咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰(Cough & Expectoration)内科教研室内科教研室王王 颖颖yingwanggdmc.edu.cn咳嗽咳嗽: 是一种是一种保护性反射动作保护性反射动作。呼呼吸道受到刺激后引发的紧跟在短暂吸吸道受到刺激后引发的紧跟在短暂吸气后的一种反射性防御动作。通过咳气后的一种反射性防御动作。通过咳嗽嗽可清除呼吸道分泌物或气道异物。可清除呼吸道分泌物或气道异物。 概念概念同时，咳嗽也有同时，咳嗽也有不利不利的一面：的一面：长期、频繁、剧烈咳嗽影响工作和长期、频繁、剧烈咳嗽影响工作和休息；休息； 引起喉痛、声音嘶哑和呼吸肌疼痛引起喉痛、声音嘶哑和呼吸肌疼痛等症状，属于等症状，属于病理现象病理现象。咳痰咳痰: 借助借助支气管黏膜上皮纤毛运动支气管黏膜上皮纤毛运动和平滑肌收缩及和平滑肌收缩及咳嗽运动咳嗽运动, 将呼吸道分将呼吸道分泌物排出口腔外的动作泌物排出口腔外的动作。 痰液痰液: 呼吸道和肺受各种因素刺激，呼吸道和肺受各种因素刺激，产生的漏出物、渗出物及粘液、浆液、产生的漏出物、渗出物及粘液、浆液、组织破坏物与吸入尘埃的混合物。组织破坏物与吸入尘埃的混合物。病因病因-1呼吸道疾病呼吸道疾病 鼻咽部至小支气管呼吸道粘膜刺激鼻咽部至小支气管呼吸道粘膜刺激; ; 呼吸道刺激呼吸道刺激( (气体、烟尘、异物、炎气体、烟尘、异物、炎症、出血、肿瘤等症、出血、肿瘤等);); 呼吸道感染是咳嗽、咳痰最常见病因呼吸道感染是咳嗽、咳痰最常见病因胸膜疾病胸膜疾病胸膜炎、胸膜间皮瘤、或胸膜刺激胸膜炎、胸膜间皮瘤、或胸膜刺激( (气胸、血胸、胸腔穿刺等气胸、血胸、胸腔穿刺等) )病因病因-2 二尖瓣狭窄及其它原二尖瓣狭窄及其它原因致因致左心衰左心衰肺淤血、肺淤血、肺水肿肺水肿 右心及体循环静脉栓右心及体循环静脉栓子、羊水、气栓、瘤栓子、羊水、气栓、瘤栓肺栓塞肺栓塞心血管疾病心血管疾病中枢神经因素中枢神经因素l 大脑皮质及延髓咳嗽中枢刺激大脑皮质及延髓咳嗽中枢刺激( (脑脑炎或脑膜炎炎或脑膜炎) ) 咳嗽受大脑皮层支配咳嗽受大脑皮层支配, , 可随意引发可随意引发或抑制咳嗽反射或抑制咳嗽反射肺泡及支肺泡及支气管内有气管内有漏出液或漏出液或渗出液渗出液刺激刺激炎症炎症瘀血瘀血物理物理化学化学过敏过敏感受器感受器耳、鼻、耳、鼻、喉、支气喉、支气管、胸膜管、胸膜等等延髓咳嗽中枢延髓咳嗽中枢传出神经传出神经( (喉下、膈、脊喉下、膈、脊) )传入神经传入神经( (迷走、舌下、三叉迷走、舌下、三叉) )效应器效应器咽肌、声门、膈、其他呼吸咽肌、声门、膈、其他呼吸肌收缩肌收缩咳嗽咳嗽发生机制发生机制-1-1咳嗽动作的产生咳嗽动作的产生n咳嗽：延髓咳嗽中枢受到刺激引起的神经反射，咳嗽：延髓咳嗽中枢受到刺激引起的神经反射，是一种爆发性的呼气动作。是一种爆发性的呼气动作。