抗菌抗菌药物物临床合理床合理应用相关知用相关知识XX人民医院药剂科临床药师巴义尔CompanyLogo抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用v1.抗菌药物使用现状抗菌药物使用现状v2.抗菌药物使用的相关病原学检查抗菌药物使用的相关病原学检查v3.常见抗菌药物及其特点常见抗菌药物及其特点v3.抗菌药物使用强度及相关因素抗菌药物使用强度及相关因素v4.抗菌药物合理使用及特点抗菌药物合理使用及特点v5.抗菌药物使用中存在的问题及个人体会抗菌药物使用中存在的问题及个人体会2CompanyLogo抗菌药物相关法规抗菌药物相关法规v20042004年年1010月月9 9日日卫生部发布卫生部发布抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则v20082008年年3 3月月9 9日下发卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临日下发卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知床应用管理的通知简称简称4848号文件号文件v20112011年年4 4月月1818日卫生部下发日卫生部下发卫生部卫生部办公厅关于做好全国抗菌办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知药物临床应用专项整治活动的通知v20112011年年7 7月月2727日卫生部下发的日卫生部下发的卫生部卫生部办公厅关于印发办公厅关于印发“三好三好一满意一满意”活动活动20112011年工作任务分解量化指标的通知年工作任务分解量化指标的通知中也明确中也明确的提出了抗菌药物临床合理应用的硬指标及使用情况的提出了抗菌药物临床合理应用的硬指标及使用情况v20122012年年4 4月月2121日卫生部第一次专门针对某一类药物颁布了管理日卫生部第一次专门针对某一类药物颁布了管理办法，即办法，即抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法（简称（简称8484号令）号令）3CompanyLogo我国抗菌我国抗菌药药物使用情况物使用情况v1.抗菌抗菌药药物物应应用指征太松。用指征太松。v2.过过度度应应用用为为主要主要倾倾向重复使向重复使用、用、过过大大剂剂量使用、量使用、过长时间过长时间使使用、用、过过多多联联合使用。合使用。v3对对抗菌抗菌药药物了解不足、抗菌物了解不足、抗菌活性、活性、抗菌抗菌谱谱、药药代代药药效特征、效特征、毒副反毒副反应应。v4.利益利益驱驱使使v5.抗生素自由抗生素自由购买购买v6.家畜用抗生素的广泛使用家畜用抗生素的广泛使用例如：超级细菌例如：超级细菌4CompanyLogo抗菌药物滥用的影响抗菌药物滥用的影响v浪浪费费了有限的社会了有限的社会卫卫生生资资源源v增加了病人的增加了病人的经济负经济负担担v引起耐引起耐药药菌株的大量菌株的大量产产生生v大大增加了抗菌大大增加了抗菌药药物不良反物不良反应应的的发发生率生率v今年的世界今年的世界卫卫生日（生日（4 4月月7 7日）的主日）的主题题“抵御耐药性抵御耐药性今天不采取行动，明天就无药今天不采取行动，明天就无药可用可用”- -呼吁人们合理应用抗菌药物，造福自呼吁人们合理应用抗菌药物，造福自身、社会及子孙后代身、社会及子孙后代5CompanyLogo抗菌抗菌药药物使用率物使用率v2008年上半年国家抗菌年上半年国家抗菌药药物物临临床床应应用用监测监测网数据网数据显显示，在全国参示，在全国参加抗菌加抗菌药药物物临临床床应应用用监测监测164家大家大型医型医疗疗机构中（三机构中（三级级），住院病），住院病人抗菌人抗菌药药物使用率物使用率为为71.3%，住院，住院病人病人联联合用合用药药比例比例为为34.3%，手，手术术预预防性防性应应用抗菌用抗菌药药物比例物比例为为：类类切口切口为为98%，6CompanyLogov类类切口切口为为98.9%，类类切口切口为为100%，和国家相关要求差距，和国家相关要求差距较较大，特大，特别别是是类类切口切口预预防性防性应应用用抗菌抗菌药药物的使用物的使用率。率。v西方西方发发达国家医院抗菌达国家医院抗菌药药物使用率平物使用率平均均为为30%，美国，美国为为20%，英国，英国22%v我国我国1997年的年的调查调查三三级级医院医院为为70%，二二级级医院医院为为80%，一，一级级医院医院为为90%7CompanyLogo博州人民医院抗菌药物使用情况博州人民医院抗菌药物使用情况v我院自我院自2011年年7月开始上报卫生厅要求的月开始上报卫生厅要求的抗菌药物监测报表抗菌药物监测报表.住院患者抗菌药物使住院患者抗菌药物使用率由用率由70%多逐渐下降至多逐渐下降至60%以下以下;住院住院患者外科手术术前患者外科手术术前30min-2h预防使用抗预防使用抗菌药物比例由不足菌药物比例由不足10%逐渐达到逐渐达到40%以上以上;清洁（清洁（I类）切口手术抗菌药物预防使用类）切口手术抗菌药物预防使用率由率由100%降至降至50%以下以下;抗菌药物用药抗菌药物用药前送检率目前还有待于提高；前送检率目前还有待于提高；8CompanyLogov清洁（清洁（I类）切口手术预防使用抗菌药物时类）切口手术预防使用抗菌药物时间不超过间不超过24h的比例从的比例从11.5%增至增至60%左右左右;清洁（清洁（I类）切口手术平均预防用药时间天类）切口手术平均预防用药时间天数由数由6.2天下降至天下降至1.83天天;住院患者使用强度住院患者使用强度下降了近下降了近25个个DDD,目前我院全院每月的抗目前我院全院每月的抗菌药物使用强度已达到菌药物使用强度已达到40以下，部分临床以下，部分临床科室的抗菌药物强度还没有达到要求，我科室的抗菌药物强度还没有达到要求，我们会继续努力达到卫生厅的要求，并且会们会继续努力达到卫生厅的要求，并且会做的更好。做的更好。9CompanyLogo博州人民医院抗菌药物相关基础工作博州人民医院抗菌药物相关基础工作v1.每月对全院出院住院病历的总数的三分之一进每月对全院出院住院病历的总数的三分之一进行专项检查，对每月用药合理的前十名医师和用行专项检查，对每月用药合理的前十名医师和用药不合理的倒数十名医师，给予院内网通报，有药不合理的倒数十名医师，给予院内网通报，有医务科等给予相应奖惩，对不合理应用抗菌药物医务科等给予相应奖惩，对不合理应用抗菌药物的病历进行有效干预。的病历进行有效干预。v2.每月随机抽查三个正常工作日的门诊处方及每月随机抽查三个正常工作日的门诊处方及100份急诊处方，对不合理用药的处方进行检查评价，份急诊处方，对不合理用药的处方进行检查评价，规范处方行为。规范处方行为。v3.