病病 历历 书书 写写 规规 范范讲讲 座座 朱胜军2007年3月第一章 总 则2 第一节 病历的意义和作用 一、医疗档案资料； 二、体现医疗质量及管理水平； 三、科研、教学的基础资料； 四、保护医/患合法权益的重要证据； 五、培养医务人员的重要途径 ； 六、珍贵的文物资料。3第二节 病历书写的基本要求 一、墨水 蓝黑 二、文字、语句 1、不以诊断名词描写疾病的症状和体征； 2、从病史采集（包 括辅助检查）中获得 的诊断病名须加引号； 3、不中文外文混写（药名、体检方法等） 4、通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称等可使用外文。4 三、修改 1、在错字上划双线，原字迹可辨认； 2、被划去的错字一般每页不超过5处； 3、不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。 四、内容 1、客观真实、重点突出、条理清晰、逻 辑性强； 2、记录应当规范、准确、完整、及时。5 五、书写者 1、各有关医疗文书（包括辅助检查报告）应有相应的医务人员签名。 2、首次病程记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论记录等必须由具有执业资格的医师书写。 3、手术记录原则上应由主刀医师书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但必须由主刀医师审阅后签名负责。6 4、实习、试用期医务人员书写的入院记录、日常病程记录、出院记录及其他医疗文书应当经过本科室具有执业资格的带教医务人员审阅、修改并签全名。 5、进修的医务人员应根据其在本院胜任本专业工作的实际情况，经认定后方可书写病历。7 六、上级医师修改 1、一律用红墨水笔，应注意保持原记录清楚、可辨。 2、上级医师修改后应在修改处签全名，并注明修改日期。 3、修改后的病历一般每页不超过5处修改，每处最长不超过二分之一行，如修改过多，必须重新誊写。8 七、格式 1、 眉栏应逐一填写； 2、一般项目居中书写； 3、主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚姻生育史、家族史等应分段书写（每段前空两字）； 4、接在家族史下面书写“体格检查：（见体格检查表）” ； 5、接在体格检查下面书写辅助检查、初步诊断及医师签名、日期等（不必另起页）。9 八、另起页 因书写内容要求需另起页者，如当页有空白，应 在空白处第一行以括号标记“以下空白”字样，标记后不能再添加其他文字内容。 九、日期、时间 统一采用12小时制10 十、度量单位 一律采用国家法定计量单位，统一用规定的公制名称表示，或以公制名称缩写字母表示。 十一、补记 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。11 十二、检查报告单 小于病历纸三分之二的辅助检查报告单应按化验检查和其他检查分开，依检查报告日期顺序贴在专用粘贴纸上，并在每张报告单的左上方标记检查日期、项目名称，标记时要求首字上下对齐。 十三、编页码 所有纳入住院病历中大于病历纸三分之二的纸张（含辅助检查报告单粘贴纸）均应按住院病历出院后的排列顺序，统一以阿拉伯数字分别编写页码。 12 十四、患方签名 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、麻醉、试验性临床医疗等），应患方签名。 患者； 法定代理人； 近亲属； 关系人； 医疗机构负责人或被授权的负责人。 13 十五、保护性医疗 1、由患者近亲属签署知情选择书； 2、患者无近亲属，由患者的法定代 理人或者关系人签署知情选择书。 十六、病历归档 1、病人出院后，及时检查病历（包括 各项特殊检查的回报）； 2、及时在首页上签名； 3、及时归档。14第二章 门（急）诊病历15 第一节 一般要求 一、病历封面 1、患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、门诊号等由挂号室填写； 2、住院号、特殊检查号、药物过敏史等项目由接诊医师填写； 3、接诊医师补充或修改。 16 二、内容要求 1、初诊病历内容包括： 就诊日期、 就诊科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格 检查、辅助检查、初步诊断 (或诊断）、处理意见、医师签名等。 2、复诊病历内容包括： 就诊日期、就诊科别、主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断、处理 意见、医师签名等。17 三、门诊会诊 1、三次不能确诊，或病情需要； 2、经治医师应将会诊要求记录在病历上 ； 3、被邀请的会诊医师应将会诊意见记在病历上，并签名和记录会诊时间。 