短而深短而深的吸气的吸气声门关闭声门关闭,呼吸肌、呼吸肌、膈肌与腹肌收缩，膈肌与腹肌收缩，胸内压升高胸内压升高膈肌快速收缩，膈肌快速收缩，肺内高压气流冲肺内高压气流冲出声门裂出声门裂发生机制发生机制-2-2感染、理化刺激、感染、理化刺激、过敏反应过敏反应咽、喉、气管咽、喉、气管支气管、肺支气管、肺黏膜充血、水肿黏膜充血、水肿腺体分泌腺体分泌 毛细血管壁通透性毛细血管壁通透性 浆液渗出浆液渗出渗出液和粘液渗出液和粘液吸入的尘埃吸入的尘埃组织坏死物组织坏死物痰痰液液+临床表现临床表现一、咳嗽的性质一、咳嗽的性质 干性咳嗽干性咳嗽: 咳嗽无痰或痰量很少；咳嗽无痰或痰量很少； 见于见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、肺结核、二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压、炎、肺结核、二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压、间质性肺炎及肺纤维化等。间质性肺炎及肺纤维化等。 湿性咳嗽湿性咳嗽: 咳嗽伴痰液，连续性咳嗽；咳嗽伴痰液，连续性咳嗽； 见于见于慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气管慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症、空洞型肺结核等。扩张症、空洞型肺结核等。二、咳嗽的时间与规律二、咳嗽的时间与规律 1. 发作性咳嗽发作性咳嗽: 百日咳、咳嗽变异性哮喘及支气管百日咳、咳嗽变异性哮喘及支气管内膜结核等内膜结核等 2. 突发性咳嗽突发性咳嗽: 由于吸入刺激性气体或异物、气管由于吸入刺激性气体或异物、气管或支气管分叉部受淋巴结或肿瘤等压迫或支气管分叉部受淋巴结或肿瘤等压迫 3. 长期慢性咳嗽长期慢性咳嗽: 慢性支气管炎、哮喘、慢性鼻炎慢性支气管炎、哮喘、慢性鼻炎及鼻窦炎、支气管扩张、肺脓肿或肺结核等及鼻窦炎、支气管扩张、肺脓肿或肺结核等 4. 周期性咳嗽周期性咳嗽: 慢性支气管炎、支气管扩张慢性支气管炎、支气管扩张, 清晨清晨起床或晚上躺下加重起床或晚上躺下加重(体位改变时体位改变时)，伴咳痰，伴咳痰 5. 夜间咳嗽夜间咳嗽: 急性左心衰竭、支气管哮喘或肺结核急性左心衰竭、支气管哮喘或肺结核三、咳嗽的声音三、咳嗽的声音1. 咳嗽声音嘶哑咳嗽声音嘶哑: 喉炎、喉结核、喉癌、喉返喉炎、喉结核、喉癌、喉返神经麻痹神经麻痹2. 金属音调咳嗽金属音调咳嗽: 纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌、淋巴瘤直接压迫气管管癌、淋巴瘤直接压迫气管3. 鸡鸣样咳嗽鸡鸣样咳嗽: 百日咳、会厌、喉部疾患、气百日咳、会厌、喉部疾患、气管受压，阵发性剧咳伴高调吸气回音管受压，阵发性剧咳伴高调吸气回音4. 咳嗽声音低微或无声咳嗽声音低微或无声: 极度衰弱或声带麻痹极度衰弱或声带麻痹l 痰的性质痰的性质n脓性痰脓性痰: :见于化脓性细菌性呼吸道感染；见于化脓性细菌性呼吸道感染；n黏液性痰黏液性痰: :见于急性支气管炎、支气管哮喘见于急性支气管炎、支气管哮喘及大叶性肺炎初期、慢性支气管炎、肺结核及大叶性肺炎初期、慢性支气管炎、肺结核等；等；n浆液性痰浆液性痰: :见于肺水肿；见于肺水肿；n血性痰血性痰: :由呼吸道黏膜受侵害、损害毛细血由呼吸道黏膜受侵害、损害毛细血管或血液渗入肺泡所致。