慢性阻塞性肺疾病的症状特点2内容COPD症状变化的症状变化的2个重要方面个重要方面稳定期 急性加重稳定期日常症状(尤其晨间)内容COPD症状变化的症状变化的2个重要方面个重要方面稳定期 急性加重稳定期日常症状(尤其晨间)COPD患者路径常规治疗-稳定期出现急性加重急诊/内科医师住院出院症状出现恶化急性加重诊断COPDCOPD患者路径常规治疗-稳定期出现急性加重急诊/内科医师住院出院症状出现恶化急性加重诊断COPD这样的情况一年可能发生1-4次COPD急性加重非常重要COPD急性加重与肺功能加速下降相关导致住院治疗费用高昂令患者感到恐惧但是COPD急性加重仅仅是疾病管理的一小部分， 过分关注急性加重可能导致对COPD患者其他情况的忽略内容COPD症状变化的症状变化的2个重要方面个重要方面稳定期 急性加重稳定期日常症状(尤其晨间)COPD是一种“稳定”的疾病吗？当我们给医学生授课时，通常这样描述：哮喘症状是多变的，常在夜间和/或清晨发作或加剧COPD患者在急性加重间隔期症状相对稳定但是这是否反映了真实情况呢?COPD是一种是一种“稳定稳定”的疾病吗？的疾病吗？研究显示COPD患者的肺功能存在昼夜变化，包括第1秒用力呼气量 (FEV1)1,2 用力肺活量 (FVC)1,2吸气量 (IC)11. van Noord JA, et al. Chest 2006; 129:509517. 2. Calverley PM, et al. Thorax 2003; 58:855860.10COPD患者气流受限昼夜的变化-FEV1稳定期COPD患者的 FEV1 在上午为最高，并在一天中逐渐降低，至清晨时为最低*Calverley PM, Lee A, Towse L, et al. Thorax. 2003 Oct;58(10):855-60.11COPD患者气流受限昼夜的变化-FVCvan Noord JA, Aumann JL, Janssens E, et. Chest. 2006 Mar;129(3):509-17.FVC的昼夜变化与FEV1相似-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 9 AM 3 PM 9 PM 3 AM 9AM3.43.23.02.82.62.42.2FVC(L)COPD患者气流受限昼夜的变化-IC静息深吸气量(IC)的最大值出现在大约中午时，最小值出现在清晨。IC的最大差异为 0.3 Lvan Noord JA, Aumann JL, Janssens E, et. Chest. 2006 Mar;129(3):509-17.9am9pm3am9 am3pmIC(L)观察时间(小时)IC大约在中午时为最大值IC清晨时为最小值2.82.62.42.22.01.802024681012141618202224实际时间1pm7 am稳定期COPD患者，N=9513稳定期COPD患者的症状变化调查（1）研究目的 了解COPD患者症状的日间变化以及对于患者晨间日常活动的影响研究方法803名欧美COPD患者进行了一项网络定量调查患者完成一份网络问卷，包括COPD症状在日间和夜间不同时点的特征、范围和影响，以及对晨间和日间日常生活的观察。严重COPD患者：MMRC评分3分，并且过去12个月至少发生1次以上COPD急性加重根据纳入标准，研究总体人群被认为属于中/重度COPD患者。比利比利时时法国法国德国德国意大利意大利西班牙西班牙瑞典瑞典英国英国美国美国合计合计严重严重COPD 患患者者1840414039204150289非严重非严重COPD 患者患者46606560644165113514所有所有COPD患者患者6410010610010361106163803 Partridge MR, et al. Curr Med Res Opin 2009;25:2043-48; 15严重严重 COPD COPD 患者患者 (n = 289)(n = 289)说不清说不清非特定时间非特定时间中午中午傍晚傍晚0 05 5101015152020252530303535404045455050晨间晨间夜间夜间下午下午患者患者 (%) (%)所有所有 COPDCOPD患者患者 (n = 803)(n = 803)晨间是COPD，尤其是严重患者每日最痛苦的时间可多选*P 0.001 vs 中午, 下午, 傍晚, 夜间 和 说不清 组; P = 0.006 vs 非特定时间组 (所有COPD患者) P 0.001 vs 中午, 下午, 傍晚, 夜间 , 非特定时间组和 说不清组; P = 0.001 vs 夜间组 (严重COPD患者)*Partridge MR, et al. Curr Med Res Opin 2009;25:2043-48.16严重患者中最常见的症状是晨间/憋醒后的气促严重严重COPD患者患者 (n = 289289)60%63%晨间出现晨间出现4%78%35%27%14%25%52%53%23%24%48%46%所有所有/ /多数时间多数时间憋醒后即出现憋醒后即出现59%39%37%14%15%18%15%10%5%大约80%的严重COPD患者会出现晨间气促气促/呼吸费力咳嗽，咳痰咳嗽持续或反复出现大声呼吸，喘息全身疲劳和倦怠胸闷忧郁或焦虑疼痛情绪波动食欲不振进食困难在晨间未出现过症状Partridge MR, et al. Curr Med Res Opin 2009;25:2043-48;Partridge MR, et al. Thorax 2008;63(Suppl VII):A74 (BTS poster presentation).1712345678910上下楼梯 穿鞋袜 整理床铺洗澡用毛巾擦干身体穿衣服晨间绕房子行走洗碗起床洗漱准备早餐 吃早餐 走到浴室刷牙受COPD影响最大的晨间活动：上下楼梯、穿鞋袜和整理床铺严重严重COPDCOPD患者患者 (n = 289) (n = 289)患者被要求回答各种活动受影响程度，1=不受影响，10=非常受影响平均分平均分 (110 (110分分) )Partridge MR, et al. Curr Med Res Opin 2009;25:2043-48.18COPD患者的主要应对策略是“慢点做事”和“停下来”38%38%36%36%23%23%18%18%15%15%14%14%6%6%10%10%5%5%6%6%4%4%6%6%所有所有COPDCOPD患者患者 (n = 439)(n = 439)严重严重COPDCOPD患者患者 (n = 243)(n = 243)慢点做事慢点做事 停下来停下来/ /休息休息避免避免/ /限制特定活动或环境限制特定活动或环境借助帮助进行特定活动借助帮助进行特定活动使用特殊工具使用特殊工具依赖药物以进行日常活动依赖药物以进行日常活动Data on file.19未起床未起床起床后立刻起床后立刻去浴室前去浴室前洗漱前洗漱前穿衣服前穿衣服前吃早饭前吃早饭前吃早饭时吃早饭时/后后稍后时间稍后时间其他其他/说说不清不清16%11%17%9%5%4%3%30%5%所有COPD治疗患者 (%)(n = 544)多数患者用药太晚以至于无法获得药物对晨间症状的潜在改善仅1/3患者未起床时就用药或在起床后马上用药Partridge MR, et al. Curr Med Res Opin 2009;25:2043-48.20稳定期COPD患者的症状变化调查（2）研究目的急性加重间隔期，COPD通常被认为是一种稳定的状态。但是近来越来越多的认识到这种“稳定”状态存在变化。本项横断面研究评估了患者对于症状变化的感知。泛欧洲横断面观察性研究，欧洲17个国家参加研究英国英国比利时比利时瑞典瑞典荷兰荷兰德国德国意大利意大利法国法国西班牙西班牙爱尔兰爱尔兰挪威挪威芬兰芬兰希腊希腊葡萄牙葡萄牙澳大利亚澳大利亚土耳其土耳其 丹麦丹麦瑞士瑞士Kessler R, et al. Eur Respir J. 2011;37:264272.