第三篇 循环系统疾病 第九章感染性心内膜炎(Infective Endocarditis) 1.掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊 断和治疗方法 2.熟悉该病的病理、并发症 3.了解其病因和发病机理 讲授目的和要求2/60讲授主要内容讲授主要内容概述概述发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其它检查实验室和其它检查诊断标准诊断标准治疗治疗概 述 感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)为心脏内膜面的微生物感染体赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜 急性 亚急性 分为 自体瓣膜 人工瓣膜 静脉药瘾者2009版ESC指南按感染部位及是否存在心内异物分为4类：左心自体瓣膜IE左心人工瓣膜IE（瓣膜置换术后1年发生称为早期人工瓣膜IE，术后1年发生称为晚期人工瓣膜IE）右心IE器械相关性IE（包括发生在起搏器或除颤器导线上的IE，可伴或不伴有瓣膜受累）IE也可根据感染来源分为：社区获得性IE、医疗相关性IE（院内感染和非院内感染）和经静脉吸毒者的IE自体瓣膜心内膜炎 ( (native valve endocarditisnative valve endocarditis) ) 病因 链球菌 葡萄球菌 65% 25% 急性 主要由金黄色葡萄球菌引起 (简称:金葡菌) 亚急性 最常见为草绿色链球菌所致 (简称:草绿链) 人工瓣膜和静脉药瘾性心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎术后60天 晚期 （草绿链常见） 部分破裂 常致人工瓣膜 瓣周漏 瓣环周围组织 心肌脓肿 最常累及主动脉瓣 6 静脉药瘾者心内膜炎（endocarditis inintravenous drug abusers）多见于年轻男性致病菌最常来源于皮肤主要致病菌为金葡菌大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累50%急性发病者常伴有迁徙性感染灶,亚急性 者多曾有IE史自体瓣膜心内膜炎发病机制一、亚急性 至少占2/3的病例，发病与以下因素有关：1.血液动力学因素 主要发生于器质性心脏病:首先为心脏瓣膜病，尤其二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，如室间隔缺损等AI 心房面MI 心室面 高速湍流下 内膜VSD右室面 部位压力 灌注 有利于微生物沉积、生长IEVSDPDA 高速射流至心室内膜面内膜损伤F4AC2.非细菌性血栓性心内膜炎心内膜损伤胶元纤维暴露血小板聚集 血小板微血栓 纤维蛋白沉着 IE 结节样无菌性赘生物 （是细菌定居瓣膜表面的重要因素） 3.短暂性菌血症 感染 细菌寄居的皮肤黏膜创伤 细菌 血流 暂时性菌血症 循环中的细菌定居在无菌性赘生物上 感染性心内膜炎 10 4.细菌感染无菌性赘生物 影响因素：发生菌血症之频度和循环中细菌的数量细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力 草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌 二、急性 尚不清楚，主要累及正常心瓣膜 病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力 主动脉瓣常受累IE病程特点 中毒症状 病程进展 感染迁移 病原急性 明显 迅速、数天 多见 金葡菌 至数月引起 瓣膜损害亚急性 轻 数周数月 少见 草绿链 肠球菌 病 理1.心内感染和局部扩散2.赘生物碎片脱落致栓塞3.血源性播散4.免疫系统激活 15 1.心内感染和局部扩散小疣状结节、息肉样，小的1mm,大可阻塞瓣口赘生物瓣叶破损穿孔,腱索断裂感染局部扩散瓣环、心肌脓肿传导组织破坏 乳头肌断裂 室间隔穿孔 化脓性心包炎 瓣膜关闭不全162.赘生物碎片脱落致栓塞动脉栓塞组织器官梗死、脓肿 细菌性动脉瘤 栓塞动脉管壁血管血管壁坏死脓栓 直接破坏动脉壁3.血源性播散:心外部位迁徙性脓肿174.免疫系统激活细胞和体液介导的免疫系统被激活引起: 脾大肾小球肾炎关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎(皮肤黏膜体征)心肌炎 19感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物临床表现 一、发热 是IE最常见的症状亚急性:全身不适、乏力、食欲不振， T6周者，急性者少见 贫血:较常见，感染抑制骨髓所至 29 并发症 1.