急救中的气道管理急救中的气道管理胡志强泸州市紧急救援120指挥中心气道是什么？气道是什么？肺呼吸时气流所经过的通道。肺呼吸时气流所经过的通道。肺呼吸时气流所经过的通道。肺呼吸时气流所经过的通道。有肺脊椎动物的呼吸道分上、下两部：有肺脊椎动物的呼吸道分上、下两部：有肺脊椎动物的呼吸道分上、下两部：有肺脊椎动物的呼吸道分上、下两部：鼻、口、咽和喉合称上呼吸道。鼻、口、咽和喉合称上呼吸道。鼻、口、咽和喉合称上呼吸道。鼻、口、咽和喉合称上呼吸道。气管及其以后一分再分的管道，气管及其以后一分再分的管道，气管及其以后一分再分的管道，气管及其以后一分再分的管道，合称为下呼吸道，或称为气管树合称为下呼吸道，或称为气管树合称为下呼吸道，或称为气管树合称为下呼吸道，或称为气管树。 通气中断有什么后果？通气中断有什么后果？危重病人为什么强调气道的管理危重病人为什么强调气道的管理气道管理的重要意义气道管理的重要意义1 1、呼吸衰竭、心跳停止最关健的应急措施是呼吸衰竭、心跳停止最关健的应急措施是给予有效的气道管理给予有效的气道管理2 2、保持气道通畅、支持呼吸、改善通气和氧、保持气道通畅、支持呼吸、改善通气和氧合，是基础生命支持的首要措施。合，是基础生命支持的首要措施。气道管理的气道管理的目的目的保证气道的通畅保证气道的通畅保证病人的氧合保证病人的氧合相关解剖相关解剖一一 口口: : 口腔前庭口腔前庭: : 为一裂隙，由外面的为一裂隙，由外面的 唇和颊，内面的上下牙弓围成唇和颊，内面的上下牙弓围成 固有口腔固有口腔 ：前方、两侧是上下牙弓、：前方、两侧是上下牙弓、上方硬腭和软腭、下方由舌的前上方硬腭和软腭、下方由舌的前2/32/3和反折和反折至口底的粘膜围成至口底的粘膜围成二二. .鼻鼻 鼻腔：鼻腔：1 1、内经（、内经（10-11mm10-11mm） 2 2、前后孔距离、前后孔距离(12-(12-14mm14mm） 3 3、分部、分部 (1) (1) 鼻前庭（鼻前庭（30-3230-32） (2)(2)固有鼻腔固有鼻腔 4 4、鼻腔外侧壁、鼻腔外侧壁 三三 咽峡咽峡位置：位置： 固有口腔的后部围成：由软腭的固有口腔的后部围成：由软腭的游离缘、两侧的腭舌弓和舌根组成游离缘、两侧的腭舌弓和舌根组成意义：意义：1 1 张口困难者，峡小。张口困难者，峡小。 2 2 扁桃体肿大者，峡小、易出血。扁桃体肿大者，峡小、易出血。 3 3 悬雍垂者，置镜困难。悬雍垂者，置镜困难。 4 4 舌根后坠者，峡小。舌根后坠者，峡小。 5 5 婴儿舌体相对大，有其特殊性。婴儿舌体相对大，有其特殊性。四四 咽咽1概念：肌性管道概念：肌性管道2形态：漏斗形形态：漏斗形3界限：基底部界限：基底部-第六颈椎第六颈椎4相通：鼻腔、口腔、喉相通：鼻腔、口腔、喉5分部：鼻咽部、口咽部、喉分部：鼻咽部、口咽部、喉咽部咽部五五喉喉喉的位置喉的位置喉的构造喉的构造喉腔喉腔声门裂声门裂前庭襞前庭襞喉室喉室声襞声襞喉喉上上腔腔喉喉中间中间腔腔喉下喉下腔腔六六 气管气管气管的形态与位置气管的形态与位置左主支气管左主支气管右主支气管右主支气管气道不畅通的原因：气道不畅通的原因：（上呼吸道、下呼吸道）（上呼吸道、下呼吸道）1、异物、异物2、分泌物及其它、分泌物及其它3、舌后坠、舌后坠4、各种压迫、各种压迫5、本身疾病所致、本身疾病所致6、无呼吸或呼吸弱、无呼吸或呼吸弱解除原因或建立解除原因或建立人工人工气道气道建立人工气道怎样保持气道通畅怎样保持气道通畅？一、体位的调整体位的调整身体必须整体转动，身体必须整体转动，仰卧于地面或硬板上，仰卧于地面或硬板上，头、颈、躯干呈直线，头、颈、躯干呈直线，双手放于躯干两侧，双手放于躯干两侧，解开衣物、领带等解开衣物、领带等二、清理呼吸道异物二、清理呼吸道异物三、畅通呼吸道三、畅通呼吸道（一）、 仰头仰头举颏法举颏法压前额压前额头后仰头后仰+托下颌托下颌颈颈伸直伸直+张口张口=通畅气道通畅气道三步三步法：法：（20052005指南推荐）指南推荐）指南推荐）指南推荐）適用于一般患者適用于一般患者（二）、（二）、仰头抬颈法仰头抬颈法（三）、双手抬颌法（托下颌）双手抬颌法（托下颌）托下颌法托下颌法,虽较复杂，虽较复杂，但所有医务但所有医务人员均应掌人员均应掌握握（四）、放置口咽通气管（四）、放置口咽通气管简易、方便、实用、易于实施和固定简易、方便、实用、易于实施和固定 置入口咽通气管可迅速打开气道置入口咽通气管可迅速打开气道, ,保持气道保持气道通畅通畅减轻鼻黏膜的刺激减轻鼻黏膜的刺激 吸痰过程中能不中断吸氧吸痰过程中能不中断吸氧 , ,吸痰管能到达气吸痰管能到达气管深部管深部口咽通气管大小选择口咽通气管大小选择选择大小恰当选择大小恰当过大可能阻塞喉部组织过大可能阻塞喉部组织造成损伤造成损伤过小将舌根后推阻塞气道过小将舌根后推阻塞气道口咽通气管置入方法口咽通气管置入方法先清除口和咽部分泌物，血液或呕吐先清除口和咽部分泌物，血液或呕吐物物将口咽通气管凹面向上抵住舌轻轻放将口咽通气管凹面向上抵住舌轻轻放入口腔，旋转入口腔，旋转180180使其凹面向下，前使其凹面向下，前端置于舌根后位于上咽部固定。