急性心肌梗塞的溶栓治疗李瑜輝AMI的主要机制n n动脉粥样硬化斑块的不稳定或破裂动脉粥样硬化斑块的不稳定或破裂n n nST段抬高的心肌梗塞n非ST段抬高的心肌梗塞既考虑了心电图变化的快速直观性，也考虑了既考虑了心电图变化的快速直观性，也考虑了STST段抬高与不段抬高与不抬高的病理生理基础、治疗及预后的明显差别抬高的病理生理基础、治疗及预后的明显差别 n n透壁心肌梗塞n n非透壁心肌梗塞n n心内膜下心肌梗塞过去使用。是病理学诊断，却使用心电图判断，与实际情况过去使用。是病理学诊断，却使用心电图判断，与实际情况不一定符合，后被抛弃。不一定符合，后被抛弃。n nQ波心肌梗塞n n非Q波心肌梗塞也是近年使用的定义方法，实际上在心肌梗塞病人，能否形也是近年使用的定义方法，实际上在心肌梗塞病人，能否形成成QQ波是回顾性的，对于心肌梗塞的快速诊断和再灌注治波是回顾性的，对于心肌梗塞的快速诊断和再灌注治疗没有实际意义疗没有实际意义 n nST段抬高者是的心肌梗塞血栓闭塞冠状动脉的结果，而ST段不抬高的病人，往往是非闭塞性以血小板为主的血栓形成的结果；两者的治疗方法以及预后也明显不同，ST抬高者尽早行再灌注治疗（溶栓或者直接PTCA），ST段不抬高者不能溶栓，应在有效抗栓治疗的基础上危险分层，据此决定是否进行介入干预。 CCUAMI 12小时内发病，小时内发病，ECG见见ST，或，或LBBBAspirin 300mg，Betaloc， 肝素？肝素？紧急冠脉造影及紧急冠脉造影及PTCA使用溶栓剂使用溶栓剂反复胸反复胸痛血流痛血流动力学动力学不稳定不稳定休克或休克或肺水肿肺水肿 溶栓禁忌溶栓禁忌适合适合溶栓溶栓急性心肌梗塞急性心肌梗塞的治疗程序的治疗程序背景背景F80年年DeWood的历史意义研究的历史意义研究血管造影：症状发作血管造影：症状发作4小时、小时、12-24小时小时IRA血栓闭塞为血栓闭塞为87%、65%FReimer和和Jennings,动物模型的心肌梗塞动物模型的心肌梗塞20min内开始由心内膜下到心外膜下进展内开始由心内膜下到心外膜下进展6小时出现小时出现70%透壁坏死透壁坏死6-24小时内残余少量心肌小时内残余少量心肌溶栓的效果6060年代，年代，CCUCCU使使AMIAMI的死亡率从的死亡率从30%30%下降下降15%15%溶栓治疗与溶栓治疗与AspirinAspirin使死亡率下降至使死亡率下降至6-8%6-8%溶栓的效果死亡率死亡率发病时间与溶栓病死率降低的关系每每千千例例挽挽救救病病人人数数在发病后在发病后12小时内，溶栓每延迟小时内，溶栓每延迟1小时，每小时，每1000个病人多损失个病人多损失个生命，而且前个生命，而且前6小时生命损失（每小时生命损失（每1000人个）比后人个）比后6小时小时（每（每1000人个）更大人个）更大, 入门到注射时间应当入门到注射时间应当30180/110）n n既往脑血管意外既往脑血管意外n n抗凝药（抗凝药（INR2-3），已知的出血倾向），已知的出血倾向n n近期创伤（近期创伤（2-4周）周）n n头外伤、创伤性头外伤、创伤性头外伤、创伤性头外伤、创伤性CPRCPR、外科大手术、外科大手术、外科大手术、外科大手术n n不能压迫的血管穿刺不能压迫的血管穿刺AMI溶栓的相对禁忌症n n近期（近期（2-42-4周）脏器出血周）脏器出血n曾使用（尤其在曾使用（尤其在5天天-2年）链激酶或过敏年）链激酶或过敏n妊娠妊娠n活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡n慢性严重高血压病史慢性严重高血压病史急性心肌梗塞高危病人n n女性女性n