帮助或陷井？帮助或陷井？ 关于肾上腺疾病检关于肾上腺疾病检验验结果的解读结果的解读1 垂体垂体- -肾上腺解剖结构肾上腺解剖结构2 对激素检测结果的解读对激素检测结果的解读o激素的成分、分泌量、分泌间隔和模式不同激素的成分、分泌量、分泌间隔和模式不同o目前检测方法都不能达到目前检测方法都不能达到100100的准确性的准确性o结果受诸多影响因素结果受诸多影响因素3 一张验单的诞生：一张验单的诞生： 每一步都很重要，也都可能出错每一步都很重要，也都可能出错标本采集前标本采集前o开具合理的验单：病史、体检开具合理的验单：病史、体检o去除影响因素：采集时间、药物、食物、运去除影响因素：采集时间、药物、食物、运动、尿量（全部、过多、过少）动、尿量（全部、过多、过少）o采集标本：采集管的准备（添加剂的种类及采集标本：采集管的准备（添加剂的种类及量）、采血过程（体位、精神状态）量）、采血过程（体位、精神状态）4 标本采集后标本采集后o运输和保存：是否及时、保存条件和时限运输和保存：是否及时、保存条件和时限o检测检测 正常值是否合理？（最好有自己实验室的正常值）正常值是否合理？（最好有自己实验室的正常值） 方法的灵敏度、特异性、精密度、局限性方法的灵敏度、特异性、精密度、局限性 药盒的保存：条件、过期、混用、多次用药盒的保存：条件、过期、混用、多次用 技术人员的经验和责任心技术人员的经验和责任心o打印报告单：单位、采集、送检和上机时间打印报告单：单位、采集、送检和上机时间一张验单的诞生：一张验单的诞生： 每一步都很重要，也都可能出错每一步都很重要，也都可能出错5 小小验单大学问小小验单大学问o内分泌实验室检验对内分泌疾病诊断内分泌实验室检验对内分泌疾病诊断 很重要很重要o光有检验结果行吗？光有检验结果行吗？ 正确解读：相当不容易正确解读：相当不容易 错误解读：后果很严重错误解读：后果很严重o正确解读：内分泌科医生的正确解读：内分泌科医生的水平和经验水平和经验6 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤7 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤的的临床表现形式临床表现形式o有症状和体征有症状和体征生化证据生化证据病理证实病理证实o有症状和体征有症状和体征无生化证据无生化证据病理证实病理证实o无症状和体征无症状和体征无生化证据无生化证据病理证实（静寂型）病理证实（静寂型）高：高：不一定是嗜铬细胞瘤不一定是嗜铬细胞瘤不高：不高：不能排除嗜铬细胞瘤不能排除嗜铬细胞瘤8 病例病例1 1o女，女，6969岁岁o发作性头晕、头痛发作性头晕、头痛4 4年，加重伴心悸年，加重伴心悸7 7月月 o发作时发作时BP 190/110mmHgBP 190/110mmHg，平时，平时140/90mmHg140/90mmHgo发作时血发作时血NMN 662pg/mlNMN 662pg/ml （0 0180180），MN MN 1302pg/ml 1302pg/ml （0 09090） o尿尿NMN 78g/24hNMN 78g/24h （0 0600600），），MN MN 90g/24h 90g/24h （0 0350350） （2424h h尿量尿量600600mlml） 9 病例病例1 1o腹腹部部CTCT：右右肾肾上上腺腺区区肿肿块块，39393232（mmmm），增强后不均匀强化，动脉期明显增强后不均匀强化，动脉期明显o苯苄胺准备后手术苯苄胺准备后手术 o术后：症状消失，术后：症状消失，BP 115/78mmHgBP 