每月上报卫生部抗菌药物监测网的相关数据，每月上报卫生部抗菌药物监测网的相关数据，30份手术与非手术病历、份手术与非手术病历、100份门诊处方等的抗份门诊处方等的抗菌药物使用情况的调查上报及分析。并上报季度菌药物使用情况的调查上报及分析。并上报季度抗菌药物使用量的分类报表和半年分析一次住院抗菌药物使用量的分类报表和半年分析一次住院病历的合理用药评价表。病历的合理用药评价表。v4.按时上报自治区卫生厅要求的抗菌药物使用情按时上报自治区卫生厅要求的抗菌药物使用情况调查表（附表一、二、三、四、五、五况调查表（附表一、二、三、四、五、五-1、六）、六）10CompanyLogov5.整合数据，计算每月全院及临床各科室的抗菌整合数据，计算每月全院及临床各科室的抗菌药物使用强度，对达到卫生部要求的科室和未达药物使用强度，对达到卫生部要求的科室和未达到卫生部要求的临床科室，进行院内指控，由医到卫生部要求的临床科室，进行院内指控，由医务科责令其早日达到卫生部指定要求。务科责令其早日达到卫生部指定要求。v6.参与配合社保局、农合办等部门的检查工作，参与配合社保局、农合办等部门的检查工作，对其指出的不合理病历进行再次检查、分析反馈，对其指出的不合理病历进行再次检查、分析反馈，并上报医务科。并上报医务科。v7.积极配合药监局的工作，参与国家药品不良反积极配合药监局的工作，参与国家药品不良反应的上报。应的上报。v8.协同医务科及相关各科室，参与临床各科室的协同医务科及相关各科室，参与临床各科室的综合大查房及业务查房，了解临床各科室用药特综合大查房及业务查房，了解临床各科室用药特点，检查其用药情况，对于不合理的病历提出不点，检查其用药情况，对于不合理的病历提出不合理原因，对于合理用药的病历给予表扬。合理原因，对于合理用药的病历给予表扬。11CompanyLogo病原学检查病原学检查重要感染标本的采集方法重要感染标本的采集方法标本采集是否正确，直接关系结果的正确性标本采集是否正确，直接关系结果的正确性。注意事项：注意事项：1 1、采集前做好局部准备工作，标本必须直接采自病、采集前做好局部准备工作，标本必须直接采自病变部位。变部位。2 2、尽可能在合适的时间采集标本。、尽可能在合适的时间采集标本。 痰、尿液清晨含菌量多痰、尿液清晨含菌量多-最佳采集时间最佳采集时间12CompanyLogo3 3、标本足量：成人血培养标本每次、标本足量：成人血培养标本每次10ml10ml以上。以上。4 4、使用合适器械及运送容器：所有标本都应、使用合适器械及运送容器：所有标本都应使用无菌容器。送厌氧菌培养，应做到在使用无菌容器。送厌氧菌培养，应做到在厌氧环境下运送。厌氧环境下运送。5 5、培养标本应尽可能在应用抗菌药物前采集。、培养标本应尽可能在应用抗菌药物前采集。6.6.细菌培养细菌培养+ +药敏试验，建议同时做细菌涂片药敏试验，建议同时做细菌涂片13CompanyLogo主要感染标本主要感染标本v血流感染：采样应在给予抗菌药物治疗前血流感染：采样应在给予抗菌药物治疗前多次抽取（至少多次抽取（至少3 3次），每次不应少于次），每次不应少于10ml 10ml 。v呼吸道感染：采样前应先用无菌生理盐水呼吸道感染：采样前应先用无菌生理盐水漱口，然后取深咳出的痰液。对于干咳、漱口，然后取深咳出的痰液。对于干咳、痰少的病人，用雾化吸入痰少的病人，用雾化吸入45 10%NaCl45 10%NaCl溶溶液湿化液湿化再咳出痰液。再咳出痰液。一份合格的痰标本：痰涂片镜检每低倍一份合格的痰标本：痰涂片镜检每低倍视野视野1010个鳞状上皮细胞，个鳞状上皮细胞，2525个多核个多核白细胞。白细胞。14CompanyLogov尿路感染：采集清洁中段尿。由于尿液本身是良尿路感染：采集清洁中段尿。由于尿液本身是良好的培养基，细菌可迅速繁殖，一般应在好的培养基，细菌可迅速繁殖，一般应在1h1h内接内接种，如超过种，如超过1h1h需要冰箱内保存。室温超过需要冰箱内保存。室温超过2h2h重取重取标本。标本。v胃肠道感染：粪便应注意挑取脓血、粘液部分做胃肠道感染：粪便应注意挑取脓血、粘液部分做细菌培养细菌培养v其它无菌部位感染其它无菌部位感染 中枢神经系统：脑脊液中枢神经系统：脑脊液1-2ml1-2ml 其它腔体：心包液其它腔体：心包液 1-5ml 1-5ml15CompanyLogov伤口感染和脓肿：一般以细菌感染为主。棉拭子伤口感染和脓肿：一般以细菌感染为主。棉拭子不足以从伤口取到足够的标本作镜检和培养，最不足以从伤口取到足够的标本作镜检和培养，最好用注射器针头抽取脓液。好用注射器针头抽取脓液。 棉拭子的成分有杀菌作用，会影响培养结果，棉拭子的成分有杀菌作用，会影响培养结果，现已不建议使用。现已不建议使用。v静脉留置导管：拔管前先对插管口皮肤严格消毒，静脉留置导管：拔管前先对插管口皮肤严格消毒，再将拔出导管头部剪下，置无菌容器送至实验室。再将拔出导管头部剪下，置无菌容器送至实验室。16CompanyLogo细菌培养和药敏试验试验步骤细菌培养和药敏试验试验步骤v1.1.细菌涂片细菌涂片大致判断细菌类别和菌量，当天出结果。大致判断细菌类别和菌量，当天出结果。v2.2.细菌培养及鉴定细菌培养及鉴定明确致病菌种，明确致病菌种，3737培养培养 培养时间培养时间 ：一般需氧菌或兼性厌氧菌：一般需氧菌或兼性厌氧菌 18-24h 18-24h 菌量少菌量少 3-7 3-7天天 难于生长的细菌（结核菌）难于生长的细菌（结核菌） 1 1个月个月 厌氧菌厌氧菌 至少至少48h 48h v3.3.药敏试验药敏试验测定抗菌药物在体外对病原微生物有无抑测定抗菌药物在体外对病原微生物有无抑制作用，制作用，我院我院用时用时7272h h （特殊耐药菌（特殊耐药菌需更长需更长 ）17革兰染色结果革兰染色结果紫色紫色革兰阳性菌革兰阳性菌红色红色革兰阴性菌革兰阴性菌18抗菌药物临床合理应用相关知识浅谈CompanyLogo临临床常床常见见病原菌病原菌G+菌菌G-菌菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌大肠埃希菌大肠埃希菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌粪肠球菌粪肠球菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌屎肠球菌屎肠球菌产酸克雷伯菌产酸克雷伯菌缓慢葡萄球菌缓慢葡萄球菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌链球菌链球菌阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌肺炎双球菌肺炎双球菌洋葱克雷伯假单胞菌洋葱克雷伯假单胞菌结核杆菌结核杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌破伤风梭菌（厌氧）破伤风梭菌（厌氧）变形杆菌变形杆菌产气荚膜梭菌（厌氧）产气荚膜梭菌（厌氧）淋球菌淋球菌艰难梭菌（厌氧）艰难梭菌（厌氧）脑膜炎球菌脑膜炎球菌肉毒梭菌（厌氧）肉毒梭菌（厌氧）志贺菌、沙门菌志贺菌、沙门菌19CompanyLogo常用抗菌药物常用抗菌药物一、一、-内内酰酰胺胺类类抗生素抗生素（一）青霉素（一）青霉素类类1.1.