慢性脑脊髓静脉功能不全慢性脑脊髓静脉功能不全(CCSVI)与多发硬化与多发硬化(MS)中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 徐徐 克克 韩向军韩向军2011.4.9/5.15/5.21CCSVI 定义n慢性脑脊髓静脉功能不全（慢性脑脊髓静脉功能不全（chronic cerebrospinal venous insufficiency ；CCSVI）：由于颈内静脉或/和奇静脉（IJVS-AZ）狭窄所致的综合征。 n近期被疑似并发现，与MS有一定的因果关系多发硬化multiple sclerosis(MS)n是一种以中枢神经系统白质脱髓鞘为主要病理特点的自身免疫性疾病。n患病率高达90/10万人 全世界250万患者 女男 临床症状n肢体无力：不对称性瘫痪（脊髓，内囊）n感觉异常：躯体麻木感、蚁走感、瘙痒感、烧 灼样疼痛（脊髓神经根）n眼部症状：复视、视力下降、眼震（视神经炎）n共济失调：（小脑）n发作症状：强直痉挛、感觉异常、构音障碍、 共济失调、癫痫、疼痛n精神症状：抑郁、暴躁n膀胱症状：尿频、尿急、尿储留临床分型复发-缓解型Relapsing-remitting,RR.最常见，疾病早期有多次复发和缓解，两次复发间期病情稳定，对治疗反应佳，约50%转变为继发-进展型原发-进展型Primary-progressive,PP发病后病情缓慢进展加重，无缓解，呈连续渐进性恶化，无急性发作，对治疗反应较差继发-进展型Secondary-progressive,SPRR型患者出现渐进性症状恶化，伴或不伴急性复发CCSVI与MS有关系吗？CCSVI的两个方面研究n发病率、诊断、与多发硬化的关系等n静脉血管狭窄的介入治疗 AJNR2011；32:424-427 nCCSVI只是超声检查所发现的一种改变，而神经影像发现的结果并不支持MS与CCSVI的理论，而是支持多发硬化病人的脑微循环紊乱。这一结果可以通过导致多发硬化的继发血管炎症改变来解释，因此值得进一步的研究。n但是，运用腔内手段治疗多发硬化的血管异常似乎是前景不乐观。 然而然而:此项研究到底还能走多远？n假设CCSVI确实存在并可以被治疗，但能产生可以测量的结果吗？n脑灌注n认知功能n运动功能n运动/热耐受和恢复nOCT-除去神经纤维束的厚度等n上述各项是可以被确定的参数吗？ 我们最需要知道的：我们最需要知道的：n多发硬化病人存在CCSVI并且狭窄被成功解除后，能否客观的获得生理功能提高的相关参数以及相关症状的改善？n病人的遗忘、再狭窄、长期的MR随访、或者是CCSVI和MS关系的真正本质？ Bartolomei等回顾性研究n65例多发硬化病人（35RR，20SP，10PP）合并CCSVIn超声检查所有病人均存在多发严重的颅外静脉狭窄n累及颈内静脉（59/65）、累及奇静脉（56/65）颅外静脉受累的模式颅外静脉受累的模式分为四型 nA型（15/65）：近端奇静脉狭窄合并一侧颈内静脉狭窄，对侧颈内静脉扩张nB型（29/65）：近端奇静脉合并双侧颈内静脉狭窄nC型（9/65）：双侧颈内静脉狭窄，奇静脉正常nD型（12/65）：近端奇静脉狭窄，颈内静脉正常 病变分型与临床类型的关系 复发-缓解型（RR）继发-进展型 （SP）原发-进展型 （PP）A型1050B型1991C型450D型219P0.0001 卡方检验病变分型与临床症状的关系病变分型与临床症状的关系 视神经炎脑干和小脑脊髓其他A型7206B型610310C型1107D型1191P0.0001 卡方检验n这些结果得出结论：静脉异常的病变分型可能与多发硬化的临床症状以及临床分型有关 Zamboni等发现 n术后18个月内颈内静脉以及奇静脉通畅的RR型患者均没有MS复发n治疗1年后所有病变的MRI显示强化程度降低n初次进行血管成形术后18个月进行超声和血管造影评价血管的通畅性，奇静脉达96%，颈内静脉达53%（这些病人有很多进行了再次的血管成形术，目前结果还未发表） n结论，CCSVI运用腔内血管成形术是安全可行的，并且有必要进一步研究Malagoni等前瞻性研究 n35例多发硬化病人（42%RR，32%SP，26%PP）n超声检查均发现CCSVI、疲劳症状大于6个月n运用两种评分标准进行疲劳程度的评分（FSS、MFIS），其中MFIS有三项亚评分：身体方面、认知功能、社会心理方面。 