三阶梯止痛在临床实践中的丰富和发展“三三阶梯梯”止痛在止痛在临床床实践中践中的丰富和的丰富和发展展1616世世纪的医学箴言的医学箴言治愈是偶然的，争取缓解是现实的，追求舒适是永恒的。n上世纪七十年代制药业控释技术的出现，为使用阿片类药物进行多中心临床止痛治疗成为可能，在专家反复论证的基础上，WHO于上世纪80年代初提出并逐渐完善了癌症止痛的治疗原则。“三三阶梯梯”止痛原止痛原则WHO于上世纪80年代初提出并逐渐完善了癌症止痛的治疗原则，即：n口服口服给药n按按阶梯梯给药n按按时给药n个体化个体化给药n注意治注意治疗过程中的具体程中的具体细节以减少以减少药物副作用。物副作用。世界各国癌痛治世界各国癌痛治疗进步明步明显n二十年来，由于WHO的大力提倡，各国政府的支持和广大肿瘤临床工作者的努力，全世界范围的癌症止痛事业取得了长足进步，癌症患者的止痛治疗在部分国家和地区有了根本性的改观。我国癌痛止痛不断我国癌痛止痛不断进步步发展展n我国政府和有关职能部门对癌症止痛问题也高度关注，制定了一系列政策法规。作为衡量癌症止痛水平标志的吗啡年消耗量也从80年代初的几千克上升到目前的200余千克。中中国国发展展发达达20012001各省麻醉各省麻醉药品人均消品人均消费额0.84元元0.20元元0.03元元“三三阶梯梯”止痛原止痛原则在在临床床实践中不断丰富和践中不断丰富和发展展n二十多年的临床实践使广大临床工作者认识到：癌症患者的疼痛在临床的表现十分复杂，目前人类对癌痛及止痛的认识还十分有限，对癌痛的治疗远未尽如人意，“三阶梯”止痛原则还需要在临床实践中不断丰富和发展。一、止痛一、止痛观念的根本性念的根本性转变疼痛状疼痛状态为第五大生命特征第五大生命特征n体温n脉搏n血压n呼吸n疼痛状态癌痛必癌痛必须得到充分得到充分认识和治和治疗n患者的权利n医生的义务n政府的责任n社会的良知n人类的共识我国曾我国曾经在癌痛治在癌痛治疗中的中的误区区历史：中国是世界上唯一因为鸦片在本土发生过战争的国家，同时又有一个多年来强调以个人意志战胜病痛的舆论环境。现实：还有不少地区对癌症止痛所缺乏必要的关注，癌症患者仍然处在疼痛的煎熬之中，没有享受到一个患者应当享受到的基本权利，究其原因，盖出于当地有关领导和医务人员在观念上的落后。二、二、对癌痛程度的癌痛程度的评估是一个估是一个过程程疼痛程度疼痛程度评估是一个估是一个动态过程程n不少医师将某一次门诊或住院时的评估固定化，一劳永逸，没有随患者的病情变化及时更改，使治疗不能做出及时调整。三、三、“第二第二阶梯梯”概念的淡化概念的淡化n“三阶梯”是一种人为的划分，患者疼痛的程度也常有变化。强阿片类药物的广泛使用，使临床医师对阿片类药物所谓“成瘾性”的顾虑也基本解除。n有的临床医师将强阿片类药物（吗啡控缓制剂）用于“第二阶梯”中度癌痛患者，同样取得了很好的止痛效果。四、四、“杜冷丁情杜冷丁情结”被被动摇n由于历史原因，我国是杜冷丁的生产和使用大国。长期杜冷丁应用对其他重要脏器有潜在毒性、止痛效价较低、易产生药物耐受和药物依赖等缺点。随着吗啡控缓释制剂的广泛应用及其良好疗效的显现，“杜冷丁情结”已经开始化解。2000年年哌哌替替啶啶消耗比例大于消耗比例大于20%的国的国家家%中国名列其中20012001各省杜冷丁各省杜冷丁销售份售份额63.28%26.61%5.35%五、五、对阿片阿片类药物物“成成瘾性性”（心理依（心理依赖性）的新性）的新认识n药物的身体依赖性是许多药物的共性，并非阿片类药物所独有，即或产生也可通过医学、心理学手段进行干预治疗，逐渐给以摆脱。