青霉素青霉素G G、氨、氨苄苄西林、阿莫西林、青霉素西林、阿莫西林、青霉素V V 等。等。作壁作用于作壁作用于2.2. 抗菌抗菌谱谱特点：特点： a. a.对于溶血性链球菌、肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌引起的感对于溶血性链球菌、肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌引起的感染，青霉素仍然是首选药物。染，青霉素仍然是首选药物。剂剂合合 b. b.氨苄西林、阿莫西林另外对肠球菌、李斯特菌和流感嗜血氨苄西林、阿莫西林另外对肠球菌、李斯特菌和流感嗜血杆菌具备强大的活性，是这些细菌引起感染的首选药物。杆菌具备强大的活性，是这些细菌引起感染的首选药物。3.3.青霉素过敏发生与药物纯度有关，使用前详细询问用药过敏史、青霉素过敏发生与药物纯度有关，使用前详细询问用药过敏史、家族史、食物过敏史、过敏性疾病史等。家族史、食物过敏史、过敏性疾病史等。20CompanyLogo4.内内酰酰胺胺类类抗抗生生素素能能抑抑制制青青霉霉素素结结合合蛋蛋白白(PBPs)，阻阻碍碍细细胞胞壁壁肽肽聚聚糖糖的的合合成成，使使细细胞胞壁壁缺缺损损，由由于于细细胞胞内内存存在在高高渗渗透透压压，使使水水分分不不断断渗渗入入，导导致致菌菌体体肿肿胀胀破破裂裂死死亡亡。增增加加细细胞胞壁壁自自溶溶酶酶活活性性，使使细细菌菌溶溶解解。繁繁殖殖期期的的细细菌菌需需要要合合成成大大量量细细胞胞壁壁粘粘肽肽，因因此此青青霉霉素素对对繁繁殖殖旺旺盛盛的的细细菌菌作作用用强强，对对已已经经合合成成了了细细胞胞壁壁处处于于静静止止期期的的细细菌作用弱。菌作用弱。因此，一般不宜与抑菌因此，一般不宜与抑菌剂剂合用。合用。21CompanyLogo头孢菌素抗菌活性和酶稳定性的比较头孢菌素抗菌活性和酶稳定性的比较v头孢头孢菌素分菌素分类类抗菌活性抗菌活性对对-内内酰酰胺胺酶酶的的稳稳定性定性v对对G+菌菌对对G菌菌金葡菌金葡菌G杆菌杆菌v第第1代代+v第第2代代+ + +v第第3代代+ +*v第第4代代+*+22CompanyLogo( (二二) ). .头孢头孢菌素菌素类类1.第第1代代头孢头孢菌素菌素：头孢头孢氨氨苄苄、头孢唑头孢唑林、林、头孢头孢拉定拉定、头孢硫脒等头孢硫脒等2.抗菌谱特点：对抗菌谱特点：对G+球菌（球菌（除肠球菌和除肠球菌和MRSA-耐甲氧耐甲氧西林金黄色葡萄球菌西林金黄色葡萄球菌）具有良好的抗菌作用；对具有良好的抗菌作用；对G-菌菌作用较差；对少数大肠菌属、肺炎杆菌等有活性；作用较差；对少数大肠菌属、肺炎杆菌等有活性；体体外对肠球菌有抗菌作用，外对肠球菌有抗菌作用，对对-内酰胺酶不稳定；半衰内酰胺酶不稳定；半衰期大多较短，应一日期大多较短，应一日2-3次给药为佳。不易进入脑脊次给药为佳。不易进入脑脊液；对肾脏有一定毒性。液；对肾脏有一定毒性。3.1）头孢唑琳钠：血药浓度高，）头孢唑琳钠：血药浓度高，t长长，可作为外科手，可作为外科手术预防用药术预防用药23CompanyLogo2）头孢拉定：抗菌作用略差，用于轻中度呼吸、尿头孢拉定：抗菌作用略差，用于轻中度呼吸、尿路、皮肤感染路、皮肤感染3）头孢硫脒用于敏感菌所引起呼吸系统、肝胆系统、）头孢硫脒用于敏感菌所引起呼吸系统、肝胆系统、五官、尿路感染及心内膜炎、败血症的治疗。对五官、尿路感染及心内膜炎、败血症的治疗。对G+球菌球菌及部分及部分G-杆菌均有良好的抗菌活性。杆菌均有良好的抗菌活性。4.头孢菌素皮试卫生部无规定，无国内外标准。对青霉头孢菌素皮试卫生部无规定，无国内外标准。对青霉素类过敏的患者除非过敏性休克或剥脱性皮炎等严重素类过敏的患者除非过敏性休克或剥脱性皮炎等严重过敏，仍然可以考虑谨慎的使用头孢菌素，使用前必过敏，仍然可以考虑谨慎的使用头孢菌素，使用前必须做皮试。须做皮试。24CompanyLogo第第2代头孢菌素代头孢菌素第第2代代头孢头孢菌素菌素品种：品种：头孢呋头孢呋辛（辛（酯酯）、）、头孢头孢克洛、克洛、头孢头孢替安、替安、头孢头孢丙丙烯烯等等适适应应症：敏感菌所致的呼吸、尿路、腹腔、中枢感染症：敏感菌所致的呼吸、尿路、腹腔、中枢感染抗菌抗菌谱谱特点：特点：1.对对G-杆菌所杆菌所产产生的生的-内内酰酰胺胺酶酶稳稳定性增定性增强强；2.对对G+菌菌作用作用比比一代一代头孢头孢略差；略差；3.对肠对肠杆菌科杆菌科细细菌有菌有较较好的抗菌作用；好的抗菌作用；对绿脓对绿脓杆菌无杆菌无活性；活性；4.仅头孢呋仅头孢呋辛能透辛能透过过血血脑脑屏障屏障(脑脑脊液中的脊液中的药药物物浓浓度度为为血血浓浓度的度的10)5.肾肾毒性毒性轻轻；25CompanyLogo（三）（三）第第3代代头孢头孢菌素菌素头孢哌酮头孢哌酮、头孢头孢他他啶啶、头孢头孢地地嗪嗪、头孢曲松头孢曲松、头孢唑肟头孢唑肟、头孢噻肟头孢噻肟头孢头孢克克肟肟、头孢头孢米米诺诺、头孢头孢匹胺等匹胺等抗菌谱特点：抗菌谱特点：对葡萄球菌的作用较一、二代弱，对对葡萄球菌的作用较一、二代弱，对G-菌包括肠杆菌菌包括肠杆菌科中的耐药菌具有强大地抗菌作用；部分品种如头孢科中的耐药菌具有强大地抗菌作用；部分品种如头孢他啶、头孢哌酮对绿脓杆菌有高度活性；对他啶、头孢哌酮对绿脓杆菌有高度活性；对-内酰胺内酰胺酶稳定；脑脊液中达到一定浓度，基本无肾毒性。酶稳定；脑脊液中达到一定浓度，基本无肾毒性。26CompanyLogo头孢哌酮的药动学特点是胆汁排泄，注意患者如果头孢哌酮的药动学特点是胆汁排泄，注意患者如果有梗阻性黄疸时，应避免使用。有梗阻性黄疸时，应避免使用。三三代代中中头头孢孢噻噻肟肟和和头头孢孢曲曲松松钠钠对对大大肠肠杆杆菌菌等等肠肠杆杆菌菌科科及及G+菌菌具具有有良良好好地地作作用用，因因此此对对青青霉霉素素中中等等不不敏敏感感的的肺肺炎炎链链球球菌菌导导致致的的下下呼呼吸吸道道感感染染具具有有较较好好的的疗疗效效，二二者者是是对对革革兰兰阳阳性性菌菌活活性性较较好好的的三三代代头头孢孢菌菌素素。头头头头孢孢孢孢哌哌哌哌酮酮酮酮抗抗抗抗绿绿绿绿脓脓脓脓杆杆杆杆菌菌菌菌活活活活性性性性较较较较强强强强，头头头头孢孢孢孢他他他他啶啶啶啶最最最最强强强强。27CompanyLogo（四）第（四）第4代代头孢头孢菌素菌素v1.头孢头孢吡吡肟肟、头孢头孢匹匹罗罗、头孢头孢克定等克定等v2.