或可端置于舌根后位于上咽部固定。或可正向直接置入。正向直接置入。口咽通气管尾端固定在患者上下门齿口咽通气管尾端固定在患者上下门齿外，用胶布固定在唇面部以防移位或外，用胶布固定在唇面部以防移位或脱出脱出口咽通气管的护理口咽通气管的护理监测呼吸、血氧，头部和下颌保持适监测呼吸、血氧，头部和下颌保持适当位置维持气道开放当位置维持气道开放保持口咽通气管通畅，及时清除气道保持口咽通气管通畅，及时清除气道及口咽腔分泌物，预防口咽通气管堵及口咽腔分泌物，预防口咽通气管堵塞。塞。口腔护理口腔护理2 2次次/ /天、取出口咽通气管清天、取出口咽通气管清洗洗抬高床头抬高床头45450 0利于分泌物流出，病情需利于分泌物流出，病情需要平卧位时，头偏向一侧，防止误吸。要平卧位时，头偏向一侧，防止误吸。口咽通气管的护理口咽通气管的护理预防局部受压，定时取出口咽通气管，预防局部受压，定时取出口咽通气管，避免局部持续受压，避免局部持续受压，3030分钟后重新置分钟后重新置入。取出口咽通气管时注意观察患者入。取出口咽通气管时注意观察患者心率、血氧的变化，有心率加快及血心率、血氧的变化，有心率加快及血氧下降时立即开放气道。氧下降时立即开放气道。气道湿化，湿纱布覆盖口腔，保持口气道湿化，湿纱布覆盖口腔，保持口腔湿润。腔湿润。注意事项：清醒咽反射正常的患者禁注意事项：清醒咽反射正常的患者禁用用（五）、鼻咽通气管（五）、鼻咽通气管鼻咽通气管形状类似气管导管，较短。鼻咽通气管形状类似气管导管，较短。是软橡胶无套囊导管，在鼻和咽之间是软橡胶无套囊导管，在鼻和咽之间提供气流导管。提供气流导管。用于清醒咳嗽和咽反射正常的患者用于清醒咳嗽和咽反射正常的患者鼻咽通气管置入方法鼻咽通气管置入方法与脸平面垂直向后将气道经鼻孔插入与脸平面垂直向后将气道经鼻孔插入插入长度：从鼻尖至外耳道口的距离插入长度：从鼻尖至外耳道口的距离注意事项：插入时尖端向外侧，以防注意事项：插入时尖端向外侧，以防损伤鼻中隔。慎用于有面部创伤的患损伤鼻中隔。慎用于有面部创伤的患者者（六）、喉罩的应用（六）、喉罩的应用历史：喉罩于历史：喉罩于1983年由英国的麻醉师年由英国的麻醉师-ArchieBrain博士发明。博士发明。描述：喉罩主要由套囊、喉罩插管、描述：喉罩主要由套囊、喉罩插管、指示球囊、充气管、机器端接头和充气阀指示球囊、充气管、机器端接头和充气阀组成。适用于麻醉或药物镇静的病人以及组成。适用于麻醉或药物镇静的病人以及急救和复苏时需紧急进行人工通气支持的急救和复苏时需紧急进行人工通气支持的病人，以达到上呼吸道通畅。病人，以达到上呼吸道通畅。1988年正式年正式投入生产，并应用于临床。投入生产，并应用于临床。1991年获年获FDA批准用于临床，批准用于临床，2003年使用患者数年使用患者数1亿。亿。喉罩分类喉罩分类第一代第一代普通喉罩（普通喉罩（LMA）；）；第二代第二代插管喉罩插管喉罩（LMA-Fastrach,IntubatingLMA,ILMA）；）；第三代第三代双管喉罩（双管喉罩（ProSeal-LMA）。）。喉罩特点：喉罩特点：与气管插管相比较，喉道刺激小，呼与气管插管相比较，喉道刺激小，呼吸道机械性梗阻少，病人更易于接受吸道机械性梗阻少，病人更易于接受插入和拔出时心血管系统反应较小插入和拔出时心血管系统反应较小术后较小发生咽喉痛术后较小发生咽喉痛无需使用咽喉及肌松剂便可置入无需使用咽喉及肌松剂便可置入操作简单、易学、初学者经数次训练操作简单、易学、初学者经数次训练便可掌便可掌喉罩插管方法喉罩插管方法三种插入方法：三种插入方法：1徒手插入法；徒手插入法；2使用插入工具插入法；使用插入工具插入法；3使用喉镜在软插管探条引导下插使用喉镜在软插管探条引导下插入法。入法。喉罩插管禁忌喉罩插管禁忌饱食，腹内压过高，有呕吐返流误吸高度饱食，腹内压过高，有呕吐返流误吸高度危险，习惯性呕吐发流史病人。危险，习惯性呕吐发流史病人。 咽喉部存在感染或其它病理改变的病人。咽喉部存在感染或其它病理改变的病人。必须保持持续正压通气的手术。通气压力必须保持持续正压通气的手术。通气压力需大于需大于25cmH2O的慢性呼吸道疾病病人。的慢性呼吸道疾病病人。呼吸道出血的病人。呼吸道出血的病人。扁桃腺异常肿大的病人。有潜在呼吸道梗扁桃腺异常肿大的病人。有潜在呼吸道梗阻的病人，如气管受压、气管软化、咽喉阻的病人，如气管受压、气管软化、咽喉部肿瘤、脓肿、血肿等。部肿瘤、脓肿、血肿等。