XiangYaHospital(1906-),CentralSouthUniversity,ChinaXiangYaHospital(1906-),CentralSouthUniversity,China脑积水脑积水 湘雅医院神经内科湘雅医院神经内科 杨杰杨杰湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训一、脑脊液的产生及循环一、脑脊液的产生及循环一、脑脊液的产生及循环一、脑脊液的产生及循环二、脑积水的概念二、脑积水的概念二、脑积水的概念二、脑积水的概念三、脑积水的病因及分类三、脑积水的病因及分类三、脑积水的病因及分类三、脑积水的病因及分类四、脑积水的临床表现四、脑积水的临床表现四、脑积水的临床表现四、脑积水的临床表现五、脑积水的临床检查五、脑积水的临床检查五、脑积水的临床检查五、脑积水的临床检查六、脑积水的诊断六、脑积水的诊断六、脑积水的诊断六、脑积水的诊断七、脑积水的治疗七、脑积水的治疗七、脑积水的治疗七、脑积水的治疗八、神经内科常见脑积水临床特点八、神经内科常见脑积水临床特点八、神经内科常见脑积水临床特点八、神经内科常见脑积水临床特点 目目 录录湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训 脑脊液的产生及作用脑脊液的产生及作用 脑脊液由各脑室脉络丛产生，脑脊液由各脑室脉络丛产生，脑脊液由各脑室脉络丛产生，脑脊液由各脑室脉络丛产生， 为为为为无色透明无色透明无色透明无色透明液体，液体，液体，液体， 充满于脑室和蛛网膜下隙，充满于脑室和蛛网膜下隙，充满于脑室和蛛网膜下隙，充满于脑室和蛛网膜下隙， 成人总量达成成人总量达成成人总量达成成人总量达成150ml150ml150ml150ml。湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训 脑积水的概念脑积水的概念 脑积水是由于颅脑疾患使得脑脊液分泌过多或脑积水是由于颅脑疾患使得脑脊液分泌过多或脑积水是由于颅脑疾患使得脑脊液分泌过多或脑积水是由于颅脑疾患使得脑脊液分泌过多或/ / / /和循环、吸收障碍而致颅内脑脊和循环、吸收障碍而致颅内脑脊和循环、吸收障碍而致颅内脑脊和循环、吸收障碍而致颅内脑脊液量增加，脑室系统扩大或液量增加，脑室系统扩大或液量增加，脑室系统扩大或液量增加，脑室系统扩大或/ / / /和蛛网膜下腔扩大的一种病症。和蛛网膜下腔扩大的一种病症。和蛛网膜下腔扩大的一种病症。和蛛网膜下腔扩大的一种病症。 广义脑积水：颅内积水广义脑积水：颅内积水广义脑积水：颅内积水广义脑积水：颅内积水脑室积水：脑室扩张性脑积水脑室积水：脑室扩张性脑积水脑室积水：脑室扩张性脑积水脑室积水：脑室扩张性脑积水脑室以外区域的颅内积水脑室以外区域的颅内积水脑室以外区域的颅内积水脑室以外区域的颅内积水 脑室内脑脊液样囊肿脑室内脑脊液样囊肿脑室内脑脊液样囊肿脑室内脑脊液样囊肿 脑室外各部位蛛网膜囊肿脑室外各部位蛛网膜囊肿脑室外各部位蛛网膜囊肿脑室外各部位蛛网膜囊肿 硬膜下水瘤硬膜下水瘤硬膜下水瘤硬膜下水瘤 狭义脑积水：脑室积水狭义脑积水：脑室积水狭义脑积水：脑室积水狭义脑积水：脑室积水高颅压性脑积水：需积极处理高颅压性脑积水：需积极处理高颅压性脑积水：需积极处理高颅压性脑积水：需积极处理正常压力脑积水正常压力脑积水正常压力脑积水正常压力脑积水低颅压性脑积水低颅压性脑积水低颅压性脑积水低颅压性脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训脑积水的病因脑积水的病因 （一）脑脊液循环通道受阻（一）脑脊液循环通道受阻（二）脑脊液分泌过多（二）脑脊液分泌过多（三）脑脊液吸收障碍（三）脑脊液吸收障碍湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训（一）脑脊液循环通道受阻（一）脑脊液循环通道受阻 最常见病因最常见病因最常见病因最常见病因CSFCSFCSFCSF穿越蛛网膜颗粒有压力阈值（开放压）：穿越蛛网膜颗粒有压力阈值（开放压）：穿越蛛网膜颗粒有压力阈值（开放压）：穿越蛛网膜颗粒有压力阈值（开放压）：57mmHg57mmHg57mmHg57mmHg湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训（一）脑脊液循环通道受阻（一）脑脊液循环通道受阻n n先天性原因先天性原因先天性原因先天性原因先天性畸形先天性畸形先天性畸形先天性畸形（足月儿最常见原因）：（足月儿最常见原因）：（足月儿最常见原因）：（足月儿最常见原因）：X X染色体基因缺失致中脑导水管先天性闭塞、染色体基因缺失致中脑导水管先天性闭塞、蛛网膜颗粒或蛛网膜颗粒或MonroMonro孔发育不全、孔发育不全、Arnold-ChiariArnold-Chiari畸形阻塞第四脑室流出、畸形阻塞第四脑室流出、Dandy-WalkerDandy-Walker畸形阻塞第四脑室流出道、脊柱裂等畸形阻塞第四脑室流出道、脊柱裂等炎症后粘连：炎症后粘连：炎症后粘连：炎症后粘连：妊娠期间弓形体病或病毒细菌感染致蛛网膜炎妊娠期间弓形体病或病毒细菌感染致蛛网膜炎占位性病变压迫：占位性病变压迫：占位性病变压迫：占位性病变压迫：先天性囊肿先天性囊肿/ /肿瘤等肿瘤等n n后天获得性原因后天获得性原因后天获得性原因后天获得性原因出血后粘连：出血后粘连：出血后粘连：出血后粘连：外伤后或自发性脑室外伤后或自发性脑室/ /蛛网膜下腔出血后纤维增生或蛛网膜粘连可蛛网膜下腔出血后纤维增生或蛛网膜粘连可影响脑脊液循环引起脑积水影响脑脊液循环引起脑积水炎症后粘连：炎症后粘连：炎症后粘连：炎症后粘连：如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑室炎等，由于增生的纤维组如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑室炎等，由于增生的纤维组织阻塞了脑脊液的循环孔道，特别多见于第四脑室孔及脑底部的蛛网膜下腔粘织阻塞了脑脊液的循环孔道，特别多见于第四脑室孔及脑底部的蛛网膜下腔粘连而发生脑积水连而发生脑积水。占位性病变压迫：占位性病变压迫：占位性病变压迫：占位性病变压迫：颅内囊肿颅内囊肿/ /肿瘤肿瘤/ /出血等占位性病变可阻塞脑脊液循环通路的出血等占位性病变可阻塞脑脊液循环通路的任何一部分，较多见于第四脑室附近任何一部分，较多见于第四脑室附近。湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训CFCF循环通路阻塞的可能部位循环通路阻塞的可能部位234672幕上蛛网幕上蛛网膜下腔膜下腔后颅窝蛛网后颅窝蛛网膜下腔膜下腔左右外侧孔及中央孔左右外侧孔及中央孔8上矢状窦上矢状窦侧脑室侧脑室双侧乙状窦双侧乙状窦5 9脚间池脚间池1 CSF CSF循环通道可能受阻部位循环通道可能受阻部位湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训（二）脑脊液分泌过多（二）脑脊液分泌过多 极少见，多为先天性极少见，多为先天性极少见，多为先天性极少见，多为先天性原因：脉络丛增生、脉络丛乳头状瘤或癌原因：脉络丛增生、脉络丛乳头状瘤或癌原因：脉络丛增生、脉络丛乳头状瘤或癌原因：脉络丛增生、脉络丛乳头状瘤或癌特殊表现：影像学可见脉络丛增生或脑室内明显占位特殊表现：影像学可见脉络丛增生或脑室内明显占位特殊表现：影像学可见脉络丛增生或脑室内明显占位特殊表现：影像学可见脉络丛增生或脑室内明显占位 脉络丛增生者，脉络丛增生者，脉络丛增生者，脉络丛增生者，CSF9002000ml/24hCSF9002000ml/24hCSF9002000ml/24hCSF9002000ml/24h解剖基础：脉络丛绒毛的上皮细胞（解剖基础：脉络丛绒毛的上皮细胞（解剖基础：脉络丛绒毛的上皮细胞（解剖基础：脉络丛绒毛的上皮细胞（50%80%50%80%50%80%50%80%的产量），的产量），的产量），的产量）， 脑实质内毛细血管内皮细胞脑实质内毛细血管内皮细胞脑实质内毛细血管内皮细胞脑实质内毛细血管内皮细胞处理策略：肿瘤切除；双侧侧脑室脉络丛切除或烧灼处理策略：肿瘤切除；双侧侧脑室脉络丛切除或烧灼处理策略：肿瘤切除；双侧侧脑室脉络丛切除或烧灼处理策略：肿瘤切除；双侧侧脑室脉络丛切除或烧灼+ + + +颅外分流颅外分流颅外分流颅外分流湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训（三）脑脊液吸收障碍（三）脑脊液吸收障碍如胎儿期脑膜炎等所致脑脊液吸收障碍而发生脑积水。