无创机械通气的临床应用与护理海南医学院附属医院呼吸内科目标了解无创机械通气的适应症及禁忌症熟悉BiPAP VISION 呼吸机操作规程掌握无创机械通气的监护内容内容双水平正压通气（双水平正压通气（BiPAP）概念）概念适应症、禁忌症鼻罩/面罩的选择模式的选择及参数调整主要监护内容主要监护内容 BIPAP VISION 呼吸机操作规程一、无创正压通气（NPPV）采用非气管插管或非气管切开方法而提供正压通气支持的技术二、双水平正压通气二、双水平正压通气（BiPAP）是指在是指在自主呼吸自主呼吸的吸气相的吸气相和呼气相分别施加不同压和呼气相分别施加不同压力的通气方式力的通气方式三、NPPV优点操作简单病人舒适、依从性好呼吸机相关性肺炎发生率低避免院内感染的危险性避免院内感染的危险性维持气道防御、讲话及吞咽功能维持气道防御、讲话及吞咽功能避免气管插管及气管切开的并发症减少镇静药物用量减少镇静药物用量四、适应症、禁忌症急、慢性呼吸衰竭急、慢性呼吸衰竭 COPD急性加重的治疗急性加重的治疗稳定期稳定期COPD伴有伴有CO2潴留潴留重症哮喘重症哮喘SARS神经肌肉疾病、睡眠呼吸暂停综合神经肌肉疾病、睡眠呼吸暂停综合征等。征等。禁忌症（一）禁忌症1、气胸没有进行闭式引流时2、巨大肺大疱3、大咯血（二）相对禁忌症1、意识丧失 2、痰多、咳嗽无力3、休克 4、频繁呕吐五、人机连接界面的选择五、人机连接界面的选择鼻罩鼻罩口、鼻面罩口、鼻面罩配合程度要求配合程度要求 高高低低吐痰说话进食吐痰说话进食 容易容易难难 并发症并发症 鼻梁皮肤损鼻梁皮肤损伤、溃疡、伤、溃疡、鼻腔干燥、鼻腔干燥、眼结膜发红眼结膜发红受压皮肤损伤、溃疡、受压皮肤损伤、溃疡、胃肠胀气、漏气、呕胃肠胀气、漏气、呕吐窒息吐窒息鼻罩/面罩的选择取决于病人的舒适程度六、BiPAP呼吸机的通气模式和选择S模式：同步触发（自主呼吸）T模式:定时模式（时间控制）S/T模式：自主触发/定时模式（自主呼吸时间控制）是临床上较常见的应用模式参数的调节IPAP（吸气相气道内正压）：帮助病人克服阻力，增加潮气量，减少病人呼吸做功。EPAP（呼气相气道内正压）：抵消病人的内源性PEEP。 减少肺内分流，改善通气/血流比,防止持续过度通气，增加功能残气量,改善顽固性低氧PS（支持压力）：PSIPAPEPAP，PS越大，病人的潮气量也就越大。参数的调节IPAP初始设置为68cmH2OEPAP初始设置为24cmH2O潮气量主要取决于 IPAPEPAP增EPAP和/或IPAP值均可改善氧合常用的通气参数的参考值 潮气量715 ml/kg呼吸频率 1220次/min吸气时间 0.81.2 s吸气压力 1025 cmH2O呼气压力(EPAP)依患者情况而定（常用：35 cmH2O，型呼吸衰竭/ARDS时需要增加）FiO2:根据血气分析和SpO2调整改善氧合1、严重呼吸衰竭氧合的目标： FiO260%情况下，PaO260mmHg， SaO2 90%2、慢性呼衰、慢性呼衰氧合的目标： FiO260%时，PaO250mmHg， SaO2 85%。七、主要监护内容七、主要监护内容（一）患者的主观反应（呼吸困难缓解程度、（一）患者的主观反应（呼吸困难缓解程度、舒适度和精神状态等）舒适度和精神状态等）（二）主要生命体征的客观反应（二）主要生命体征的客观反应（R、BP、HR的改善）的改善）（三）呼吸生理指标的变化（三）呼吸生理指标的变化（SPO2、血气分析）血气分析）在常压下对小于小于40%的氧浓度可长期耐受，的氧浓度可长期耐受，吸入吸入60%的氧的氧1-2天便可致肺损伤，吸入天便可致肺损伤，吸入纯氧纯氧6小时即可致肺损伤。