（七）、气管插管（七）、气管插管建立人工通气道的可靠径路建立人工通气道的可靠径路其作用有：其作用有：任何体位下均能保持呼吸道通畅任何体位下均能保持呼吸道通畅有利于呼吸管理，辅助或控制呼吸有利于呼吸管理，辅助或控制呼吸增加有效气体交换量增加有效气体交换量清除气管、支气管内分泌物或脓血清除气管、支气管内分泌物或脓血防止呕吐物或返流物所致误吸窒息的危险防止呕吐物或返流物所致误吸窒息的危险便于气管内给药。便于气管内给药。 气管内插管术的用具气管内插管术的用具1、气管导管气管导管现在使用的气管导管均由现在使用的气管导管均由聚聚氯氯乙乙烯烯制制成成，且且为为高高容容量、低压套囊。量、低压套囊。2、喉镜（喉镜（laryngoscopes）喉镜由喉镜片（喉镜由喉镜片（blade）、）、喉镜柄（喉镜柄（handle）和灯泡（和灯泡（bulb）构成。构成。直型喉镜直型喉镜根据喉镜片的外形根据喉镜片的外形（straightblade）弯型喉镜弯型喉镜（curvedblade）喉镜根据其大小可分喉镜根据其大小可分14个型号。个型号。其他插管用具其他插管用具1衔接管衔接管2导管芯导管芯3插管钳插管钳4牙垫牙垫5喷雾器喷雾器常用枪式喷雾器常用枪式喷雾器6.吸痰管等吸痰管等气管插管的适应证气管插管的适应证C呼吸心脏骤停行心肺复苏呼吸心脏骤停行心肺复苏呼吸心脏骤停行心肺复苏呼吸心脏骤停行心肺复苏C呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行机械通气呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行机械通气呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行机械通气呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行机械通气C气道阻塞时保持呼吸道通畅，消除气管内分泌物气道阻塞时保持呼吸道通畅，消除气管内分泌物气道阻塞时保持呼吸道通畅，消除气管内分泌物气道阻塞时保持呼吸道通畅，消除气管内分泌物C气管内麻醉及气管内给药提供条件气管内麻醉及气管内给药提供条件气管内麻醉及气管内给药提供条件气管内麻醉及气管内给药提供条件禁忌证禁忌证I喉水肿喉水肿I急性喉炎急性喉炎I颈椎骨折颈椎骨折I喉头粘膜下血肿；喉头粘膜下血肿；气管内插管术分类气管内插管术分类1 1根据插管途径：根据插管途径：根据插管途径：根据插管途径：经口腔插管法经口腔插管法经口腔插管法经口腔插管法 oraloral经鼻腔插管法经鼻腔插管法经鼻腔插管法经鼻腔插管法 nasalnasal 经经经经 气气气气 管管管管 造造造造 口口口口 插插插插 管管管管 法法法法 tracheostomizedtracheostomized2.根据插管前的麻醉方法：根据插管前的麻醉方法：诱导插管法（诱导插管法（induction）清醒插管法（清醒插管法（awake）3.根据插管前是否显露声门：根据插管前是否显露声门：明视插管法（喉镜、纤支镜）明视插管法（喉镜、纤支镜）盲探插管法（手指、逆行）盲探插管法（手指、逆行）上呼吸道三轴线上呼吸道三轴线正常情况下，口轴线、正常情况下，口轴线、咽轴线、喉轴线机交咽轴线、喉轴线机交互成角，为了达到暴互成角，为了达到暴露声门的目的，必须露声门的目的，必须想办法使这三条线重想办法使这三条线重迭。迭。正确的插管体位正确的插管体位气管导管的深度气管导管的深度导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。男性：门齿不超过22cm；女性：21cm。儿童：双唇12cm + (年龄/2)GlottisVocal cordsFalse vocal cordEpiglottisTrachea将患者仰卧，头将患者仰卧，头后仰，后仰，颈上抬，使口、颈上抬，使口、咽部咽部和气管成一直线。和气管成一直线。用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，住门齿，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，住门齿，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，住门齿，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间到口腔中间到口腔中间到口腔中间显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。会厌。弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门右手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，右手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内到声门时轻旋导管进入气管内把气管导管轻轻送出距声门成人把气管导管轻轻送出距声门成人46cm，并安置牙垫，拔出喉镜。并安置牙垫，拔出喉镜。固定固定判断判断看导管是否有气体导管是否有气体导管是否有气体导管是否有气体随呼吸进出；随呼吸进出；随呼吸进出；随呼吸进出；无呼吸者用简易人工无呼吸者用简易人工无呼吸者用简易人工无呼吸者用简易人工呼吸器压入气体，观呼吸器压入气体，观呼吸器压入气体，观呼吸器压入气体，观察胸廓起伏情况察胸廓起伏情况察胸廓起伏情况察胸廓起伏情况; ;听听听听听诊器听双肺呼听诊器听双肺呼听诊器听双肺呼听诊器听双肺呼吸音，是否对称吸音，是否对称吸音，是否对称吸音，是否对称; ; 检测检测检测检测PetCOPetCO2 2通气和氧合通气和氧合通气和氧合是目的气管插管是达到目的的手段通气比插管更重要通气比插管更重要监监测测呼吸：频率、幅度、方式口唇、甲床、皮肤粘膜的色泽血压、脉搏氧饱和度：氧饱和度：SaPO2呼末二氧化碳：呼末二氧化碳：ETCO2气管插管并发症气管插管并发症：插管时动作粗暴可致牙齿脱落，或损伤口鼻腔和咽喉部引起粘膜出血。用力过猛尚可造成下颌关节脱位。所以，气管插管时忌用暴力。气管插管并发症气管插管并发症：气管插管可引起剧烈咳嗽、憋气或喉支气管痉挛。有时由于迷走神经过度兴奋而产生心动过缓、心律失常，甚至心跳骤停；有时会引起血压剧升。气管插管并发症气管插管并发症气管过细则内径过小，过软则易变形，其结果都使呼吸阻力增加，甚至因压迫、扭曲而使导管堵塞。导管过粗过硬，容易引起喉头水肿，甚至引起喉头肉芽肿。插管过深误入支气管内，可引起缺氧和一侧肺不张。导管消毒不严，可引起术后并发症。小小结结1、插管前估计应当从多个指标综合判断；既应估计解剖异常也要估计病理生理改变。2、术前准备应包括：齐全的插管通气设备；按照ASA“规则”预定的困难气道方案；病人的准备（预充氧）以及训练有素的麻醉医师和助手。小小结结3、准确、轻柔和有技巧的操作能减少并发症。4、气道管理的基本目的是保证通气和氧气道管理的基本目的是保证通气和氧合、防止缺氧合、防止缺氧。在插管发生困难时，不能只顾插管而忘记了通气，这是最常见的问题。因此应当强调：“病人病人只会死于通气和氧合失败，而不会死只会死于通气和氧合失败，而不会死于插管失败于插管失败”。小小结结5、插管医师的三项主要职责：插管医师的三项主要职责：（1 1）认识可能发生的气道问题；）认识可能发生的气道问题；）认识可能发生的气道问题；）认识可能发生的气道问题；（2 2）计划预防措施；）计划预防措施；）计划预防措施；）计划预防措施；（3 3）气管插管失败后确保病人安全的方法。）气管插管失败后确保病人安全的方法。）气管插管失败后确保病人安全的方法。）气管插管失败后确保病人安全的方法。（七）、环甲膜穿刺（七）、环甲膜穿刺对于病情危重，需紧急抢救的喉阻对于病情危重，需紧急抢救的喉阻塞病人，可先行环甲膜切开术，待塞病人，可先行环甲膜切开术，待呼吸困难缓解后，再行正规气管切呼吸困难缓解后，再行正规气管切开术。环甲膜切开术的手术要点如开术。环甲膜切开术的手术要点如下。下。1、急速将病人放平，头部尽量后伸，急速将病人放平，头部尽量后伸，喉头充分向前突出。情况十分急迫喉头充分向前突出。情况十分急迫时可不考虑消毒和麻醉问题时可不考虑消毒和麻醉问题。2 2、术者左手食指摸出甲状软骨下、术者左手食指摸出甲状软骨下缘和环状软骨上缘，再用食指和拇缘和环状软骨上缘，再用食指和拇指固定甲状软骨侧板，右手持小刀指固定甲状软骨侧板，右手持小刀或其他锋利的金属片，稍用力插入或其他锋利的金属片，稍用力插入环甲膜中部横行切开约环甲膜中部横行切开约1cm1cm（图（图14-14-2020），用气管钩提起环状软骨（图），用气管钩提起环状软骨（图14-2114-21）或用刀柄或止血钳撑开伤）或用刀柄或止血钳撑开伤口，使空气进入，随即插入橡皮管口，使空气进入，随即插入橡皮管或气管套管并固定或气管套管并固定. .3、梗阻略见缓解后，应尽快补、梗阻略见缓解后，应尽快补作正规气管切开术。消毒并缝作正规气管切开术。消毒并缝合环甲膜切口，敷料包扎。合环甲膜切口，敷料包扎。4、手术时应避免切伤环状软骨，、手术时应避免切伤环状软骨，以免术后出现喉狭窄。以免术后出现喉狭窄。5、情况十分紧急时，用一粗的情况十分紧急时，用一粗的注射针头经环甲膜直接刺入声注射针头经环甲膜直接刺入声门下区，亦可暂时减轻喉阻塞门下区，亦可暂时减轻喉阻塞症状。应准确掌握进针深度，症状。应准确掌握进针深度，如过浅针尖孔未刺入声门下区，如过浅针尖孔未刺入声门下区，过深则刺入气管声门下区后壁过深则刺入气管声门下区后壁粘膜内。