如胎儿期脑膜炎等所致脑脊液吸收障碍而发生脑积水。湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训 依病理分类：依病理分类：梗阻性脑积水梗阻性脑积水交通性脑积水交通性脑积水外部性脑积水外部性脑积水依病因分类：依病因分类：创伤性脑积水创伤性脑积水耳源性脑积水耳源性脑积水感染性脑积水感染性脑积水占位性脑积水占位性脑积水出血性脑积水出血性脑积水依发病速度分类：急性脑积水依发病速度分类：急性脑积水慢性脑积水慢性脑积水正常颅内压脑积水正常颅内压脑积水静止性脑积水静止性脑积水依年龄分类依年龄分类：婴幼儿脑积水婴幼儿脑积水年长儿童及成人脑积水年长儿童及成人脑积水脑积水的分类脑积水的分类脑积水的分类脑积水的分类湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训（一）（一）（一）（一）婴幼儿脑积水临床特征婴幼儿脑积水临床特征（二）（二）（二）（二）年长儿童及成人脑积水的临床特征年长儿童及成人脑积水的临床特征临床表现临床表现临床表现临床表现湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训1.1.头围增大头围增大 婴儿出生后数周或数月内头颅进行性增大，前囟也随之扩大和膨隆。头颅婴儿出生后数周或数月内头颅进行性增大，前囟也随之扩大和膨隆。头颅与躯干的生长比例失调，如头颅过大过重而垂落在胸前，头颅与脸面不相称，头大与躯干的生长比例失调，如头颅过大过重而垂落在胸前，头颅与脸面不相称，头大面小，前额突出，下颌尖细，颅骨菲薄，同时还伴有浅静脉怒张，头皮有光泽。面小，前额突出，下颌尖细，颅骨菲薄，同时还伴有浅静脉怒张，头皮有光泽。2.2.前囟扩大、张力增高前囟扩大、张力增高 竖抱患儿且安静时，囟门仍呈膨隆状而不凹陷，也看不到正常竖抱患儿且安静时，囟门仍呈膨隆状而不凹陷，也看不到正常搏动时则表示颅内压增高。搏动时则表示颅内压增高。 随着脑积水的进行性发展，颅内压增高的症状逐渐出现，随着脑积水的进行性发展，颅内压增高的症状逐渐出现，尽管婴儿期的颅缝具有缓冲颅内压力的作用，但仍然是有限度的。婴儿期颅内压力尽管婴儿期的颅缝具有缓冲颅内压力的作用，但仍然是有限度的。婴儿期颅内压力增高的主要表现是呕吐，由于婴儿尚不会说话，常以抓头、摇头、哭叫等表示头部增高的主要表现是呕吐，由于婴儿尚不会说话，常以抓头、摇头、哭叫等表示头部的不适和疼痛，病情加重时可出现嗜睡或昏睡。的不适和疼痛，病情加重时可出现嗜睡或昏睡。（一）婴幼儿脑积水临床特征（一）婴幼儿脑积水临床特征湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训3.3.破罐音破罐音 对脑积水患儿进行头部叩诊时（额颞顶叶交界处），其声如同叩破罐或熟透对脑积水患儿进行头部叩诊时（额颞顶叶交界处），其声如同叩破罐或熟透的西瓜样。的西瓜样。4.“4.“落日目落日目”现象现象 脑积水的进一步发展，可使第三脑室后部的松果体隐窝显著扩张，脑积水的进一步发展，可使第三脑室后部的松果体隐窝显著扩张，压迫中脑顶盖部或由于脑干的轴性移位，产生类似帕里诺（压迫中脑顶盖部或由于脑干的轴性移位，产生类似帕里诺（ParinaudParinaud）眼肌麻痹综）眼肌麻痹综合征，即上凝视麻痹，使婴儿的眼球不能上视，出现所谓的合征，即上凝视麻痹，使婴儿的眼球不能上视，出现所谓的“落日目落日目”征。征。5.5.头颅透照性头颅透照性 重度脑积水若脑组织（皮质、白质）厚度不足重度脑积水若脑组织（皮质、白质）厚度不足1cm1cm时，用强光手电筒直接时，用强光手电筒直接接触头皮，如透照有亮度则为阳性，如正常脑组织则为阴性（无亮度），本法尚有接触头皮，如透照有亮度则为阳性，如正常脑组织则为阴性（无亮度），本法尚有助于鉴别蛛网膜囊肿和硬膜下积液。助于鉴别蛛网膜囊肿和硬膜下积液。（一）婴幼儿脑积水临床特征（一）婴幼儿脑积水临床特征湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训6.6.视神经乳头萎缩视神经乳头萎缩 婴幼儿脑积水以原发性视神经萎缩较多见，即使有颅内压增高也看婴幼儿脑积水以原发性视神经萎缩较多见，即使有颅内压增高也看不到视神经乳头水肿。不到视神经乳头水肿。7.7.神经功能失调神经功能失调 第第对颅神经的麻痹常使婴儿的眼球不能外展。由于脑室系统的进行对颅神经的麻痹常使婴儿的眼球不能外展。由于脑室系统的进行性扩大，使多数病例出现明显的脑萎缩，早期尚能保持完善的神经功能，晚期则可性扩大，使多数病例出现明显的脑萎缩，早期尚能保持完善的神经功能，晚期则可出现锥体束征，痉挛性瘫痪，去大脑强直等，智力发展也明显比同龄的正常婴儿差。出现锥体束征，痉挛性瘫痪，去大脑强直等，智力发展也明显比同龄的正常婴儿差。8.8.其它其它 脑积水患儿常伴有其它畸形，如脊柱裂，眼球内斜（展神经麻痹所致），双下脑积水患儿常伴有其它畸形，如脊柱裂，眼球内斜（展神经麻痹所致），双下肢肌张力增高，膝腱反射亢进，发育迟缓或伴有严重营养不良。肢肌张力增高，膝腱反射亢进，发育迟缓或伴有严重营养不良。（一）婴幼儿脑积水临床特征（一）婴幼儿脑积水临床特征湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训透光试验透光试验（一）婴幼儿脑积水临床特征（一）婴幼儿脑积水临床特征湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训（一）急性脑积水（一）急性脑积水临床一般表现为头痛、恶心、呕吐、视力障碍等。临床一般表现为头痛、恶心、呕吐、视力障碍等。（二）慢性脑积水（二）慢性脑积水临床以慢性颅内压增高为其主要特征，可出现双侧颞部或全颅疼痛，恶心、临床以慢性颅内压增高为其主要特征，可出现双侧颞部或全颅疼痛，恶心、呕吐，视神经乳头水肿或视神经萎缩，智力发育障碍，运动功能障碍等呕吐，视神经乳头水肿或视神经萎缩，智力发育障碍，运动功能障碍等。 年长儿及成人脑积水的临床特征年长儿及成人脑积水的临床特征年长儿及成人脑积水的临床特征年长儿及成人脑积水的临床特征湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训（三）（三）正常压力脑积水：正常压力脑积水：A成人正常压力脑积水成人正常压力脑积水主要表现为主要表现为三联征三联征。（1）步态障碍步态障碍：常为首发症状，轻者失平衡，重者不能行走或站立。典型者表现起步常为首发症状，轻者失平衡，重者不能行走或站立。典型者表现起步困难，行走双脚分开、碎步、前冲。困难，行走双脚分开、碎步、前冲。（2）精神障碍精神障碍：智力改变一般较早出现，多在数周至数月内逐渐加重。开始时呈现近：智力改变一般较早出现，多在数周至数月内逐渐加重。开始时呈现近事遗忘，继而发生思维和动作迟缓，病情严重时可有明显说话迟缓、缄默、肢体运动事遗忘，继而发生思维和动作迟缓，病情严重时可有明显说话迟缓、缄默、肢体运动功能减退。记忆力和书写功能明显障碍。功能减退。记忆力和书写功能明显障碍。（3）尿失禁尿失禁：一般在较晚期出现。大便失禁少见。：一般在较晚期出现。大便失禁少见。B年长儿正常压力脑积水年长儿正常压力脑积水（1）大头大头（2）发育迟缓，智商轻中度降低发育迟缓，智商轻中度降低。（3）肢体轻度痉挛性瘫痪肢体轻度痉挛性瘫痪 年长儿及成人脑积水的临床特征年长儿及成人脑积水的临床特征年长儿及成人脑积水的临床特征年长儿及成人脑积水的临床特征湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训（四）静止性脑积水（四）静止性脑积水临床表现类似于正常颅内压脑积水，脑室的容积保持稳定或缩小，未再出现临床表现类似于正常颅内压脑积水，脑室的容积保持稳定或缩小，未再出现新的神经功能损害，精神运动发育随年龄增长而不断改善新的神经功能损害，精神运动发育随年龄增长而不断改善。 年长儿及成人脑积水的临床特征年长儿及成人脑积水的临床特征年长儿及成人脑积水的临床特征年长儿及成人脑积水的临床特征湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训脑积水的临床检查脑积水的临床检查 腰椎穿刺腰椎穿刺腰椎穿刺腰椎穿刺可了解可了解可了解可了解CSFCSFCSFCSF压力、性状，以及细胞数、蛋白、糖、氯化物、细菌学和椎管通畅程压力、性状，以及细胞数、蛋白、糖、氯化物、细菌学和椎管通畅程压力、性状，以及细胞数、蛋白、糖、氯化物、细菌学和椎管通畅程压力、性状，以及细胞数、蛋白、糖、氯化物、细菌学和椎管通畅程度。