小时即可致肺损伤。1、及时调整氧浓度、及时调整氧浓度:使使PaO2维持在机体可以维持在机体可以接受的水平，即接受的水平，即 PaO260mmHg（SPO290%以上），以上）， FiO250%时，氧中毒的可能氧中毒的可能性小。性小。（四）面罩情况（四）面罩情况是否合适是否合适有无漏气有无漏气舒适度、面部皮肤舒适度、面部皮肤（五）（五）常见不良反应1、恐惧（常见于第一次使用者）： 讲述治疗的目的（缓解症状帮助康复），连接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽吐痰的处理，可能的不良反应（漏气等）等。观察其他病人的成功的应用。消除恐惧，争取配合，提高依从性。2、不耐受：（人机的不同步） 避免在呼吸机送气过程中给病人戴鼻罩/口鼻面 罩；指导病人采取深而慢的呼吸,使人机协调3、胃胀气： 特别是对高龄、体质瘦弱、昏迷或张口呼吸病人，容易在BIPAP治疗时产生胃肠胀气，甚至诱发消化道出血或呕吐窒息，危及生命。控制吸气压力25cmH2O，以预防为主，及早进行胃肠减压和密切监测腹部体征变化以避免严重的不良反应5、头昏耳胀：降低IPAP压力、鼓腮6、口咽干燥：湿化器、间歇喝水 4、误吸：半坐卧位，免饱餐， 胃动力药7、罩压迫和鼻梁皮肤损伤：密切观察、及时调整合适的罩、调整罩的位置和固定张力间歇松开罩或轮换使用不同类型的罩。用鼻垫，皮肤破损者及时清洗上药。 8、排痰障碍1、间歇主动咳嗽2、翻身拍背/排痰机3、吸痰BiPAP VISION呼吸机有创呼吸机无创使用七、BiPAP VISION 呼吸机操作规程（一）、目的1、改善通气和肺的氧合功能2、减轻呼吸肌做功，促进患者康复3、减少气管插管或气管切开的相关并发症，降低病死率。（二）、评估病人1、了解病人病情、咳嗽排痰的能力以及用药情况和反应。 2、评估病人神志、生命体征、SPO 2 、血气分析、胸部X光检查。3、评估病人面部皮肤、脸部及口腔情况（三）、准备1、护士准备：护士着装整洁，洗净双手，戴口罩。2、病人准备：协助大小便，取适当体位，必要时清洗面部。3、用物准备（1）检查呼吸机性能是否完好，备用。（2）治疗车上鼻罩一个、头带一个、呼吸机管道一套，无菌蒸馏水一瓶、污物桶一个，消毒液一瓶。4、环境准备：清洁、安静、舒适（四）、操作步骤1、备齐用物携至病人床旁，核对病人。2、解释安置BIPAP呼吸机的目的、注意事项。3、协助病人取舒适的体位，必要时协助排痰。4、连接氧源。5、呼吸机湿化罐内加灭菌水，安置湿化罐。6、将鼻罩/面罩、头带及呼吸机管道与呼吸机连接备用。7、连接电源，启动呼吸机、湿化罐并调节温度:32-35 。8、调整呼吸机各参数：通气模式、IPAP、EPAP、压力上升时间、呼吸频率、吸气时间、FiO2。9、按Standby,呼吸机暂停送气。10、固定鼻罩/面罩，指导病人有效的呼吸技巧。11、观察病情，调整参数。12、整理床单位，收拾用物。13、再次查对并记录。五、护理指导1、指导病人正确的呼吸技巧2、指导病人保持呼吸道通畅，有效咳嗽、咳痰3、指导病人带机期间如何进食。4、指导病人活动时注意防止管道脱落，如有不适及时通知医务人员等。六、用物处理1、医疗废弃物分类放置。2、重复使用物品按要求处理。