2024/9/181精神分裂症全病程治疗的意义精神分裂症全病程治疗的意义2024/9/182精神分裂症病程模式图精神分裂症病程模式图 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10诊断时间诊断时间 ( (年年) )症状严重程度症状严重程度精神病性症状精神病性症状阴性症状阴性症状认知缺陷认知缺陷Csernansky, 2002精神分裂症是一种病程迁延，反复发作的疾病，它的自然病程决定了对患者治疗精神分裂症是一种病程迁延，反复发作的疾病，它的自然病程决定了对患者治疗应该是长期的、全病程治疗的关键应该是长期的、全病程治疗的关键2024/9/183痊愈痊愈, ,社会功能良好社会功能良好恶化、衰退恶化、衰退多数症状残留多数症状残留, , 社会功能损害社会功能损害1/41/41/41/4少数症状残留少数症状残留, ,社会功能较好社会功能较好现阶段精神分裂症的转归现阶段精神分裂症的转归中国精神分裂症防治指南中国精神分裂症防治指南2024/9/184精神分裂症的全病程治疗精神分裂症的全病程治疗!急性期治疗急性期治疗 至少至少6-86-8周周!恢复期（巩固期）治疗恢复期（巩固期）治疗 至少至少3-63-6个月个月!维持期（康复期）继续治疗维持期（康复期）继续治疗 疗程视患者个体情况而定，一般不少于疗程视患者个体情况而定，一般不少于2-52-5年年 精神分裂症的精神分裂症的急性期治疗急性期治疗目的：目的：缓解精神分裂症的主要症状，争取最佳与后缓解精神分裂症的主要症状，争取最佳与后为恢复社会功能、回归社会作准备为恢复社会功能、回归社会作准备预防自杀及防止危害社会的冲动行为发生预防自杀及防止危害社会的冲动行为发生将药物治疗带来的不良反应降到最低程度将药物治疗带来的不良反应降到最低程度急性期治疗应考虑全病程治疗，尽可能选用疗效确定，症状作用急性期治疗应考虑全病程治疗，尽可能选用疗效确定，症状作用谱较为广泛、不良反应轻、便与长期治疗的抗精神病药物谱较为广泛、不良反应轻、便与长期治疗的抗精神病药物美国精神病学会美国精神病学会( (APA, 2003APA, 2003年年) ) 推荐推荐: : !急性期治疗至少急性期治疗至少6-86-8周，快速控制症状周，快速控制症状2024/9/1852024/9/186目的：巩固疗效目的：巩固疗效, , 降低复发降低复发急性期治疗后的急性期治疗后的6 6个月内是复发的高峰期个月内是复发的高峰期, , 巩固治疗应尽量跨巩固治疗应尽量跨过这一阶段过这一阶段美国精神病学会美国精神病学会( (APA, 2003APA, 2003年年) ) 推荐推荐: : 巩固期的剂量应保持急性期的治疗剂量巩固期的剂量应保持急性期的治疗剂量巩固时间巩固时间6 6个月个月过早的减药或停药会导致快速复发过早的减药或停药会导致快速复发精神分裂症的精神分裂症的巩固期治疗巩固期治疗2024/9/187精神分裂症的精神分裂症的维持期治疗维持期治疗目的目的: :维持疗效维持疗效, , 把复发风险降到最低把复发风险降到最低, , 帮助病帮助病 人恢人恢 复社会功能和提高生活质量复社会功能和提高生活质量如果耐受如果耐受, , 维持期剂量应尽量保持有效治疗剂量维持期剂量应尽量保持有效治疗剂量美国精神病学会美国精神病学会( (APA, 2003APA, 2003年年) ) 推荐推荐: :首次发作者药物维持首次发作者药物维持1-2年年多次发作者药物维持至少多次发作者药物维持至少5年年, , 甚至终生甚至终生有自杀倾向和有暴力攻击行为的患者维持终生有自杀倾向和有暴力攻击行为的患者维持终生2024/9/1881 1、开放式观察、开放式观察-104-104名首发精神分裂症及分裂情感性名首发精神分裂症及分裂情感性 障碍患者障碍患者, , 都曾经用抗精分药物治疗有效都曾经用抗精分药物治疗有效2 2、对所有患者先给予奋乃静、对所有患者先给予奋乃静2020mg/d, mg/d, 若若6 6周仍无效周仍无效, , 加量为加量为4040mg/dmg/d治疗治疗4 4周；周；若疗效不佳则改用氟哌啶醇若疗效不佳则改用氟哌啶醇2020mg/d mg/d 再观察再观察6 6周周, , 若若再无效再无效, , 加量为加量为4040mg/d; mg/d; 若仍然无效则换用氯氮平治疗若仍然无效则换用氯氮平治疗, , 最大剂量可达到最大剂量可达到900900mg/dmg/d。