18 四、门诊有关记录 1、抢救记录； 2、死亡记录； 3、病历摘要。 五、医嘱 应与处方上一致。19 六、特殊检查（治疗）或手术 1、事前患方应签名； 2、同意书由相应的门诊科室保存。 七、医疗证明 经治医师出具的诊断证明或病假证明应依照原件内容誉写在门（急）诊病历中。20 第二节 初诊病历 一、就诊时间 每次就诊均应写明就诊日期，急诊病人就诊时间应具体到分钟。 二、主诉 扼要记录促使患者前来就诊的主要症状和病程，应单列一行。21 三、病史 重点记录现病史；主病多项、病情复杂者可予以分段记录；次要病、他科病及重要的既往史、与疾病有关的个人史和家族史应简要记录。 四、体检 重点记录阳性体征及有关阴性体征。22 五、辅助检查 分行记录各项检查的阳性结果及有鉴别诊断意义的阴性结果。 六、初步诊断（或诊断） 1、写在病历纸的右半侧； 2、将病名分行列出； 3、避免使用“待查” 、“待诊”等字样，诊断难定时可在可能性诊断病名后加“？”号。23 七、处理意见 1、写在病历纸的左半侧； 2、分行列出每种药（剂型、剂量、用法、总量）； 3、拟作各项检查项目； 4、注意事项； 5、预约下次门诊日期及随访要求等。 八、医师签名 1、在病历纸的右半侧； 2、全名； 3、清晰易辨。24 第三节 复诊病历 一、要求 病人因同一种疾病在同一个科连续就诊时可书写复诊病历。 二、就诊日期 急诊病人就诊时间应具体到分钟。 三、主诉 应单列一行。25 四、现病史 重点记录前次就诊后的病情变化，新发生的症状、体征及药物反应等，避免使用“病情同前”字样。 五、体检 1、重点记录与主诉有关体征； 2、复查上次所见阳性体征； 3、注意新见体征。26 六、辅助检查 分行记录前次检查后送回的报告单及本次检查 报告单的阳性结果和有鉴别诊断意义的阴性结果。 七、诊断 诊断无变化者可免写，诊断有改变者须改写诊断。 八、处理意见及医师签名 （要求同初诊病历） 27 第四节 观察病历 一、要求 收入门诊观察室（包括ICU）的病人，经治医师应书写门（急）诊观察病历。 二、记录内容包括 1、入室记录（记录内容同门诊初诊病历）； 2、日常病程记录（记录要求同住院病历中“日常病程记录” ）； 3、出室小结（记录格式同住院病历中“出院记录”）。28 三、及时归档 1、病人如入院，其观察病历应随病人转到相应科室； 2、病人如转院或回家，其观察病历应及时送交病案室保管。29 第三章 住院病历 第一节 住院志30 一、入院记录 1、一般项目 姓名、性别、年龄、工作单位、住址等均须按要求正确填写，具体要求如下： 1）年龄应写明单位，不能以“成人”或以字母表示单位。 2）婚姻应写明未婚、已婚、丧偶或离婚。 3）出生地应写明省（市、自治区）、县（市）。 4）职业应写明具体工种。31 5）工作单位应写全称。 6）家庭地址应写到村或门牌号。 7）入院日期和记录日期应写全年、月、日、时，急诊病人应具体到分钟。 8）病史陈述者非患者本人则须记录代诉者及其与患者的关系。 9）应在病人入院后24小时内完成入院记录。32 2、主诉 1）主要的症状（或体征）及持续时间。 2）若有多个主要症状，须按发生的先后顺序排列。 3）若同时患有多种主要疾病，应分别列出主诉。 4）原则上不能用诊断或辅助检查结果代替症状。 5）简明扼要，一般不超过20个字。33 3、现病史 按症状（或体征）发生的时间顺序书写，围绕重点并求得系统，内容包括： 1) 发病情况； 2）主要症状、体征的特点和演变情况； 3）伴随症状； 4）发病以来的诊治情况； 5）与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料； 6） 一般情况； 7）与目前疾病直接有关的病史； 8）尚需给予治疗的其他疾病情况。34 4、既往史 1）过去健康状况，如体质、抵抗力、劳动力等。 2）疾病史：重要的疾病史、传染病史、外伤史、手术史、中毒史、过敏史、输血史及其他病史。 按先后顺序简要记录疾病发生的时间及治疗结果。 如无传染病史，亦须将与目前疾病有关而确未发生的传染病名称记入并说明。35 3）药物过敏史：应记录致敏药物、发生时间、症状及就诊情况，如无药物过敏史亦须说明。 4）应记录成瘾的药物名称和使用情况。 5）预防接种史：应记录种类和最近一次接种日期。 6）系统回顾：应记录既往各系统中重要的阳性症状或有鉴别意义的阴性表现。36 5、个人史 1）出生地、生长史及居住时间较长的地区和时间，有无地方病接触史。 2）有无疫区居留史（包括疫水、疫源接触史）。 3）生活和饮食习惯、烟酒嗜好、冶游史等。 4）从事的工种、年限及劳动条件，有无毒物及放射物质接触史。 5）夫妻及家庭关系是否和睦。 6）儿科病历须记录出生史、喂养史及生长发育史。37 6、月经、婚姻及生育史 1）月经史 记录方式如下： 经期（天）初潮年龄 - 末次月经时间（或 月经周期（天）闭经年龄），均以阿拉伯数字表示 。 