115/78mmHg10 病例病例2 2o男，男，2828岁岁o头晕、心悸头晕、心悸2626天天o发作时发作时BP 200/100mmHg BP 200/100mmHg ，平时，平时110/70mmHg110/70mmHgo肾上腺肾上腺CTCT：左肾上腺内侧支小结节，：左肾上腺内侧支小结节，8 86mm6mm o多次发作时血多次发作时血MNsMNs和和VMA/CrVMA/Cr未见异常未见异常o尿尿MNsMNs未见异常未见异常 11 病例病例3 3o男，男，3838岁岁o体检发现腹膜后肿物体检发现腹膜后肿物1 1周周oBP 123/85mmHg BP 123/85mmHg o腹部腹部CTCT：右肾上腺占位：右肾上腺占位1 18 81010mmmmo多次血、尿多次血、尿MNsMNs轻度增高，轻度增高，24h 24h 尿尿VMAVMA正常正常o血血F F、ACTHACTH、ALDALD、PRAPRA正常正常o术前予苯苄胺，术中术前予苯苄胺，术中BPBP波动小波动小o术后病理：术后病理：肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤12 病例病例4 4o实验室：收到一外科尿标本，尿色深黄实验室：收到一外科尿标本，尿色深黄o24h24h尿尿VMA VMA 2828mg/24hmg/24h （0 01515） o与主管医生联系与主管医生联系 病人高血压史病人高血压史1515年，年，BP 140BP 140-160-160/90/90-100-100mmHgmmHg 本次因肝发现肿物，黄疸入院本次因肝发现肿物，黄疸入院o手术后病理：肝癌手术后病理：肝癌o术后黄疸消失，复查术后黄疸消失，复查24h24h尿尿VMA VMA 7mg/24h7mg/24h13 o病例病例1 1：尿量不足：尿量不足o病例病例2 2：假阴性：假阴性o病例病例3 3：假性增高：假性增高o病例病例4 4：色素影响：色素影响14 tyrosineL-多巴多巴多巴胺多巴胺去去甲肾上腺素（甲肾上腺素（NE）甲肾上腺素（甲肾上腺素（E）Catecholamines3甲氧基去甲肾上腺素（甲氧基去甲肾上腺素（NMN）3甲氧基肾上腺素甲氧基肾上腺素（MN）PNMTDBHCOMTCOMTMetabolites高香草酸（高香草酸（HVA）MAO, COMT香草扁桃酸（香草扁桃酸（VMA）MAOMAOTH儿茶酚胺的代谢儿茶酚胺的代谢嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤产生产生NE和和E，以前者为主，以前者为主极少数只分泌极少数只分泌E副神经节瘤副神经节瘤除主动脉旁嗜铬体外，只除主动脉旁嗜铬体外，只产生产生NE，不能合成，不能合成E 15 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤的的诊断思路诊断思路o定性定性：生化诊断：生化诊断o定位定位：影像学诊断：影像学诊断o散发、家族性散发、家族性：基因诊断：基因诊断o良恶性良恶性：综合判断：综合判断16 目前常用的生化诊断检测指标目前常用的生化诊断检测指标o血、尿血、尿儿茶酚胺测定儿茶酚胺测定o血、尿血、尿MNs(NMNMNs(NMN和和MN)MN)o24h24h尿尿VMAVMA（需戒色素饮食后）（需戒色素饮食后）o发作时的发作时的5h5h尿尿VMA/CrVMA/Cro多巴胺多巴胺o血浆嗜铬粒蛋白血浆嗜铬粒蛋白A A 17 儿茶酚胺测定儿茶酚胺测定o24h24h尿尿CACA：全部尿量、酸性环境下（：全部尿量、酸性环境下（pHpH3 