延安大学附属医院眼科 边红莉 9/18/20241第一节 眼外肌与双眼视一 .眼外肌的解剖及功能9/18/20242四四 条条 直直 肌肌主要功能：内直肌内转主要功能：内直肌内转 外直肌外转外直肌外转 上直肌上转上直肌上转 下直肌下转下直肌下转9/18/20243两两 条条 斜斜 肌肌主要功能：上斜肌内旋主要功能：上斜肌内旋 下斜肌外旋下斜肌外旋9/18/202449/18/20245眼外肌的协调运动眼外肌的协调运动拮抗肌拮抗肌 内直肌内直肌 外直肌外直肌 上直肌上直肌 下直肌下直肌 协同肌协同肌 上直肌下斜肌上直肌下斜肌 下直肌上斜肌下直肌上斜肌配偶肌配偶肌 左内直肌右外直肌左内直肌右外直肌 左外直肌右内直肌左外直肌右内直肌9/18/20246二二 二二 . . 双双 眼眼 视视 觉觉 双眼单视双眼单视 两眼注视同一目标，外界物体在两眼两眼注视同一目标，外界物体在两眼视网膜相应部位（对应点）所形成的物视网膜相应部位（对应点）所形成的物像，经大脑枕叶的视觉中枢融合为一，像，经大脑枕叶的视觉中枢融合为一，使人们感觉到一个完整的立体形象，称使人们感觉到一个完整的立体形象，称为双眼单视为双眼单视.9/18/20247产生双眼单视基本条件产生双眼单视基本条件双眼正位双眼正位 正常视网膜对应正常视网膜对应正常的双眼协调运动正常的双眼协调运动 眼外肌功能眼外肌功能视觉中枢融合功能正常视觉中枢融合功能正常9/18/20248双眼视功能分三级双眼视功能分三级h第一级第一级 同时视同时视:是指两眼能同时看一个物体。即两眼是指两眼能同时看一个物体。即两眼对物象有同时接受能力，但不必二者完全重合。对物象有同时接受能力，但不必二者完全重合。h第二级第二级 融合融合: 是指在视觉中枢综合来自两眼的相同物是指在视觉中枢综合来自两眼的相同物象，并在知觉水平上形成一个完整印象的能力。象，并在知觉水平上形成一个完整印象的能力。h第三级第三级 立体视觉立体视觉: 是双眼由一定的视差，在上述二是双眼由一定的视差，在上述二级基础上形成的三度空间知觉，是双眼视觉的高级部分。级基础上形成的三度空间知觉，是双眼视觉的高级部分。 9/18/20249三. 斜视的双眼视觉改变复视抑制异常视网膜对应偏心注视弱视9/18/202410第二节第二节 斜视斜视斜 视 在正常双眼注视状态下，被注视的物体会同时在双眼视网膜黄斑中心凹上成像，在异常情况下，双眼不协同，在双眼注视状态下出现偏斜，称为斜视。隐 斜 在双眼注视状态被干预下出现的偏斜。9/18/202411 一一. 斜视检查法斜视检查法病史 发病年龄发病年龄发病年龄发病年龄 诱因诱因诱因诱因 治疗史治疗史治疗史治疗史 家族史家族史家族史家族史望诊 有无内眦赘皮有无内眦赘皮有无内眦赘皮有无内眦赘皮视力及屈光检查 斜视的定量检查 角膜映光法角膜映光法角膜映光法角膜映光法 最简单和常用最简单和常用最简单和常用最简单和常用9/18/2024129/18/202413角膜映光法 最简单和常用最简单和常用意义：意义： 判断斜视的方向和度数判断斜视的方向和度数三棱镜遮盖法同视机检查法9/18/2024149/18/2024159/18/2024169/18/2024179/18/2024189/18/202419二二. .