心脏 CHF为最常见,AI、MI、PI（75、50、19%）心肌脓肿常见于急性者，主A瓣环多见AMI多由冠脉栓塞引起，少数为细菌性A瘤所致化脓性心包炎，主要发生于急性患者心肌炎 30 30 2.细菌性动脉瘤： 如发生在脑、肠系膜A或其它深部组织 者诊断较难3.转移性脓肿：多见于急性患者314.神经系统 脑栓塞脑细菌性动脉瘤脑出血中毒性脑病脑脓肿 主见于急性、尤金葡菌者化脓性脑膜炎 325.肾脏大多有肾损害，包括：肾动脉栓塞、肾梗死，多见于急性者免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，常见于亚急性患者肾脓肿，不多见 33 实验室和其他检查 一、常规检验 1.尿液 镜下血尿和轻度蛋白尿，红细胞管型+大量蛋白尿示弥漫性肾小球肾炎;肉眼血尿示肾梗死 2.血液 亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，WBC正常或轻度 、核左移，ESR 二、免疫学检查 25%免疫球蛋白，80%CIC阳性，RF阳性（25%；病程6周者) 34 三、血培养是诊断菌血症和IE的最重要方法抗生素治疗前先采血，间隔1小时采血1次共3次采血1020ml/次作需氧和厌氧培养+药敏已用过抗生素者，停药27天后采血无需在体温升高时采血培养时间3周培养技术不当可降低阳性率 35 四、X线检查肺部小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞肺炎左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽脑:梗死、脓肿、出血 36 五、心电图 偶见AVB、BBB（提示瓣环/室间隔脓肿）或AMI 六、超声心动图经胸检出50%75%的赘生物经食管超声可检出95%赘生物10mm时，易发生动脉栓塞 UCG还可明确基础心脏病和心内并发症 37UCGUCG显示主动脉瓣及三尖瓣赘生物显示主动脉瓣及三尖瓣赘生物38 IE临床表现(发热伴心脏杂音、尤其是AI杂音，贫血、血尿、脾大、WBC、有或无栓塞）+血培养阳性，可诊断本病UCG检出赘生物对明确诊断有重要价值 39诊断标准 IE Duke诊断标准（修订版）；主要标准 （一）血培养阳性 2次血培养均为一致的典型IE致病微生物：草绿色链球菌，牛链球菌，HACEK型，金黄色葡萄球菌；无原发灶的获得性肠球菌；或 血培养持续阳性，均为同一致病微生物：至少2次血培养阳性，且间隔12h以上， 4次阳性血培养中3次为同一致病微生物（第一次与最后一次血培养至少间隔1h）； Q热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体滴度1:800。 （二）心内膜受累证据 超声心动图阳性发现（人工瓣膜或复杂IE瓣周脓肿推荐使用TEE；其他患者推荐首选TTE）：血液返流束中可见瓣叶或支撑结构有振荡物，或心内植入物上存在无法解释的振荡物；或脓肿；或新出现的人工瓣膜部分裂开；或新出现的瓣膜返流（新出现杂音或杂音较前加重）。次要标准 （一）易患体质，心脏本身存在易患因素，或注射吸毒者； （二）发热，体温38； （三）血管现象：主要动脉栓塞，感染性肺梗死，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，以及Janeway损害； （四）自身免疫现象：肾小球肾炎，Osler结节，Roth斑以及类风湿因子； （五）致病微生物感染证据：不符合主要标准的血培养阳性，或与IE一致的活动性致病微生物感染的血清学证据； （六）排除超声心动图的次要标准。确诊：满足2项主要标准，或1项主要标准+3项次要标准，或5项次要标准。疑诊：满足1项主要标准+1项次要标准，或3项次要标准。有以下1种情况者可认为属于活动性IE：l患者持续发热且血培养多次阳性l手术时发现活动性炎症病变l患者仍在接受抗生素治疗l有活动性IE的组织病理学证据 ESC-2009 41IE再发有两种情况：l复发： 首次发病后6个月由同一微生物引起IE再次发作l再感染： 不同微生物引起的感染 或 首次发病后6个月由同一微生物引起IE再次发作 ESC-2009lIE临床表现缺乏特异性l不同患者间差异很大l老年或免疫受损的患者甚至无明确发热病史lIE及时被检出依靠临床医师的诊断警觉性，以及“一旦怀疑立即求证”的较低实验检查门槛lUCG和血培养是诊断IE的两块基石lIE的UCG检查有经胸（TEE）和经食管（TEE）两种，对IE的诊断、处理及随访均有重要意义TTE/TEE适应证：l一旦疑及IE，首选TTE，应尽早检查l高度怀疑IE而TTE正常时，推荐TEElTTE/TEE阴性但临床仍高度怀疑IE者，应在710天后再行TTE/TEE检查lIE治疗中一旦怀疑出现新并发症（新杂音、栓塞、持续发热、CHF、脓肿、AVB），应即重复TTE/TEE检查l抗生素治疗结束时，推荐TTE检查以评价心脏和瓣膜的形态学及功能 