管或血液渗入肺泡所致。四、痰的性状和量四、痰的性状和量-1l l 痰量痰量n痰量少痰量少: :呼吸道炎症呼吸道炎症；n痰量多痰量多: :见于支气管扩张、肺脓肿见于支气管扩张、肺脓肿( (排痰与体位有关排痰与体位有关) )及支气管胸膜瘘，及支气管胸膜瘘，静置后分层静置后分层( (上层为泡沫、中层为上层为泡沫、中层为浆液或浆液脓性、底层为坏死组织浆液或浆液脓性、底层为坏死组织碎屑碎屑) )；n痰量增加痰量增加: :病情进展病情进展；n痰量减少痰量减少: :病情好转病情好转；n痰量减少痰量减少，但全身毒血症状加重但全身毒血症状加重: :支气管引流不畅，痰液潴留支气管引流不畅，痰液潴留。四、痰的性状和量四、痰的性状和量-2l 痰的气味和颜色痰的气味和颜色n恶臭痰恶臭痰: :厌氧菌感染；厌氧菌感染；n铁锈色痰铁锈色痰: :肺炎球菌肺炎；肺炎球菌肺炎；n黄绿或翠绿色痰黄绿或翠绿色痰: :铜绿假单胞菌感染；铜绿假单胞菌感染；n痰白粘稠、拉丝、难以咳出痰白粘稠、拉丝、难以咳出: :真菌感染；真菌感染；四、四、痰的性状和量痰的性状和量-3.1l 痰的气味和颜色痰的气味和颜色n粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰: :肺水肿；肺水肿；n淡红色或乳白色有弹性、较韧的树枝状物淡红色或乳白色有弹性、较韧的树枝状物: 纤维素性支气管炎；纤维素性支气管炎；n日数百至上千毫升日数百至上千毫升浆液泡沫痰浆液泡沫痰: :肺泡癌；肺泡癌；n大量稀薄浆液性痰含粉皮样物大量稀薄浆液性痰含粉皮样物: :棘球蚴病。棘球蚴病。四、四、痰的性状和量痰的性状和量-3.2 咳嗽咳痰是呼吸系统疾病的常咳嗽咳痰是呼吸系统疾病的常见症状，临床上应根据咳嗽的性质、见症状，临床上应根据咳嗽的性质、时间与节律、声音特点及痰的性状时间与节律、声音特点及痰的性状和量判断其临床意义。和量判断其临床意义。小小 结结互动思考题互动思考题1. 哪种疾病咳嗽并咳大量痰液？哪种疾病咳嗽并咳大量痰液？ A. 急性咽喉炎急性咽喉炎 B. 支气管扩张支气管扩张 C. 急性支气管炎急性支气管炎 D. 胸膜炎胸膜炎E. 大叶性肺炎大叶性肺炎2.哪种咳痰受体位影响最明显？哪种咳痰受体位影响最明显？A.喉炎喉炎 B. 支气管扩张支气管扩张 C. 急性支气管炎急性支气管炎 D. 肺癌肺癌 E. 声带炎声带炎3. 肺水肿咳痰的特点是：肺水肿咳痰的特点是：A.浆液泡沫痰浆液泡沫痰 B. 大量稀薄浆液性痰大量稀薄浆液性痰 C. 铁锈色痰铁锈色痰D. 白色粘痰白色粘痰 E. 粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰呼吸困难呼吸困难(Dyspnea)呼吸困难呼吸困难: 患者感到空气不足，客患者感到空气不足，客观表现为呼吸费力，重观表现为呼吸费力，重者者鼻翼扇动、鼻翼扇动、张口耸肩、呼吸辅助肌参与活动，甚张口耸肩、呼吸辅助肌参与活动，甚至发至发绀绀，并，并有呼吸频率、深度与节律有呼吸频率、深度与节律的的异常异常。 概念概念病病 因因病因分类：病因分类：1.呼吸系统疾病呼吸系统疾病2. 心血管系统心血管系统疾病疾病3.