄性肠梗阻：临床特点绞窄性肠梗阻：临床特点 v1）腹痛发作急骤，持续性剧烈腹痛。呕吐出现早，频 繁而剧烈。v2）病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后症状改善不明显。v3）有明显腹膜刺激征，体温升高，脉搏增快，WBC计数和中性粒细胞比例增高。v4）不对称性腹胀，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块。v5）呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出液为血性。v6）经积极的非手术治疗后症状体征无明显改善。v7）X线检查可见孤立、突出、胀大的肠袢，且位置不因时间而改变。v 梗阻程度：完全性肠梗阻 （闭袢性肠梗阻：发生肠扭转 致病变肠袢两端完全阻塞） 不完全性肠梗阻梗阻部位：高位肠梗阻（空肠上段） 低位肠梗阻（回肠末端与结肠） 高位肠梗阻 低位肠梗阻闭袢性肠梗阻闭袢性肠梗阻病理生理变化（病理生理变化（肠管局部肠管局部）v梗阻以上部位蠕动增强、肠管扩张、积气 、积液 v肠蠕动 肠管膨胀 v v 血管受压 通透性渗出粪臭味液体v v肠壁变薄，缺血坏死 腹膜炎感染性休克v 穿孔v v静脉回流受阻，肠壁淤血、水肿，呈暗红色v动脉血流受阻，肠壁失去光泽，呈暗黑色v梗阻以下部位肠管空虚、瘪陷、仅存少量粪便。 病理生理变化（病理生理变化（全身性全身性）v高位：代碱K+、H+、CL-丢失过多。v低位：肠腔内积气、积液和肠壁通透性增加体液进入第三间隙水、电解质紊乱和酸碱平衡失调（代酸K+、 Na+、HCO3-丢失过多）低容量性休克v肠内细菌和毒素渗入腹腔腹膜炎v肠腔内容物潴留细菌繁殖+毒素吸收 脓毒症，甚至全身性感染v呼吸、循环功能的障碍 痛、吐、胀、闭痛、吐、胀、闭临床表现临床表现 症症状状【临床表现 痛痛】v单纯性机械性肠梗阻 反复发作的、节律性的、阵发性腹部绞痛v绞窄性肠梗阻腹痛间歇不断缩短 持续性腹痛疼痛程度不断加重v麻痹性肠梗阻 全腹持续性胀痛v高位肠梗阻呕吐出现早、频繁，呈反射性呕吐物主要为胃液、十二指肠液和胆汁v低位肠梗阻呕吐出现较晚，为返流性呕吐物常为带臭味的粪汁样物绞窄性肠梗阻 呕吐物为血性或棕褐色液体v麻痹性肠梗阻呕吐呈溢出性【临床表现 吐吐】【临床表现 胀胀】程度与梗阻部位有关v高位肠梗阻 呕吐频繁，腹胀不明显v低位或麻痹性肠梗阻腹胀明显，遍及全腹闭袢性肠梗阻腹胀不对称【临床表现 闭闭】u完全性肠梗阻 停止排便排气不完全性肠梗阻 多次少量排气、排便u高位肠梗阻 梗阻以下的残留气体和粪便仍可排出u绞窄性肠梗阻 可排出血性或果酱样便【临床表现 体征体征】u腹部体征 视：腹胀，肠型，蠕动波 触：腹块，腹膜刺激征 叩：鼓音，移动性浊音 听：肠鸣音亢进，减弱或消失u全身 脱水、休克（晚期）v1、实验室：后期Hb及血细胞比容增高、尿比重高、电解质失衡，PH值及CO2CP下降。肠绞窄可有WBC、N增高。v2、 X线：梗阻46小时后，立位平片可见多数气液平面和胀气的肠袢，空肠胀气可为“鱼肋骨刺”状阴影。 【辅助检查】 急性肠梗阻X线表现【诊断要点】u 腹痛、腹胀、呕吐、停止自肛门排 气排便的病史。u 直肠指检触及肿块指套染血u 腹部X线检查：扩张的肠气肠袢、气 液平面。