斜斜 视视 的的 分分 类类内斜视 共同性内斜视：调节性、非调节性、部分调节性共同性内斜视：调节性、非调节性、部分调节性 非共同性内斜视非共同性内斜视-麻痹性内斜视麻痹性内斜视外斜视：间歇性、固定性间歇性、固定性A和V型斜视垂直斜视隐斜视9/18/202420共共 同同 性性 斜斜 视视 眼外肌肌肉本身和它的支配神经眼外肌肌肉本身和它的支配神经均无器质性病变而发生的眼位偏斜，均无器质性病变而发生的眼位偏斜，在向各不同方向注视或更换注视眼时，在向各不同方向注视或更换注视眼时，其偏斜度均相等其偏斜度均相等9/18/202421共同性斜视共同性斜视 特点特点 无运动障碍无运动障碍 ，第一、二斜视角相等，第一、二斜视角相等, 无复视，无代偿性头位无复视，无代偿性头位 发病机制 不清楚不清楚 与解剖、调节、神经支配等因素有关与解剖、调节、神经支配等因素有关 分类 内斜和外斜内斜和外斜9/18/202422( (一一) )共同性内斜视共同性内斜视 (esotropia) (esotropia) 最常见最常见, , 发病原因不明，可能与解剖异常、调节因素和神发病原因不明，可能与解剖异常、调节因素和神经支配异常有关。经支配异常有关。 调节性内斜视调节性内斜视 - -完全调节性、部分调节性完全调节性、部分调节性 非调节性内斜视非调节性内斜视 - -先天性、后天性先天性、后天性9/18/202423(1)完全调节性内斜视完全调节性内斜视屈光性屈光性 病因：病因： 远视未经矫正，过度使用调节导致集合过强，且融合性远视未经矫正，过度使用调节导致集合过强，且融合性分开不足分开不足 临床表现临床表现: 多为中度远视性，多为中度远视性，23岁时发病岁时发病 注意力集中或看近时出现注意力集中或看近时出现 AC/A正常正常 戴远视镜矫正后双眼位可矫正戴远视镜矫正后双眼位可矫正9/18/2024249/18/202425调节性内斜视调节性内斜视非屈光性非屈光性病因：病因：调节性集合反应过强调节性集合反应过强临床表现：临床表现： 2 25 5岁或更早起病岁或更早起病 多见于中度远视眼多见于中度远视眼 AC/AAC/A比值高比值高 戴远视镜矫正后斜视度变化不大戴远视镜矫正后斜视度变化不大9/18/202426(2)部分调节性内斜视部分调节性内斜视 在内斜视中较多见，调解因素解剖因素在内斜视中较多见，调解因素解剖因素 临床表现临床表现 多在多在1 13 3岁发病岁发病 戴远视镜矫正后，内斜视变小，但仍残留部分内斜戴远视镜矫正后，内斜视变小，但仍残留部分内斜9/18/202427(3)非调节性内斜视非调节性内斜视 先天性内斜视先天性内斜视 出生出生6个月前起病，斜视度大，远近斜视度相等个月前起病，斜视度大，远近斜视度相等 轻中度远视，但戴远视性矫正眼镜后斜度数不变轻中度远视，但戴远视性矫正眼镜后斜度数不变 后天性非调节性内斜视后天性非调节性内斜视 与先天性内斜视相比，发病稍晚，与先天性内斜视相比，发病稍晚，23岁发病，岁发病， 斜视度较小，远近斜视度与不同类型有关斜视度较小，远近斜视度与不同类型有关 戴远视性矫正眼镜后斜度数不变戴远视性矫正眼镜后斜度数不变9/18/2024289/18/2024299/18/2024309/18/202431(二二)共同性外斜视共同性外斜视 病病 因因 与屈光不正关系不大与屈光不正关系不大 与神经支配异常，调节与集合不平衡，融合不足等有关与神经支配异常，调节与集合不平衡，融合不足等有关 临临 床床 表表 现现 受融合机制控制受融合机制控制 融合正常融合正常 外隐斜外隐斜 融合失控融合失控 外斜视外斜视: 间歇性、固定性间歇性、固定性9/18/2024329/18/202433共同性外斜视ou9/18/202434共同性斜视的治疗共同性斜视的治疗目的目的 F 恢复双眼单视功能F 获得正常眼位（美容） 9/18/2024351. 1. 矫正屈光不正矫正屈光不正原则：原则： 内斜伴远视内斜伴远视 外斜伴近视外斜伴近视 注意：注意： 斜视特别是内斜视的儿童验光时斜视特别是内斜视的儿童验光时 一定要用一定要用1%阿托品散瞳阿托品散瞳 全部矫正全部矫正9/18/202436 2. 2. 治疗弱视治疗弱视 3. 3. 