抗菌抗菌谱谱特点：抗菌特点：抗菌谱谱比比第第3代更广，代更广，对对G+菌菌、G-菌菌、金葡菌、金葡菌作用增作用增强强于三代；特于三代；特别对链别对链球球菌、肺炎菌、肺炎链链球菌等有很球菌等有很强强的活性，的活性，头孢头孢匹匹罗罗和和头孢唑兰对头孢唑兰对一般一般头孢头孢菌素不敏感的菌素不敏感的粪链粪链球菌亦球菌亦有有较较强强作用，作用，头孢噻头孢噻利利还还有有较较强强的抗甲氧西林的抗甲氧西林金黄葡萄球菌（金黄葡萄球菌（MRSA）活性。）活性。这这些品种些品种对对弗弗氏氏柠柠檬酸杆菌、阴沟檬酸杆菌、阴沟肠肠杆菌有杆菌有较较强强活性，抗活性，抗铜铜绿绿假假单单胞菌作用均可与胞菌作用均可与头孢头孢他他啶啶匹匹敌敌。对对化化脓脓性性链链球菌等作用球菌等作用强强，对对-内内酰酰胺胺酶酶比比3代代头孢头孢菌素更菌素更稳稳定。定。28CompanyLogov3.对细对细胞膜的通透性胞膜的通透性强强；几乎全部；几乎全部经经肾肾排泄，排泄，肾肾功能减退者需功能减退者需v减量减量v4.适适应应症：多重耐症：多重耐药药菌所致的院内感菌所致的院内感染；中性粒染；中性粒细细胞减少所致胞减少所致v的的难难治性感染；耐治性感染；耐药药肺炎肺炎链链球菌感染。球菌感染。29CompanyLogo（五）（五）.头霉素类头霉素类v我院主要品种我院主要品种为头孢为头孢西丁西丁钠钠、头孢头孢美美唑钠唑钠和和头孢头孢米米诺诺钠钠。v头头霉素霉素类对类对革革兰兰阳性菌的作用阳性菌的作用显显著低于第一代著低于第一代头孢头孢菌菌素，素，对对革革兰兰阴性菌作用阴性菌作用优优异。具体的异。具体的讲头讲头霉素霉素类对类对大大肠肠杆菌、流感嗜血杆菌、奇异杆菌、流感嗜血杆菌、奇异变变形杆菌、沙形杆菌、沙门门菌属、菌属、志志贺贺菌属、肺炎克雷伯菌、菌属、肺炎克雷伯菌、产产气杆菌等革气杆菌等革兰兰阴性杆菌，阴性杆菌，卡他莫拉菌、淋球菌、卡他莫拉菌、淋球菌、脑脑膜炎球菌等革膜炎球菌等革兰兰阴性球菌和阴性球菌和甲氧西林敏感的葡萄球菌、甲氧西林敏感的葡萄球菌、链链球菌、白喉杆菌等革球菌、白喉杆菌等革兰兰阳性菌均具良好的抗菌作用。本阳性菌均具良好的抗菌作用。本类药类药物耐革物耐革兰兰阴性菌阴性菌-内内酰酰胺胺酶酶的性能的性能强强，包括，包括对对部分超广部分超广谱谱-内内酰酰胺胺酶酶(ESBLs)很很稳稳定，其定，其稳稳定性定性优优于大多数于大多数头孢头孢菌素菌素,因此因此可用于可用于产产酶酶菌、耐菌、耐药药菌感染。菌感染。30CompanyLogov本本类药类药物物对对包括脆弱包括脆弱类类杆菌在内的各种杆菌在内的各种厌厌氧菌有氧菌有较较强强的作用，的作用，这这恰恰不同于恰恰不同于头孢头孢菌素菌素类类。头孢头孢美美唑唑和和头孢头孢西丁的抗菌西丁的抗菌谱类谱类似第二代似第二代头孢头孢菌素，菌素，用用用用于盆腔、腹腔及妇科的厌氧和需氧菌混合感染。于盆腔、腹腔及妇科的厌氧和需氧菌混合感染。于盆腔、腹腔及妇科的厌氧和需氧菌混合感染。于盆腔、腹腔及妇科的厌氧和需氧菌混合感染。头孢头孢米米诺则诺则与第三代与第三代头孢头孢菌素相近。菌素相近。头孢头孢米米诺对诺对革革兰兰阴性菌的作用阴性菌的作用较较其他同其他同类药类药物物为为强强。头孢头孢西西丁与丁与头孢头孢美美唑唑相比，相比，头孢头孢美美唑唑除了除了对对脆弱脆弱类类杆菌杆菌的作用稍次于的作用稍次于头孢头孢西丁外，西丁外，对对需氧革需氧革兰兰阳性菌与阳性菌与阴性菌及其他阴性菌及其他厌厌氧菌的作用均氧菌的作用均优优于于头孢头孢西丁，且西丁，且对对酶酶的的稳稳定性也定性也较头孢较头孢西丁西丁强强。总总体上体上,头孢头孢美美唑唑似乎似乎较优较优,但但难难以透以透过过血血脑脑屏障。屏障。31CompanyLogo头孢头孢西丁、西丁、头孢头孢美美唑唑和和头孢头孢米米诺诺的比的比较较v头孢头孢西丁西丁钠钠头孢头孢美美唑钠唑钠头孢头孢米米诺钠诺钠v抗需氧菌抗需氧菌+v抗脆弱抗脆弱类类杆菌杆菌+v抗其他抗其他厌厌氧菌氧菌+v对对-内内酰酰胺胺酶酶稳稳定定稳稳定定稳稳定定v透入透入脑脑脊液脊液顺顺利利难难难难32CompanyLogo（六）（六）.碳青霉碳青霉烯类烯类抗生素抗生素亚亚胺培南胺培南-西斯他丁西斯他丁对对多数致病菌保持高度抗菌活性，尤其多数致病菌保持高度抗菌活性，尤其对对G+菌作用菌作用较较美美罗罗培南培南强强，但不宜用于中枢神，但不宜用于中枢神经经系系统统感染。感染。亚亚胺胺培南培南-西斯他丁西斯他丁应应尽可能限用于尽可能限用于对对其他其他药药物耐物耐药药的的革革兰兰阴性杆菌阴性杆菌感染、感染、严严重需氧菌与重需氧菌与厌厌氧菌混合的治氧菌混合的治疗疗以及病因未明以及病因未明严严重感染、重感染、免疫缺陷者感染的免疫缺陷者感染的经验经验治治疗疗。严严重重铜绿铜绿假假单单胞菌感染胞菌感染时时，应应与与氨基糖苷氨基糖苷类类（阿米卡星）（阿米卡星）等其他具有抗等其他具有抗铜绿铜绿假假单单胞菌活性胞菌活性药药物物联联合合应应用，并定期用，并定期进进行行药药敏敏试验试验。法法罗罗培南培南常用于尿路感染，包括反复常用于尿路感染，包括反复发发作性的或复作性的或复杂杂性尿路感性尿路感染。染。33CompanyLogo（七）（七）.其他其他类类（单酰单酰胺）胺）氨曲南氨曲南机制：机制：对对革革兰兰阴性菌外膜有良好的穿透作用阴性菌外膜有良好的穿透作用,并和阴性需氧菌的并和阴性需氧菌的PBP3结结合合,抑制抑制细细胞分裂胞分裂,促使促使细细菌死亡菌死亡。对对大多数需氧革大多数需氧革兰兰阴性菌具有阴性菌具有强强大地的抗菌活性，包括大大地的抗菌活性，包括大肠肠杆菌、杆菌、绿脓绿脓杆菌具等。杆菌具等。对对葡萄球菌属、葡萄球菌属、链链球菌属等需氧革球菌属等需氧革兰兰阳性菌以及阳性菌以及厌厌氧菌无抗菌氧菌无抗菌活性活性，不良反不良反应应少，少，对对病原菌未明的病原菌未明的严严重感染，必重感染，必须须与抗与抗G菌菌药联药联合合应应用。用。氨曲南氨曲南不宜与甲硝唑、头孢西丁、头孢拉定联用，有配伍禁忌。不宜与甲硝唑、头孢西丁、头孢拉定联用，有配伍禁忌。34CompanyLogo二二、氨基糖苷、氨基糖苷类类v链链霉素、阿米卡星、奈替米星、新霉素、霉素、阿米卡星、奈替米星、新霉素、庆庆大大霉素、妥布霉素等。霉素、妥布霉素等。v特点特点：对于大多数需氧：对于大多数需氧G-杆菌有较强的抗菌活杆菌有较强的抗菌活性；对于性；对于G+球菌的抗菌活性各不同；部分品球菌的抗菌活性各不同；部分品种对铜绿假单胞菌有抗菌活性，当然我们在选种对铜绿假单胞菌有抗菌活性，当然我们在选择使用氨基糖苷类时主要是关注的是对铜绿假择使用氨基糖苷类时主要是关注的是对铜绿假单胞菌的抗菌活性；都是作用于细菌核糖体，单胞菌的抗菌活性；都是作用于细菌核糖体，抑制蛋白质的合成。抑制蛋白质的合成。35CompanyLogov链链霉霉素素结结核核的首选用药的首选用药v庆庆大霉素大霉素对大多数对大多数G-菌菌及及G+菌都具有菌都具有良好的抗菌作用，为广谱抗生素；针对金良好的抗菌作用，为广谱抗生素；针对金葡菌时，治疗手术浅部位感染是很好的选葡菌时，治疗手术浅部位感染是很好的选择，特别是在病人对青霉素类及头孢类过择，特别是在病人对青霉素类及头孢类过敏时。