此外，还应记录月经量、色泽、性质、 有无痛经及白带的量和性状等。 38 2）婚姻史 是否结婚，结婚年龄及配偶健康状况。如丧偶，应记录死亡原因及死亡时间。 3）生育史 生育情况的记录方式：足月产次数-早产次数-流产次数-现存子女数，分别以阿拉伯数字表示。有子女者应顺序记录子女的健康情况。39 7、家族史 1）家族中有无类似疾病患者。 2）直系亲属的健康状况，有无传染性疾病。 3）有无遗传性或具有遗传倾向的疾病。 4）直系亲属如有死亡，应记录死亡原因和死亡时间。40 8、体格检查 1）体格检查表（一） 2）体格检查表（二）主要记录表（一）中未涉及的检查内容或需要详细描述的与疾病有关的阳性体征、有鉴别意义的阴性体征及专科检查情况。 3）专科情况 根据专科的特点，重点描述本科主要疾病的全身和局部阳性及有鉴别意义的阴性体征，可用表格或图表示。41 9、辅助检查 患者入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果： 1）应写明检查日期、检查医院（医疗机构）的名称及检查结果。 2）如果入院前没做检查，则在辅助检查下面注明未做，并以括号将未做二字括起来。42 10、初步诊断 1）书写于病历纸左半侧； 2）如有多项疾病诊断时，应主次 分明，按排列原则分行列出； 3）诊断名称较复杂者，可依病因 学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、 病理生理学及功能诊断顺序排列。43 11、修正诊断或/和补充诊断 1）发现初步诊断有误需修正时，将“修正诊断”记录于病历纸右半侧，与“初步诊断”并列。 2）发现新的疾病需补充时，将“补充诊断”记录于“初步诊断”病名的下方。 3）记录时须标明“修正诊断”或“补充诊断”，有关疾病名称列其下方。 4）疾病诊断体现出经治医师的专业水平，为保持病历的严肃性，切忌频繁修正或补充。因此，在做初步诊断时应力求正确、全面，从而尽量避免修正或补充现象。44 12、医师签名及书写日期 1）书写者在初步诊断、修正诊断及补充诊断的病名右下方应签名，并标明书写日期。 2）初步诊断和补充诊断病名下方的签名及日期不越过病历纸左半侧。 3）签全名，字迹端正、清楚。45 二、再（多）次入院记录 患者因同一种疾病在同一医院住院出院不满一年而再次或多次住院时书写的记录。记录内容及要求如下： 1、标明本次住院次数，如：再次入院记录、第X次入院记录。 2、一般项目（同入院记录）。 3、主诉。46 4、现病史 简述以往历次在本院的住院诊疗经过，然后详细描述上次出院后至本次入院前的病情及治疗经过。 5、既往史、个人史、月经史、婚姻及生育史、家族史等如无特殊变化或补充，可注明参阅前次病历。 6、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等的书写要求与入院记录相同。 7、应在患者入院后24小时内完成。47 三、24小时内入出院记录 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。 1、记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 2、对已书写了入院记录等的病历，可接在入院记录或首次病程录或病程记录后，按出院记录格式和要求完成病历。 3、应当在患者出院后24小时内完成。48 四、24小时内入院死亡记录 患者在入院不足24小时即死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。 1、记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗（抢救）经过、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。 2、对已书写了入院记录等的病历，可接在入院记录或首次病程录或病程（抢救）记录后，按死亡记录格式和要求完成病历 。 3、应在患者死亡后24小时内完成。49 五、专科入院记录 暂规定新生儿、产科书写专科入院记录，格式和内容专页印制。50 第二节 病程记录 一、首次病程记录 1、内容包括患者姓名、性别、年龄、入院时间、主诉、病史要点、体格检查（主要阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征）、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、医师签名等。 2、在最上一行顶格书写记录日期和时间，在同一行居中标明“首次病程记录”小标题。 3、由经治医师或值班医师在下班前（8小时内）完成。51 二、日常病程记录 1、接在首次病程记录下面书写，不须写“病程记录”小标题。