44l诊断IE的UCG3项主要标准： 赘生物 脓肿 人工瓣膜裂开（超声表现为瓣周漏，可伴或不伴瓣膜的摇摆运动）lTTE/TEE结果阴性不能完全排除IE，因为在有严重瓣膜病变（二尖瓣脱垂、退行性钙化、人工瓣膜）、赘生物很小（2 mm）已脱落或未形成赘生物者中，超声不易或不能检出赘生物 45 UCG也可能误诊IE：多种疾病可显示类似赘生物的图像 如：l风湿性瓣膜病l瓣膜黏液样变性l瓣膜血栓l腱索断裂l系统性红斑狼疮患者的利-萨病变（Libman- Sacks lesions一种非细菌性心内膜炎，常累及二尖瓣）l心腔内小肿瘤（如纤维弹性组织瘤） 46治 疗 抗微生物药物治疗原则：早用，送35次血培养后即开始治疗用杀菌剂，足量足程静脉用药为主经验治疗：急性者:针对金葡菌、革兰阴性杆菌等；亚急性者：针对大多数链球菌分离出病原微生物时,依药敏调整治疗 47 最小抑菌浓度（minimum inhibitory Concentration，MIC），以判定致病菌对某种抗微生物的敏感程度。分为敏感(susceptible,S),中介(intermediate, I)和耐药（resistant, R）,指导临床用药。例如 Penicillin S(MIC0.1g/ml) I(0.1g/mlMIC8天脓肿、假性动脉瘤以及1个（多个）瓣叶破裂或瘘表明局部感染没有控制时不易治愈（真菌、Q热病原体）或对心脏破坏力大的病原体感染时 501.二尖瓣赘生物10mm2.抗生素治疗下赘生物体积增大 尽早手术3.赘生物位于二尖瓣闭合的边缘时复发的肺动脉栓塞后三尖瓣赘生物20mm时必须手术 51人工瓣膜人工瓣膜IEIE瓣膜再置换术适应症瓣膜再置换术适应症因瓣膜关闭不全致中至重度CHF真菌感染充分抗生素治疗持续有菌血症急性瓣膜阻塞X线透视发现人工心瓣膜不稳定新发生的心脏传导阻滞 52预 后 未治疗的急性患者几乎均在4周死亡,亚急性者的自然史一般6个月 治愈后的5年存活率仅6070，10在治疗后数月或数年内再次发病 53 预 防 有易患因素（人工瓣膜置换术后，IE史，心脏瓣膜病和先天性心脏病等）的患者，接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时，应予防IE 一、口腔、上呼吸道手术或操作 预防药物应针对草绿色链球菌 二、泌尿、生殖和消化道手术或操作 预防药物应针对肠球菌 54 1.感染性心内膜炎的发病机制 2.感染性心内膜炎的诊断方法 (后接病例) 复习思考题诊断l冠心病，心肌梗死型冠心病，心肌梗死型l急性前侧壁心肌梗死急性前侧壁心肌梗死 LADLAD完全闭塞，完全闭塞，PCI+IABPPCI+IABP术后，血流术后，血流级级 左心室心尖部室壁瘤形成左心室心尖部室壁瘤形成l急性金葡菌自体瓣膜感染性心内膜炎急性金葡菌自体瓣膜感染性心内膜炎 主动脉瓣赘生物（主动脉瓣赘生物（66mm66mm） 金葡菌肺炎（赘生物菌栓性）金葡菌肺炎（赘生物菌栓性）l主动脉瓣置换术（机械瓣）后主动脉瓣置换术（机械瓣）后实例：男实例：男,39,39岁，因发热、皮疹岁，因发热、皮疹4 4天、胸痛天、胸痛3 3小时入院。入小时入院。入院前因劳累突发高热（院前因劳累突发高热（39-4039-40）持续）持续4 4天伴四肢红色斑天伴四肢红色斑丘疹，次日现针尖大小血疱以丘疹，次日现针尖大小血疱以“带状疱疹、血栓性静脉带状疱疹、血栓性静脉炎炎”收入皮肤科常规治疗。入院后收入皮肤科常规治疗。入院后3h3h突发胸闷、氅气、突发胸闷、氅气、出汗持续不缓解作心电图出汗持续不缓解作心电图STISTI、AvlVAvlV2-42-4弓上抬弓上抬0.1mV0.8mV0.1mV0.8mV 5656LADLAD完全闭塞完全闭塞右冠正常右冠正常57LADLAD置入置入2 2枚西罗莫斯洗脱支架后血枚西罗莫斯洗脱支架后血流恢复到流恢复到3 3级级58术后术后8.5h8.5h突发塞颤高热突发塞颤高热(39.5 (39.5 ),),即作血培养、即作血培养、头孢呋辛抗感染、再次急头孢呋辛抗感染、再次急CAG-PCICAG-PCI，示支架完，示支架完全闭塞、用抽吸导管吸出少量血栓，但仍无复全闭塞、用抽吸导管吸出少量血栓，但仍无复流。结束手术，以流。结束手术，以IABPIABP、替罗非班抗、替罗非班抗PtPt维持维持59入院第入院第4 4天天4 4次血培养结果均示对苯唑西林敏感的金黄色葡萄球菌感次血培养结果均示对苯唑西林敏感的金黄色葡萄球菌感染染UCGUCG示示LVLV心尖部室壁瘤形成、心尖部室壁瘤形成、LVLV流出道有主动脉瓣赘流出道有主动脉瓣赘aoao生物生物6 66mm6mm胸片复查示双肺散在片状影胸片复查示双肺散在片状影金葡菌肺炎。停：激素和抗金葡菌肺炎。停：激素和抗凝药；加用利奈唑胺抗感染；凝药；加用利奈唑胺抗感染；iViV丙球、白蛋白、营养支持治疗丙球、白蛋白、营养支持治疗心外科心外科行主动脉瓣置换术后恢复出院行主动脉瓣置换术后恢复出院 . . 60