【治疗原则】v原则：解除梗阻，纠正全身生理紊乱原则：解除梗阻，纠正全身生理紊乱（一）非手术：v1、禁食、胃肠减压（注石蜡油）v2、皮硝、大黄外敷腹部v3、补液：纠正水电解质及酸碱失衡v4、防治感染 应用抗菌素v5、病因治疗：如单纯性肠扭转-颠波疗法、麻痹性-促肠蠕动、痉挛性-解痉、蛔虫性-驱虫、粪块性-润肠通便。【治疗原则】v（二）手术：适于绞窄性、肿瘤、先天畸形 及非手术无效者根据病因不同选： 粘连松解、扭转复位、套叠复位、短路术、肠切除吻合和肠造口术等。第三节护理v【护理评佑】v（一）术前评估（一）术前评估v 1、健康史：年龄、既往如手术、腹膜炎、肿瘤）、诱因（饮食、活动）等v 2、身心状况：v 局部（四大表现）、全身（脱水、感染、休克）、辅助检查。v 3、心理社会支持状况v（二）术后评估（二）术后评估v1、手术情况 2、生命体征v3、腹部情况 4、术后恢复情况（切口、引流、腹腔脓肿、肠漏）【护理诊断/问题】 【护理目标】（一）体液不足 维持水电酸碱平衡，纠正 休克（二）疼痛 减轻腹痛舒（三）体温增高 维持正常体温（四）潜在并发症 预防和及时发现并发症 (吸入肺炎、 腹腔感染肠 瘘、肠粘连） 【护理措施】v（一）非手术治疗的护理（一）非手术治疗的护理：1、饮食：禁食 梗阻解除后可进流汁（但禁甜食与牛奶）。v2、胃肠减压:(胃管)。记录量质色。v3、体位： 无休克时取半坐卧位v4、止痛和缓解腹胀：肠痉挛可用阿托品解痉（绞窄和麻痹性禁用），禁用吗啡。也可用热敷、针灸、服石腊油等。v5、呕吐护理：侧卧、清除、防窒息。v6、记出入量：胃肠减压和呕吐量等。v7、补液：纠正水、电解质和酸碱失衡。v8、应用抗菌素。v9、病情观察：全身情况和腹部体征，注意有无绞窄（腹痛急骤、早期休克、腹膜刺激征明显、腹胀不对称、呕吐或排出血性物、非手术无效、X线肠袢阴影）。v（二）术后护理（二）术后护理v 1、病情观察（生命体征、腹部症状、伤口 及引流情况）。v 2、体位：半坐卧位v 3、禁食v 4、补液，胃肠功能恢复可开始进流汁v 5、应用抗菌素v 5、术后并发症的观察及护理（腹腔感染和肠瘘）。v 6、早期活动。【护理评价】v（一）疼痛是否减轻。v（二）腹胀是否缓解v（三）水电解质及酸碱失衡是否得到纠正。v（四）并发症（肠坏死、腹腔感染、休克）是否得到预防和及时发现和处理。【健康教育】u注意饮食卫生，避免暴饮暴食。u进易消化、少食刺激性食物。u避免腹部受凉和饭后剧烈活动。u便秘者应及时服用缓泻剂，以保持大便通畅。u出院后若有腹痛、腹胀、停止排气排便等，u及时就诊。【小结】v肠内容物正常运行和通过发生障碍，称为肠梗阻。主要表现为腹痛、呕吐、腹胀和肛门停止排便排气,检查有腹部膨隆、肠型或蠕动波,肠呜音亢进（机械性）或寂静（麻痹性）,甚至压痛、反跳痛，X线可见,肠管扩张,有气液平面即查明确诊断。处理：单纯性、麻痹性及蛔虫性肠梗阻先非手术治疗，绞窄性、肿瘤或先天畸形和非手术无效的肠梗阻应手术治疗。非手术及术前护理应禁食、胃肠减压、补液、半坐卧位、应用抗菌素、严密观察病情变化。术后护理同术前，但应注意活动和处理并发症。【复习思考题】v1、肠梗阻如何分类？v2、机械性肠梗阻的病因有哪些？v3、肠梗阻有哪些临床表现？X线主要特点是 什么？v4、肠梗阻治疗原则如何？v5、肠梗阻病人术前术后如何护理？ 肠肠 瘘瘘第第 三三 节节【概念】v肠瘘系指肠管与其它空腔脏器、体腔或体表形成异常通道，肠内容物循此进入其它脏器、体腔或至体外，引起感染、体液丧失、内稳态失衡、器官功能受损及营养不良等改变。v并发症多、处理难度大、死亡率高。