粘膜内。（八）、气管切开（八）、气管切开适应证适应证1.各种原因的喉梗阻和颈段气管阻塞各种原因的喉梗阻和颈段气管阻塞2.各种原因的下呼吸道分泌物阻塞，各种原因的下呼吸道分泌物阻塞，3.口腔、颌面、咽、喉、颈部手术的病人口腔、颌面、咽、喉、颈部手术的病人,为了便于麻醉和维持手术前后呼吸道通畅，为了便于麻醉和维持手术前后呼吸道通畅，可预防性气管切开。可预防性气管切开。4.各种原因造成的呼吸功能减退各种原因造成的呼吸功能减退手术方法手术方法气管切开术的体位气管切开术的体位气管切开术的切口气管切开术的切口切断甲状腺峡部切断甲状腺峡部向上挑开气管环正中向上挑开气管环正中刀刃向上刺入气管，注意进刀深度刀刃向上刺入气管，注意进刀深度撑开气管切开口后插入气管套管撑开气管切开口后插入气管套管固定气管套管于颈部固定气管套管于颈部怎样建立通气怎样建立通气？一、用口一、用口1、口对口人工呼吸、口对口人工呼吸（20052005指南要求事项）指南要求事项）指南要求事项）指南要求事项）捏闭鼻孔、口对全口、自然吸气、适力吹入捏闭鼻孔、口对全口、自然吸气、适力吹入捏闭鼻孔、口对全口、自然吸气、适力吹入捏闭鼻孔、口对全口、自然吸气、适力吹入首次吹气首次吹气首次吹气首次吹气二口、时间应各二口、时间应各二口、时间应各二口、时间应各2 2秒秒秒秒 以上以上以上以上,以后每次以后每次以后每次以后每次人工呼吸时间人工呼吸时间人工呼吸时间人工呼吸时间 1s1s，避免强力快速吹大潮气量；，避免强力快速吹大潮气量；，避免强力快速吹大潮气量；，避免强力快速吹大潮气量； （ 20002000指南：迅速而强力指南：迅速而强力指南：迅速而强力指南：迅速而强力 ） 每次吹气量每次吹气量每次吹气量每次吹气量500500600ml(6-7ml/kg)600ml(6-7ml/kg)，胸部起伏，胸部起伏，胸部起伏，胸部起伏+呼气时有气流为原则和有效；呼气时有气流为原则和有效；呼气时有气流为原则和有效；呼气时有气流为原则和有效；（ 20002000指南：指南：指南：指南：8008001200ml1200ml） 按压按压按压按压3030次、吹气次、吹气次、吹气次、吹气2 2次次次次（3030 2 2） 呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率 8 81010次次次次/ /分分分分，不强调与按压同步，尽量，不强调与按压同步，尽量，不强调与按压同步，尽量，不强调与按压同步，尽量减少对按压的干扰减少对按压的干扰减少对按压的干扰减少对按压的干扰口对口对口口人工呼吸人工呼吸2、口对、口对鼻鼻人工呼吸人工呼吸3、口对口对管管人工呼吸人工呼吸用口对开放气道的管：口咽通气管、用口对开放气道的管：口咽通气管、气管导管、喉罩、气管切开导管等气管导管、喉罩、气管切开导管等4、口对、口对面罩面罩人工呼吸人工呼吸二、用简易呼吸器二、用简易呼吸器简易呼吸囊的组成简易呼吸囊的组成1 1、主要装置：、主要装置： 由弹性呼吸囊、呼吸活瓣，面罩或气由弹性呼吸囊、呼吸活瓣，面罩或气管插管接口和氧气接口等组成。管插管接口和氧气接口等组成。2 2、辅助装置：、辅助装置： 面罩、氧气、流量表、氧气连接管。面罩、氧气、流量表、氧气连接管。 其中氧气储气阀及氧气储气袋必须与外接氧气组合，其中氧气储气阀及氧气储气袋必须与外接氧气组合，其中氧气储气阀及氧气储气袋必须与外接氧气组合，其中氧气储气阀及氧气储气袋必须与外接氧气组合，如未接氧气时应将两项组件取下。如未接氧气时应将两项组件取下。如未接氧气时应将两项组件取下。如未接氧气时应将两项组件取下。操作程序操作程序1.评估：评估：(1)适应证：适应证：是否有使用简易呼吸囊的指征，如急性是否有使用简易呼吸囊的指征，如急性呼吸衰竭时出现呼吸停止或呼吸微弱经积呼吸衰竭时出现呼吸停止或呼吸微弱经积极治疗后无改善，肺通气量明显不足者；极治疗后无改善，肺通气量明显不足者；慢性重症呼吸衰竭，经各种治疗无改善或慢性重症呼吸衰竭，经各种治疗无改善或有肺性脑病者，呼吸机使用前有肺性脑病者，呼吸机使用前或停用呼吸或停用呼吸机时。机时。(2)禁忌证：禁忌证：评估有无使用简易呼吸囊的禁忌证，如评估有无使用简易呼吸囊的禁忌证，如中等以上活动性咯血、心肌梗死、大量胸中等以上活动性咯血、心肌梗死、大量胸腔积液等。腔积液等。2.立即通知医生。立即通知医生。3.连接面罩、呼吸囊及氧气，调节氧气流连接面罩、呼吸囊及氧气，调节氧气流量量1015升升/分（分（供氧浓度为供氧浓度为40%60%）使储气袋充盈。）使储气袋充盈。4.开放气道，清除上呼吸道分泌物和呕吐开放气道，清除上呼吸道分泌物和呕吐物，松解病人衣领等，操作者站于病人头物，松解病人衣领等，操作者站于病人头侧，使患者头后仰，托起下颌。侧，使患者头后仰，托起下颌。5.