敏时。v对对大多数大多数G-杆杆菌菌和和铜绿铜绿假假单单胞菌胞菌有良好的有良好的抗菌作用；与抗菌作用；与-内酰胺类抗生素联合对铜绿内酰胺类抗生素联合对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性；主要用于铜假单胞菌有良好的抗菌活性；主要用于铜绿假单胞菌所致的严重感染及绿假单胞菌所致的严重感染及G-菌所致的菌所致的全身感染。全身感染。36CompanyLogov阿米卡星阿米卡星阿米卡星阿米卡星优点是：对许多肠道优点是：对许多肠道G-杆菌和杆菌和绿脓杆菌产生的钝化酶稳定，较广泛的应用于对绿脓绿脓杆菌产生的钝化酶稳定，较广泛的应用于对绿脓杆菌的联合治疗杆菌的联合治疗v机机制制：细细菌核糖体菌核糖体30S小小亚亚基基发发生不可逆的生不可逆的结结合合，抑抑制制mRNA的的转录转录和蛋白合成和蛋白合成，依靠其离子的吸依靠其离子的吸附作用，吸附在菌体表面，造成附作用，吸附在菌体表面，造成细细胞膜的胞膜的损伤损伤，为杀为杀菌菌类类抗生素抗生素。v协协同或相加：青霉素同或相加：青霉素类类+氨基糖苷氨基糖苷类类v头孢头孢菌素菌素+氨基糖苷氨基糖苷类类v细细菌菌对对不同品种之不同品种之间间有部分或完全性交叉耐有部分或完全性交叉耐药药v氨基糖苷类为浓度依赖性抗菌药物氨基糖苷类为浓度依赖性抗菌药物37CompanyLogo三三.喹诺酮类喹诺酮类v1、第一代：、第一代：萘啶萘啶酸等。其抗菌酸等。其抗菌谱谱窄、不良反窄、不良反应应多；多；v2、第二代：砒、第二代：砒哌哌酸等。酸等。对对G-杆菌有效，杆菌有效，肠肠道道和泌尿道感染的治和泌尿道感染的治疗疗；3、第三代：、第三代：诺诺氟沙星（氟氟沙星（氟哌哌酸）、酸）、环环丙沙星、丙沙星、依依诺诺沙星、氟沙星、氟罗罗沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、培氟沙星、司帕沙星等；洛美沙星、培氟沙星、司帕沙星等；v4、第四代：莫西沙星、加替沙星等、第四代：莫西沙星、加替沙星等，抗菌抗菌谱谱广，广，对对多数多数肠肠杆菌科具杆菌科具强强大抗菌活性大抗菌活性；多数多数对对球菌球菌仅仅具中等活性；具中等活性；38CompanyLogov“呼吸呼吸喹诺酮喹诺酮”左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星v对对G+球菌、球菌、厌厌氧菌以及衣原体、支原体、氧菌以及衣原体、支原体、军团军团菌抗菌作用菌抗菌作用显显著增著增强强。机制：机制：作用于作用于DNA旋旋转转酶酶。干。干扰扰了了细细菌菌DNA复制、复制、修复和重修复和重组组v对对一部分一部分-内内酰酰胺胺类类耐耐药药的的细细菌也有效。菌也有效。莫西沙星对肺炎链莫西沙星对肺炎链球菌具有强大抗菌作用。球菌具有强大抗菌作用。v利福平利福平与与氧氟沙星在氧氟沙星在结结核患者中核患者中应应用用具有拮抗作用，具有拮抗作用，不不仅疗仅疗效效低低，且易，且易诱发诱发其它其它细细菌耐菌耐药药。v加替沙星慎用于糖尿病患者及有中枢系统疾病患者（如癫痫、加替沙星慎用于糖尿病患者及有中枢系统疾病患者（如癫痫、躁狂）。躁狂）。39CompanyLogo四四.大大环环内内酯类酯类v红红霉素霉素抗菌抗菌谱谱窄（窄（G+、厌厌氧菌）等与青霉素相似，氧菌）等与青霉素相似，其半衰期短其半衰期短v罗红罗红霉素霉素抗菌活性抗菌活性强强，（，（为红为红霉素的霉素的4-6倍）倍）v组织组织分布广泛，胃分布广泛，胃肠肠道反道反应应少少v克拉霉素克拉霉素抗菌活性抗菌活性优优于于红红霉素，霉素，对胃酸稳定性较好，对胃酸稳定性较好，对对幽幽门门螺旋杆菌抗菌效果螺旋杆菌抗菌效果优优v地地红红霉素霉素抗菌活性与抗菌活性与红红霉素相似，半衰期霉素相似，半衰期30hv阿阿齐齐霉素霉素抗菌抗菌谱较谱较广，广，组织组织中中浓浓度高，半衰期度高，半衰期41h，被，被推荐用于泌尿系统支原体、衣原体感染推荐用于泌尿系统支原体、衣原体感染v40CompanyLogo特点：特点：1.抗菌抗菌谱窄：需氧窄：需氧G+和和G-菌、部分菌、部分厌氧菌、不典型病原菌；氧菌、不典型病原菌；机制：机制：抑制抑制细细菌蛋白合成和菌蛋白合成和肽链肽链的延伸。的延伸。2.碱性碱性环境中抗菌活性境中抗菌活性强，故尿路感染，故尿路感染时要碱化尿液要碱化尿液3.血血药浓度低，在前列腺度低，在前列腺浓度相度相对较高，高，且不易透且不易透过血血脑屏障屏障41CompanyLogov4.主要主要经胆汁排泄，胆汁排泄，进行肝行肝肠循循环，排泄，排泄进入入肠道的道的药物可以部分再吸收排泄。不物可以部分再吸收排泄。不良反良反应：主要是胃：主要是胃肠道反道反应和肝功能和肝功能损害害v5.临床上主要用于床上主要用于细胞内病原体引起的感胞内病原体引起的感染性疾病。染性疾病。v6.链球菌感染球菌感染时，特，特别是是对青霉素青霉素过敏患敏患者，可用大者，可用大环内内酯类来治来治疗42CompanyLogo抗菌抗菌药药物用物用药药指指标标v抗菌抗菌药药物使用物使用强强度度抗菌抗菌药药物使用物使用强强度：是指每度：是指每100人天中消耗抗菌人天中消耗抗菌药药物的物的DDD数数。43CompanyLogovDDD值值：按照：按照WHO推荐的推荐的药药物物应应用日用日处处方方协协定定剂剂量量计计算：（算：（defineddailydoses,DDD），同一），同一通用名的通用名的药药物物剂剂型不同型不同DDD值值也不同。也不同。vv某个抗菌某个抗菌药药物的物的DDD数数该该抗菌抗菌药药物消耗量除以物消耗量除以DDD值值（克（克/DDD值值）。）。v抗菌抗菌药药物消耗量（累物消耗量（累计计DDD数）所有抗菌数）所有抗菌药药物物DDD数的和。数的和。v收治患者人天数：指在同一抽收治患者人天数：指在同一抽样时间样时间段内出院患段内出院患者者总总数与同期患者平均住院天数的乘数与同期患者平均住院天数的乘积积。44CompanyLogo抗菌抗菌药药物使用物使用强强度度的相关因素的相关因素v1.抗菌抗菌药药物使用物使用强强度的度的相关因素相关因素因素因素v单单位位剂剂量、量、联联合用合用药药、收治患者人天数、收治患者人天数、疗疗程等程等v2.同期收治患者人天数同期收治患者人数同期收治患者人天数同期收治患者人数同期患者平均住院天数同期患者平均住院天数v3.建建议议在一定的在一定的时间时间段来做段来做调查统计调查统计，一般，一般为为年度抗菌年度抗菌药药物物实际实际消耗量（累消耗量（累计计DDD数）除以数）除以同期收治患者人天数。同期收治患者人天数。