每次记录均须顶格写明记录的日期和时间，然后另起一行（空两字）记录。 2、由各级医师书写，也可以由实习或试用期医务人员书写。每一次记录均应按规定签名。52 3、住院医师每天至少完成早查房和晚查房各一次，把重要情况记入病程记录中。记录的时限规定： 1）一级护理（病重）每天记； 2）二级护理（病情稳定）可2-3天记一次； 3）三级护理（病情稳定的慢性病）可4-5天记一次； 4）危重病人、抢救病人应根据病情变化随时记，记录时间应当具体到分钟； 5）新病人、手术后病人3天内每天记；本院新开 展的重大手术应7天内每天记； 6）行特殊检查及治疗，须提前一天记录拟行的检查或疗法、事前用药、可能发生的意外及防范措施。53 4、记录的基本内容： 1）神志、精神、情绪、饮食、睡眠、大小便等一般情况； 2）患者反映（主诉）； 3）主要症状和体征变化； 4）新出现的症状、体征和并发症； 5）诊疗、操作情况； 6）重要辅助检查结果与分析； 7）治疗效果的观察和分析； 8）重要医嘱更改及原因，尤其抗生素的应用及变更理由； 9）临时处理的依据、方法和效果； 10）严重的药物不良反应、处理措施及效果； 11）有关病史的补充资料； 12）修正诊断或补充诊断及其依据； 13）同病人及其家属的告知情况及有关人员的反映和要求等。54 5、产妇正常分娩后，一般情况下每天按“产褥复旧过程记录表”记录，如出现异常情况，则须另立页书写病程记录；新生儿如正常，不要求写病程记录，否则，应按护理级别另立页书写病程记录。 6、计划生育病人术后应记病程记录（要求同上），并认真填写计生部门规定的有关人流、节育表格。55 三、上级医师查房记录 1、上级医师的查房时间及查房内容，应及时记入病程记录。由下级医师记录的内容，查房的上级医师应及时审核、修改、签名，并注明日期。 2、接在病程记录下面书写。记录时须顶格书写记录的日期和时间，在同一行居中位置标明主治医师（副主任医师、主任医师、科主任）查房记录小标题，然后另起一行记录查房的具体内容。56 3、查房记录的时限规定： 1）对一般病人入院后，上级医师（主治医师或以上医师）首次查房记录不得超过48小时，以后一般每周2次，最长间隔不超过5 天； 2）病重患者入院后，次日要有上级医师查房记录，以后每日一次或隔日一次，最长间隔不超过3天； 3）病危患者入院后，当天要有上级医师查房记录，以后每天要有上级医师查房记录。所有住院患者每周至少要有一次（副）主任医师或科主任查房记录。 以上查房要求节假日及双休日不例外。57 4、主治医师查房记录： 1）首次查房记录内容应包含：病史和查体需补充部分、疾病诊断（诊断依据、鉴别诊断）分析、诊疗计划以及治疗中应注意的问题。 2）后续查房记录：应根据病情演变及诊疗经过，扼要记录对疗效的评价、辅助检查结果对诊断和治疗的意义分析及进一步诊疗意见等。 3）对危重、疑难病例应记录病人当前的主要矛盾及解决矛盾的措施和方法。58 5、（副）主任医师及科主任首次查房记录内容方面基本同主治医师。对各种病例查房的记录侧重点： 1）一般病例，侧重记录疾病的诊断依据、必要的鉴别诊断、诊疗方案及治疗过程中应注意的问题； 2）诊断不明的病例，侧重记录临床症状、体征和实验室检查及特殊检查结果对诊断的意义以及明确诊断的途径和方法； 3）疗效不佳或疑难、危重病例，侧重记录当前的主要矛盾以及解决矛盾的措施和方法。59 6、其他查房要求： 1）对诊断不明或治疗困难的病人要及时提请主任查房或专家组查房协助解决。 2）对疑难病例及有教学价值的病例，提请主任组织定期的全科查房。 3）三级医院其查房内容除要求解决医疗疑难问题外，还要求有教学查房的内容，并能体现当前国内外医学发展的最新水平。 7、一般病例在出院、转院(科)前，病程记录中必须反映出主治医师的意见；危重、疑难病例在出院、转院（科）前，病程记录中必须反映出（副）主任医师、科主任的意见。60 四、诊疗知情同意记录 1、非手术病人（含手术科室）入院当天后的72小时内，经管医师必须与患者或被授权人进行有关病情和诊疗措施的告知同意谈话。 谈话内容包括：患者的主要病情、重要的体格检查结果、辅助检查结果、初步诊断、已采取的治疗措施、进一步诊疗措施、医疗风险、并发症、预后及注意事项等，并记在病程记录中，应让患者或被授权人阅后签名。61 2、需特殊检查（治疗） 的病人，经 治医师应在特殊检查（治疗）前向患者或 被授权人告知特殊检查（治疗）的相关情 况，并记在病程记录中。记录的内容包括 特殊检查（治疗）项目名称、目的、可能 出现的并发症、风险、防范措施及注意事 项等，应让患者或被授权人阅后签名。患 者或被授权人签名的特殊检查（治疗）知 情同意书可代替诊疗知情同意记录。 62 3、在患者病情发生突然变化、诊断及治疗方案有修改、特殊用药及严重的药物副反应时，应根据医疗需要进行知情同意谈话，并记在病程记录中，让患者 或被授权人阅后签名。 