平均观察时间是平均观察时间是207207101 101 周周一项复发风险的研究一项复发风险的研究 2024/9/1893 3、首发患者即使初诊治疗有效，、首发患者即使初诊治疗有效， 在随后在随后5 5年内的年内的累积复发率也高达近累积复发率也高达近82%82%！ 此外，该研究还显示，中断治疗使复发风险增加此外，该研究还显示，中断治疗使复发风险增加近近5 5倍。说明中断抗精神病药物治疗是患者复发倍。说明中断抗精神病药物治疗是患者复发的最主要危险因素的最主要危险因素2024/9/181016.2%53.7%63.1%74.7%81.9%累积复发率累积复发率（%）首发精神分裂症首发精神分裂症5年的累积复发率为年的累积复发率为81.9%D. Robinson et al. 1999N=104(年年)首发精神分裂症的复发风险首发精神分裂症的复发风险123452024/9/1811100%80%60%40%20%0012243648607284Gitlin M, et al. 2001未复发病人的百分比未复发病人的百分比停药后的周数停药后的周数结果显示；结果显示；稳定病人中断治疗后稳定病人中断治疗后, , 78%在一年内复发在一年内复发, , 96%在两年内复发在两年内复发未复发者未复发者N=53停药意味着复发停药意味着复发5353名稳定的精神分裂症患者名稳定的精神分裂症患者, , 在医生监在医生监护下停止用抗精神病药，观察时间护下停止用抗精神病药，观察时间8080周周2024/9/1812导致神经退行性变和大脑的永久性损伤导致神经退行性变和大脑的永久性损伤增加治疗的难度增加治疗的难度, , 预示着最终预后的不良预示着最终预后的不良患者的认知功能进一步受损，工作、交际和生活能患者的认知功能进一步受损，工作、交际和生活能力进一步丧失，生活质量下降力进一步丧失，生活质量下降给家庭带来更大的经济负担给家庭带来更大的经济负担复发的危害复发的危害2024/9/1813多次复发导致患者永久性的脑损伤多次复发导致患者永久性的脑损伤许多停止治疗后复发的患者，其功能将不能再达到先前的水平许多停止治疗后复发的患者，其功能将不能再达到先前的水平Lieberman JA, et al. J Clin Psychiatry1996;57(suppl 9) 5-9. Sheitman BA, et al. Psychiatric Res. 1998:32:143-150. 2024/9/1814疗效好，减少复发疗效好，减少复发 长期改善阳性、阴性症状长期改善阳性、阴性症状 长期改善情感症状和认知功能长期改善情感症状和认知功能 改善生活质量改善生活质量安全性高、依从性好安全性高、依从性好 EPSEPS发生率低发生率低 对催乳素影响小对催乳素影响小 长期改善药物不良反应长期改善药物不良反应长期治疗对药物的要求长期治疗对药物的要求2024/9/1815多巴胺通路与典型抗精神病药多巴胺通路与典型抗精神病药黑质纹状体通路黑质纹状体通路EPSEPS中脑边缘通路中脑边缘通路抗精神病作用抗精神病作用结节漏斗通路结节漏斗通路催乳素分泌催乳素分泌中脑皮质通路中脑皮质通路阴性症状阴性症状/ /认知功能认知功能Kaplan and Sadocks Synopsis of Psychiatry2024/9/1816多巴胺假说与精神症状多巴胺假说与精神症状Adapted from Kandel et al., eds. Principles of Neural Science. Norwalk, CT: Appleton & Lange; 1991:854.缺乏活性缺乏活性:阴性症状和阴性症状和认知损伤认知损伤过度活性过度活性:阳性症状阳性症状结节漏斗通路结节漏斗通路中脑皮层通路中脑皮层通路中脑边缘体通路中脑边缘体通路黑质纹状体通路黑质纹状体通路2024/9/1817精神分裂症的症状群精神分裂症的症状群阳性症状阳性症状情绪症状情绪症状阴性症状阴性症状攻击敌意攻击敌意认知症状认知症状