将面罩罩住病人口鼻，按紧不漏气。将面罩罩住病人口鼻，按紧不漏气。若气管插管或气管切开病人使用简易呼若气管插管或气管切开病人使用简易呼吸器，应先将痰液吸净，气囊充气后再吸器，应先将痰液吸净，气囊充气后再应用。应用。6.双手挤压呼吸囊的方法：两双手挤压呼吸囊的方法：两手捏住呼吸囊中间部分，两拇指相对朝手捏住呼吸囊中间部分，两拇指相对朝内，四指并拢或略分开，两手用力均匀内，四指并拢或略分开，两手用力均匀挤压呼吸囊，待呼吸囊重新膨起后开始挤压呼吸囊，待呼吸囊重新膨起后开始下一次挤压，应尽量在病人吸气时挤压下一次挤压，应尽量在病人吸气时挤压呼吸囊。呼吸囊。6.单手挤压呼吸囊的方法：单手挤压呼吸囊的方法：用左手拇、食指固定面罩，并用左手拇、食指固定面罩，并紧压使病人口鼻与面罩紧合，其余紧压使病人口鼻与面罩紧合，其余三指放在颏下以维持病头呈后仰位。三指放在颏下以维持病头呈后仰位。用右手挤压呼吸球，突然放松呼用右手挤压呼吸球，突然放松呼吸球，使呼吸瓣恢复原形，病人呼吸球，使呼吸瓣恢复原形，病人呼出气排入大气。重复挤压动作。出气排入大气。重复挤压动作。单单手固定面罩手固定面罩(CE手法手法)7.使用时注意潮气量、呼吸频率、吸呼比等。使用时注意潮气量、呼吸频率、吸呼比等。（1）一般潮气量一般潮气量812ml/kg（通常成人通常成人400600ml的潮气量就足以使胸壁抬起的潮气量就足以使胸壁抬起），），儿童儿童10ml/kg以通气适中为好，有条件时测以通气适中为好，有条件时测定定Paco2分压以调节通气量，避免通气过度。分压以调节通气量，避免通气过度。（2）呼吸频率成人为呼吸频率成人为1216次次/分，小孩分，小孩1420次次/分）快速挤压气囊时，应注意气囊分）快速挤压气囊时，应注意气囊的频次和患者呼吸频率的协调性。的频次和患者呼吸频率的协调性。在患者呼气与气囊膨胀复位之间应有足够在患者呼气与气囊膨胀复位之间应有足够的时间，以防在患者呼气时挤压气囊。的时间，以防在患者呼气时挤压气囊。（3）吸呼时间比成人一般为吸呼时间比成人一般为1：1.52；慢阻肺、慢阻肺、呼吸窘迫综合征患者频率为呼吸窘迫综合征患者频率为1214次次/分，分，吸呼比吸呼比为为1：23，潮气量略少，潮气量略少8.观察及评估病人。使用过程中，应密切观察及评估病人。使用过程中，应密切观察观察病人对呼吸器的适应性，病人对呼吸器的适应性，胸腹起伏、皮肤胸腹起伏、皮肤颜色、听颜色、听诊呼吸音、生命体征、氧饱和度读数。诊呼吸音、生命体征、氧饱和度读数。注意事项注意事项1.使用简易呼吸囊容易发生的问题是由于活瓣漏使用简易呼吸囊容易发生的问题是由于活瓣漏气，使病人得不到有效通气，所以要定时检查、气，使病人得不到有效通气，所以要定时检查、测试、维修和保养。测试、维修和保养。2.挤压呼吸囊时，压力不可过大，约挤压呼吸挤压呼吸囊时，压力不可过大，约挤压呼吸囊的囊的1/32/3为宜，亦不可时快时慢，以免损为宜，亦不可时快时慢，以免损伤肺组织，造成呼吸中枢紊乱，影响呼吸功能恢伤肺组织，造成呼吸中枢紊乱，影响呼吸功能恢复。复。3.发现病人有自主呼吸时，应按病人的呼吸动发现病人有自主呼吸时，应按病人的呼吸动作加以辅助，以免影响病人的自主呼吸。作加以辅助，以免影响病人的自主呼吸。4.对清醒患者做好心理护理，解释应用呼吸对清醒患者做好心理护理，解释应用呼吸器的目的和意义，缓解紧张情绪，使其主器的目的和意义，缓解紧张情绪，使其主动配合，并边挤压呼吸囊动配合，并边挤压呼吸囊边指导病人边指导病人“吸吸”、“呼呼”。5.呼吸器使用后，呼吸活瓣、接头、面呼吸器使用后，呼吸活瓣、接头、面罩拆开，用肥皂水擦洗，清水冲净，再用罩拆开，用肥皂水擦洗，清水冲净，再用1 400消毒灵浸泡消毒灵浸泡30分钟，凉水冲净、晾分钟，凉水冲净、晾干、装配好备用。干、装配好备用。6.弹性呼吸囊不宜挤压变形后放置，以弹性呼吸囊不宜挤压变形后放置，以免影响弹性。免影响弹性。三、机械通气（呼吸机）三、机械通气（呼吸机）定定义义机械通气是应用呼吸机进行人工呼机械通气是应用呼吸机进行人工呼吸的一种方法。主要目的是改善氧吸的一种方法。