45CompanyLogov例如：例如：类切口手术常用预防抗菌药类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头；头孢拉定孢拉定1-2g；头孢呋辛；头孢呋辛1.5g；头孢曲；头孢曲松松1-2g；甲硝唑；甲硝唑0.5g。如青霉素类、。如青霉素类、头孢菌素类和其他头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。如氟喹诺酮类、氨基糖苷多次给药。如氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次类等可一日给药一次(重症感染者例外重症感染者例外)46CompanyLogo药药品分品分级级管理管理47CompanyLogov非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低影响较小，价格相对较低v轻度与局部感染轻度与局部感染v限制使用：这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药限制使用：这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性品价格等某方面存在局限性v严重感染、免疫功能低下者合并感染。严重感染、免疫功能低下者合并感染。v特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。并不优于现用药物者；药品价格昂贵。48CompanyLogo抗菌抗菌药药物的物的选选用品种用品种v抗菌抗菌药药物的物的选选用品种用品种v根据病原菌种根据病原菌种类类及及药药敏敏结结果果选选用抗菌用抗菌药药物物要求在感染部位达到有效的抗菌要求在感染部位达到有效的抗菌浓浓度：度：v前列腺炎：前列腺炎：氟氟喹诺酮类喹诺酮类、大、大环类酯类环类酯类、SMZ/TMP(磺胺甲恶唑与甲氧苄啶的复方制剂磺胺甲恶唑与甲氧苄啶的复方制剂,即复方新诺明即复方新诺明)等等v骨髓炎骨髓炎：林霉素林霉素类类、氟、氟喹诺酮类喹诺酮类、磷霉素等；、磷霉素等；49CompanyLogov脑脑膜炎：膜炎：SD（磺胺嘧啶）（磺胺嘧啶）、青霉素、青霉素、氯氯霉素、氟霉素、氟喹诺酮类喹诺酮类、头孢头孢曲曲松、松、头孢头孢他他啶啶、头孢呋头孢呋辛、异辛、异烟烟肼肼和利福平等；和利福平等；v肝胆道感染肝胆道感染：头孢哌酮头孢哌酮和和头孢头孢曲松、氟曲松、氟喹诺酮类喹诺酮类、利、利福平、大福平、大环类酯类环类酯类、林霉素、林霉素类类等；等；v泌尿系泌尿系统统感染：感染：SMZ/TMP、头孢头孢菌素菌素类类、青霉素、青霉素类类、氨基糖苷氨基糖苷类类、氟、氟喹诺酮类喹诺酮类等。等。v抗菌抗菌药药物物临临床床应应用用应应当遵循安全、有效、当遵循安全、有效、经济经济的原的原则则。50CompanyLogo抗菌抗菌药药物物临临床床应应用基本原用基本原则则一、抗菌一、抗菌药药物治物治疗应疗应用的基本原用的基本原则则二、抗菌二、抗菌药药物物预预防性防性应应用的基本原用的基本原则则三、抗菌三、抗菌药药物物联联合用合用药药的基本原的基本原则则51CompanyLogo抗菌抗菌药药物物治治疗应疗应用用的基本原的基本原则则v（一）（一）严严格掌握适格掌握适应应症症v1.诊诊断断为细为细菌性感染者，方有指征菌性感染者，方有指征应应用抗菌用抗菌药药物；物；v2.由真菌、由真菌、结结核分枝杆菌、非核分枝杆菌、非结结核分枝杆菌、核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征虫等病原微生物所致的感染亦有指征应应用抗菌用抗菌药药物；物；v3.缺乏缺乏细细菌及真菌、菌及真菌、结结核分枝杆菌、非核分枝杆菌、非结结核分核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染的及部分原虫等病原微生物所致的感染的证证据，据，诊诊断不能成立者，均无指征断不能成立者，均无指征应应用抗菌用抗菌药药物；物；52CompanyLogov4.病毒性感染者无伴病毒性感染者无伴发细发细菌感染者无指征菌感染者无指征应应用用抗菌抗菌药药物物v（二）尽早（二）尽早查查明感染病原，根据病原种明感染病原，根据病原种类类及及细细菌菌药药物敏感物敏感试验结试验结果果(以下以下简简称称药药敏敏)选选用抗菌用抗菌药药物物v（三）按照（三）按照药药物的抗菌作用特点及其体内物的抗菌作用特点及其体内过过程程特点特点选择选择用用药药v（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订原菌种类及抗菌药物特点制订53CompanyLogo抗菌抗菌药药物物预预防性防性应应用原用原则则1）非手）非手术预术预防用防用药药2）外科手）外科手术预术预防用防用药药54CompanyLogo非手非手术术感染的感染的预预防用防用药药v1如果不用如果不用药发药发生感染后果生感染后果严严重者。重者。v2抗菌抗菌药药物不能物不能长长期期预预防一切可能防一切可能发发生的感生的感染，只能在特定的染，只能在特定的应应激状激状态态或或针对针对某些某些专门专门的的病原菌病原菌进进行短期有效的行短期有效的预预防。防。v3.已明确已明确为为病毒感染并排除病毒感染并排除细细菌感染者不菌感染者不应预应预防性使用抗菌防性使用抗菌药药物。物。55CompanyLogo容易导致手术部位感染的容易导致手术部位感染的高高危因素危因素病人因素病人因素高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症低氧血症56CompanyLogo术前处理术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防有指征者未用抗生素预防57CompanyLogo手术情况手术情况手术时间长、术中发生明显污染、置入人工手术时间长、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和积液、存在死腔和/ /或失活组织、留置引流、或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底液使用不良、器械敷料灭菌不彻底手术室的适宜温度为手术室的适宜温度为202025,25,湿度以湿度以50%50%为宜为宜, ,为手术提供为手术提供适宜的环境适宜的环境58手术切口分类手术切口分类 类类 别别 标标 准准类（清洁）切口类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消手术未进入炎症区，未进入呼吸、消 化及泌尿生化及泌尿生 殖道，以及闭合性创伤殖道，以及闭合性创伤 手术符合上述条件者手术符合上述条件者 类（清洁类（清洁- -污染）污染） 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成无明显污染，例如无感染且顺利完成 