3）保存保存o血血CACA：空腹、卧位休息：空腹、卧位休息30min30min抽血抽血o检测方法：高效液相电化学法检测方法：高效液相电化学法o结果判定：高于正常上限结果判定：高于正常上限2 2倍以上倍以上18 儿茶酚胺测定的注意事项儿茶酚胺测定的注意事项o假阴性高：假阴性高：CACA释放呈释放呈“间歇性间歇性”o假假阳阳性高性高 环境、活动影响（应激和焦虑升高）环境、活动影响（应激和焦虑升高） 药物干扰：利尿剂、某些肾上腺受体阻滞药物干扰：利尿剂、某些肾上腺受体阻滞剂、扩血管药、剂、扩血管药、CCBCCB、外源性拟交感药物及、外源性拟交感药物及甲基多巴、左旋多巴等可以引起假阳性甲基多巴、左旋多巴等可以引起假阳性19 首选方法：首选方法：血及血及( (或或) )尿液尿液MNMN和和NMNNMNo肿瘤儿茶酚胺释放入血呈肿瘤儿茶酚胺释放入血呈“间歇性间歇性”，直接检测儿，直接检测儿茶酚胺易出现假阴性茶酚胺易出现假阴性o儿茶酚胺在瘤细胞内的代谢呈持续性，其中间产物儿茶酚胺在瘤细胞内的代谢呈持续性，其中间产物甲氧基肾上腺素类物质（甲氧基肾上腺素类物质（MNsMNs）持续释放入血）持续释放入血o血、尿浆血、尿浆MNsMNs的诊断的诊断敏感性优于敏感性优于儿茶酚胺的测定儿茶酚胺的测定20 血浆及血浆及( (或或) )尿液尿液MNMN和和NMNNMNo检测方便，不受肾功能影响检测方便，不受肾功能影响o通常不用限制饮食通常不用限制饮食o血浆血浆MNsMNs的敏感性和特异性均高于血浆儿茶酚胺的敏感性和特异性均高于血浆儿茶酚胺o尿尿MNsMNs的敏感性与血浆的敏感性与血浆MNsMNs无明显差异，但其特异性相对无明显差异，但其特异性相对偏低偏低o只分泌多巴胺的嗜铬细胞瘤患者（如头颈部只分泌多巴胺的嗜铬细胞瘤患者（如头颈部PGLPGL），血中），血中 MNsMNs是正常的，只能通过检测是正常的，只能通过检测3 3甲氧酪胺才能诊断甲氧酪胺才能诊断21 MNsMNs测定的影响因素测定的影响因素o体位：建议休息体位：建议休息30 min30 min后于仰卧位抽血后于仰卧位抽血 坐位的参考值上限是仰卧位坐位的参考值上限是仰卧位2 2倍倍 结果判断应使用同一体位的参考值范围结果判断应使用同一体位的参考值范围o为避免活动和抽血导致假阳性结果，最好事先在静脉内留置针头为避免活动和抽血导致假阳性结果，最好事先在静脉内留置针头或导管或导管o年龄：年龄：NMNNMN随年龄增加而增加随年龄增加而增加o食物：不受常规进食影响，但避免咖啡因类食物：不受常规进食影响，但避免咖啡因类o药物：干扰检测，最好停用药物：干扰检测，最好停用2 2周周o严重应激：严重疾病（如严重应激：严重疾病（如ICUICU）假阳性）假阳性o尿量（尿尿量（尿MNsMNs）：）： 留全、计准、保存：防腐剂？留全、计准、保存：防腐剂？o检测方法：建议使用液相色谱法结合质谱分析法或电化学检测方法：建议使用液相色谱法结合质谱分析法或电化学 了解所在单位的测定方法了解所在单位的测定方法J Clin Endocrinol Metab. 2014;99:1915-42.22 药物：影响血药物：影响血/ /尿尿MNsMNs水平水平药物物血血浆尿尿NMNNMNMNMNNMNNMNMNMN对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚a+-+-拉贝洛尔拉贝洛尔a-+索他洛尔索他洛尔a-+三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药b+-+-丁螺环酮丁螺环酮a-+-+酚苄明酚苄明b+-+-单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂b+拟交感神经药拟交感神经药b+可卡因可卡因b+柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶a+-+-左旋多巴左旋多巴c+23 