中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难4.神经性呼吸困难神经性呼吸困难5.血液病血液病空气空气(氧氧)肺肺血血心心病因与机制病因与机制一、呼吸系统疾病一、呼吸系统疾病1. 气道阻塞气道阻塞: 水肿、异物、肿瘤、气管受压水肿、异物、肿瘤、气管受压2. 气管气管疾病疾病: 支气管哮喘支气管哮喘、慢性、慢性支气管支气管炎、炎、支气管支气管肺癌肺癌3.肺疾病肺疾病: 炎症、水肿、脓肿、不张、肺间炎症、水肿、脓肿、不张、肺间质病质病4.胸廓、胸膜疾病胸廓、胸膜疾病: 气胸、积液、胸膜增厚、气胸、积液、胸膜增厚、胸廓外伤或畸形胸廓外伤或畸形5. 神经神经-肌肉疾病肌肉疾病: 呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹(脊髓灰质炎、脊髓灰质炎、神经炎、肌无力、药物神经炎、肌无力、药物)6. 膈运动障碍膈运动障碍: 膈肌麻痹、肠胀气、腹水、膈肌麻痹、肠胀气、腹水、巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期气道阻塞气道阻塞胸廓与膈运动胸廓与膈运动 呼吸肌功能呼吸肌功能 活动受限活动受限肺通气量肺通气量 肺泡肺泡PaO2 二、心血管系统疾病二、心血管系统疾病 各种原因所致的各种原因所致的心力衰竭心力衰竭、心包压、心包压塞、原发性肺动脉高压和肺栓塞。塞、原发性肺动脉高压和肺栓塞。1. 左心左心衰竭衰竭: 高心病、冠心病、风心病、高心病、冠心病、风心病、心肌炎、心肌病、输血输液过多过快心肌炎、心肌病、输血输液过多过快左心功能左心功能 肺淤血肺淤血弥散功能弥散功能 间质性肺水肿间质性肺水肿血管壁增厚血管壁增厚 端坐呼吸端坐呼吸(Orthopnea): 平卧位时呼吸急平卧位时呼吸急促促, 被迫取半坐位或坐位被迫取半坐位或坐位, 呼吸困难可缓呼吸困难可缓解。解。 肺血容量肺血容量: 身体水平位身体水平位站立位站立位500ml 肺活量肺活量 原因原因: 心脏增大、肺淤血、顺应性心脏增大、肺淤血、顺应性 仰卧位变为坐位仰卧位变为坐位: 血容量重新分配血容量重新分配右心房高于右心房高于内脏、下肢内脏、下肢回心血流回心血流 肺淤血肺淤血 肺顺应性肺顺应性 肺活量肺活量 呼吸困难缓解呼吸困难缓解 夜间夜间阵发性阵发性呼吸困难呼吸困难(Paroxysmal nocturnal dyspnea): 病人入睡病人入睡1-2h后后, 突感胸闷憋气或呼吸困难而惊突感胸闷憋气或呼吸困难而惊醒醒, 被迫坐起被迫坐起, 一般坐起后一般坐起后30min以上以上逐渐缓解。逐渐缓解。夜间夜间阵发性阵发性呼吸困难呼吸困难发生机制发生机制:与肺淤血有关，参与因素与肺淤血有关，参与因素: 夜间迷走神经夜间迷走神经(+)冠状冠状A收缩收缩心肌供血心肌供血 ； 小支气管收缩小支气管收缩肺泡通气肺泡通气 仰卧位时静脉回心血量仰卧位时静脉回心血量 肺淤血肺淤血 仰卧位时膈肌仰卧位时膈肌 肺活量肺活量 夜间呼吸中枢敏感性夜间呼吸中枢敏感性 对轻度缺对轻度缺O2 迟钝迟钝2. 