【病因和分类】（一）按发生原因： 1、先天性：脐瘘 2、病理性（腹腔或肠道感染）：憩室炎、克罗恩病(Crohn)、溃疡性结肠炎、结核等 3、肠道缺血性病变或恶性肿瘤 4、创伤性：腹部火器伤、腹部术后并发症占90%（误伤、吻合不良、异物遗留） 5、治疗性：人工造瘘人工肛门（回肠造瘘）人工肛门（回肠造瘘） （二）按肠瘘走向是否与体表相通1、肠外瘘（管状瘘、唇状瘘） 2、肠内瘘（胆-肠、膀胱-肠、阴道-肠、肠-肠）（三）按肠道是否连续：1、侧瘘 2、端瘘（断端瘘多为治疗性）（四）按瘘管所在位置： 1、高位瘘（空肠Treitz韧带100cm以内） 2、低位瘘（空肠下段、回肠、结肠 ）直肠阴道瘘直肠阴道瘘【病理生理】 高位生理紊乱重、低位感染重。 （一）水电解质、酸碱平衡失调（二）营养不良（三）消化液腐蚀及感染【临床表现】（一）腹膜炎期（腹部手术后3-5天）（二）腹腔内脓肿期（瘘发生后7-10天）（三）瘘管形成期（瘘发生后1-2个月）（四）瘘管闭合粪便瘘口周围的皮肤对病人的影响高位肠瘘稀薄、呈蛋花样（有时可有未消化的食物和胆汁）刺激性强、湿疹、皮炎肠内容物和消化酶大量丢失低位肠瘘较干、少、粪渣、有臭气刺激性弱、无多少改变较小【高位肠瘘与低位肠瘘的比较】 【临床表现】 （一）局部表现 1、腹膜炎症状和体征 2、腹壁瘘口 3、瘘口周围皮肤溃烂（二）全身表现 精神不振、食欲下降、消瘦、浮肿；严重的水、电解质及酸碱平衡失调；并发严重感染者，可有寒战、高热、呼吸急促、脉率加速等脓毒症表现。可发展为MODS。【辅助检查】（一）实验室检查1、血常规：RBC HB WBC N2、肝功能检查：GPT GOT AKP r-GT 胆红素3、低钾、低钠4、营养不良指标：血清蛋白、转铁蛋白、前 蛋白和淋巴细胞计数均下降（二）特殊检查（二）特殊检查 1、口服或胃管注入美兰 以判断瘘口部位 2、瘘管组织活检 判断有无肿瘤、结核（三）影像学检查（三）影像学检查 1、B超、CT 助于发现腹腔脓肿、积液和占位性病变。2、瘘管造影 3、胃肠道钡剂造影【诊断】 1、病史 2、临床表现 3、造影检查【处理原则】 纠正水电酸碱平衡、控制感染、加强瘘口护 理、重视营养支持、维护重要器官功能和防 治并发症。 （一）全身治疗： 1、控制感染： 抗菌素 充分引流 2、纠正水电、酸碱失衡 3、营养支持：早期PN 后期EN （二）局部治疗 1、充分负压引流 经手术或瘘管放入双 套管行负压引流 2、堵塞瘘道（内堵、外堵）如采用医用胶、乳胶片等（见P245页，图18-5、18-6）。 3、手术方式：肠段部分切除；肠瘘局部楔形切除缝合术；肠瘘旷置术；小肠浆膜补片覆盖术。【护理评估】 （一）术前评估 1、健康史：外伤、手术腹部感染 2、身体状况 局部：瘘管类型、腹膜刺激征、瘘管 周围情况。 全身：营养不良状况和全身感染状况 辅助检查状况 3、心理和社会支持状况【护理评估】 （二）术后评估（二）术后评估 1、手术情况 2、生命体征、腹部部、伤口和引流情况 3、有无肺部和腹腔感染、胃出血和瘘口出 血、肝功能损害等并发症。 4、认知状况【护理诊断/问题】 【预期目标】（一）体液不足 病人体液平衡得到改善。（二）体温升高 病人体温恢复正常。（三）营养失调（低） 病人营养得到改善。（四）皮肤完整性受损 瘘口周围皮肤得到有 效保护。（五）潜在并发症 并发症得到预防、发现 和处理。肠瘘病人的术前特殊准备肠瘘病人的术前特殊准备v肠道准备：术前35天开始禁食，口服肠道不吸收抗生素，做好瘘口及旷置肠袢的灌洗，术日晨清洁灌肠（从肛门及瘘口两个进路）v皮肤准备：使瘘口周围皮肤保持干燥。