血尿血尿MNsMNs的结果判定的结果判定o一般一般正常上限正常上限2 2倍；倍；4 4倍，几乎倍，几乎100100oNMNNMN或或MNMN单项升高单项升高3 3倍以上或两者均升高则很少倍以上或两者均升高则很少假阳性假阳性o有时发作时有时发作时1 1次升高，胜过间歇期次升高，胜过间歇期9 9次正常！次正常！o假阳性率假阳性率191921%21%o注意检测影响因素注意检测影响因素o结合症状体征和影像学结合症状体征和影像学Nat clin pract endocrinol metab.2007,3:92-102.24 MNsMNs轻度升高如何办？轻度升高如何办？o排除影响因素排除影响因素：体位、药物、应激、：体位、药物、应激、标本错了标本错了o重复重复：仰卧位抽血：仰卧位抽血o联合联合：检测血尿：检测血尿CACA和尿和尿VMAVMA、嗜铬粒蛋白或行可、嗜铬粒蛋白或行可乐定抑制试验乐定抑制试验o可能性不大可能性不大：随访观察，观察：随访观察，观察MNsMNs的变化和相应的变化和相应临床表现临床表现25 24h24h尿尿VMAVMAo敏感性较低，但特异性较高敏感性较低，但特异性较高oVMAVMA的漏检率达到的漏检率达到3535以上以上o发作性高血压者可正常发作性高血压者可正常o戒色素饮食：检查前戒色素饮食：检查前3 3天停蔬菜、水果、咖啡、茶、天停蔬菜、水果、咖啡、茶、糖果、糖果、雪糕雪糕、有关药物、有关药物、VitBcoVitBco等等o24h24h尿全部送检尿全部送检o第一次排尿后加入防腐剂（第一次排尿后加入防腐剂（10ml10ml浓盐酸或浓盐酸或5ml5ml甲苯）甲苯）26 5 5小时尿小时尿VMA/CrVMA/Cro疑嗜铬细胞瘤病人出现高血压发作时疑嗜铬细胞瘤病人出现高血压发作时o比比24h24h尿尿VMAVMA敏感性高敏感性高o影响因素：色素、应激影响因素：色素、应激27 我科的资料我科的资料o比较比较24h VMA24h VMA、5h VMA/Cr5h VMA/Cr、血、尿、血、尿MNsMNs在嗜铬细胞瘤诊在嗜铬细胞瘤诊断中的价值断中的价值o4545例嗜铬细胞瘤，例嗜铬细胞瘤，111111例肾上腺皮质腺瘤和例肾上腺皮质腺瘤和145145例原发性例原发性高血压高血压28 Cushing综合征综合征 （皮质醇及（皮质醇及ACTHACTH）29 生理性皮质醇分泌模式生理性皮质醇分泌模式o脉冲式分泌（脉冲式分泌（Pulsatile secretionPulsatile secretion）o昼夜节律（昼夜节律（Circadian rhythmCircadian rhythm）o反馈：反馈：HPAHPA轴轴 30 CushingCushing综合征综合征o系各种原因造成肾上腺分泌过量的糖皮质激素系各种原因造成肾上腺分泌过量的糖皮质激素 （主要是皮质醇）所致的一组临床症状群（主要是皮质醇）所致的一组临床症状群含义含义1 1：糖皮质激素分泌量过多及节律失常：糖皮质激素分泌量过多及节律失常含义含义2 2：HPAHPA的负反馈机制失常的负反馈机制失常含义含义3 3：病因众多：病因众多31 诊断流程诊断流程o第一步：定性第一步：定性存在高皮质醇血症吗？存在高皮质醇血症吗？o第二步：第二步：ACTHACTH依赖依赖 或或 非非ACTHACTH依赖？