主要目的是改善氧合和通气，纠正低氧血症和高碳酸合和通气，纠正低氧血症和高碳酸血症，同时可减轻病人的呼吸作功血症，同时可减轻病人的呼吸作功和氧耗，支持呼吸和循环功能和氧耗，支持呼吸和循环功能基本原理基本原理n吸吸气气时时呼呼吸吸机机将将空空氧氧混混合合气气压压入入肺肺内内，产产生生或或辅辅助助肺肺间间隙隙性性膨膨胀胀；呼呼气气时时利利用用肺肺和和胸胸廓廓的的弹弹性性回回缩缩使使肺肺或或肺肺泡泡自自动动萎萎缩缩，排排出出气气体体，产产生呼气生呼气适应症适应症心肺复苏心肺复苏呼吸衰竭呼吸衰竭大手术后呼吸支持大手术后呼吸支持麻醉和术中应用麻醉和术中应用应用指征应用指征FIO240%,PaO260mmHg，pH35bpm潮气量潮气量正常的正常的1/3肺活量肺活量0.6呼吸机的连接方法呼吸机的连接方法面罩、鼻罩面罩、鼻罩喉罩喉罩气管插管气管插管气管切开造口置管气管切开造口置管常用通气模式常用通气模式间隙正压通气（间隙正压通气（IPPV）机械辅助通气（机械辅助通气（AMV）呼气末正压通气（呼气末正压通气（PEEP）持续正压气道通气持续正压气道通气CPAP）同步间隙指令通气同步间隙指令通气(SIMV)压力支持通气（压力支持通气（PSV）压力控制通气（压力控制通气（PCV）间隙正压通气（间隙正压通气（IPPV） 吸气期以正压送气入肺；吸气期以正压送气入肺；呼期气压力降为零，气体呼期气压力降为零，气体由肺排出由肺排出 临床麻醉和术后呼吸支持临床麻醉和术后呼吸支持最常用的方式最常用的方式50 cmH2O70 l/min-70700 ml机械辅助通气（机械辅助通气（AMV）由病人自主呼吸触发呼吸机送气，呼由病人自主呼吸触发呼吸机送气，呼气期停止工作气期停止工作施行同步呼吸施行同步呼吸适用于自主呼吸微弱的病人适用于自主呼吸微弱的病人呼气末正压通气（呼气末正压通气（PEEP）控制呼吸时，呼气期维持较低的气道控制呼吸时，呼气期维持较低的气道正压正压目的在使萎陷的肺泡复张，提高氧分目的在使萎陷的肺泡复张，提高氧分压压持续正压气道通气持续正压气道通气CPAP）于吸气期和呼气期均送入恒定的正压于吸气期和呼气期均送入恒定的正压气流，使气道保持正压气流，使气道保持正压适用于自主呼吸的病人适用于自主呼吸的病人作用与作用与PEEP相似相似同步间隙指令通气同步间隙指令通气(SIMV)在病人自主呼吸的基础上，每分钟插在病人自主呼吸的基础上，每分钟插入几次有规律的、间隙的指令性通气入几次有规律的、间隙的指令性通气锻炼病人的呼吸肌锻炼病人的呼吸肌准备撤离呼吸机准备撤离呼吸机SIMV是是IMV的改进，即每次指令通气的改进，即每次指令通气由病人的自主呼吸触发由病人的自主呼吸触发压力支持通气（压力支持通气（PSV）在病人自主呼吸的基础上，每次呼吸在病人自主呼吸的基础上，每次呼吸得到一定压力的呼吸支持得到一定压力的呼吸支持呼吸频率由病人自主呼吸决定呼吸频率由病人自主呼吸决定锻炼病人的呼吸肌锻炼病人的呼吸肌准备撤离呼吸机准备撤离呼吸机压力控制通气（压力控制通气（PCV）为控制通气，压力为控制的参数为控制通气，压力为控制的参数气体分布均匀，氧和和通气良好气体分布均匀，氧和和通气良好适用于适用于ARDS和和COPD引起的呼吸衰竭引起的呼吸衰竭需监测潮气量需监测潮气量呼吸机的参数设置呼吸机的参数设置呼吸频率呼吸频率1220次次/分分潮气量潮气量成人成人1012ml/kg通气量通气量=潮气量潮气量*呼吸频率呼吸频率吸呼比例吸呼比例1:11:4吸入氧浓度吸入氧浓度21%-100%参数的调节参数的调节根据动脉血气分析指标根据动脉血气分析指标气道压力气道压力心功能和血流动力学状况心功能和血流动力学状况监测监测气道压力气道压力潮气量、呼吸频率潮气量、呼吸频率每分通气量每分通气量吸入氧浓度吸入氧浓度动脉血气动脉血气呼吸机的撤离指征呼吸机的撤离指征导致呼吸衰竭的原发病因是否解除导致呼吸衰竭的原发病因是否解除通气和氧合能力通气和氧合能力咳嗽和主动排痰能力咳嗽和主动排痰能力呼吸机的撤离标准呼吸机的撤离标准呼吸平稳，频率小于呼吸平稳，频率小于25次，安次，安静，循环功能稳定静，循环功能稳定吸入氧浓度（吸入氧浓度（FIO2）40%PaO2.60mmHg，PaCO245mmHg机械通气并发症机械通气并发症气管插管、套管产生的并发症气管插管、套管产生的并发症呼吸机故障引起的并发症呼吸机故障引起的并发症长期机械通气的并发症长期机械通气的并发症呼吸机使用前检查气密性：检查回路系统是否有漏气气源：检查氧气能否达呼吸机工作要求，呼吸机压缩泵或压缩空气在正常范围报警系统：报警参数设置合理常见报警原因及处理常见报警原因及处理-处理报警程序处理报警程序 确认报警原因确认报警原因确认报警原因确认报警原因 消音消音消音消音 查找原因查找原因查找原因查找原因 问题解决问题解决问题解决问题解决 复位复位复位复位常见报警原因及处理气道压下限Low PIP报警：常见回路漏气或脱接、气囊漏气或充气不足。处理：迅速连接、气囊充气气道压上限High PIP 报警：呼吸道分泌多、回路扭曲、人机对抗、肺顺应性降低处理：吸痰、调整导管位置、调整参数、镇静药的使用。低潮气量或分钟通气量报警：回路漏气、自主低潮气量或分钟通气量报警：回路漏气、自主呼吸减弱或报警参数设置不合理。呼吸减弱或报警参数设置不合理。处理：对因处理。处理：对因处理。高潮气量或分钟通气量报警：自主呼吸增强、高潮气量或分钟通气量报警：自主呼吸增强、报警参数调节不合理。报警参数调节不合理。处理：报告医生，调整通气模式。处理：报告医生，调整通气模式。