明确颅压高低；弄清是否合并感染、感染严重程度；弄清椎管与颅内的交通度。明确颅压高低；弄清是否合并感染、感染严重程度；弄清椎管与颅内的交通度。明确颅压高低；弄清是否合并感染、感染严重程度；弄清椎管与颅内的交通度。明确颅压高低；弄清是否合并感染、感染严重程度；弄清椎管与颅内的交通性，断定是否为交通性脑积水。以利脑积水的治疗时机的掌握和治疗方式的选取性，断定是否为交通性脑积水。以利脑积水的治疗时机的掌握和治疗方式的选取性，断定是否为交通性脑积水。以利脑积水的治疗时机的掌握和治疗方式的选取性，断定是否为交通性脑积水。以利脑积水的治疗时机的掌握和治疗方式的选取 腰穿腰穿腰穿腰穿TAPTAPTAPTAP试验试验试验试验对对对对NPHNPHNPHNPH病人，腰穿慢慢放出病人，腰穿慢慢放出病人，腰穿慢慢放出病人，腰穿慢慢放出CSFCSFCSFCSF，1ml/min, 30ml/30mins/d1ml/min, 30ml/30mins/d1ml/min, 30ml/30mins/d1ml/min, 30ml/30mins/d，观察腰穿后病人症状，观察腰穿后病人症状，观察腰穿后病人症状，观察腰穿后病人症状改善情况。若脑积水症状在改善情况。若脑积水症状在改善情况。若脑积水症状在改善情况。若脑积水症状在1 1 1 12 2 2 2天内逐渐改善，预示对该天内逐渐改善，预示对该天内逐渐改善，预示对该天内逐渐改善，预示对该NPHNPHNPHNPH病人，分流手术可病人，分流手术可病人，分流手术可病人，分流手术可能有效。但该法不能做为筛选指标。该试验阳性率能有效。但该法不能做为筛选指标。该试验阳性率能有效。但该法不能做为筛选指标。该试验阳性率能有效。但该法不能做为筛选指标。该试验阳性率94949494，灵敏度，灵敏度，灵敏度，灵敏度42424242湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训 腰大池引流试验腰大池引流试验腰大池引流试验腰大池引流试验（ELD testELD testELD testELD test）腰穿置管腰穿置管腰穿置管腰穿置管CSFCSFCSFCSF持续外引流，持续外引流，持续外引流，持续外引流，10ml/hrx72hr10ml/hrx72hr10ml/hrx72hr10ml/hrx72hr，每日由专门的神经内科医生，每日由专门的神经内科医生，每日由专门的神经内科医生，每日由专门的神经内科医生评价病人神经功能改善情况。灵敏度及特异性达评价病人神经功能改善情况。灵敏度及特异性达评价病人神经功能改善情况。灵敏度及特异性达评价病人神经功能改善情况。灵敏度及特异性达100100100100是继腰穿是继腰穿是继腰穿是继腰穿TAPTAPTAPTAP试验之后预测试验之后预测试验之后预测试验之后预测NPHNPHNPHNPH病人分流手术效果的又一重要试验。若病人分流手术效果的又一重要试验。若病人分流手术效果的又一重要试验。若病人分流手术效果的又一重要试验。若引流后有改善，则分流手术多能改善症状，该引流后有改善，则分流手术多能改善症状，该引流后有改善，则分流手术多能改善症状，该引流后有改善，则分流手术多能改善症状，该 NPHNPHNPHNPH病人可能从脑积水病人可能从脑积水病人可能从脑积水病人可能从脑积水手术中获益手术中获益手术中获益手术中获益脑积水的临床检查脑积水的临床检查湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训 囟门或脑室穿刺囟门或脑室穿刺囟门或脑室穿刺囟门或脑室穿刺是了解脑室压力最直接、最准确的方式，囟门未闭合者采用囟门穿刺是了解脑室压力最直接、最准确的方式，囟门未闭合者采用囟门穿刺是了解脑室压力最直接、最准确的方式，囟门未闭合者采用囟门穿刺是了解脑室压力最直接、最准确的方式，囟门未闭合者采用囟门穿刺有一定风险：颅内出血和感染有一定风险：颅内出血和感染有一定风险：颅内出血和感染有一定风险：颅内出血和感染可留取可留取可留取可留取CSFCSFCSFCSF标本化验，了解标本化验，了解标本化验，了解标本化验，了解CSFCSFCSFCSF性状，必要时可经此穿刺针实施脑室内注药性状，必要时可经此穿刺针实施脑室内注药性状，必要时可经此穿刺针实施脑室内注药性状，必要时可经此穿刺针实施脑室内注药该操作的目的，大多是侧脑室置管实施该操作的目的，大多是侧脑室置管实施该操作的目的，大多是侧脑室置管实施该操作的目的，大多是侧脑室置管实施CSFCSFCSFCSF外引流，以暂时缓解颅内压或改善外引流，以暂时缓解颅内压或改善外引流，以暂时缓解颅内压或改善外引流，以暂时缓解颅内压或改善CSFCSFCSFCSF性状、控制颅内感染。性状、控制颅内感染。性状、控制颅内感染。性状、控制颅内感染。可助诊断或实施治疗可助诊断或实施治疗可助诊断或实施治疗可助诊断或实施治疗 颅内压监测颅内压监测颅内压监测颅内压监测脑积水的病人，多采用脑室压监测脑积水的病人，多采用脑室压监测脑积水的病人，多采用脑室压监测脑积水的病人，多采用脑室压监测是正常压力脑积水病人术前可以考虑的一种检查手段，可是正常压力脑积水病人术前可以考虑的一种检查手段，可是正常压力脑积水病人术前可以考虑的一种检查手段，可是正常压力脑积水病人术前可以考虑的一种检查手段，可24242424小时持续监测小时持续监测小时持续监测小时持续监测脑积水的临床检查脑积水的临床检查湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训 头影像学检查：头影像学检查：头影像学检查：头影像学检查：CTCTCTCT、MRIMRIMRIMRI及及及及MRI CSFMRI CSFMRI CSFMRI CSF电影电影电影电影CTCTCTCT脑室的大小、形态脑室的大小、形态脑室的大小、形态脑室的大小、形态室间孔、中脑导水管、第四脑室出口狭窄的可能性室间孔、中脑导水管、第四脑室出口狭窄的可能性室间孔、中脑导水管、第四脑室出口狭窄的可能性室间孔、中脑导水管、第四脑室出口狭窄的可能性脚间池开放或闭塞的可能性脚间池开放或闭塞的可能性脚间池开放或闭塞的可能性脚间池开放或闭塞的可能性有无占位病变有无占位病变有无占位病变有无占位病变有无室周水肿有无室周水肿有无室周水肿有无室周水肿MRIMRIMRIMRI进一步确认上述状况进一步确认上述状况进一步确认上述状况进一步确认上述状况必要时必要时必要时必要时MRIMRIMRIMRI增强扫描增强扫描增强扫描增强扫描MRI CSFMRI CSFMRI CSFMRI CSF电影电影电影电影判断原有或新建孔道是否狭窄或闭塞判断原有或新建孔道是否狭窄或闭塞判断原有或新建孔道是否狭窄或闭塞判断原有或新建孔道是否狭窄或闭塞脑积水的临床检查脑积水的临床检查湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训1.1.临床特征：临床特征： 成人慢性梗阻性脑积水常表现为间断性头痛、头胀、头沉、头晕、耳鸣耳堵、视力成人慢性梗阻性脑积水常表现为间断性头痛、头胀、头沉、头晕、耳鸣耳堵、视力下降、下肢无力；下降、下肢无力； 婴幼儿梗阻性脑积水多见头颅增大，前囟紧张饱满，颅缝开裂，头皮静脉怒张，落婴幼儿梗阻性脑积水多见头颅增大，前囟紧张饱满，颅缝开裂，头皮静脉怒张，落日目，眼球震颤，斜视，可伴有语言、运动功能障碍，抽搐，智力低下。日目，眼球震颤，斜视，可伴有语言、运动功能障碍，抽搐，智力低下。2.2.影像学特征：影像学特征：CTCT征象是脑室扩大，梗阻脑积水在征象是脑室扩大，梗阻脑积水在CTCT上有上有3 3个征象个征象（1 1）额角上外侧部圆形扩大；）额角上外侧部圆形扩大；（2 2）颞角扩大；）颞角扩大；（3 3）脑室周围低密度。）脑室周围低密度。脑积水的临床诊断脑积水的临床诊断脑积水的临床诊断脑积水的临床诊断- - - -梗阻性脑积水梗阻性脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训2.影像学特征：影像学特征：CTCT有助于判断梗阻部位，即通过连续扫描显示脑室系统扩大部与正常部。有助于判断梗阻部位，即通过连续扫描显示脑室系统扩大部与正常部。 （1 1）如果仅双侧或单侧侧脑室扩大而第三、第四脑室正常，说明室间孔处梗阻）如果仅双侧或单侧侧脑室扩大而第三、第四脑室正常，说明室间孔处梗阻 （2 2）如果）如果3 3个脑室扩大而基地池不显影，说明第四脑室出口梗阻个脑室扩大而基地池不显影，说明第四脑室出口梗阻 （3 3）如果）如果3 3个脑室扩大而基地池也扩大，说明脑室外天幕切迹处梗阻。个脑室扩大而基地池也扩大，说明脑室外天幕切迹处梗阻。 （4 4）如果）如果3 3个脑室扩大，基地池与外侧裂池扩大脑凸面皮层沟变浅，说明脑室处大脑中个脑室扩大，基地池与外侧裂池扩大脑凸面皮层沟变浅，说明脑室处大脑中线凸面处梗阻。线凸面处梗阻。 CTCT脑室造影对这类病人梗阻部位的判断有所帮助，脑室造影对这类病人梗阻部位的判断有所帮助，MRIMRI可明确梗阻性脑积水的诊可明确梗阻性脑积水的诊断。断。脑积水的临床诊断脑积水的临床诊断脑积水的临床诊断脑积水的临床诊断- - - -梗阻性脑积水梗阻性脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训脑积水的临床诊断脑积水的临床诊断脑积水的临床诊断脑积水的临床诊断- - - -梗阻性脑积水梗阻性脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训1.1.临床特征：临床特征：正常蛛网膜颗粒吸收脑脊液的能力为脉络丛产生脑脊液能力的正常蛛网膜颗粒吸收脑脊液的能力为脉络丛产生脑脊液能力的3 3倍。由于脑脊倍。由于脑脊液流动阻滞发生于脑室之外，所以患儿常出现头颅进行性增大并伴有颅内压增高征象。液流动阻滞发生于脑室之外，所以患儿常出现头颅进行性增大并伴有颅内压增高征象。2.2.影像学特征：影像学特征： CTCT与与 MRIMRI可以显示下列异常：可以显示下列异常： （1 1） 3 3个脑室对称性扩大，并无阻塞处；个脑室对称性扩大，并无阻塞处； （2 2）后颅窝基底池可以显示；）后颅窝基底池可以显示； （3 3）第四脑室扩大，位置居中；）第四脑室扩大，位置居中； （4 4）小脑后池可扩大。）小脑后池可扩大。 MRI MRI矢状面与冠状面扫描可发现致病的原因。矢状面与冠状面扫描可发现致病的原因。脑积水的临床诊断脑积水的临床诊断脑积水的临床诊断脑积水的临床诊断- - - -交通性脑积水交通性脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训脑积水的临床诊断脑积水的临床诊断脑积水的临床诊断脑积水的临床诊断- - - -交通性脑积水交通性脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训1.1.临床特点临床特点（1 1）. .发病年龄大多在发病年龄大多在1 1岁半前，即囟门闭合前，且男性居多。岁半前，即囟门闭合前，且男性居多。（2 2）. .大多数颅骨增大，特别是短期内头围增大，并伴有颅内压增高、脑实质和脑室受压大多数颅骨增大，特别是短期内头围增大，并伴有颅内压增高、脑实质和脑室受压的征象的征象（3 3）. .惊厥发作更为常见，且往往就是的主要原因。惊厥发作更为常见，且往往就是的主要原因。（4 4）. .急性患者常出现昏迷。急性患者常出现昏迷。（5 5）. .特发性外部脑积水，幼儿生长发育与智力发育均正常。特发性外部脑积水，幼儿生长发育与智力发育均正常。2.2.影像学特征影像学特征（1 1）. .额顶区蛛网膜下腔增宽额顶区蛛网膜下腔增宽( (扩大扩大) )而其它部位不宽或宽，或前部半球间裂增宽，不伴或而其它部位不宽或宽，或前部半球间裂增宽，不伴或伴轻度脑室扩大，或基底池扩大，蛛网膜下腔及脑室扩大多呈对称性且无中线移位。伴轻度脑室扩大，或基底池扩大，蛛网膜下腔及脑室扩大多呈对称性且无中线移位。（2 2）. .额顶区脑沟、脑裂加深。额顶区脑沟、脑裂加深。脑积水的临床诊断脑积水的临床诊断脑积水的临床诊断脑积水的临床诊断- - - -外部性外部性外部性外部性脑积水脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训脑积水的临床诊断脑积水的临床诊断脑积水的临床诊断脑积水的临床诊断- - - -外部性外部性外部性外部性脑积水脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训所谓正常压力脑积水概念所谓正常压力脑积水概念 ；正常压力脑积水是交通性脑积水的一种特殊类型，多；正常压力脑积水是交通性脑积水的一种特殊类型，多发生于慢性交通性脑积水基础，代偿调节功能使分泌减少，部分完好的蛛网膜颗粒吸发生于慢性交通性脑积水基础，代偿调节功能使分泌减少，部分完好的蛛网膜颗粒吸收功能代偿加快，从而形成新的平衡。虽然脑室系统扩大，但脑脊液压力正常或接近收功能代偿加快，从而形成新的平衡。虽然脑室系统扩大，但脑脊液压力正常或接近正常，故称正常压力脑积水正常，故称正常压力脑积水。脑积水的临床诊断脑积水的临床诊断脑积水的临床诊断脑积水的临床诊断- - - -正常颅内压力正常颅内压力正常颅内压力正常颅内压力脑积水脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训1.1.临床特征临床特征 （1 1）患者多有蛛网膜下腔出血、颅脑损伤、脑膜炎或颅脑手术等病史；）患者多有蛛网膜下腔出血、颅脑损伤、脑膜炎或颅脑手术等病史； （2 2）步态不稳常为首发症状和最突出的症状，步态不稳程度不一，从走路缓慢、不稳、）步态不稳常为首发症状和最突出的症状，步态不稳程度不一，从走路缓慢、不稳、平衡失调到不能不行，最终卧床不起；平衡失调到不能不行，最终卧床不起； （3 3）精神障碍为较早出现的症状之一，初起为记忆力减退，语言和日常活动的自发性）精神障碍为较早出现的症状之一，初起为记忆力减退，语言和日常活动的自发性减少，对活动缺乏兴趣，重者出现丧志症和痴呆等减少，对活动缺乏兴趣，重者出现丧志症和痴呆等 （4 4）个别患者可有大便失禁，亦有些患者临床症状不明显。）个别患者可有大便失禁，亦有些患者临床症状不明显。2.2.影像学特征影像学特征 CTCT表现：脑室系统普遍扩大，脑沟加深，但两者不成比例，脑室扩大更显著。临床表现：脑室系统普遍扩大，脑沟加深，但两者不成比例，脑室扩大更显著。临床多表现为痴呆、共济失调，应与脑萎缩鉴别。脑室周围没有水肿影像多表现为痴呆、共济失调，应与脑萎缩鉴别。脑室周围没有水肿影像脑积水的临床诊断脑积水的临床诊断脑积水的临床诊断脑积水的临床诊断- - - -正常颅内压力正常颅内压力正常颅内压力正常颅内压力脑积水脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训脑积水的临床诊断脑积水的临床诊断脑积水的临床诊断脑积水的临床诊断- - - -正常颅内压力正常颅内压力正常颅内压力正常颅内压力脑积水脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训1 1、婴儿硬膜下血肿或积液、婴儿硬膜下血肿或积液 虽然硬膜下血肿或积液的婴儿也有头颅增大、颅骨变薄，但常虽然硬膜下血肿或积液的婴儿也有头颅增大、颅骨变薄，但常伴有视神经乳头水肿，但缺少落日征。伴有视神经乳头水肿，但缺少落日征。 CT CT 扫描可以鉴别。扫描可以鉴别。 2 2、佝偻病、佝偻病 佝偻病的颅骨不规则增厚，致使额骨和枕骨突出，呈方形颅，貌似头颅增大，佝偻病的颅骨不规则增厚，致使额骨和枕骨突出，呈方形颅，貌似头颅增大，但无颅内压增高症状和脑室扩大，却有全身骨骼异常。但无颅内压增高症状和脑室扩大，却有全身骨骼异常。 3 3、脑发育不全、脑发育不全 虽然脑室也扩大，但头不大无颅内压增高表现，却有神经功能及智力发育虽然脑室也扩大，但头不大无颅内压增高表现，却有神经功能及智力发育障碍。障碍。 4 4、积水性无脑畸形、积水性无脑畸形 CT CT 片上除在枕区外无脑皮质，还可见突出的基底节。片上除在枕区外无脑皮质，还可见突出的基底节。 5 5、巨脑畸形、巨脑畸形 虽然头颅较大，但无颅内压增高症状，虽然头颅较大，但无颅内压增高症状，CTCT显示脑室大小正常。显示脑室大小正常。6 6、脑萎缩、脑萎缩 主要与正常压力脑积水鉴别。两者的症状相似，但脑萎缩一般在主要与正常压力脑积水鉴别。两者的症状相似，但脑萎缩一般在 50 50 岁以后发岁以后发病，症状发展缓慢，达数年之久。病，症状发展缓慢，达数年之久。CTCT检查特征为脑室轻度扩大，但不累计第四脑室，检查特征为脑室轻度扩大，但不累计第四脑室，脑沟回明显增宽。脑沟回明显增宽。 MRI MRI 可见脑室和蛛网膜下腔均扩大。可见脑室和蛛网膜下腔均扩大。 脑积水的鉴别诊断脑积水的鉴别诊断脑积水的鉴别诊断脑积水的鉴别诊断湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训脑积水的临床诊断脑积水的临床诊断脑积水的临床诊断脑积水的临床诊断 对于影像所示对于影像所示对于影像所示对于影像所示“脑室扩张脑室扩张脑室扩张脑室扩张”，尽力搞清以下七个问题：，尽力搞清以下七个问题：，尽力搞清以下七个问题：，尽力搞清以下七个问题： 1. CSF1. CSF1. CSF1. CSF阻塞部位在哪里？