4、参加基本医疗保险或商业保险的病人，临床治疗中需使用自费药品、器械及人造器官等时，经治医师在使用前应与患者或被授权人进行告知谈话并记录，在患者或被授权人签名同意后使用。 63 五、疑难、危重病例讨论记录 1、入院三天后未确诊或疗效不确切者，一周内讨论；危重者应及时讨论。 2、经治医师应将讨论情况记入科室疑难、危重病例讨论记录本内，并及时记入病历中。 3、记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见、记录人签名等。64 六、交班记录 1、经管医师发生变更、进修医师和实习医师在轮换时应写交班记录。 2、接在病程记录下面书写。 3、记录内容包括：入院日期，交班日期，患者姓名、性别、年龄，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过，目前情况，目前诊断，交班注意事项，交班医师签名等。65 七、接班记录 1、应当由接班医师于接班后24小时内完成。书写前应全面复习病历并系统地进行问诊和体格检查。 2、接在交班记录下面书写。 3、记录内容包括：入院日期，接班日期，患者姓名、性别、年龄，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过，目前情况，目前诊断，接班诊疗计划，接班医师签名等。 4、夜班及节假日值班时间，经管医师与值班医师须对危重病人进行床边交接班，并在交班本上重点扼要记录有关病情，接班医师应在交班本上签名，并对交接的病人进行重点查房，做好病程记录。66 八、转出记录 1、由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。 2、 接在病程记录下面书写。 3、记录内容包括：一般项目（患者姓名、性别、年龄、入院日期、转科日期）；简要病情、入院诊断及本科诊疗经过；目前情况及诊断；转科理由、目的；记录医师签名等。67 九、转入记录 1、由转入科室医师于患者转入后24小时内完成（急、危重患者须即时完成）。书写前应全面复习病历并系统地进行问诊和体检。 2、应另起页书写。 3、记录内容包括：一般项目（患者姓名、性别、年龄，入院日期，转入日期）；简要病情；转科理由；接收时病情和体检结果（重点写明转入本科诊治的疾病情况）；转入诊断及诊疗计划；记录医师签名等。68 十、阶段小结 1、对住院时间较长的病人须做阶段小结（每30天为一个阶段）。如病人转科从转科之日起计算。 2、由经治医师接在病程记录下面书写。 3、记录内容包括：患者姓名、性别、年龄，主诉，入院日期，入院情况，入院诊断，诊疗经过，目前情况，目前诊断，进一步诊疗计划，医师签名等。 4、经治医师书写的交班记录和转科记录可代替阶段小结。69 十一、抢救记录 1、由在场的经治医师及时、详细、如实记录；因抢救而未能即时记录的，应当在抢救结束后6小时内据实补记。 2、接在病程记录下面书写。 3、记录内容包括：病情变化情况、抢救时间（应具体到分钟）及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、记录医师签名等 。 4、病人病情危重时，要有书面的病危(重）通知书，一联交病人家属，一联贴在病历内临时医嘱后面，上有病人家属或被授权人的签字。70 十二、会诊记录 1、病人在住院期间，因病情需要而邀请其他科室或者其他医疗机构会诊时，由经管医师填写会诊单。内容包括：患者姓名、病室、床位号，简要病情、目前诊断、已实施的主要治疗措施及效果，请求会诊的理由和目的，申请会诊的科别、医师签名、日期和时间等。急、危患者的会诊应在会诊单左上角注明急字，并注明送出的时间（应具体到分钟）。71 2、被邀请会诊的科室接到会诊单后，急会诊应15分钟内到达，其他会诊应在24小时内完成。会诊医师直接在会诊单上书写会诊意见，内容包括：对病史、体征的补充，对病情的分析、诊断及进一步检查治疗的意见，会诊医师所在的科别或医疗机构名称、会诊医师签名及会诊时间等。72 3、科间、院内大会诊和院外会诊由经管医师书写会诊记录，接在病程记录下面书写，顶格写记录的日期和时间，在同一行居中位置标明会诊记录小标题。记录内容包括简要病情、诊疗情况、申请会诊的理由和目的以及会诊意见（会诊医师的姓名、科别或医疗机构名称，对病史和体征的补充，对病情的分析、诊断及进一步检查治疗的意见）、医师签名等。73 十三、输血会诊记录 1、临床输血一次用血、备血2000毫升及其他需要输血会诊者，应由经治医师书写输血会诊记录。 2、接在病程记录下面书写。 3、记录内容包括：入院时病情、主要检查结果及诊治情况；输血适应症、输血成分、用血量、输血时间和注意事项；输血前与病人或其家属谈话情况（告知输血目的、可能发生的输血反应和可能经血液途径感染疾病等）；输血科参加会诊的人员、会诊时间及其意见；医师签名等。