依赖？o第三步：病因及定位第三步：病因及定位o第四步：并发症第四步：并发症32 存在高皮质醇血症吗？存在高皮质醇血症吗？ 目前常用检查目前常用检查o24h24h尿游离皮质醇（尿游离皮质醇（UFC)UFC)o午夜唾液皮质醇午夜唾液皮质醇o血皮质醇基础值及节律血皮质醇基础值及节律o1mg1mg过夜地塞米松抑制试验（过夜地塞米松抑制试验（DSTDST）高度怀疑者，至少两项高度怀疑者，至少两项Clin Endocrinol Metab,2008,93:1526-154033 高或低高或低 = = 皮质醇不适当分泌增多或减少？皮质醇不适当分泌增多或减少？o很多因素可影响血很多因素可影响血F F水平水平 妊娠、肥胖、应激、抑郁症、酒精成瘾、药物、妊娠、肥胖、应激、抑郁症、酒精成瘾、药物、未控制的糖尿病、营养不良、长时间强度大的体育未控制的糖尿病、营养不良、长时间强度大的体育训练、使用外源糖皮质激素等训练、使用外源糖皮质激素等o脉冲式分泌脉冲式分泌o检测方法的敏感性和特异性检测方法的敏感性和特异性o质控质控34 病例病例5 5o男，男，2727岁岁o体重增加半年，痤疮、皮肤紫纹体重增加半年，痤疮、皮肤紫纹3 3月月o查体：查体：BP 130/85mmHgBP 130/85mmHg，向心性肥胖，满月脸，水牛背，痤疮，向心性肥胖，满月脸，水牛背，痤疮，皮肤紫纹，趾甲真菌感染皮肤紫纹，趾甲真菌感染oUFC: 130UFC: 130 （153153789nmol/24h789nmol/24h）8:0016:0024:00皮质醇（皮质醇（nmol/L）1067040ACTH（pg/ml）555o皮炎病史皮炎病史，使用外源激素，使用外源激素35 首先排除医源性首先排除医源性CSCSo高皮质醇血症最常见的原因是外源性的使用高皮质醇血症最常见的原因是外源性的使用激素，且往往是非内分泌疾病激素，且往往是非内分泌疾病 n口服（草药、补药等）口服（草药、补药等）n局部用药（皮肤、关节腔、直肠、鼻腔）局部用药（皮肤、关节腔、直肠、鼻腔）n吸入吸入n注射注射提示提示: :病史的询问（特别是用药史）很重要病史的询问（特别是用药史）很重要36 UFCUFCo测定游离形式（不受测定游离形式（不受CBGCBG影响）影响）o三次三次UFCUFC都正常：都正常：CSCS可能性很小可能性很小o各实验室的正常上限作为阳性标准各实验室的正常上限作为阳性标准o正确留尿和记录：留取全部正确留尿和记录：留取全部24h24h尿，每次留尿放尿，每次留尿放冰箱冰箱，记录，记录24h24h总尿量，混匀后取总尿量，混匀后取5 510ml10ml送检送检o不要过多饮水不要过多饮水o至少应留取至少应留取2 2次尿标本次尿标本37 UFCUFC测定的注意事项测定的注意事项假阳性假阳性o任何增加皮质醇分泌的状态（药物、严重应激）任何增加皮质醇分泌的状态（药物、严重应激）o液体摄入过多（液体摄入过多（5L/d5L/d）o假假CushingCushing状态：焦虑症、抑郁症、酒精中毒和妊娠状态：焦虑症、抑郁症、酒精中毒和妊娠假阴性假阴性o中、重度肾功能不全（肌酐清除率中、重度肾功能不全（肌酐清除率60ml/min50 nmol/LF50 nmol/L（敏感性（敏感性100100，特异，特异性性2020） o清醒状态下血清醒状态下血F207 nmol/LF207 nmol/L（敏感性（敏感性9696，特异性，特异性8787）o午夜行静脉抽血时必须在唤醒患者后午夜行静脉抽血时必须在唤醒患者后1 13min3min内完成，内完成，并避免多次穿刺的刺激，或通过静脉内预置保留导管采并避免多次穿刺的刺激，或通过静脉内预置保留导管采血，尽量保持患者于安静状态血，尽量保持患者于安静状态43 