阻塞部位在哪里？阻塞部位在哪里？阻塞部位在哪里？ 梗阻性？交通性？脚间池状况如何？梗阻性？交通性？脚间池状况如何？梗阻性？交通性？脚间池状况如何？梗阻性？交通性？脚间池状况如何？ 2. 2. 2. 2. 病因如何？病因如何？病因如何？病因如何？ 3. 3. 3. 3. 颅内压如何？颅内压如何？颅内压如何？颅内压如何？ 4. 4. 4. 4. 病情进展如何？病情进展如何？病情进展如何？病情进展如何？ 5. 5. 5. 5. 既往治疗情况如何？既往治疗情况如何？既往治疗情况如何？既往治疗情况如何？ 6. 6. 6. 6. 目前脑脊液性状如何目前脑脊液性状如何目前脑脊液性状如何目前脑脊液性状如何? ? ? ? 7. 7. 7. 7. 目前脑及全身情况如何？目前脑及全身情况如何？目前脑及全身情况如何？目前脑及全身情况如何？湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训脑积水的临床诊断脑积水的临床诊断脑积水的临床诊断脑积水的临床诊断 现代脑积水诊断：十个必选项现代脑积水诊断：十个必选项现代脑积水诊断：十个必选项现代脑积水诊断：十个必选项梗阻性与非梗阻性脑积水梗阻性与非梗阻性脑积水梗阻性与非梗阻性脑积水梗阻性与非梗阻性脑积水交通性与非交通性脑积水交通性与非交通性脑积水交通性与非交通性脑积水交通性与非交通性脑积水颅内结构畸形性、炎症后、出血后、肿瘤压迫性脑积水颅内结构畸形性、炎症后、出血后、肿瘤压迫性脑积水颅内结构畸形性、炎症后、出血后、肿瘤压迫性脑积水颅内结构畸形性、炎症后、出血后、肿瘤压迫性脑积水低颅压、低颅压、低颅压、低颅压、高颅压与正常颅压脑积水高颅压与正常颅压脑积水高颅压与正常颅压脑积水高颅压与正常颅压脑积水静止性、代偿性与静止性、代偿性与静止性、代偿性与静止性、代偿性与进展性脑积水进展性脑积水进展性脑积水进展性脑积水急性、亚急性与慢性脑积水急性、亚急性与慢性脑积水急性、亚急性与慢性脑积水急性、亚急性与慢性脑积水婴儿脑积水、幼儿脑积水、小儿脑积水、成人脑积水婴儿脑积水、幼儿脑积水、小儿脑积水、成人脑积水婴儿脑积水、幼儿脑积水、小儿脑积水、成人脑积水婴儿脑积水、幼儿脑积水、小儿脑积水、成人脑积水早产婴儿脑积水，积水性无脑畸形，早产婴儿脑积水，积水性无脑畸形，早产婴儿脑积水，积水性无脑畸形，早产婴儿脑积水，积水性无脑畸形，脑体积减少后脑室扩张脑体积减少后脑室扩张脑体积减少后脑室扩张脑体积减少后脑室扩张初发脑积水与复发脑积水初发脑积水与复发脑积水初发脑积水与复发脑积水初发脑积水与复发脑积水当前是否合并脑脊液系统感染或出血当前是否合并脑脊液系统感染或出血当前是否合并脑脊液系统感染或出血当前是否合并脑脊液系统感染或出血注：低颅压脑积水、脑体积减少后脑室扩张、静止性脑积水和代偿性脑积水不需手注：低颅压脑积水、脑体积减少后脑室扩张、静止性脑积水和代偿性脑积水不需手注：低颅压脑积水、脑体积减少后脑室扩张、静止性脑积水和代偿性脑积水不需手注：低颅压脑积水、脑体积减少后脑室扩张、静止性脑积水和代偿性脑积水不需手术治疗术治疗术治疗术治疗湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训脑积水治疗脑积水治疗脑积水治疗脑积水治疗1.1.1.1.非手术治疗非手术治疗非手术治疗非手术治疗2.2.2.2.手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训脑积水治疗脑积水治疗脑积水治疗脑积水治疗- - - -非手术治疗非手术治疗非手术治疗非手术治疗适用于早期或病情较轻，发展缓慢者，其方法：适用于早期或病情较轻，发展缓慢者，其方法：适用于早期或病情较轻，发展缓慢者，其方法：适用于早期或病情较轻，发展缓慢者，其方法： （1 1 1 1）应用利尿剂或脱水剂，如乙酰唑胺、双氢克尿塞、速尿、甘露醇等。）应用利尿剂或脱水剂，如乙酰唑胺、双氢克尿塞、速尿、甘露醇等。）应用利尿剂或脱水剂，如乙酰唑胺、双氢克尿塞、速尿、甘露醇等。）应用利尿剂或脱水剂，如乙酰唑胺、双氢克尿塞、速尿、甘露醇等。 （2 2 2 2）经前囱或腰椎反复穿刺放液。）经前囱或腰椎反复穿刺放液。）经前囱或腰椎反复穿刺放液。）经前囱或腰椎反复穿刺放液。湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训脑积水治疗脑积水治疗脑积水治疗脑积水治疗- - - -手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 脑积水的治疗应以手术为主。脑积水的治疗应以手术为主。脑积水的治疗应以手术为主。脑积水的治疗应以手术为主。 手术适应症：手术适应症：手术适应症：手术适应症： 脑室内压力较高（超高脑室内压力较高（超高250mm250mm水柱）水柱） 经非手术治疗失败者经非手术治疗失败者 进行性脑积水，头颅明显增大，且大脑皮质厚度超过进行性脑积水，头颅明显增大，且大脑皮质厚度超过1cm1cm者者湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训脑积水治疗脑积水治疗脑积水治疗脑积水治疗- - - -手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗1.1.1.1.减少脑脊液形成减少脑脊液形成减少脑脊液形成减少脑脊液形成 如：采用侧脑室脉络丛切除或电灼术。主要用于交通性脑积水，如：采用侧脑室脉络丛切除或电灼术。主要用于交通性脑积水，特别在分流手术失败或不适合进行分流的患者。特别在分流手术失败或不适合进行分流的患者。2.2.2.2.病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗 病因治疗应成为治疗脑积水的首选方法。对梗阻性脑积水来说，解除病因治疗应成为治疗脑积水的首选方法。对梗阻性脑积水来说，解除梗阻是最理想的方法。如：大脑导水管形成术或扩张术，正中孔切开术及颅内占梗阻是最理想的方法。如：大脑导水管形成术或扩张术，正中孔切开术及颅内占位病变摘除术等。位病变摘除术等。 3.3.3.3.脑脊液分流术脑脊液分流术脑脊液分流术脑脊液分流术 脑脊液分流术起源于上个世纪脑脊液分流术起源于上个世纪3030年代，分流有多种方式：脑室年代，分流有多种方式：脑室- -心房分流术，脑室心房分流术，脑室- -上矢状窦分流术，脑室上矢状窦分流术，脑室- -胸腔分流术，脑室胸腔分流术，脑室- -膀胱分流术，侧脑膀胱分流术，侧脑室室- -小脑延延髓池分流术，第三脑室造瘘术，侧脑室小脑延延髓池分流术，第三脑室造瘘术，侧脑室- -腹腔、上矢状窦、心房、颈腹腔、上矢状窦、心房、颈外静脉等分流术等。但并发症太多，最终被淘汰，只有脑室外静脉等分流术等。但并发症太多，最终被淘汰，只有脑室- -腹腔分流术被保留下腹腔分流术被保留下来，并广泛用于治疗各种脑积水。来，并广泛用于治疗各种脑积水。手术方式手术方式湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训脑积水治疗脑积水治疗脑积水治疗脑积水治疗- - - -手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 侧脑室侧脑室- -心房分流术心房分流术 侧脑室侧脑室- -腹腔分流术腹腔分流术湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训脑积水治疗脑积水治疗脑积水治疗脑积水治疗- - - -手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗1.1.分流系统堵塞：最为多见，一般在分流系统堵塞：最为多见，一般在 50 50 70 70 左右。左右。 2.2.感染：发生率为感染：发生率为 7 7 10 10 ，在儿童中更高达，在儿童中更高达 30 30 以上。主要为脑室炎或腹膜炎。以上。主要为脑室炎或腹膜炎。3.3.分流过度或不足：分流过度或不足：(1)(1)过度分流综合征过度分流综合征 儿童多见。病人出现典型的体位性头痛，直立时加重而平躺后缓解。儿童多见。病人出现典型的体位性头痛，直立时加重而平躺后缓解。CT CT 检查显示脑室小。检查显示脑室小。(2)(2)慢性硬膜下血肿或积液慢性硬膜下血肿或积液 多见于正常压力脑积水术后，多为采用低阻抗分流管导致脑脊多见于正常压力脑积水术后，多为采用低阻抗分流管导致脑脊液过度引流、颅内低压所致。液过度引流、颅内低压所致。