n癌症患者长期使用阿片类药物止痛产生心理依赖性的个例极其少见，国外文献报告大约为万分之二、三，低于人群中发生交通事故的比例，在我国目前还没有因为进行“三阶梯止痛”治疗的癌痛患者产生心理依赖性的确切报告。1990-19961990-1996年美国阿片年美国阿片类用用药量与量与药物物滥用比率消用比率消长关系关系1168%癌痛患者使用阿片类药物不易“成瘾”的药理学机理并不十分明晰，目前的认识是：n循证医学的实践证实，在世界各地肿瘤治疗中心得到充分止痛的患者，发生心理依赖性的几率极低。n疼痛本身是对阿片类药物最强的拮抗因素，癌症患者的大脑优势兴奋灶是疼痛及其对止痛的强烈要求，它可能压倒那种对强阿片类药物“冲”、“飘”的享受性心理需求。n按阶梯给药，个体化的及时剂量调整和以口服为主的无创性给药（皮肤贴剂、肛门及阴道栓剂等），避免了患者瞬间血药浓度高峰的形成，使其达不到迅速出现心理依赖性所需要的剂量及浓度。n我国的“毒麻卡”制度是在一个经济、文化发展极不平衡的大国实施“三阶梯”止痛的一个创举。严格的药物管理和医学监护也有效地遏制了流弊的发生。六、重六、重视爆爆发痛痛n爆发痛是癌性疼痛的一个特点，它是一种突发性酷痛，常呈烧灼样或电击样，发作时令患者痛不欲生。发生原因十分复杂，它对患者造成极大的心理压力，形成恐惧和抑郁，是诱发患者自杀的重要因素。n在爆发痛缓解后，应开始用吗啡控缓释制剂等对癌痛进行常规治疗，不要等待下次疼痛出现时再作处理。七、治七、治疗便秘，提高治便秘，提高治疗的的顺应性性便秘在癌性疼痛的治便秘在癌性疼痛的治疗中中发生率高，生率高，应对便秘的方法：便秘的方法：n预见性处理，即在使用阿片类药物治疗的开始，同时给予通便治疗，这要比便秘形成后再作处理效果要好得多。n不要长期应用一种通便药，要在润滑性、容积性、离子性、胃肠动力性等通便药物之间交替选择，交替使用。n重视非药物性通便措施，如：鼓励患者运动、腹部按摩、多进粗纤维食物、多饮水等。八、以睡眠八、以睡眠质量作量作为衡量止痛衡量止痛效果的效果的标准准n理想的止痛应使患者有充足的睡眠，保证睡眠中不致被疼醒，这往往比清醒时让患者止痛更重要。从开始止痛治疗到患者睡眠时也不感到明显疼痛，有一个药物选择和剂量摸索过程。n应尽量缩短这段时间，力争患者在24小时内疼痛明显缓解，72小时内基本不痛。九、重九、重视第一周，疼痛治第一周，疼痛治疗的的成成败关关键在于第一周在于第一周在第一周要作的工作有：在第一周要作的工作有：n疼痛的原因及其处理n疼痛程度的评估n疼痛的原因及其处理n疼痛程度的评估n止痛药物品种和给药剂量n给药方式的选择n止痛效果的观察记录n止痛药物的副作用及其处理n疼痛的再评估及药物品种计量的再调整n对上述内容均应记录在案，并需及时与患者及其亲友沟通。成功使用多瑞吉的关成功使用多瑞吉的关键首首贴管理管理Portenoy, R,K., Southam, M.A., et al: Transdermal fentanyl for cancer pan-Repeated dose pharmacokinetics. Anesthesiology 78,36-43(1993)血清芬太尼浓度3210012249636486072 84132108120144（ng/ml）优秀的秀的药代代动力学特点力学特点如何如何处理理“第一第一贴”的的“第一第一天天”n患者有原用药的“第一天”继续服用！