正位视训练正位视训练 4. 4. 手术治疗手术治疗 指征：指征：斜视角已稳定斜视角已稳定 非手术治疗后仍偏斜，交替性注视患儿非手术治疗后仍偏斜，交替性注视患儿 术式术式: 内斜内斜: : 内直肌后退内直肌后退, ,外直肌缩短外直肌缩短 外斜外斜: : 外直肌后退外直肌后退, ,内直肌缩短内直肌缩短9/18/2024379/18/202438 非共同性斜视非共同性斜视 主要指麻痹性斜视，少数为痉挛性主要指麻痹性斜视，少数为痉挛性 是由于支配眼肌运动的是由于支配眼肌运动的神经核、神经神经核、神经 或眼外肌本身器质性病变或眼外肌本身器质性病变所引起所引起 9/18/202439 病病 因因先天性先天性 先天性发育异常、先天性发育异常、 产伤、眼外肌缺如等产伤、眼外肌缺如等后天性后天性 急性发病急性发病 复视复视外伤：外伤：颅底骨折颅底骨折炎症：炎症：脑膜炎、脑炎脑膜炎、脑炎 血管病：血管病：高血压高血压 脑血管意外脑血管意外肿瘤：肿瘤：鼻咽癌鼻咽癌代谢性疾病：代谢性疾病：糖尿病糖尿病 肌源性疾病：肌源性疾病：重症肌无力重症肌无力 甲亢甲亢 眼肌炎眼肌炎其它：其它：嵌顿嵌顿 术后术后 9/18/202440临临 床床 表表 现现 运动受限运动受限 第二斜视角大于第一斜视角第二斜视角大于第一斜视角 不同方向注视时斜视角不等不同方向注视时斜视角不等 复视和眩晕复视和眩晕 代偿头位：消除复视代偿头位：消除复视 提高视力提高视力9/18/2024419/18/2024429/18/202443麻痹性斜视与共同性斜视鉴别麻痹性斜视与共同性斜视鉴别 麻痹性麻痹性 共同性共同性发病发病 骤然骤然 逐渐进展逐渐进展眼球运动眼球运动 向麻痹肌运动方向受限向麻痹肌运动方向受限 无受限无受限斜视角斜视角 第二斜视角第二斜视角第一斜视角第一斜视角 两个斜视角相等两个斜视角相等复视复视 有有 无无代偿头位代偿头位 有有 无无9/18/202444 治治 疗疗 病因治疗病因治疗 药物治疗药物治疗 肌注肌注VitaminBVitaminB1 1 、VitaminBVitaminB12 12 、ATPATP 糖皮质激素和抗生素糖皮质激素和抗生素 肉毒杆菌毒素肉毒杆菌毒素A A 神经毒素神经毒素 部份替代部份替代 光学疗法光学疗法 手术治疗手术治疗 去除病因后，麻痹停止发展去除病因后，麻痹停止发展9/18/202445 第三节第三节 弱弱 视视弱视：是在视觉发育期间,由于各种原因造成视觉细胞的有效刺激不足,从而造成视力低于同龄正常儿童一般眼科检查无器质性病变，睫状肌麻痹检影后一般眼科检查无器质性病变，睫状肌麻痹检影后矫正视力矫正视力0.80.8 9/18/202446 病病 因因 及及 分分 类类 斜视性弱视斜视性弱视 双眼相互作用异常，中枢抑制 屈光参差性弱视屈光参差性弱视 双眼相互作用异常，中枢抑制 屈光不正性弱视屈光不正性弱视 视觉剥夺 形觉剥夺性弱视形觉剥夺性弱视 单眼：视觉剥夺和双眼相互作用异常，中枢抑制 双眼：视觉剥夺 先天性弱视先天性弱视9/18/202447临床表现临床表现 视力减退：视力减退： 轻轻 、 中中 、重度、重度 拥挤现象拥挤现象 注视性质注视性质 常表现为旁中心注视常表现为旁中心注视 治疗治疗 原则：原则：抓紧时机，尽早治疗抓紧时机，尽早治疗 人类人类 视觉发育敏感期开始于视觉发育敏感期开始于2岁前，岁前，2岁达到岁达到 高峰，高峰，4岁开始大幅度下降，岁开始大幅度下降，9岁停止发育岁停止发育 9/18/202448 治治 疗疗 矫正屈光不正，合并症的处理 弱视治疗 中心注视性弱视： 遮盖法，最有效 注意医源性弱视 旁中心注视性弱视：遮盖法 增视疗法（后像疗法） 红色滤光片法、压抑疗法9/18/2024499/18/202450