RenalInsufficiencyChapter17肾功能不全肾功能不全3.内分泌功能内分泌功能分泌分泌:肾素肾素前列腺素前列腺素EPO1,25(OH)2VitD3灭活灭活:甲状旁腺激素甲状旁腺激素(PTH)胃泌素胃泌素概概述述2.调节：排酸保碱调节：排酸保碱，排钾保钠，维持，排钾保钠，维持BP1.排泄：代谢产物，药物，毒素排泄：代谢产物，药物，毒素肾功能不全肾功能不全( RenalInsufficiency) 当各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍的临床表现，这一病理过程称为 肾功能不全。 第一节第一节肾功能不全肾功能不全病因及基本发病环节病因及基本发病环节1 1 肾小球病变肾小球病变肾小球病变肾小球病变 原发性 ：急、慢性肾小球肾炎 继发性 ：狼疮肾、硬皮病等 2肾小管坏死肾小管坏死 原发性：肾毒物、Hb和肌红蛋白、生物毒素 继发性 ：长时间或严重肾缺血 3肾间质损害肾间质损害 急、慢性间质性肾炎和急、慢性肾盂肾炎 4 4 肾血管病变肾血管病变肾血管病变肾血管病变 肾动脉硬化、动脉瘤、动脉炎和肾静脉血栓肾动脉硬化、动脉瘤、动脉炎和肾静脉血栓 一、肾功能不全的病因一、肾功能不全的病因二、二、基本发病环节基本发病环节 (1) 肾血流量, GFR (2) 肾小球有效滤过压 少尿或无尿 1. 肾小球滤过功能障碍蛋白尿血 尿(4) 肾小球滤过膜面积 (3) 肾小球滤过膜通透性 近曲小管近曲小管蛋白尿蛋白尿酸中毒酸中毒远曲小管远曲小管浓缩功能浓缩功能，酸中毒，酸中毒髓髓袢袢浓缩功能浓缩功能集合管集合管浓缩功能浓缩功能2. 肾小管功能障碍急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭尿毒症（尿毒症（Uremia）慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭晚期晚期肾功能衰竭是肾功能不全的晚期阶段肾功能衰竭肾功能衰竭（RenalFailure）第二节第二节急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭AcuteRenalFailure教学要求教学要求n熟悉熟悉 肾组织细胞损伤及其机制肾组织细胞损伤及其机制 n 掌掌握握急性肾衰的概念急性肾衰的概念 少尿的发生机制少尿的发生机制 少尿期的代谢紊乱少尿期的代谢紊乱非少尿型急性肾衰的发生机制非少尿型急性肾衰的发生机制 急性肾衰的病因、分类急性肾衰的病因、分类防治的病理生理学基础防治的病理生理学基础 n了了解解2 2. . 发病机制发病机制 1 1. . 病因及分类病因及分类4.4. 治疗原则治疗原则学习内容学习内容3 3. . 代谢功能变化代谢功能变化 各种原因在短期内引起双侧肾泌尿功能急剧障碍,以致内环境出现严重紊乱的病理过程。急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭（AcuteRenalFailure，ARF）泌尿功能急剧降低：少尿(400 ml/d) ,无尿(100 ml/d)内环境严重紊乱：氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒。 ARF发病比较急，病程短，常在几天到几周内可以出现尿毒症，后果严重。及时治疗可痊愈无后遗症。一一. . 病因及分类病因及分类(1) (1) 肾前性肾前性ARFARF由于肾灌流量急剧下降所引起的由于肾灌流量急剧下降所引起的ARF 严重脱水、失血、各型休克、心衰，肝肾综合征，肾动脉狭窄、栓塞、血栓等肾前病因肾前病因有效循环血量 AldADHBP 肾低灌注 肾血管收缩肾血流 肾小球有效滤过压 GFR少 尿肾前性肾前性/功能性功能性ARF肾盂积水GFR 肾后性肾后性/阻塞性阻塞性ARF尿道梗阻尿道梗阻肾小球有效滤过压 肾小球囊内压 少 尿(2)肾后性 ARF前列腺增生 /狭窄双侧尿路结石膀胱颈肿瘤各种原因引起的下尿道,即从肾盂到尿道口的堵塞所致的ARF。 (3)肾性肾性ARF 肾脏疾病肾脏疾病 肾血管病变 肾小球性肾炎 间质性肾炎 急性肾小管坏死急性肾小管坏死 主要病因主要病因 由肾实质的器质性病变引起的由肾实质的器质性病变引起的ARF，是临床常见的危重病症，又称器质性是临床常见的危重病症，又称器质性ARF。肾中毒肾中毒外源性外源性内源性内源性金属毒物：砷、汞、铅等金属毒物：砷、汞、铅等有机毒物：甲醇、四氯化碳等有机毒物：甲醇、四氯化碳等肾毒性药物肾毒性药物 ：新霉素、卡那霉素：新霉素、卡那霉素生物毒物：蛇毒、生鱼胆生物毒物：蛇毒、生鱼胆大量血红蛋白：溶血大量血红蛋白：溶血异常体液因素异常体液因素：肾缺血与肾中毒共存肾缺血与肾中毒共存肌红蛋白肌红蛋白 : : 横纹肌溶解横纹肌溶解肾缺血和再灌注损伤肾缺血和再灌注损伤时间较短，未发生肾组织、细胞损伤，功能性ARF 时间较长，发生肾小管坏死，器质性ARF 急性肾小管坏死急性肾小管坏死Acutetubularnecrosis，ATN肾脏疾病肾脏疾病急性肾小管坏死急性肾小管坏死肾性肾性/器质性器质性ARF肾实质损害肾实质损害少少尿尿 肾小球肾小球肾小管肾小管病理基础 ：肾细胞损伤GFR中心环节中心环节二、二、ARF的发病机制的发病机制（少尿型）（少尿型）1肾小球因素肾小球因素2肾小管因素肾小管因素3肾细胞损伤肾细胞损伤肾灌注压肾灌注压( BP80mmHg)肾血管收缩肾血管收缩肾血管内皮肾血管内皮细胞肿胀细胞肿胀血管内血管内DICOFRNa+泵失灵近曲小管髓袢损伤重吸收Na+/Cl- 原尿 Na+致密斑 (+)RAS(+)肾小球有效滤过压交感-肾上腺髓质系统 (+)1肾小球因素肾小球因素:(1)肾缺肾缺血血内皮素(ET)激肽(Kinin)前列腺素(PG) 少少尿尿GFR血管堵塞，肾血流 入球小动脉收缩 肾小球损伤肾小球损伤滤过膜面积滤过膜面积急性肾小球肾炎 狼疮性肾炎少少尿尿GFR1肾小球因素肾小球因素(2)肾小球病变肾小球病变 2 肾小管因素：肾缺血 肾毒物 (1) 肾小管阻塞 小管上皮细胞损伤 (2) 原尿回漏急 性 肾 小 管 坏 死 细胞碎片Hb 异型输血挤压综合征 Mb 肾间质水肿肾小球囊内压肾小球有效滤过压 GFR GFR少 尿原原 尿尿肾小管基底膜裸露肾小管基底膜裸露肾小管上皮细胞受损肾小管上皮细胞受损肾小管管腔阻塞肾小管管腔阻塞脱落的坏死细胞脱落的坏死细胞及碎片及碎片肾小管阻塞和原尿回漏肾小管阻塞和原尿回漏(1)肾小球内皮细胞肾小球内皮细胞 (2)肾小管细胞肾小管细胞 (3)系膜细胞系膜细胞 代谢障碍代谢障碍膜转运破坏膜转运破坏损伤机制：损伤机制：3肾细胞损伤肾细胞损伤三三.ARF功能代谢变化功能代谢变化 1.少尿型 2. 非少尿型(1)少尿期少尿期(2)多尿期多尿期(3)恢复期恢复期1.少尿型少尿型ARF(1)少尿期少尿期(数天数周数天数周)病情危重阶段，持续越久，预后越差病情危重阶段，持续越久，预后越差尿量和尿成分的变化酸碱电解质平衡紊乱 1) 尿变化 少尿 ( 400ml /24 h ) 无尿 ( 1.020700mmol/L250mmol/L30(40)mmol/L40:1400ml/d, 12W ） 肾小球滤过功能恢复 新生肾小管上皮细胞重吸收功能尚未恢复 肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除 少尿期大量尿素等代谢产物渗透性利尿 注意注意: 1 W -不能立即改善 2 W- 易出现脱水、低钠血症、低钾血症 抵抗力差，易感染 (3)恢复期恢复期尿量、尿成分基本接近正常尿量、尿成分基本接近正常水、电解质，酸碱平衡紊乱及氮质血症纠正水、电解质，酸碱平衡紊乱及氮质血症纠正预后：预后： 肾小管功能恢复时间长，需数月或更久肾小管功能恢复时间长，需数月或更久 少数转变为慢性肾衰少数转变为慢性肾衰 不同肾单位受损程度不一，小部分肾单位的肾血流不同肾单位受损程度不一，小部分肾单位的肾血流量和肾小球滤过功能存在；量和肾小球滤过功能存在； 肾小管重吸收功能障碍远较肾小球滤过功能降低重肾小管重吸收功能障碍远较肾小球滤过功能降低重 肾髓质形成高渗状态的能力降低，使尿液浓缩功能肾髓质形成高渗状态的能力降低，使尿液浓缩功能下降，故发病后尿量无明显降低，约下降，故发病后尿量无明显降低，约4004001000 ml/d1000 ml/d。 