(3)(3)脑脊液分流不足脑脊液分流不足 病人术后症状不改善，检查发现脑室扩大仍然存在或改变不明显。主病人术后症状不改善，检查发现脑室扩大仍然存在或改变不明显。主要原因是使用的分流管阀门压力不适当，导致脑脊液排出不畅。要原因是使用的分流管阀门压力不适当，导致脑脊液排出不畅。 术后并发症术后并发症术后并发症术后并发症湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训脑积水治疗脑积水治疗脑积水治疗脑积水治疗- - - -手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗4.4.裂隙脑室综合征：通常指分流手术后数年出现颅内压增高的症状，如头痛、恶心、呕吐裂隙脑室综合征：通常指分流手术后数年出现颅内压增高的症状，如头痛、恶心、呕吐及共济失调、反应迟钝、昏睡等。但及共济失调、反应迟钝、昏睡等。但 CT CT 扫描却发现脑室形态小于正常，检查阀门通常按扫描却发现脑室形态小于正常，检查阀门通常按下后再冲盈缓慢，提示分流管脑室端阻塞。发病机制是由于长期脑脊液过度引流所致。下后再冲盈缓慢，提示分流管脑室端阻塞。发病机制是由于长期脑脊液过度引流所致。 防止上述并发症最有效的方法是采用可调压分流系统进行分流。防止上述并发症最有效的方法是采用可调压分流系统进行分流。5.5. 其它并发症：其它并发症：（1 1）癫痫。约）癫痫。约 5 5 。（2 2）脑室端管的并发症。如视神经损伤等。）脑室端管的并发症。如视神经损伤等。（3 3）腹腔端管的并发症。包括分流管移位、断裂、脏器穿孔、肠梗阻、腹部积液等。）腹腔端管的并发症。包括分流管移位、断裂、脏器穿孔、肠梗阻、腹部积液等。 术后并发症术后并发症术后并发症术后并发症湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训脑积水治疗脑积水治疗脑积水治疗脑积水治疗- - - -手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗多数学者认为较为理想的多数学者认为较为理想的多数学者认为较为理想的多数学者认为较为理想的CTCTCTCT检查时间为术后检查时间为术后检查时间为术后检查时间为术后2 2 2 2周，以后根据情况动态观察，成功的脑周，以后根据情况动态观察，成功的脑周，以后根据情况动态观察，成功的脑周，以后根据情况动态观察，成功的脑积水分流手术积水分流手术积水分流手术积水分流手术CTCTCTCT表现为：表现为：表现为：表现为： （1 1 1 1）脑室缩小逐渐恢复正常的大小、形态或接近正常。）脑室缩小逐渐恢复正常的大小、形态或接近正常。）脑室缩小逐渐恢复正常的大小、形态或接近正常。）脑室缩小逐渐恢复正常的大小、形态或接近正常。 （2 2 2 2）脑室旁间质水肿景象消失。）脑室旁间质水肿景象消失。）脑室旁间质水肿景象消失。）脑室旁间质水肿景象消失。 （3 3 3 3）脑沟恢复正常或略有增宽。）脑沟恢复正常或略有增宽。）脑沟恢复正常或略有增宽。）脑沟恢复正常或略有增宽。脑积水分流术后的评价脑积水分流术后的评价脑积水分流术后的评价脑积水分流术后的评价湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训脑积水治疗脑积水治疗脑积水治疗脑积水治疗- - - -手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗术前术前术后术后湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训脑血管病：蛛网膜下腔出血、脑出血尤其合并脑室或小脑出血、脑梗死（小脑梗死及脑血管病：蛛网膜下腔出血、脑出血尤其合并脑室或小脑出血、脑梗死（小脑梗死及大面积脑梗死多见）等脑血管疾病均可引起。主要由于出血或脑水肿等占位效应压迫大面积脑梗死多见）等脑血管疾病均可引起。主要由于出血或脑水肿等占位效应压迫阻塞室间孔、中脑导水管等所致，同时还可破坏蛛网膜颗粒影响脑脊液吸收而致脑积阻塞室间孔、中脑导水管等所致，同时还可破坏蛛网膜颗粒影响脑脊液吸收而致脑积水。水。颅内感染：结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎、脑囊虫病（脑室型及蛛网模型多见）、隐颅内感染：结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎、脑囊虫病（脑室型及蛛网模型多见）、隐球菌性脑膜炎等颅内感染性疾病。由于增生的纤维组织或病原体阻塞了脑脊液的循环球菌性脑膜炎等颅内感染性疾病。由于增生的纤维组织或病原体阻塞了脑脊液的循环孔道，特别多见于第四脑室孔及脑底部的蛛网膜下腔粘连而发生脑积水。孔道，特别多见于第四脑室孔及脑底部的蛛网膜下腔粘连而发生脑积水。其他原因：脑萎缩、遗传代谢性疾病等其他原因：脑萎缩、遗传代谢性疾病等神经内科常见脑积水临床特点神经内科常见脑积水临床特点- -病因病因湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训文献报道多数认为其发生率在文献报道多数认为其发生率在20%20%左右。左右。 HasanHasan等报告：等报告：473473例例SAH3dSAH3d内内CTCT检查发现检查发现20%20%发生脑积水，但其中发生脑积水，但其中1/31/3的病人却无的病人却无脑积水症状。脑积水症状。 MilhoratMilhorat报告：报告：脑积水发生率随意识障碍的严重程度而增高（嗜睡脑积水发生率随意识障碍的严重程度而增高（嗜睡21%21%，浅昏迷，浅昏迷40%40%，深昏迷，深昏迷42%42%）。）。据据SAHSAH发生时间可分为急性和慢性脑积水。发生时间可分为急性和慢性脑积水。按脑积水的类型可分为梗阻性和交通性脑积水按脑积水的类型可分为梗阻性和交通性脑积水神经内科常见脑积水临床特点神经内科常见脑积水临床特点-SAH-SAH后脑积水后脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训【病因病理病因病理】 影响因素：影响因素：1.1.脑脊液循环障碍脑室积血。脑脊液循环障碍脑室积血。2.2.动脉瘤的位置前交通动脉和椎动脉瘤的位置前交通动脉和椎- -基底动脉的动脉瘤出血发生率显著高。基底动脉的动脉瘤出血发生率显著高。3.3.巨大动脉瘤的直接压迫巨大动脉瘤的直接压迫 多为椎基动脉巨大动脉瘤。多为椎基动脉巨大动脉瘤。4.4.抗纤维蛋白溶解药物的使用抗纤维蛋白溶解药物的使用 5.5.年龄年龄大。年龄年龄大。6.6.高血压互为因果。高血压互为因果。7.7.低钠血症低钠血症 8.8.低颅压低颅压 神经内科常见脑积水临床特点神经内科常见脑积水临床特点-SAH-SAH后脑积水后脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训【临床表现临床表现】 无特异性的临床症状和体征。无特异性的临床症状和体征。 急性脑积水除了剧烈头痛、频繁呕吐、脑膜刺激征外，常有意识障碍加急性脑积水除了剧烈头痛、频繁呕吐、脑膜刺激征外，常有意识障碍加重等颅内高压表现。尤其在重等颅内高压表现。尤其在SAHSAH后后3 3天内逐渐出现昏迷、瞳孔缩小、对光反天内逐渐出现昏迷、瞳孔缩小、对光反射减弱或消失等病情恶化。射减弱或消失等病情恶化。 慢性者除颅内压增高和意识障碍外，多有精神障碍，表现为表情淡漠、慢性者除颅内压增高和意识障碍外，多有精神障碍，表现为表情淡漠、反应迟钝、定向力下降及智力低下。反应迟钝、定向力下降及智力低下。 此外，尚可有此外，尚可有ParinaudParinaud综合征，步行障碍和尿失禁等。出现的时间多在综合征，步行障碍和尿失禁等。出现的时间多在SAHSAH后后2020天至数月。天至数月。神经内科常见脑积水临床特点神经内科常见脑积水临床特点-SAH-SAH后脑积水后脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训【诊断诊断】 依靠病史、临床表现、体格检查及依靠病史、临床表现、体格检查及CTCT等影像学检查。等影像学检查。【治疗治疗】 1. 1.内科治疗内科治疗 甘露醇、皮质激素、利尿剂，醋氮酰胺。甘露醇、皮质激素、利尿剂，醋氮酰胺。 2.2.脑脊液外引流一种必要的抢救措施。脑脊液外引流一种必要的抢救措施。 但应注意的是：引流降低了但应注意的是：引流降低了ICPICP，提高了动脉瘤的穿膜压力，并对已经破裂的，提高了动脉瘤的穿膜压力，并对已经破裂的动脉瘤增加了额外的压力，可能由此促发了再出血。