n高龄（高龄（70岁）岁）n n梗塞史梗塞史n n心房纤颤心房纤颤n n前壁梗塞前壁梗塞n1/3以上有肺有湿以上有肺有湿罗音罗音n低血压低血压n窦性心动过速窦性心动过速n糖尿病糖尿病溶栓治疗（I类）n nST段抬高（段抬高（2个导个导联联mV以上）以上）,时间时间12小时小时,年龄年龄75岁岁n n束支传导阻滞束支传导阻滞(影影响响ST段分析段分析)和提和提示示AMI的病史的病史评注：评注：治疗意义较大治疗意义较大n n前壁心肌梗塞前壁心肌梗塞n n低血压低血压SBP100n n下壁伴下壁伴n n右室梗塞或右室梗塞或右室梗塞或右室梗塞或n n前壁前壁前壁前壁STST段压低段压低段压低段压低溶栓治疗（a类）nST段抬高段抬高n年龄年龄75评注注:n n是否溶栓是否溶栓,风险均大均大n n仍可降低仍可降低1%死亡率死亡率国际大样本临床试验不同年龄组5周病死率溶栓治疗（b类）n nST段抬高，时间段抬高，时间介于介于12-24小时小时n n就诊时就诊时SBP180, DBP110伴高危伴高危心肌梗塞心肌梗塞评注评注n n进行性缺血性胸痛时进行性缺血性胸痛时间可放宽间可放宽n n血压血压180/110与与ICH风风险有关，可先降压或险有关，可先降压或PTCA、CABG溶栓治疗（类）n nST段抬高，时间段抬高，时间24小时，缺血性小时，缺血性疼痛消失疼痛消失n n仅有仅有ST段压低段压低评注：评注：n nST段压低增加出血段压低增加出血的危险性的危险性n n例外：例外：V1-V4导联导联ST压低可能是后壁压低可能是后壁损伤电流损伤电流溶栓剂的用法n n尿激酶尿激酶150万万30分钟分钟n n链激酶链激酶150万万30分钟分钟n n重组链激酶重组链激酶150万万60分钟分钟rt-PAn n加速给药法加速给药法15n n国内小剂量法国内小剂量法842mg/90minn肝素肝素用药前用药前3000-3000-50005000u u用药后用药后700-1000700-1000u u维持维持4848小时小时测测ACTACT、APTTAPTT冠状动脉再通的间接指征n n溶溶栓栓开开始始后后2小小时时内内，抬抬高高最最显显著著的的导导联联ST段回降大于段回降大于50%n n胸痛自溶栓开始后胸痛自溶栓开始后2-3小时内基本消失小时内基本消失n n溶栓开始后溶栓开始后2-3小时内小时内n n出出出出现现现现加加加加速速速速性性性性室室室室性性性性自自自自主主主主心心心心律律律律、房房房房室室室室或或或或束束束束支支支支阻阻阻阻滞滞滞滞突突突突然然然然改改改改变变变变或或或或消消消消失失失失、或或或或者者者者下下下下壁壁壁壁梗梗梗梗塞塞塞塞患患患患者者者者出出出出现现现现一一一一过过过过性性性性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压n n 酶酶酶酶 峰峰峰峰 前前前前 移移移移 . .CK-MB峰峰 在在 发发 病病 14小小 时时 内内 或或CK16小时内小时内n n单独具备2和3不能作为再通标准，临床判断再通的标准简便易行，与造影结果有着很好的相关性。但酶学检查或肌钙蛋白检查是回顾性的，不能更早期的判断溶栓后冠状动脉的开通情况。