电源、气源报警：电源插头脱落、供气压不够。电源、气源报警：电源插头脱落、供气压不够。处理：对因处理。处理：对因处理。机械通气过程中观察的内容观察血氧、心率、意识的变化、胸廓起伏情况气道湿化、呼吸道分泌物情况有无人机对抗、吸入潮气量及呼出潮气量是否与设定相符，分钟通气量机械通气并发症的观察通气不足、通气过度、气压伤、循环功能如血压下降。气管插管误入食道引起的胃肠胀气，长期因制动静脉血栓的形成机械通气的护理清醒的患者做好心理护理，用语言或非语言沟通，取得患者的密切配合 每班评估患者镇静镇痛深度 呼吸机回路及储水杯低于病人人工气道的水平面，及时倾倒储水杯积水预防呼吸机相关性肺炎措施：抬高床头450，预防胃内容物反流引起的误吸 基础护理：口腔护理（经口插管口腔护理），皮肤护理，定时翻身拍背，（多管道病人翻身的注意点）。保护管道，预防非计划性拨管机械通气气道湿化气道湿化的温度调节：根据不同湿化器按要求设定，进入气道内的温度为32360C 呼吸机湿化灌的温度调节方法气道湿化液选择：无菌蒸馏水，用输液管连接蒸馏水与湿化罐，使其保持密闭，预防PEEP的丢失。蒸馏水加至湿化罐安全线范围观内。不能用盐水作为湿化液，否则蒸发后产生结晶。湿化效果的观察湿化满意:分泌物稀，能顺利通过吸引管，病人安静，呼吸道通畅 湿化过度：呼吸急促、分泌物过多稀薄、咳嗽频繁 湿化不足：分泌物粘稠、吸引困难，可有突发呼吸困难、呛咳、紫绀撤离呼吸机的护理长期机械通气的病人对呼吸机有心理上的依赖，撤离吸呼机前，做好心理护理，取得到患者的配合。吸净口鼻腔及气管内分泌物，停呼吸机后改行人工气道直接吸氧或使用人工鼻吸氧。注意观察患者呼吸、血氧、心率、血压变化。停机后人工气道的湿化，视气道痰的粘稠度决停机后人工气道的湿化，视气道痰的粘稠度决定气管内湿化的方法，可采取气管内定时滴入无定气管内湿化的方法，可采取气管内定时滴入无菌蒸馏水，每次菌蒸馏水，每次3ml3ml或用输液泵以或用输液泵以4ml/h4ml/h恒泵入，恒泵入，湿化气道，以助液痰咳出。湿化气道，以助液痰咳出。护理记录，随时做好撤离呼吸机失效的抢救准护理记录，随时做好撤离呼吸机失效的抢救准备。如病人出现呼吸困难、血氧下降，心率加快，备。如病人出现呼吸困难、血氧下降，心率加快，全身冒冷汗等，立即报告医生进行处理全身冒冷汗等，立即报告医生进行处理。气道管理中吸痰问题目的目的促进排痰保持呼吸道通畅防止并发症发生吸痰时机病人咳嗽、有痰鸣音或呼吸窘迫呼吸机气道压力高压报警SPO2下降肺部听诊有罗音痰管选择（一般吸痰管）粗细：吸痰管外径小于气管导管内径1/2 7.0 mm (10 FR) 7.5 mm (12 FR) 8.0 mm (12 FR) 8.5 mm (14 FR) 9.0 mm (16 FR）痰管长度有人工气道以跨出气管导管口长1-2cm为宜经气管切开吸痰插管约10-20cm经气管插管吸痰插管约50cm经鼻吸痰插管深度22-25cm经口吸痰深度14-16cm密闭式吸痰管密闭式吸痰的优点人工气道与外界处于隔离状态；预防痰液喷出工作人员被污染；减少交叉感染机会、减少周围环境的污染；尤其特殊感染的患者起重要作用；预防PEEP丢失；正确吸痰方法与技巧吸痰负压 成人：成人：-300-400 mmHg -300-400 mmHg - 40-53.3kpa - 40-53.3kpa -0.04-0.0533mpa -0.04-0.0533mpa 儿童：儿童：-250-300mmHg-250-300mmHg（33-40kpakpa ）吸痰时间：每次吸痰时间小于10秒，间隔3-5分钟吸痰技巧适时吸痰操作:轻、稳、准、快不带负压进入气道注意氧的储备：吸痰前后给予纯氧吸入2分钟吸痰过程注意观察 HR、BP、SPO2困难吸痰的解决清醒患者指导、鼓励咳嗽说服、解释工作雾化吸入稀释痰液半卧位/翻身拍背使用口咽通气管/鼻咽通气管吸痰吸痰注意的问题无菌操作原则吸痰时间限制在10S内，避免低血氧，前后预纯氧先吸气管内分泌物，再吸口腔、鼻腔的分泌物 病人出现SPO2下降、心动过缓或紫绀应停止吸引 气道内吸痰不当引致的后果粘膜损伤：负压过高可将小块粘膜吸入管内，而致损伤、出血加重缺氧：尤其在吸引时间长、吸痰管口径大时更易发生肺不张：肺内含气量减少，可促进肺不张的发生支气管哮喘患者：负压吸引的机械刺激，可能诱发支气管痉挛痰液粘稠度的判断轻度：痰液似水样，较易被吸出，吸痰终止后，吸痰管内无残留分泌物。中度：痰液中度粘稠，吸痰终止后，吸痰管内有部分残存分泌物，用吸引水较易冲洗。重度： 痰液粘稠、厚重，吸痰终止后，吸痰管内有大部分残存分泌物，不易被吸引水冲洗。小结:一、气道通畅的重要性二、保证气道畅通的方法1、体位2、清除口腔异物3、托下颌4、口咽通气管5、喉罩6、气管插管7、气管切开为通气不良患者建立通气的方法一、用口二、简易呼吸器三、机械通气