血皮质醇基础值和节律检查注意事项血皮质醇基础值和节律检查注意事项o受应激、夜班等影响：如住院次日抽血或长夜班受应激、夜班等影响：如住院次日抽血或长夜班o验单上必须注明项目：基础节律、小剂量之后、验单上必须注明项目：基础节律、小剂量之后、大剂量之后、日期、时间大剂量之后、日期、时间o同一批检测同一批检测o血皮质醇节律测定及血皮质醇节律测定及2424小时尿液收集完成后行小小时尿液收集完成后行小剂量地塞米松抑制试验剂量地塞米松抑制试验44 1mg 1mg 过夜过夜DSTDSTDXM 1 mg po 11PM DXM 1 mg po 11PM 次晨次晨8AM8AM血血50nM 50nM （SEN 95%SEN 95%，SPEC 80SPEC 80）假阳性假阳性o药物：抗惊厥药药物：抗惊厥药 、雌激素、严重应激、雌激素、严重应激假阴性假阴性 o增加地米的代谢和清除（肝衰竭、增加地米的代谢和清除（肝衰竭、GFR15mL/minGFR33倍上限提示并倍上限提示并CSCS；88倍上限可基本确诊倍上限可基本确诊o午夜唾液皮质醇：检测方法简便，不受午夜唾液皮质醇：检测方法简便，不受CBGCBG影响影响o小剂量地塞米松抑制试验：对孕妇皮质醇的抑制程度随小剂量地塞米松抑制试验：对孕妇皮质醇的抑制程度随孕期增加呈逐渐下降趋势，可能导致假阳性孕期增加呈逐渐下降趋势，可能导致假阳性47 生化定位：生化定位：ACTHACTHo 10 pg/ml 20 pg/ml 20 pg/ml ACTH ACTH 依赖依赖o如果模棱两可做如果模棱两可做 CRH CRH 刺激试验刺激试验o不被刺激不被刺激 ACTH ACTH 非依赖非依赖o可被刺激可被刺激 ACTH ACTH 依赖依赖CDCD和异位和异位ACTHACTH综合征之间的综合征之间的ACTHACTH存在重叠存在重叠血样及时送检、正确的保存血样及时送检、正确的保存49 血浆血浆ACTHACTH测定测定o血浆血浆ACTHACTH很快被血浆蛋白水解酶降解很快被血浆蛋白水解酶降解o血应马上放入预先冷却的血应马上放入预先冷却的EDTAEDTA管中，放入冰水浴，然后快速送至管中，放入冰水浴，然后快速送至实验室进行冷却离心实验室进行冷却离心o尽量缩短采血和检测的时间间隔尽量缩短采血和检测的时间间隔o检验方法的局限性（异嗜性抗体，其他物质）检验方法的局限性（异嗜性抗体，其他物质）o只有双位免疫放射等特殊方法可以准确测定小于只有双位免疫放射等特殊方法可以准确测定小于10pg/dl10pg/dl（2pmol/l2pmol/l）的）的ACTHACTHo注意不同单位之间换算（注意不同单位之间换算（pg/dlpg/dl 及及 pmol/lpmol/l）o培训、关注细节培训、关注细节50 病例病例7 7o女，女，4747岁，反复头痛岁，反复头痛2020年，左侧肢体乏力年，左侧肢体乏力2 2月月o发现血压高发现血压高1515年，拟年，拟“高血压查因高血压查因”入院入院oBP150/100mmHgBP150/100mmHg，BMI 23kg/mBMI 23kg/m2 2o无库欣体征无库欣体征oUFC UFC ：203203和和299 299 （153153789nmol/24h789nmol/24h）51 病例病例7 78:0016:0024:00复查复查8:0016:0024:00皮质醇皮质醇（nmol/Lnmol/L）4014012 250501 135353973972 24343126126ACTHACTH（pg/pg/mlml）127127136136115115156156135135118118小地米前小地米前小地米后小地米后皮质醇（皮质醇（nmol/Lnmol/L）2472472525ACTHACTH（pg/mlpg/ml）122122131131不能解释的高不能解释的高ACTHACTH？