临床监测项目1n监测心律、心率、血压监测心律、心率、血压n胸痛胸痛n出血征象出血征象 临床监测项目2n心电图心电图溶栓前溶栓前18导联导联溶栓开始后溶栓开始后3小时内每半小时一次小时内每半小时一次n n正后壁、右室、下壁正后壁、右室、下壁正后壁、右室、下壁正后壁、右室、下壁1818导联导联导联导联导联电极位置应固定导联电极位置应固定临床监测项目3nCK、CK-MB发发病病后后6、8、10、12、14、16、18、20小时小时溶栓治疗的并发症n n出血出血出血出血 注意出血并发症，轻度出血表现为粘膜或皮下出血，注意出血并发症，轻度出血表现为粘膜或皮下出血，注意出血并发症，轻度出血表现为粘膜或皮下出血，注意出血并发症，轻度出血表现为粘膜或皮下出血，小量咯血或呕血，黑便，镜下血尿等，一般不需要小量咯血或呕血，黑便，镜下血尿等，一般不需要小量咯血或呕血，黑便，镜下血尿等，一般不需要小量咯血或呕血，黑便，镜下血尿等，一般不需要输血。重度出血发生率约为输血。重度出血发生率约为输血。重度出血发生率约为输血。重度出血发生率约为0.95-1.65%0.95-1.65%，包括消化，包括消化，包括消化，包括消化道出血需输血者，最严重者为脑溢血，在观察的道出血需输血者，最严重者为脑溢血，在观察的道出血需输血者，最严重者为脑溢血，在观察的道出血需输血者，最严重者为脑溢血，在观察的10231023例溶栓治疗者中，脑出血发生率为例溶栓治疗者中，脑出血发生率为例溶栓治疗者中，脑出血发生率为例溶栓治疗者中，脑出血发生率为0.2%0.2%，均，均，均，均为致命性为致命性为致命性为致命性 n n再灌注性心律失常再灌注性心律失常再灌注性心律失常再灌注性心律失常注意其对血液动力学影响注意其对血液动力学影响注意其对血液动力学影响注意其对血液动力学影响n n一过性低血压及其他的过敏反应多见于一过性低血压及其他的过敏反应多见于一过性低血压及其他的过敏反应多见于一过性低血压及其他的过敏反应多见于SKSKSKSK或或或或rSKrSKrSKrSK应用应用应用应用SKSK过敏发生率为过敏发生率为过敏发生率为过敏发生率为5.1%5.1%；低血压发生率约；低血压发生率约；低血压发生率约；低血压发生率约10%10% 再闭塞指征n n再度发生胸痛，持续大于半小时硝酸甘再度发生胸痛，持续大于半小时硝酸甘油不缓解油不缓解n n血清血清CK-MB再升高再升高n nST再抬高再抬高三条中二条三条中二条不同溶栓剂比较不同溶栓剂比较n开通率n病死率n脑出血卒中风险n高龄高龄(65)n低体重低体重(70)n就诊时高血压就诊时高血压n使用使用TPA同时发现，同时发现，同时发现，同时发现，65656565岁病人岁病人岁病人岁病人脑脑脑脑卒卒卒卒中中中中发发发发生生生生率率率率约约约约为为为为0.75%0.75%0.75%0.75%，不不不不同同同同溶溶溶溶栓栓栓栓剂剂剂剂差差差差异异异异不不不不大大大大，但但但但在在在在65656565岁岁岁岁病病病病人人人人群群群群，tPAtPAtPAtPA组组组组 为为为为 2.1%,2.1%,2.1%,2.1%, SKSKSKSK为为为为 1.4%1.4%1.4%1.4%，ICHICHICHICH1%1%1%1%可可可可以以以以接接接接受受受受，而而而而大大大大于于于于1.5%1.5%1.5%1.5%不能接受。不能接受。不能接受。不能接受。开通率开通率GUSTOGUSTO试验试验试验试验病死率病死率n n静脉溶栓的再通率仅为静脉溶栓的再通率仅为60-80%60-80%，且再通后仍有，且再通后仍有残余狭窄；残余狭窄；n n仅仅50-60%50-60%患者溶栓后冠脉血流可达患者溶栓后冠脉血流可达TIMI TIMI 级，级，TIMI TIMI 级血流虽然达再通标准，但死亡率下降不级血流虽然达再通标准，但死亡率下降不明显，再梗塞率高；明显，再梗塞率高；n n溶栓后心肌缺血复发或冠状动脉再闭塞率为溶栓后心肌缺血复发或冠状动脉再闭塞率为15-15-20%20%；n n有有1-2%1-2%的出血并发症；的出血并发症；n n部份病人因溶栓禁忌症而不能接受溶栓治疗。部份病人因溶栓禁忌症而不能接受溶栓治疗。