n没有原用药的用即释吗啡补充镇痛不足n预防处理不良反应充分解决三天内出现的“爆发痛”n发生率：大约4050%病人伴有爆发痛n处理：n剂型：短效强阿片n单次给药剂量：510mgq4hn给药时间和方式：n有相对规律的爆发痛：定时、提前给药n偶发性爆发痛：按PRN给药预防性防性处理不良反理不良反应的重要性的重要性n阿片类药物共有的不良反应n预防处理是保证患者继续治疗的根本n充分体现您对患者的关爱初始剂量n未用过强阿片类止痛药患者首剂25ug/hn正在使用强阿片类药物患者转换公式：多瑞吉ug/hq72小时=口服吗啡（mg/d）1/2十、十、“三三阶梯梯”止痛原止痛原则用于用于良性慢性疼痛良性慢性疼痛n“三阶梯”止痛原则在疼痛治疗的成功应用，使各国受到启发，许多国家先后颁布法规，将强阿片类药物有条件地应用于良性慢性疼痛，使更多的患者从中受益，我国FSDA和卫生部也对此做出了相关规定。强阿片阿片类药物在慢性非癌痛治物在慢性非癌痛治疗中的指中的指导原原则1在其他常用的临床镇痛方法无效时，就可考虑采用强阿片类药物治疗；2病人年龄大于40岁，疼痛病史超过4周（艾滋病病人、截瘫病人疼痛治疗不受此项年龄及疼痛病史的限制）；3中度到重度的慢性疼痛（VAS评分5分）；4慢性非癌痛诊断明确的病人(暂限定于带状疱疹后遗神经痛；骨、关节疼痛；腰背痛；神经、血管性疼痛；神经源性疼痛)；5病人没有阿片类药物滥用史；6采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛病人有效的用药处方，并进行药物剂量滴定和治疗方案的调整；7必须仅由一位被授权的执业医师负责开处方。该医师必须充分了解病情，与病人建立长期的治疗关系；8在使用强阿片类药物之前，病人和医师必须对治疗方案和预期效果达成共识。9病人必须签署知情同意书；10按照三阶梯止痛疗法中按时给药的原则，镇痛药物应连续给予，强调功能改善并达到充分缓解疼痛的目的；11开始治疗后，病人应至少每周就诊一次，以便调整处方。当治疗状况稳定后，可以减少就医次数；12每次就医时应注意评估的指标包括：（1）镇痛效果（VAS评分）；（2）功能状态（身体和精神）；（3）与阿片类药物相关的副作用；13当疼痛加剧，加大用药剂量不能缓解时，可考虑住院治疗，以便密切观察加大药物剂量后的反应，并进行剂量调整；14如果较小剂量强阿片类药物未能达到充分缓解疼痛，同时病人不能耐受，则应考虑停止使用强阿片类药物；15强阿片类药物用于慢性非癌痛治疗，如疼痛已经缓解，应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连续使用时间暂定不超过8周；16疼痛治疗旨在缓解病人躯体和精神上的痛苦，必要时，应采取综合治疗措施；17应建立医院保管的病历，记录治疗过程中不同时期的镇痛效果、功能状态、副作用及异常行为；18若发现病人同时找两位以上医师开药、用药量剧增或有其他异常行为，应停药。80年代以前21世纪初基本态度对外对患者主诉对疼痛程度对癌症止痛处方要求对安慰剂对吗啡成瘾吗啡供应教育悲观消极，强调个人意志“与世隔绝”封闭不完全相信打折扣靠医护判断以杜冷丁注射为主1-3天量经常使用顾虑极大用量计划供应医院学校无此课程积极有信心强调人道，以人为本，力求全程充分无痛履行国际义务与WHO接轨以主诉为依据患者用量表记录以口服吗啡为主口服15天量慎用或不用相信心理依赖患者极少见不限量，备案制，按患者需要开始设立专门课程癌症止痛今昔癌症止痛今昔观念念对比比