右心衰竭右心衰竭(肺心病肺心病) 呼吸困难机制呼吸困难机制: 右心房右心房与上腔与上腔V压压 , 刺激压力感受器反射刺激压力感受器反射性兴奋呼吸中枢；性兴奋呼吸中枢； 静脉血流静脉血流 , 氧利用率氧利用率 , 血氧含量血氧含量 , 酸性酸性代谢产物代谢产物 , 刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢; 淤血性肝肿大、腹水及胸水淤血性肝肿大、腹水及胸水, 使呼吸运动受使呼吸运动受限、限、肺肺受压受压, 气体交换面积气体交换面积 。三、中毒性呼吸困难三、中毒性呼吸困难1. 酸中毒酸中毒: 急慢性肾衰、糖尿病酮症、肾小管急慢性肾衰、糖尿病酮症、肾小管性酸中毒性酸中毒-酸性产物刺激呼吸中枢酸性产物刺激呼吸中枢, 兴奋性兴奋性 2. 急性感染与传染急性感染与传染病病:刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢, 呼吸加快呼吸加快3.药物和化学物质中毒药物和化学物质中毒: 吗啡、安眠药吗啡、安眠药: 抑制呼吸中枢抑制呼吸中枢 CO或亚硝酸盐或亚硝酸盐: 与与Hb结合、携结合、携O2能力能力 组织缺组织缺O2 刺激性气体、有机磷刺激性气体、有机磷: 气道分泌气道分泌 、肺毛细、肺毛细血管通透性血管通透性气道、肺泡分泌物、漏出物气道、肺泡分泌物、漏出物 四、神经精神性呼吸困难四、神经精神性呼吸困难1. 器质性颅脑疾患器质性颅脑疾患: 外伤、脑血管病、炎症、外伤、脑血管病、炎症、肿瘤肿瘤-颅内压颅内压 、供血、供血呼吸中枢兴奋性呼吸中枢兴奋性 2.精神心理疾精神心理疾病病: 癔病癔病-精神或心理因素精神或心理因素呼呼吸频率吸频率 , 自觉呼吸困难自觉呼吸困难五、血液病五、血液病见于见于重度贫血重度贫血。v贫血贫血红细胞红细胞携携O2 组织缺组织缺O2v大出血、休克大出血、休克缺缺血、血、BP 刺激刺激呼吸中枢呼吸中枢临床表现临床表现一、一、肺原性呼吸困难肺原性呼吸困难(三种类型三种类型)1. 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难: 气管异物气管异物、喉喉痉挛或水痉挛或水肿、肿瘤、喉炎或肿、肿瘤、喉炎或白喉白喉特点特点: 吸气吸气费力费力 三凹征三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋（胸骨上窝、锁骨上窝、肋 间隙在吸气时明显下陷）间隙在吸气时明显下陷） 伴干咳、伴干咳、高高音音调吸气性喉鸣调吸气性喉鸣三凹征三凹征锁骨上窝锁骨上窝锁骨上窝锁骨上窝胸骨上窝胸骨上窝肋间隙肋间隙2. 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难: 下呼吸道阻塞性疾病下呼吸道阻塞性疾病特点特点: 呼呼气气费力费力 呼气延长而缓慢呼气延长而缓慢 伴有干啰音伴有干啰音 呼吸困难呈发作性呼吸困难呈发作性, 伴弥漫性哮鸣伴弥漫性哮鸣 音音-支气管哮喘支气管哮喘3. 混合混合性呼吸困难性呼吸困难: 肺实质或肺间质病变肺实质或肺间质病变, 胸胸廓、膈肌、胸膜与神经廓、膈肌、胸膜与神经-肌肉疾病肌肉疾病特点特点: 吸吸气气、呼、呼气气都困难都困难 呼吸浅、快呼吸浅、快 伴呼吸音异常或病理呼吸音伴呼吸音异常或病理呼吸音二、心二、心源源性呼吸困难性呼吸困难 主要见于主要见于心力衰竭心力衰竭。