的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术类（污染）切口类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急新鲜开放性创伤手术；手术进入急 性炎症但未化脓区域；胃肠道内容性炎症但未化脓区域；胃肠道内容 有明显溢出污染；术中无菌技术有有明显溢出污染；术中无菌技术有 明显缺陷明显缺陷 ( (如开胸心脏按压）者如开胸心脏按压）者类（污秽类（污秽- -感染）感染） 有失活组织的陈旧创伤手术；有失活组织的陈旧创伤手术； 切口切口 已有临床感染或脏器穿孔的手术已有临床感染或脏器穿孔的手术预防性应用抗菌药物的适应证预防性应用抗菌药物的适应证类清洁类清洁- -污染切口及部分污染切口及部分类污染切口手术类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道） 使用人工材料或人工装置的手术使用人工材料或人工装置的手术 清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严 重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手 术）术） 病人有感染高危因素（糖尿病、营养不良、免病人有感染高危因素（糖尿病、营养不良、免 疫低下、高龄）疫低下、高龄） 类切口及严重污染的类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用抗菌药类切口，应治疗性使用抗菌药物不属于预防。物不属于预防。选择相对广谱（能覆盖大多数选择相对广谱（能覆盖大多数SSISSI病原菌）、病原菌）、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物头孢菌素头孢菌素列为首选列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选首选一代一代头孢头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多多用用二代头孢二代头孢，个别用，个别用三代头孢三代头孢预防用抗菌药物的选择预防用抗菌药物的选择各代头孢菌素抗菌特征比较各代头孢菌素抗菌特征比较头孢菌素头孢菌素阳性菌阳性菌阴性菌阴性菌第一代第一代+ +第二代第二代+第三代第三代+ +第四代第四代+CompanyLogo常常见见手手术预术预防用抗菌防用抗菌药药物表物表手术部位手术部位抗菌药物选择抗菌药物选择头颈外科手术头颈外科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素甲硝唑第一代头孢菌素甲硝唑心脏手术心脏手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素神经外科手术神经外科手术第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松血管外科手术血管外科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素乳房手术乳房手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素腹外疝手术腹外疝手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素应用植入物或假体的手术应用植入物或假体的手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素骨科手术（包括用螺钉、钢板、金属、骨科手术（包括用螺钉、钢板、金属、关节置换）关节置换）第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素胸外科手术（食管、肺）胸外科手术（食管、肺）第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素64CompanyLogo常常见见手手术预术预防用抗菌防用抗菌药药物表物表手术部位手术部位抗菌药物选择抗菌药物选择胃十二指肠手术胃十二指肠手术第二代头孢菌素第二代头孢菌素胆道手术胆道手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮头孢曲松，头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦阑尾手术阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟第二代头孢菌素或头孢噻肟;甲硝唑甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟;甲硝唑甲硝唑泌尿外科手术泌尿外科手术第二代头孢菌素第二代头孢菌素;环丙沙星环丙沙星妇产科手术妇产科手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟;甲硝唑甲硝唑（结扎脐带后给药）（结扎脐带后给药）65预防用药时机预防用药时机应赶在污染发生之前，抗菌药物提前到位应赶在污染发生之前，抗菌药物提前到位过早给药无益，属无的放矢过早给药无益，属无的放矢正确的给药时间应在手术开始前正确的给药时间应在手术开始前30 min-230 min-2小时或小时或诱导麻醉时开始给药，保证在发生污染前血清及诱导麻醉时开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（组织中药物已达到有效浓度（ MIC 90 MIC 90）在手术室给药而不是在病房给药在手术室给药而不是在病房给药给药方法给药方法应静脉给药，应静脉给药，2020 30 min30 min滴完滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用血和组织的药物浓度，不宜采用常用常用 - -内酰胺类抗生素半衰期为内酰胺类抗生素半衰期为1 1 2 h2 h，若手，若手术超过术超过 h h，应给第个剂量，必要时还可，应给第个剂量，必要时还可用第次用第次择期结、直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应择期结、直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前在手术前1 1天给药，不宜连用天给药，不宜连用3 3天天CompanyLogo抗菌药物合理应用相关指标抗菌药物合理应用相关指标v1.门诊处方抗菌药物使用率门诊处方抗菌药物使用率20%v2.