动脉瘤增加了额外的压力，可能由此促发了再出血。 指征：头痛进行性加剧，有意识障碍；虽病情危重但尚能耐受手术者。指征：头痛进行性加剧，有意识障碍；虽病情危重但尚能耐受手术者。引流后应尽快夹闭动脉瘤。引流后应尽快夹闭动脉瘤。 一般认为外引流时脑脊液压力保持在一般认为外引流时脑脊液压力保持在200-230mmH2O200-230mmH2O比较安全。急性脑积比较安全。急性脑积水应用水应用CSFCSF外引流者，近外引流者，近1/31/3引流后病情明显好转，虽为姑息疗法，但为安全、有效引流后病情明显好转，虽为姑息疗法，但为安全、有效方法，同时为患者早期性动脉瘤夹闭术做准备的一种方法。方法，同时为患者早期性动脉瘤夹闭术做准备的一种方法。神经内科常见脑积水临床特点神经内科常见脑积水临床特点-SAH-SAH后脑积水后脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训3.3.脑脊液内分流不宜早做，只有在内科治疗无效或外引流效果不佳而症状持续脑脊液内分流不宜早做，只有在内科治疗无效或外引流效果不佳而症状持续恶化时，才选择永久性脑脊液内分流，如脑室恶化时，才选择永久性脑脊液内分流，如脑室- -心房或脑室心房或脑室- -腹腔分流。但也不能腹腔分流。但也不能太迟，以防痴呆症状不能逆转。太迟，以防痴呆症状不能逆转。4.4.动脉瘤切除术动脉瘤切除术 对于巨大动脉瘤压迫并堵塞对于巨大动脉瘤压迫并堵塞MonroMonro孔或中导水管而继发阻塞性脑孔或中导水管而继发阻塞性脑积水者，通过脑血管造影、积水者，通过脑血管造影、DSADSA或或MRAMRA确定动脉瘤的位置及载瘤动脉后，采用手术确定动脉瘤的位置及载瘤动脉后，采用手术治疗，切除巨大动脉瘤，解除脑脊液的梗阻。如以上手术不能施行，可先行脑室治疗，切除巨大动脉瘤，解除脑脊液的梗阻。如以上手术不能施行，可先行脑室分流术，以减轻临床主要症状。分流术，以减轻临床主要症状。但脑室分流术后颅内压降低，可增加动脉瘤破裂机会应予警惕。但脑室分流术后颅内压降低，可增加动脉瘤破裂机会应予警惕。神经内科常见脑积水临床特点神经内科常见脑积水临床特点-SAH-SAH后脑积水后脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训脑室出血（脑室出血（IVH)IVH)后脑积水文献报道生率不一，大约占后脑积水文献报道生率不一，大约占IVHIVH的的40%40%60%60%。 Phan Phan等报道等报道100100例壳核出血破入脑室有例壳核出血破入脑室有40%40%的发生了脑积水；的发生了脑积水； Diringer Diringer等报道等报道8181例有例有4040例发生脑积水，占例发生脑积水，占49%49%； 所观察的所观察的7272例例IVHIVH病例中有病例中有4242例出现了脑积水，占例出现了脑积水，占58%58%。 以急性梗阻性脑积水为主。以急性梗阻性脑积水为主。出现脑积水者病死率明显高于无脑积水者，分别为出现脑积水者病死率明显高于无脑积水者，分别为51%51%和和2%2%神经内科常见脑积水临床特点神经内科常见脑积水临床特点-IVH-IVH后脑积水后脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训 IVH IVH后脑积水的病理机制与后脑积水的病理机制与SAHSAH后脑积水相似后脑积水相似神经内科常见脑积水临床特点神经内科常见脑积水临床特点-IVH-IVH后脑积水后脑积水IVH IVH 三级治疗方案三级治疗方案1 14 4分，脑积水发生概率分，脑积水发生概率5%90%90%，需积极行外科，需积极行外科引流。引流。修改修改GraebGraeb标准预测脑积水的敏感性、特异性、诊断效率分别为标准预测脑积水的敏感性、特异性、诊断效率分别为0.950.95、0.900.90、0.930.93修改修改GraebGraeb评分标准量表评分标准量表湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训患者袁某，女，患者袁某，女，4848岁岁主诉：头痛主诉：头痛1010余天，加重神志障碍余天，加重神志障碍3 3天天2012.11.182012.11.18突发头痛伴呕吐后未诊突发头痛伴呕吐后未诊治，治，2525日家属发现患者反应迟钝，日家属发现患者反应迟钝，后解小便时头痛加重，随后呼之不后解小便时头痛加重，随后呼之不应，小便失禁，至当地医院查头颅应，小便失禁，至当地医院查头颅CTCT示：示：SAHSAH、LPCALPCA小动脉瘤，予以脱小动脉瘤，予以脱水等治疗后无改善水等治疗后无改善20122012年年1212月月2929日至我院复查头颅日至我院复查头颅CTCT示：示：SAHSAH、幕上脑积水、幕上脑积水神志嗜睡神志嗜睡神经内科常见脑积水病例神经内科常见脑积水病例-SAH-SAH后脑积水后脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训予以脱水降颅压等治疗予以脱水降颅压等治疗后后1212月月5 5日复查头颅日复查头颅CTCT示：蛛网膜下腔出血较示：蛛网膜下腔出血较前吸收，幕上脑积水同前吸收，幕上脑积水同前。前。神经内科常见脑积水病例神经内科常见脑积水病例-SAH-SAH后脑积水后脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训1212月月7 7日行日行LMCALMCA动脉瘤动脉瘤及及LICA C1LICA C1段动脉瘤栓段动脉瘤栓塞术，术者塞术，术者LICALICA脉瘤破脉瘤破裂裂, ,脱水降颅压后疏松脱水降颅压后疏松填塞动脉瘤填塞动脉瘤术后当日复查头颅术后当日复查头颅CTCT示：示：左侧裂池新增出血，脑左侧裂池新增出血，脑室扩大同前室扩大同前神经内科常见脑积水病例神经内科常见脑积水病例-SAH-SAH后脑积水后脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训术后予以腰穿脑脊液置换术后予以腰穿脑脊液置换及脱水降颅压治疗，患者及脱水降颅压治疗，患者症状无明显改善，症状无明显改善，1212月月1212日复查头颅日复查头颅CTCT示：示：幕上脑积水基本同前幕上脑积水基本同前神经内科常见脑积水病例神经内科常见脑积水病例-SAH-SAH后脑积水后脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训后继续上述治疗过程中后继续上述治疗过程中患者反应较前迟钝，神患者反应较前迟钝，神志障碍加重，志障碍加重，1212月月1717日日复查头颅复查头颅CTCT示：脑室系示：脑室系统较前扩大统较前扩大即于当天行左侧脑室穿即于当天行左侧脑室穿刺引流术刺引流术神经内科常见脑积水病例神经内科常见脑积水病例-SAH-SAH后脑积水后脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训引流术后患者反应及神志引流术后患者反应及神志较前好转，较前好转，1212月月2020日复查头颅日复查头颅CTCT示：示：脑室系统扩大较前减轻脑室系统扩大较前减轻神经内科常见脑积水病例神经内科常见脑积水病例-SAH-SAH后脑积水后脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训后出现引流管引流不畅，后出现引流管引流不畅，1212月月2121日复查头颅日复查头颅CTCT示：脑室示：脑室较前进一步扩大较前进一步扩大遂行右侧脑室穿刺引流术遂行右侧脑室穿刺引流术神经内科常见脑积水病例神经内科常见脑积水病例-SAH-SAH后脑积水后脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训双侧脑室穿刺引流术后，双侧脑室穿刺引流术后，患者症状改善，试夹管后患者症状改善，试夹管后患者症状加重，患者症状加重，1212月月2626日复查头颅日复查头颅CTCT示：示：幕上脑室扩大同前幕上脑室扩大同前神经内科常见脑积水病例神经内科常见脑积水病例-SAH-SAH后脑积水后脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训考虑已引流考虑已引流1010余天，患者余天，患者难以拔管，遂于难以拔管，遂于1212月月2828日日行脑室腹腔分流术，术后行脑室腹腔分流术，术后复查头颅复查头颅CTCT示：幕上脑室示：幕上脑室扩大较前略好转扩大较前略好转神经内科常见脑积水病例神经内科常见脑积水病例-SAH-SAH后脑积水后脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训分流术后患者神志及认知功分流术后患者神志及认知功能明显改善，能明显改善，20132013年年1 1月月6 6日复查头颅日复查头颅CTCT示：示：脑室较前明显缩小脑室较前明显缩小神经内科常见脑积水病例神经内科常见脑积水病例-SAH-SAH后脑积水后脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训治疗过程中患者再次出现头痛，治疗过程中患者再次出现头痛，调节分流压力后无明显改善，调节分流压力后无明显改善，1 1月月2222日复查头颅日复查头颅CTCT示：脑室系统较示：脑室系统较前明显扩张积水，双侧脑室积水。