左心左心衰竭衰竭呼吸困难特点呼吸困难特点: 活动时加重活动时加重, 休息后缓解休息后缓解 仰卧位加重仰卧位加重, 坐位减轻坐位减轻 夜间夜间阵发性阵发性呼吸困难呼吸困难, 重者发绀、大汗、重者发绀、大汗、 呼吸哮鸣音、粉红色泡沫样痰、肺呼吸哮鸣音、粉红色泡沫样痰、肺湿性湿性罗音罗音-心源性哮喘心源性哮喘(cardiac asthma)心心衰竭呼吸困难衰竭呼吸困难劳力性劳力性端坐呼吸端坐呼吸夜间阵发性夜间阵发性三、中毒性呼吸困难三、中毒性呼吸困难1. 酸中毒酸中毒: 呼吸深呼吸深长长而规则而规则(Kussmaul呼吸呼吸) 呼出气体为尿呼出气体为尿(氨氨)味味-尿毒症尿毒症 烂苹果味烂苹果味-糖尿病酮症糖尿病酮症2. 异常异常Hb衍化物或氰化物中毒衍化物或氰化物中毒: 深深快、浅慢快、浅慢3.镇静药或麻醉药中毒镇静药或麻醉药中毒: 呼吸表浅、缓慢呼吸表浅、缓慢 节律异常节律异常: Cheyne-Stokes呼吸呼吸(潮式呼吸潮式呼吸) Biots呼吸呼吸(间停呼吸间停呼吸)四、神经精神性呼吸困难四、神经精神性呼吸困难1.颅脑疾患颅脑疾患: 呼吸慢、深呼吸慢、深 伴鼾声和呼吸节律异常伴鼾声和呼吸节律异常: 呼吸遏制呼吸遏制(吸气突吸气突 然终止然终止)、双吸气、双吸气(抽泣样呼吸抽泣样呼吸)2.癔癔病病: 呼吸表浅、频数呼吸表浅、频数 叹息样呼气叹息样呼气 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒:口周、肢体麻木、口周、肢体麻木、手足搐溺手足搐溺 呼吸困难是呼吸功能不全的一呼吸困难是呼吸功能不全的一个重要症状，主要见于呼吸系统疾个重要症状，主要见于呼吸系统疾病和心血管系统疾病。病和心血管系统疾病。 临床常见的呼吸困难表现有吸临床常见的呼吸困难表现有吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难。端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难。小小 结结互动思考题互动思考题1. “三凹征三凹征”属于属于呼吸困难呼吸困难中的哪一类？中的哪一类？ 肺源性、吸气性呼吸困难肺源性、吸气性呼吸困难2.夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难是由什么原因引起的？是由什么原因引起的？左心衰左心衰3. Kussmaul 呼吸呼吸常见与什么疾病？常见与什么疾病？酸中毒酸中毒4. 呼吸困难呼吸困难伴咳粉红色泡沫样痰多为哪种疾病？伴咳粉红色泡沫样痰多为哪种疾病？心源性哮喘心源性哮喘思考题思考题1. 判断咳嗽咳痰的临床意义，应从哪几方面进行判断咳嗽咳痰的临床意义，应从哪几方面进行分析？分析？ 2. 呼吸困难呼吸困难主要病因是什么？主要病因是什么？3. 呼吸困难呼吸困难及及夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难的概念？的概念？ 4. 肺肺源源性性和心源性和心源性呼吸困难呼吸困难的临床特点有哪些？的临床特点有哪些？