住院患者抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用率60%v3.住院患者抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度40DDDv4.住院外科清洁及清洁住院外科清洁及清洁-污染手术预防用抗菌污染手术预防用抗菌药物时间应控制在术前药物时间应控制在术前0.52h68CompanyLogov5.I类切口手术患者预防用抗菌药物使用率类切口手术患者预防用抗菌药物使用率30%v6.I类切口手术患者预防用抗菌药物时间类切口手术患者预防用抗菌药物时间24hv7.接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率50%69CompanyLogo外科清洁手术预防用药注意事项外科清洁手术预防用药注意事项v1.抗菌药物的有效时间应覆盖整个手术过程。抗菌药物的有效时间应覆盖整个手术过程。v2.当手术时间当手术时间3h，或手术时间超过第，或手术时间超过第1次给药次给药后的后的2个半衰期，或手术中出血超过个半衰期，或手术中出血超过1500ml时，时，则需在术中增加则需在术中增加1剂抗菌药物，必要时可用第剂抗菌药物，必要时可用第3剂。剂。v3.I类切口预防用药时间宜采用短程应用，通常类切口预防用药时间宜采用短程应用，通常手术结束后不再用药；若手术时间手术结束后不再用药；若手术时间3h，且患，且患者有相关高危因素时，预防用药时间可延长至者有相关高危因素时，预防用药时间可延长至手术结束后，但不宜超过手术结束后，但不宜超过24h。70CompanyLogov4.对对-内内酰酰胺胺类类抗菌抗菌药药物物过过敏者，可敏者，可选选用克林霉素用克林霉素（骨髓和前列腺组织中（骨髓和前列腺组织中的浓度较高）的浓度较高）预防葡萄球菌、链球菌预防葡萄球菌、链球菌感染感染;可选用氨曲南预防可选用氨曲南预防G-杆菌感染；杆菌感染；如果如果进进行异物植入手行异物植入手术术（如人工心瓣（如人工心瓣膜植入、永久性心膜植入、永久性心脏脏起搏器放置、人起搏器放置、人工关工关节节置置换换等），且耐甲氧西林葡萄等），且耐甲氧西林葡萄球菌球菌发发生率高，可生率高，可选选用万古霉素用万古霉素预预防防感染感染。71CompanyLogo外科清外科清洁洁手手术预术预防用防用药药注意事注意事项项v4.严格把握预防用药时机，严格把握预防用药时机，I类切口预防用头孢菌素类类切口预防用头孢菌素类或青霉素类应于切开皮肤（或黏膜）前或青霉素类应于切开皮肤（或黏膜）前0.5h或麻醉诱或麻醉诱导时开始给第导时开始给第1剂；万古霉素或去甲万古霉素应在术剂；万古霉素或去甲万古霉素应在术前前2h给药。给药。v5.I类切口预防用药宜选择静脉滴注方式，溶媒体积类切口预防用药宜选择静脉滴注方式，溶媒体积100ml，对没有禁忌症患者，宜在，对没有禁忌症患者，宜在0.5h滴注完毕。滴注完毕。对给药途径、溶媒体积和给药时间有特殊规定的药物对给药途径、溶媒体积和给药时间有特殊规定的药物（如万古霉素、克林霉素等），预防用药时间应按照（如万古霉素、克林霉素等），预防用药时间应按照药品说明书的规定执行药品说明书的规定执行。72抗菌药物的联合应用联合用药的可能效果联合用药的可能效果 第第I I类繁殖期杀菌剂类繁殖期杀菌剂: :青霉素类和头青霉素类和头孢孢菌素类菌素类第第类静止期杀菌剂类静止期杀菌剂: :氨基糖氨基糖苷苷类和多粘菌素类类和多粘菌素类第第类速效抑菌剂类速效抑菌剂: :四环素类、大环内四环素类、大环内酯酯类和氯霉素类和氯霉素第第类慢效抑菌剂类慢效抑菌剂: :磺磺胺胺类类 通过干扰细菌的叶酸代谢通过干扰细菌的叶酸代谢而抑制细菌的生长繁殖。而抑制细菌的生长繁殖。w协同协同(I+)(I+) 1+21+2w拮抗拮抗(I+) (I+) 1+21+2w相加相加(十十)、(十十) 1+2) 1+2w无关或相加无关或相加(I+) 1+2(I+) 1+273抗菌药物临床合理应用相关知识浅谈联合用药协同作用的可能原因联合用药协同作用的可能原因：1.影响影响细胞壁或胞壁或细胞膜的通透性，如胞膜的通透性，如:青霉素青霉素+氨基苷。氨基苷。2.作用于不同作用于不同环节，如，如: 氨基苷氨基苷+大大环内内酯，青霉素，青霉素G+美西林美西林(PBP2)3.酶抑制抑制剂的的应用，如用，如: 亚安培南安培南+西司他丁：西司他丁：亚胺培南胺培南为新型新型-内内酰胺胺类抗生素，既有抗生素，既有极极强的厂的厂谱抗菌活性，又有抗菌活性，又有-内内酰胺胺酶抑制作用；抑制作用；西司他丁无抗西司他丁无抗菌活性，主要使菌活性，主要使亚胺培南免受水解破坏。胺培南免受水解破坏。阿莫西林阿莫西林+棒酸：棒酸：阿莫阿莫西林西林通通过抑制抑制细胞壁粘多胞壁粘多肽的生物合成而起作用；克拉的生物合成而起作用；克拉维酸酸钾具有青霉素具有青霉素类似的似的-内内酰胺胺结构，能通构，能通过阻断阻断- 内内酰胺胺酶的活性的活性部位，使大部分部位，使大部分细菌所菌所产生的生的这些些酶失活。失活。74抗菌药物临床合理应用相关知识浅谈CompanyLogo联合用药联合用药联联合用合用药药一般只需二一般只需二联联，其，其应应用指用指针针：严严重感染重感染；不明病原的重型感染不明病原的重型感染；混合感染混合感染；避免耐避免耐药药和毒副反和毒副反应应。错误联错误联合：两者有相同毒性合：两者有相同毒性；两者抗菌两者抗菌谱谱等同等同；两者作用于两者作用于细细菌同一靶位。菌同一靶位。75CompanyLogo抗菌抗菌药药物使用中存在的物使用中存在的问题问题1.做病原学做病原学检测检测和和药药敏敏试验试验的病的病历历很少。很少。2.疗疗程偏程偏长长；联联合用合用药药重复重复给药给药3.大部分手大部分手术术病病历术历术前前预预防使用抗菌防使用抗菌药药物物的的时间时间在病在病历历中中记录记录的不是很明确或无的不是很明确或无记记录录。76CompanyLogo体会体会v感染性疾病特点复杂、多变、凶险、致死率高感染性疾病特点复杂、多变、凶险、致死率高v抗感染治疗涉及多系统、多种微生物、多学科抗感染治疗涉及多系统、多种微生物、多学科v因此需要因此需要专职专职临床药师的介入临床药师的介入v发挥对抗菌药物的知识储备（药理、发挥对抗菌药物的知识储备（药理、pk/pd、相互作用）、相互作用）v综合症状、查体、诊断、检验、微生物学综合症状、查体、诊断、检验、微生物学v协助制定合理、有效、安全的抗感染治疗方案协助制定合理、有效、安全的抗感染治疗方案v避免抗菌药物的滥用、降低使用强度、减少耐药率避免抗菌药物的滥用、降低使用强度、减少耐药率77T The One That Fits Is The Best!he One That Fits Is The Best! 最最强强未必最好未必最好 适宜才是真好！适宜才是真好！谢谢聆听！谢谢聆听！