前明显扩张积水，双侧脑室积水。后患者出院后患者出院神经内科常见脑积水病例神经内科常见脑积水病例-SAH-SAH后脑积水后脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训患者杨某，男，患者杨某，男，4343岁，岁，主诉：突起头晕、呕吐主诉：突起头晕、呕吐3 3天，天，加重伴意识障碍加重伴意识障碍1 1天天头晕当天患者神志清醒，至当地医院头晕当天患者神志清醒，至当地医院查头颅查头颅CTCT未见明显异常。未见明显异常。神经内科常见脑积水病例神经内科常见脑积水病例- -小脑梗死后脑积水小脑梗死后脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训当地医院予以改善循环治疗过程中当地医院予以改善循环治疗过程中患者逐渐出现意识障碍，神志由清患者逐渐出现意识障碍，神志由清醒变为嗜睡醒变为嗜睡意识障碍当天当地医院复查头颅意识障碍当天当地医院复查头颅CTCT示：小脑梗死，幕上脑积水。示：小脑梗死，幕上脑积水。神经内科常见脑积水病例神经内科常见脑积水病例- -小脑梗死后脑积水小脑梗死后脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训当地医院予以脱水降颅压等治疗过程中当地医院予以脱水降颅压等治疗过程中患者神志障碍仍进一步加重，由嗜睡变患者神志障碍仍进一步加重，由嗜睡变为昏睡。为昏睡。意识障碍第意识障碍第2 2天至我院复查头颅天至我院复查头颅CTCT示：示：脑积水加重。脑积水加重。遂于当天行侧脑室穿刺引流术放脑脊液。遂于当天行侧脑室穿刺引流术放脑脊液。神经内科常见脑积水病例神经内科常见脑积水病例- -小脑梗死后脑积水小脑梗死后脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训侧脑室引流术后患者意识障碍减侧脑室引流术后患者意识障碍减轻。轻。引流术后第引流术后第3 3天复查头颅天复查头颅CTCT示：示：扩大的脑室明显缩小。扩大的脑室明显缩小。神经内科常见脑积水病例神经内科常见脑积水病例- -小脑梗死后脑积水小脑梗死后脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训侧脑室引流术后第侧脑室引流术后第9 9天复查头天复查头颅颅CTCT示：扩大的脑室基本恢示：扩大的脑室基本恢复正常。复正常。患者神志恢复清醒。患者神志恢复清醒。予以试夹管后患者无不适，予以试夹管后患者无不适，遂予以拔管。遂予以拔管。神经内科常见脑积水病例神经内科常见脑积水病例- -小脑梗死后脑积水小脑梗死后脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训拔管后患者无不适，拔管后患者无不适，拔管后第拔管后第3 3天查头颅天查头颅MRIMRI示：示：脑室大小、形态正常。脑室大小、形态正常。神经内科常见脑积水病例神经内科常见脑积水病例- -小脑梗死后脑积水小脑梗死后脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训典型病例分析典型病例分析- -小脑出血后继发梗阻性脑积水小脑出血后继发梗阻性脑积水患者罗某，男，患者罗某，男，6969岁岁主诉：突起头痛伴意识障碍主诉：突起头痛伴意识障碍1 1天天发病当天当地医院头颅发病当天当地医院头颅CTCT示：小脑示：小脑出血、梗阻性脑积水出血、梗阻性脑积水神经内科常见脑积水病例神经内科常见脑积水病例- -小脑出血后脑积水小脑出血后脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训当地医院脱水治疗过程中意识障碍加当地医院脱水治疗过程中意识障碍加重，神志由昏睡变为浅昏迷，遂转至重，神志由昏睡变为浅昏迷，遂转至我院。我院。发病后第发病后第2 2天我院复查头颅天我院复查头颅CTCT示：幕上示：幕上脑积水加重。脑积水加重。患者神志浅昏迷患者神志浅昏迷神经内科常见脑积水病例神经内科常见脑积水病例- -小脑出血后脑积水小脑出血后脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训入我院当天予以侧脑室穿刺入我院当天予以侧脑室穿刺引流术放脑脊液，术后患者引流术放脑脊液，术后患者神志逐渐恢复。神志逐渐恢复。侧脑室穿刺引流术后侧脑室穿刺引流术后1 1、3 3天天分别复查分别复查CTCT示：脑室扩大较示：脑室扩大较前减轻。前减轻。引流后患者神志清醒，无特引流后患者神志清醒，无特殊不适，已正在我科住院。殊不适，已正在我科住院。侧脑室穿刺引流后侧脑室穿刺引流后1 1天天侧脑室穿刺引流后侧脑室穿刺引流后3 3天天神经内科常见脑积水病例神经内科常见脑积水病例- -小脑出血后脑积水小脑出血后脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训神经内科常见脑积水病例神经内科常见脑积水病例- -结核性脑膜炎后结核性脑膜炎后 鞍上池、外侧裂为主见脑膜增厚与周边结构分鞍上池、外侧裂为主见脑膜增厚与周边结构分界不清界不清, ,强化明显。强化明显。 脑室系统扩张脑室系统扩张, ,周边脑实质见脑水肿、基底节周边脑实质见脑水肿、基底节区见脑梗塞。区见脑梗塞。 右侧基底节区见脑梗死灶右侧基底节区见脑梗死灶, ,脑室轻度扩张并周脑室轻度扩张并周边脑实质水肿。边脑实质水肿。 多发结核瘤多发结核瘤, ,环形强化为主环形强化为主, ,周边水肿明显。周边水肿明显。 为同一患者同一层面平扫与增强图片为同一患者同一层面平扫与增强图片, ,于平于平扫时未见明确病灶及水肿扫时未见明确病灶及水肿, ,强化后脑实质内强化后脑实质内见广泛分布小结节状强化影见广泛分布小结节状强化影, ,部分为全瘤强化部分为全瘤强化, ,部部分为环形强分为环形强湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训神经内科常见脑积水病例神经内科常见脑积水病例- -隐球菌性脑膜炎后隐球菌性脑膜炎后 交通性脑积水，三、四脑室扩大。交通性脑积水，三、四脑室扩大。 隐球菌肉芽肿，增强扫描，左侧尾状核头部明显强化结节，直径约隐球菌肉芽肿，增强扫描，左侧尾状核头部明显强化结节，直径约4mm4mm。 假性囊肿，增强扫描，双侧基底节对称性椭圆形低密度阴影，无强化，周围无水肿。假性囊肿，增强扫描，双侧基底节对称性椭圆形低密度阴影，无强化，周围无水肿。 多发性低密度灶，平扫双侧大脑半球及基底节区对称性多发性片状密度灶。多发性低密度灶，平扫双侧大脑半球及基底节区对称性多发性片状密度灶。湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训神经内科脑积水诊治体会神经内科脑积水诊治体会 神经内科脑积水多继发于脑血管病及颅内感染性疾病，以急性梗阻性脑积水多神经内科脑积水多继发于脑血管病及颅内感染性疾病，以急性梗阻性脑积水多见，对于小脑卒中、蛛网膜下腔出血、结核性脑膜炎等易继发脑积水患者需提高警见，对于小脑卒中、蛛网膜下腔出血、结核性脑膜炎等易继发脑积水患者需提高警惕，当患者出现神志或认知功能障碍时及时行相关检查，确诊急性脑积水后及早治惕，当患者出现神志或认知功能障碍时及时行相关检查，确诊急性脑积水后及早治疗，药物治疗无效时需及时行侧脑室穿刺引流，随着血肿吸收及水肿减轻脑积水多疗，药物治疗无效时需及时行侧脑室穿刺引流，随着血肿吸收及水肿减轻脑积水多数可完全恢复，病情稳定后及早拔管，对于长期颅内压高不能拔管者，条件允许时数可完全恢复，病情稳定后及早拔管，对于长期颅内压高不能拔管者，条件允许时需及早行外科手术治疗，可明显改善患者预后。需及早行外科手术治疗，可明显改善患者预后。湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训