74 十四、术前讨论记录 1、难度较大的手术、危重病人手术、探查性手术、破坏性手术、科研项目及本院新开展的重大手术均应开展术前讨论并记录（急诊手术可省略）。 2、经治医师应将讨论情况记入科室术前讨论记录本内，并及时记入病历中；接在病程记录下面书写。 3、记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的姓名和专业技术职务、术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、记录人签名等。75 十五、术前小结 1、择期手术病人应由经治医师书写术前小结，门诊小手术或急诊手术病人可省略。 2、接在病程记录下面书写。也可另立专页表格，或内容与手术知情同意书合并。 3、记录内容包括：简要病情；术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟在术中置入的医用内置物的品名和型号；术前各项准备；麻醉、输血会诊意见；术中或术后可能发生的并发症、手术风险及防治对策；术前与家属谈话及签定手术同意书情况；难度较大的手术、危重病人手术、破坏性手术、科研项目及本院新开展的重大手术等的审批意见；医师签名等。76 十六、麻醉记录 1、由麻醉医师在麻醉实施过程中完成。 2、应按麻醉记录单要求书写。 3、记录内容包括：患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。77 十七、手术记录 1、应由主刀医师在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有主刀医师签名。 2、应当另页书写。78 3、记录内容包括：一般项目、术前诊断、手术日期、手术名称、参加手术医师姓名、麻醉方式、手术经过、术中诊断、术中出现的情况及处理、术中置入的医用内置物（如支架、起搏器、钢板等）的生产厂家、型号、数目等，并将合格证、产品标识粘贴在手术记录纸背面。 4、凡不需麻醉记录单，在病区内进行的各种穿刺和小手术，可将经过直接记入病程记录，不必另写手术记录。79 十八、手术护理记录 1、由巡回护士在手术结束后即时完成。 2、应当另页书写。 3、记录内容包括：患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。80 十九、术后首次病程记录 1、由手术医师在患者术后即时完成。 2、应另起页书写。 3、记录内容包括：手术时间、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术中所见（病灶描述）、术中诊断、病人回病房时的一般情况、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项、患方签名、医师签名等。81 第三节 其他医疗记录 一、告知书、知情选择书、患者授权书82 1、告知书 1）是医院依照有关规定，为切实维护患者的知情同意权和实施保护性医疗措施，让患者选择确定作为其病情、医疗措施、医疗风险等的被告知者的书面形式。 2）患者应根据自己的实际情况，选择确定被告知者。被告知者负责签署各项医疗活动同意书。 3）经治医生应在告知书上签上所在医院的名称。83 2、知情选择书 1）患者在充分了解告知书内容的基础上，经慎重考虑，选择本人或者选择以授权方式行使本人在医疗期间的知情同意权和选择权。 2）患者只能在两种方式中选择一 种，并在所选的方式后签名和填日期。 3）住院患者签名的知情选择书应纳入住院病历保存。84 3、患者授权书 1）患者如选择以授权方式行使本人在医疗期间的知情同意权和选择权，还应签署患者授权书，在授权书上签上本人姓名、年龄、性别及签名日期。 2）被授权人如接受患者的授权，也应在患者授权书上签名，并注明与患者的关系、身份证号码、联系电话及签名日期等。被授权人仅限于相关法规所规定的近亲属、代理人和关系人。 3）患者和被授权人在患者授权书上签名后，本授权书即生效。被授权人签名同意实施的诊疗行为视同患者本人知悉与同意。 4）本授权书一式两份，医疗机构和被授权人各一份，其中医疗机构的一份应纳入住院病历保存。85 二、手术知情同意书 1、凡手术病人原则上都应由主刀医师或第一助手进行术前谈话，并由患者或被授权人签署手术同意书。 2、采用统一印制的专页书写。 3、记录内容包括：术前诊断、手术指征、拟施手术名称、手术方式、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、术前准备、防范措施、患方签名及与患者的关系、主刀医师签名及签名日期等。86 三、麻醉知情同意书 1、凡手术病人原则上都应由施麻醉者进行麻醉前谈话，并由患者或被授权人签署麻醉同意书。 2、采用统一印制的专页书写。 3、记录内容包括：术前诊断、拟施麻醉名称及方式、术中或术后可能出现的并发症、麻醉风险、防范措施、患方签名及与患者的关系、麻醉医师签名及签名日期等。