52 ACTH（8:00）ACTH（24:00）参考值参考值西门子（直接化学发光法）西门子（直接化学发光法）1191191101100 046pg/ml46pg/ml罗氏（电化学发光法）罗氏（电化学发光法）24.4124.416.066.067.27.263pg/ml63pg/ml23.3623.364.914.9123.8123.814.984.98o家里有养猫家里有养猫o异嗜性抗体对异嗜性抗体对ACTHACTH测定的影响？测定的影响？病例病例7 753 异嗜性抗体对异嗜性抗体对ACTHACTH测定影响的病例报道一例测定影响的病例报道一例Annals of Clinical Biochemistry 50(5) 43343754 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 （血醛固酮及（血醛固酮及PRAPRA检测）检测）55 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症o肾上腺皮质分泌过量醛固酮肾上腺皮质分泌过量醛固酮 潴钠排钾，血容量增多潴钠排钾，血容量增多o典型临床表现典型临床表现 高血压和低血钾高血压和低血钾 血醛固酮水平增高血醛固酮水平增高 PRAPRA降低降低56 血血醛固酮醛固酮o纠正低钾，平衡饮食纠正低钾，平衡饮食o停用影响药物（见后）停用影响药物（见后）o前一天前一天22:0022:00开始禁食开始禁食o门诊：清晨起床后保持非卧位状态（可以坐位，门诊：清晨起床后保持非卧位状态（可以坐位，站立或者行走）至少站立或者行走）至少2 2小时，静坐小时，静坐5 51515分钟分钟o住院：最好平卧住院：最好平卧3030分钟后取血分钟后取血o8:00-10:008:00-10:00点间采血点间采血57 血血醛固酮醛固酮 o避免溶血避免溶血o标本收集的要求标本收集的要求 血清醛固酮：血清醛固酮：1h1h内分离血清，常温离心内分离血清，常温离心 贮存在贮存在-20303067 影响影响ARRARR的因素的因素o年龄：年龄年龄：年龄6565岁，肾素较醛固酮降低明显，以致岁，肾素较醛固酮降低明显，以致ARRARR升高升高o性别：女性经前期及排卵期性别：女性经前期及排卵期ARRARR较同年龄男性高，较同年龄男性高，特别对于黄体期的女性患者特别对于黄体期的女性患者o采血时间、最近饮食情况、体位等采血时间、最近饮食情况、体位等o药物因素药物因素o采血方法采血方法o血钾水平血钾水平o肌酐水平肌酐水平68 病例病例9 9o女，女，4343岁岁o发现血压升高发现血压升高1 1年年oBP 140/88mmHgBP 140/88mmHg，心肺腹查体未见异常，心肺腹查体未见异常o外院拟诊断原发性醛固酮增多症外院拟诊断原发性醛固酮增多症ALD（pmol/L）PRA（ngmL-1h-1）ARR4000.7666（20.6）400/0.7=666400/27.7/0.7=20.6ALDALD单位换算单位换算 1ng/dL=10pg/mL1ng/dL=10pg/mL =27.7=27.7pmol/Lpmol/L69 