2、非少尿型非少尿型ARF尿量4001000 ml/d，低比重尿，尿钠低 氮质血症、代酸、高钾症状轻，症状轻，易误诊或漏诊。易误诊或漏诊。 肾小管损害程度较轻，一般预后较好 四、防治原则四、防治原则 （一）重在预防重在预防 、控制原发病或致病因素 、合理用药、避免使用伤肾的药物 、利尿 （二）治疗治疗 、纠正水、电解质紊乱 “量出为入”、纠正高钾 、纠酸 、控制氮质血症 、防治感染 、合理提供营养 、血液净化疗法透析，最有效措施第三节第三节慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭ChronicRenalFailure教学要求教学要求n熟悉熟悉 慢性肾功能衰竭发生机制慢性肾功能衰竭发生机制 n 掌握掌握慢性肾功能衰竭的概念慢性肾功能衰竭的概念对机体的影响对机体的影响慢性肾衰的病因及发病过程慢性肾衰的病因及发病过程n 了解了解重点重点难点难点 3 3. . 发病机制发病机制 1. 1. 病因病因5.5. 治疗原则治疗原则学习内容学习内容4 4. . 代谢功能变化代谢功能变化 2. 2. 分期分期慢性肾功能衰竭（慢性肾功能衰竭（CRF）由各种慢性肾脏和（或）肾外疾病引起肾单位进行性、不可逆破坏，使残存的有功能的肾单位越来越少，不足以充分排出代谢废物及维持内环境稳定，出现代谢废产物和毒物在体内潴留，水电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能障碍，并伴有一系列临床症状的病理过程称为CRF。临床表现：代酸，低钙血症，高磷钙血症，Vit D 缺乏，氮质血症.最终：尿毒症1.CRF病因病因() 肾小球疾病：慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病() 肾小管间质疾病：慢性肾盂肾炎() 肾血管疾病：高血压性肾小硬化() 尿路慢性梗阻：肿瘤、前列腺肥大2.CRF分期分期发病过程缓慢、渐进性的过程发病过程缓慢、渐进性的过程分四期分四期 l 肾功能代偿期肾功能代偿期l 肾功能不全期肾功能不全期l 肾衰竭期肾衰竭期 l 尿毒症期尿毒症期CCR/N30氮质血症氮质血症(-)CCR/NCCR/N25- 3025- 30轻度氮质血症轻度氮质血症多尿多尿, ,夜尿夜尿 贫血贫血CCR/NCCR/N20- 2520- 25；中、重度氮质血症中、重度氮质血症严重贫血，酸中毒严重贫血，酸中毒, , 低钙低钙, ,高磷高磷CCR/NCCR/N2020；严重氮质血症严重氮质血症 多器官功能障碍多器官功能障碍, , 中毒症状中毒症状3. CRF 3. CRF 发病机制发病机制 (1)(1) 健存肾单位学说健存肾单位学说(2)(2) 肾小球过度过滤学说肾小球过度过滤学说(3)(3) 矫枉失衡矫枉失衡(4)(4) 肾小管细胞和间质细胞损伤假说肾小管细胞和间质细胞损伤假说Intact nephronGFR 健存肾单位减少 健存肾单位的数量决定CRF的发展速度 慢性肾脏疾病 肾实质渐进性破坏 肾小球过度过滤 肥厚、纤维化、硬化 健存肾单位进行性减少 肾功能进行性丧失 CRFCRF 肾小球代偿滤过 机体对肾小球滤过率降低的适应过程中所发生的新的失衡，这种失衡使机体进一步受到损害 （3）矫枉失衡矫枉失衡 高磷血症 低钙血症PTH 尿 磷 血磷接近正常值 肾功能不全 GFR 磷排泄 磷重吸收 溶骨 肾性骨营养不良 骨钙释放 骨磷释放 血钙 失 衡 矫 枉 （4）肾小管细胞和间质细胞损伤假说肾小管细胞和间质细胞损伤假说慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎：肾间质损伤肾间质损伤4.功能代谢变化功能代谢变化1) 尿量： 早期 夜尿：夜尿量接近甚至超过白天的尿量 多尿:2000 ml/d a.