87 四、特殊检查（治疗）知情同意书 1、在实施特殊检查（治疗）前，经治医师应向患者或被授权人告知特殊检查（治疗）的相关情况，并由患者或被授权人签署特殊检查（治疗）知情同意书。 2、记录内容包括：特殊检查（治疗）项目的名称、目的、可能出现的并发症及风险、防范措施及注意事项、患方签名及与患者的关系、医师签名及签名日期等。88 3 、 下列检查（治疗）应签署知情同意书 1）有一定危险性，可能产生不良后果的检查（治疗）。 2）因患者体质特殊或病情危笃，可能对患者产生不良后果的危险的检查（治疗）。 3）临床试验性检查（治疗）。 4）可能对患者造成较大经济负担的检查（治疗）。 4、如无印制的专用知情同意书，可接在病程记录下面书写诊疗知情同意记录，记录内容同第2条要求。89 五、出院记录 1、由经治医师在患者出院后24小时内完成。 2、接在出院当日病程记录后面书写（或使用印刷的专页）。 3、记录内容包括：入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、住院天数、入院情况、诊治经过、出院情况（含疗效评价）、出院医嘱（包括出院具体带药情况及用法、复诊时间和其他注意事项）、医师签名等。90 六、死亡记录 1、病人在医院诊治期间死亡者应由经治医师书写死亡记录、死亡通知单，并填写死亡医学证明。 2、接在病程记录后面书写。 3、记录内容包括：入院日期、死亡时间（应具体到分钟）、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变及抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名、科主任审核签名等。 4、死亡医学证明由经治医师填写，共计四联，缺一不可。91 七、死亡病例讨论记录 1、凡住院死亡病例一般应在一周内由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持病例讨论，分析死亡原因，总结诊疗过程中的经验和教训。 2、经治医师应将讨论情况记入科室死亡病例讨论记录本内，并及时记在病历中；接在“死亡记录”下面书写。 3、记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的姓名和专业技术职务、讨论意见、记录人签名等。92 八、病历摘要 1、转院或院外会诊等需要病历摘要者，由经治医师书写后根据具体情况决定由患者或护送人员带去。 2、记录内容包括：一般项目（姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、工作单位或住址、入院日期等）、简要病史、各项辅助检查结果、诊治经过及疗效、最后诊断、患者当前情况等，必要时写明今后治疗、处置及其他注意事项。93 九、住院病历首页 1、凡栏目中有“”的，均在“”内填写合适的阿拉伯数字。 2、需填写文字的项目，其填写内容应准确、规范；确无内容可填写的项目，则用“一”表示，不留空项。 3、职业：须填写具体的工作类别，如公务员、教师、农民等。 4、身份证号：除无身份证或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号码。94 5、工作单位及地址：应详细填写，以邮寄可达为准。 6、户口地址：按户口所在地填写。 7、转科科别：转科如超过一次以上，用“”连接表示。 8、实际住院天数：在计算时将入院日与出院日算作一天。 9、病理诊断：指各种活检、细胞学检 查及尸检的诊断。 95 10、损伤、中毒的外部原因：指造成损 伤的外部原因及引起中毒的物质，如触电、 房屋着火、公路上汽车翻车等，不可笼统填 写车祸、外伤等。 11、其他：包括入院后未进行治疗的自 动出院、转院及因其他原因而离院的病人。 12、药物过敏：须填写具体的药物名称。 96 13、诊断符合情况： 符合：指主要诊断完全符合或基本符合（存在明显的相符或相似之处），当所列主要诊断与相比较的诊断的前三个之一相符时，视为符合。 不符合：指主要诊断与相比较的诊断的前三个不相符合。不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。97 14、 临床与病理：指出院诊断与病理诊断符合情况，其标准为：出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合；出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合；病理诊断与出院诊断前三项其中之一相符时，视为符合；病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断的前三项诊断相关时，视为不肯定。