影响影响ARRARR的因素的因素o年龄：年龄：6565岁，肾素较醛固酮降低明显，岁，肾素较醛固酮降低明显，ARRARR升高升高o性别：女性经前期及排卵期性别：女性经前期及排卵期ARRARR较高较高o采血时间、最近饮食、体位、药物采血时间、最近饮食、体位、药物o采血方法、血钾、肌酐采血方法、血钾、肌酐70 PRAPRA不能仅看最后的数值不能仅看最后的数值13.0411.441.672 关于关于ARRARR结果判断结果判断o各中心对各中心对ARRARR切点报道不一切点报道不一PRA（ng/mL/h）PRA（pmol/L/min）DRC（mU/L）DRC（ng/L）ALD（ng/dL）2030401.62.53.12.43.74.93.85.77.7ALD（pmol/L）7501000608091122144192根据根据PRA、DRC、ALD不同单位计算不同单位计算ARR常用切点常用切点73 关于关于ARRARR结果判断结果判断o切点越高：灵敏度越低、特异度越高切点越高：灵敏度越低、特异度越高o大多数大多数ARR ARR 切点介于切点介于202050(ng/dL)/ng/(mL.h)50(ng/dL)/ng/(mL.h)， 以以3030居多居多o每个中心应建立自己的切点，我们医院每个中心应建立自己的切点，我们医院（采用采用2525）oARRARR阳性阳性+ +血醛固酮水平升高血醛固酮水平升高（ALD15ng/dLALD15ng/dL），可提高），可提高筛查试验的敏感性和特异性筛查试验的敏感性和特异性74 PAPA确诊试验确诊试验oARRARR：原醛症筛查试验，有：原醛症筛查试验，有假阳性假阳性o必须选择一种或几种确诊试验来避免原必须选择一种或几种确诊试验来避免原醛症被过度诊断醛症被过度诊断75 PAPA确诊试验确诊试验o生理盐水试验、口服高钠负荷试验、氟氢可的生理盐水试验、口服高钠负荷试验、氟氢可的松抑制试验、卡托普利试验松抑制试验、卡托普利试验o各有优缺点各有优缺点o临床上应根据患者情况及实验室条件和习惯进临床上应根据患者情况及实验室条件和习惯进行选择行选择o尚无任何金标准试验可单独作为确诊试验尚无任何金标准试验可单独作为确诊试验JCEM.2008;93(9):3266-81.76 关于关于PAPA确诊试验确诊试验.o是否所用是否所用ARRARR阳性都须进行确诊试验？阳性都须进行确诊试验？ 诊断已比较明确者：血诊断已比较明确者：血ALDALD明显增高、明显增高、PRAPRA明显受抑制、明显受抑制、单侧肾上腺单侧肾上腺1.5cm1.5cm的占位的占位 有禁忌证者有禁忌证者: :严重高血压、或低血钾严重高血压、或低血钾o确诊试验同样要测定血浆醛固酮水平，注意影响因素确诊试验同样要测定血浆醛固酮水平，注意影响因素o指南推荐指南推荐4 4选选1 1，但有的患者结果矛盾或与临床不符合？，但有的患者结果矛盾或与临床不符合？ 重复再做重复再做 缺乏缺乏4 4个试验头对头的大型临床研究个试验头对头的大型临床研究77 特别提醒特别提醒oALDALD、ARRARR 影响因素众多影响因素众多 人为切点人为切点o综合分析，谨慎下结论综合分析，谨慎下结论78 小结小结o验单的解读不简单验单的解读不简单（不容易）不容易）o全面了解影响检验结果的因素全面了解影响检验结果的因素o加强全流程控制和加强全流程控制和SOPSOP的建立的建立o结合病史、临床表现、辅助检查解读结合病史、临床表现、辅助检查解读o内分泌内分泌轻松轻松简单简单验单验单血糖血糖o内分泌严谨慎重快乐内分泌严谨慎重快乐79 感谢感谢o孙逸仙纪念医院内分泌科孙逸仙纪念医院内分泌科o程桦老师、王川博士、任萌副教授、黎锋副程桦老师、王川博士、任萌副教授、黎锋副主任技技师、李娜技师主任技技师、李娜技师80 ThanksThanks81