治疗后的结果n所有病人日常生活能力提高n两种评分的结果：1月后n=35；6月后 n=35；12月后 n=30nFSS评分标准以及MFIS标准中的身体方面以及社会心理方面亚评分均有持续的改善,P50%则行血管成形术n6个月后进行临床评估，标准是EDSS、FSS、MSIS-29n结果：EDSS无改变，FSS可见显著提高，MSIS-29在身体和心理方面的提高无统计学意义 n结论：血管成形术似乎是可以改善多发硬化病人的疲劳症状，但是其他方面未见显著改善 n综上所述：全球所有的研究显示CCSVI与多发硬化的相关性越来越大n但我们要做以下的工作：与潜在病人有效地沟通、确保与神经病学平衡发展、确保我们的研究要朝向未知的领域颈静脉-锁骨下静脉交界点颈静脉点甲状腺点CCSVI的超声诊断CCSVI的MRV诊断小静脉减少斑块磁敏感加旋（SWI）可以监测大脑的小静脉，SWIM可以很好的监测静脉中的氧饱和度，进而发现较小的病变（1-2mm）MRV可以很好的显示血管畸形颈内静脉狭窄颈内静脉畸形，与颈外静脉相连颈内静脉狭窄，椎静脉畸形半奇静脉狭窄多发硬化病人分为两组 n颈内静脉正常血流组n颈内静脉异常低血流组 是否颈内静脉低血流组对腔内血管治疗的效果更好呢？ 是否我们还需要进一步的区分那些静脉瓣膜功能不全的病人，用以判断哪些人的治疗效果更好呢？ 术前术后MR，原因n监测病变和铁的含量n监测动脉、静脉和脑脊液流速的改变n运用3D重建有助于介入手术的实施nMS不同人群的分类n如果术后并发症出现，可以作为研究解剖和流速的参考 正常铁含量异常铁含量术前，箭头示狭窄处术后，通畅CCSVI手术术前准备：n病史、查体nMS分型及主要症状n药物试敏n合并症-心律失常、肾衰n既往介入和手术病史以及中心静脉插管病史n术前CCSVI影像资料n器械： 8F导管鞘 5F超滑猎人头导管 高压球囊导管 低压球囊导管 自膨支架8*20mm球囊术前术后10mm自膨支架术前术后这算狭窄吗？骨性压迫？动脉的标准适合吗？手术前后对比，效果良好狭窄程度如何计算？狭窄有意义吗术后并发症nMandato等回顾性分析了231例MS合并CCSVI的病人n年龄48.2岁（25.7-70.2）n性别147女；84男 n颈内静脉或/和奇静脉的血管腔内治疗n初次手术229/247（92.7%） 血管成形术198/229（86.5%） 血管成形+支架置入26/229（11.4%） 静脉造影术5/229（2.1%）n再次手术18/247（7.3%） 血管成形术9/18（50%） 血管成形+支架置入9/18（50%）结果n对比剂反应 2.8%（7/247）n短暂性头痛（30天） 0.4%（1/247）n短暂性颈痛 15.8%（39/247）（其中53.8%颈痛的病人是进行血管支架治疗）n手术路径痛 0.4%（1/247）n穿刺处出血/血肿 0.8%（2/247）n血管成形术血栓或夹层 10.5%（26/247）n症状性再狭窄30天内需再次治疗1.7%（4/231）n心律失常 1.2%（3/247）主要并发症1.6%n静脉血栓3例：两例成功运用支架再次开通，一例因为心动过速和应激诱导的心肌病而未能手术n应激诱导的心肌病1例：病人在血管成形术后颈内静脉血栓形成未能再次开通，由于射血分数的急剧降低而插管辅助呼吸，5天后出院，现在状态良好n除了罕见的例外，CCSVI的治疗是安全的、主要并发症较少n而更大样本量的研究也许会发现其他可能的并发症综上所述：新的假说形成静脉血流异常红细胞通过血管外渗脑组织中的红细胞变性T细胞活化、巨噬细胞迁移毒性反应铁沉积氧化免疫反应展望n填平神经专家与MS病人之间的迷惑：CCSVIn发现由其它中心或人群产生的可行的结果n基础科研：证实目前的假说n诊断：高水平的图像和信号（MRV、FMRI、CSF等）n基础人类研究：暗盒研究n大规模随机对照实验