98 15、抢救：指对有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救。抢救成功次数：如果对病人做过数次抢救，而最后一次抢救无效死亡，则前几次抢救计为成功，最后一次抢救计为失败。每次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救的起始时间和抢救经过）。99 16、签名：要体现三级医师负责他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。质控医师、质控护士指对病案终末质量进行检查的医师、护士。日期由质控医师填写。 17、手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作）名称。100 十、医嘱单 1、医嘱的下达时间和执行时间均应具体到分钟，药名、剂型、剂量、单位、用法及签名等应清楚、正确。 2、长期医嘱开在长期医嘱单上，应写明日期和时间，医师签全名。若停医嘱，则在原医嘱的停止栏内写上日期和时间，医师签全名。时间应具体到分钟。 3、临时医嘱：药物皮试和各种穿刺、各项辅助检查等均开在临时医嘱单上，写明日期和时间，医师签全名。101 4、更改长期医嘱时，应同时停止以前有关医嘱，并在停止栏内写明日期和时间，医师签全名。 5、医嘱应按时间顺序，由经治医师用蓝黑墨水笔抄到相应的医嘱单上。 6、手术、分娩、转科或重整医嘱时，应在最后一项医嘱下面划两条红墨水线，用蓝黑墨水笔在两条红线内居中位置写重整医嘱，或转科医嘱，或手术后医嘱，然后写上日期和时间。若重整医嘱，只须在重整部分的长期医嘱前写明原医嘱起始日期和时间即可。102 7、一般情况下，医师不下口头医嘱。因抢救急危患者需下达口头医嘱时，抢救结束后，医师应即刻据实补记。 8、医嘱不能涂改，如需改写或取消时，经治医师应用红墨水笔在相应的医嘱上标注“取消”二字，并用红墨水笔签全名。 9、转院、转科、出院、死亡、分娩、手术 病人，应在临时医嘱单上注明时间。103 10、有多种药物需配以液体静点（注）时，应由经治医师根据配伍禁忌，按给药时间、顺序分组写明给药方法，不能把需静点（注）的药、液皆列出后，只在末尾一次性写上静点（注）。 11、用中、英文（或拉丁文）开写医嘱，应当规范、清楚、准确，不能中、英文（或拉丁文）混写一种药名。104 12、开完医嘱后医师应签全名。如果医嘱在两行以上，应用箭头在签名栏内垂直向下标至医嘱的倒数第二行，然后在最末一行签上全名；如果医嘱在两页以上，每页均按此要求签名。 13、对辅助检查或应由医生执行（完成）的医嘱（如胸腔穿刺、腰椎穿刺等），其临时医嘱单中的执行时间及执行者栏可不填写。105 第四节 护理记录 （省略） 106 第四章 辅助检查单 （省略）107 第五章 附 则 第一节 住院病历排列顺序108 一、住院时排列顺序1、体温单（按日期顺序倒排）2、长期医嘱单（按日期和时间顺序倒排）3、临时医嘱单（按日期和时间顺序倒排）4、入院记录5、病程记录（按日期和时间顺序排列 ）6、手术、麻醉知情同意书7、麻醉记录单8、手术护理记录单9、手术记录单10、护理入院录109 11、一般护理记录单12、危重护理记录单13、会诊记录单14、特殊检查（治疗）同意书15、各种检查报告单（X线、心电图、 B超、病理、CT、MRI等）16、化验单（三大常规、生化检查等按 日期和时间顺序贴在专用粘贴纸上）17、入院证18、病历首页19、门诊病历20、其他有关的医疗文件资料110 二、出院后排列顺序 1、病历首页 2、入院证 3、入院记录 4、病程记录（按日期和时间顺序排列） 5、手术、麻醉知情同意书 6、麻醉记录单 7、手术护理记录单 8、手术记录单 9、护理入院录 10、一般护理记录单111 11、危重护理记录单12、会诊记录单13、特殊检查（治疗）同意书14、各种检查报告单（X线、心电图、B 超、病理、CT、MRI等）15、化验单（三大常规、生化检查等，按 日期和时间顺序贴在专用粘贴纸上）16、长期医嘱单（按日期和时间顺序排列）17、临时医嘱单（按日期和时间顺序排列）18、体温单（按日期顺序排列）19、其他有关的医疗文件资料112 第二节 病历质量评价 各级各类医院应加强病历的管理和质控工作，应建立病历质量检查、考核制度，不断提高病历质量。在病历质量检查与评价上，除按病历书写的基本规范要求外，对凡关系到体现诊疗质量，关系到病人的生命安全、知情同意权以及涉及医疗纠纷的内容，应作为检查的重点。 依照本病历书写规范的内容和要求，制订住院病历质量评价表和门（急）诊病历质量评价表。在执行规范的过程中，如能严格按照标准，坚持不懈地做好病历质量的检查、考核工作，将有助于病历质量和医疗质量的不断提高。113一、住院病历质量评价表 （严重缺陷判定：乙级病历、丙级病历）二、门诊病历质量评价表114115