原尿流速增快，b. 渗透性利尿， c. 肾浓缩功能降低 晚期 少尿：健存肾单位极度减少(1)尿的变化尿的变化2) 尿的渗透压 早 期: 低渗尿 (肾浓缩功能障碍 40mg/dl血浆尿素氮血浆尿素氮(BUN)肌酐肌酐尿酸尿酸 尿 血浆肌酐清除率CCR 反映 GFR 和肾功能，判断病情UcrV/minPcrCCR=(3)水、电解质和酸碱平衡紊乱1)水钠代谢2)代谢性酸中毒3)钾代谢4)镁代谢5)钙磷代谢 1)水钠代谢障碍水钠代谢障碍 对水负荷调节能力差 摄入 ：水潴留、水肿、水中毒 摄水 ：血容量降低、脱水 常伴有钠的代谢异常 限钠、利尿剂 ： 低钠血症 摄钠 ：钠水潴留 肾小管重吸收钠减少：“失盐性肾” 机制：渗透性利尿 毒物抑制肾小管对钠重吸收 H+ 排泄 HCO3- 重吸收 继发 PTH分泌 GFR20 ml /min ,固定酸滤过排泄 2) 2) 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 肾小管产NH3 影响：心血管，CNS，促溶骨 注意：纠酸过快，易低钙抽搐3) 3) 钾代谢障碍钾代谢障碍高钾血症高钾血症摄入酸中毒感染溶血尿量排排K+保K类利尿剂安体舒通氨苯蝶啶低钾血症丢失 摄入 呕吐腹泻 排K类利尿剂速尿噻嗪类4) 4) 镁代谢障碍镁代谢障碍少尿高镁血症 排Mg2+ 5) 5) 钙磷代谢障碍钙磷代谢障碍低钙血症低钙血症高磷血症高磷血症成人成人:血磷血磷1.61mmolL儿童儿童:血磷血磷1.90mmolL血游离钙血游离钙1mmol/L或总钙或总钙2.2mmolL （4 4）肾性骨营养不良）肾性骨营养不良 高磷血症高磷血症 低低 钙钙 血血 症症PTH C R FC R F GFR 排磷 磷重吸收 溶骨 (4) (4) 肾性骨营养不良肾性骨营养不良骨钙释放 晚期 骨磷释放 甲亢1,25-(OH)1,25-(OH)2 2 VDVD3 3肠道重吸收Ca2+ Ca2+ 维持血钙 损伤肾结构损伤肾结构POPO4 4- 磷酸钙生成磷酸钙生成损伤肠道损伤肠道 尿磷早期 血磷 N 肾毒物肾毒物酸中毒酸中毒发病机制 钠水潴留 (钠依赖性高血压) 肾素分泌增多（肾素依赖性高血压） 肾脏降压物质减少 （5 5） 肾性高血压肾性高血压肾实质病变引起的高血压肾实质病变引起的高血压.80CRF患者患者肾脏疾病 GFR 血容量 心输出量 钠水潴留高血压 肾血流量RASSAg 外周阻力肾实质病变 激肽PGA2 PGE2 Ald1)EPO生成减少，抑制RBC生成2)毒性物质 3) 抑制骨髓造血4) 破坏RBC，导致溶血5) 抑制血小板，造成出血6) 抑制造血原料吸收和利用（6）肾性贫血）肾性贫血（7）出血倾向）出血倾向：抑制血小板因子 ARF与与CRF的小结比较的小结比较相同点相同点不同点不同点ARF CRFARF CRF病程病程 短、急促短、急促 长、缓慢长、缓慢尿量尿量 少少多多 多多少少血钾血钾 高高低低 低低高高临床表现临床表现 泌尿功能紊乱为主泌尿功能紊乱为主 内分泌功能紊乱为主内分泌功能紊乱为主预后预后 较好较好 差差 第四节第四节 尿毒症 Uremia教学要求教学要求n 掌握尿毒症的概念掌握尿毒症的概念n 熟悉尿毒症时功能代谢变化熟悉尿毒症时功能代谢变化n 了解尿毒症的发生机制、防治的了解尿毒症的发生机制、防治的 病理生理学基础病理生理学基础 尿毒症 急慢性肾功能不全发展到严重阶段严重阶段，除存在水、电解质、酸碱平衡紊乱及内分泌功能失调外，还有内源性毒物蓄积而引起的一系列自自体中毒症状，体中毒症状，称尿毒症。消化系统最早，最突出症状心血管系统：死亡重要原因CNS：主要症状皮肤：尿素霜呼吸：氨味免疫系统：易感染 慢性肾功能不全与尿毒症的防治原则慢性肾功能不全与尿毒症的防治原则 （一）治疗原发病治疗原发病 （二）避免和消除加速肾脏疾病进展的因素避免和消除加速肾脏疾病进展的因素 控制感染、解除梗阻、控制高血压、心衰 （三）饮食疗法饮食疗法 低蛋白、低磷、高热量、补钙、补维生素等 （四）血液净化疗法血液净化疗法 （五）肾移植肾移植