v应用抗生素：术前两天给予合适的抗生素。【护理措施】 （一）维持体液平衡 1、禁食、胃肠减压 2、静脉输液以维持体液平衡（补充应引流量) （二）控制感染 1、体位：低半坐卧位，有利于引流和呼吸 2、负压吸引和灌洗的护理 （1）保持引流管的通畅 （2）调节负压大小（1020Kpa,即75150mmHg） （3）调节灌洗液速度(目的是保持管内湿润) 每日冲洗量为30005000ml （4）观察和纪录：观察灌洗时病人有无不良反应，注意记录引流质、量、色。 3、合理应用抗生素警示标志警示标志【护理措施】（三）营养支持（肠内EN、肠外PN） （1）注意输注速度和量 （2）注意无菌操作 （营养支持维持至肠功能恢复止）（四）瘘口周围皮肤的护理： （1）及时清除溢出的肠液 （2）敞露瘘口，保持干燥 （3）保护瘘口周围皮肤（氧化锌油膏）【护理措施】 （五）并发症的预防与护理 1、堵片移位及松动 （1）注意观察 （2）发现松动、脱落报告医生 2、肝肾功能障碍 （1）及时纠正水电失衡 （2）加强肝肾功能监测 （3）护肝护肾【护理措施】 3、胃肠道及瘘口出血（消化液腐蚀血管、胃粘膜糜烂、应激溃疡） （1）病情监测 （2）保持引流通畅 （3）应用止血药 4、粘连性肠梗阻 （1）注意体位和术后早期活动 （2）病情观察：有肠梗阻症状时及早 报告医生处理【护理措施】 5、腹腔感染及肠瘘 （1）术前充分肠道准备 （2）术后加强营养 （3）加强各种引流管的护理（肠排列管、肠造口管、腹腔负压引流管、胃管、导尿管等（接引流袋、固定、通畅、无菌、观察记录质量色） （4）全身抗菌素 （5）加强病情观察及早发现及早处理【护理措施】6、堵瘘的护理、堵瘘的护理v外堵法：注意外堵物是否合适，肠液有无继续外漏，病人有无主诉疼痛不适，瘘口周围组织有无红肿及生命体征变化。若有肠液外渗，应调整外堵方法，及时更换敷料，注意瘘口周围皮肤保护。v内堵法：观察有无因堵片损伤周围组织而致炎症，堵片位置是否合适，肠液外溢的量。若溢液量大，注意堵片位置有无移动，必要时更换堵片。若出现因堵片位置不当引起的机械性肠梗阻，应及时处理。【护理评价】 （一）体液平衡是否得到维持 （二）病人体温是否维持在正常范围（三）病人营养状况是否得到改善（四）瘘口皮肤是否得到保护（五）有无发生腹腔感染、肠粘连等并发症【健康教育】（一）指导病人进食：开始低脂、低渣、高碳水化合物、适量蛋白，肠胃功能恢复时增加蛋白和脂肪量。（二）鼓励和指导病人早期活动。（三）定期门诊随访。【小结】v系肠管内容物经异常通道流至他处并引起感染。v肠瘘为腹部感染、创伤和腹部手术后常见的并发症，主要表现为全身感染、水电解质紊乱和营养不良，局部表现为腹膜炎、腹腔脓肿及腹壁瘘口形成。通过X造影可了解瘘管形态走向。处理：全身抗菌素、营养支持，局部充分引流和堵瘘。护理：关键是注意观察生命体征和肠漏情况，掌握全身营养支持疗法的护理，以及负压引流和瘘口皮肤的护理，同时注意预防并发症的发生。【思考题】v1、何谓肠瘘？有何局部和全身表现？ （全身：感染、水电解质紊乱和营养不良。 局部：腹膜炎、腹腔脓肿及腹壁瘘口）v2、为明确瘘管的部位和走向何种检查方法为优？（X造影）v3、肠瘘的处理原则？ （应用抗菌素、营养支持，局部引流和堵瘘）v4、肠瘘的护理措施是什么？ （观察、营养支持、负压引流、瘘口周围皮肤的护理）谢谢！谢谢！谢谢！