由802名医生招募3642名重度和极重度COPD患者，2441例患者纳入分析在一天/一周中胸闷是变化最多的症状每周每周 每天每天很多很多变化变化一点一点变化变化01020304050呼吸困难呼吸困难n=1769粘痰粘痰n=1552咳嗽咳嗽n=1433喘息喘息n=1018胸闷胸闷n=690患者患者 (%)在有症状的患者中，在有症状的患者中， 回答回答是，一点变化是，一点变化 或者或者 是，很多变化是，很多变化患者的患者的% %Kessler R, et al. Eur Respir J. 2011;37:264272.23晨间是一天中症状最重的时候 (1/2)呼吸困难呼吸困难 (n=1769) (n=1769)粘痰粘痰 (n=1551) (n=1551)咳嗽咳嗽 (n=1433) (n=1433)患者患者 (%) (%)患者患者 (%)患者患者 (%)Kessler R, et al. Eur Respir J. 2011;37:264272.24晨间是一天中症状最重的时候(2/2)喘息(n=1018)胸闷(n=690)患者 (%)患者 (%)Kessler R, et al. Eur Respir J. 2011;37:264272.25COPD症状在晨间最重患者 (%)呼吸困难呼吸困难 (n=1769)(n=1769)粘痰粘痰 (n=1552)(n=1552)咳咳嗽嗽 (n=1433)(n=1433)喘息喘息(n=1018)(n=1018)胸闷胸闷(n=690)(n=690)晨间晨间患者患者 回答回答觉醒觉醒 或或清晨稍晚清晨稍晚下午下午傍晚傍晚夜间夜间Kessler R, et al. Eur Respir J. 2011;37:264272.26COPD症状影响主要的晨间活动洗漱洗漱穿衣穿衣擦干擦干起床起床% % 患者患者 回答回答 轻度轻度, , 中度中度, , 重度重度/ /我需要帮忙我需要帮忙 或或我根本做不了我根本做不了0 01010202030304040505035.4%35.4%41.0%41.0%36.2%36.2%40.7%40.7%Kessler R, et al. Eur Respir J. 2011;37:264272.大多数患者在症状加重时继续原有治疗日间症状加重日间症状加重(n=2333)(n=2333)症状加重已好几天症状加重已好几天(n=2333)(n=2333)1 + 21 + 2用药习惯用药习惯4 4. .不知道不知道/ /不想回答不想回答患者患者 (%) (%)35.7%35.7%51.3%51.3%3.2%3.2%11.8%11.8%28.3%28.3%38.7%38.7%3.3%3.3%13.7%13.7%1.2%1.2%19.3%19.3%0 020204040606080801001000 02020404060608080100100Kessler R, et al. Eur Respir J. 2011;37:264272.总结总结COPD患者在稳定期和急性加重期存在明显的症状变化COPD患者在稳定期的肺功能和症状也存在昼夜变化晨间是COPD患者肺功能最低和症状最为明显的时候，对患者生活质量产生影响，需要引起更多关注1. Partridge MR, et al. Curr Med Res Opin 2009;25:2043-48.减轻症状提高运动耐力改善健康状况预防疾病进展预防和治疗急性加重减少死亡率减少症状减少危险因素GOLD 2013 COPD：管理目标：管理目标30COPD治疗目标OCC（优化COPD治疗）降低未来风险最佳当前控制GOLD 2009 (P32)优化COPD治疗（OCC）l缓解症状l提高活动耐力l改善健康状况l预防病情进展l预防和治疗并发症l预防和治疗急性加重l降低死亡率OCC：Optimal COPD Care患者推荐首选Recommended first choice次选Alternative choice备选Other possible choicesA组SAMA或SABA（必要时）LAMA 或 LABA或SAMA+SABA茶碱B组LAMA或LABALAMA+LABASABA和/或SAMA 茶碱C组ICS/LABA 或LAMALAMA+LABA 或LAMA+PDE4抑制剂 或LABA+PDE4 抑制剂SABA和/或SAMA 茶碱D组ICS/LABA和/或LAMAICS/LABA+LAMA，或ICS/LABA+PDE4抑制剂，或LAMA+LABA，或LAMA+PDE4抑制剂羧甲司坦羧甲司坦SABA和和/或或SAMA茶碱茶碱每一方格内的药物是以字母顺序排列，不一定代表选择的先后每一方格内的药物是以字母顺序排列，不一定代表选择的先后“备选备选”药物可以单独使用，也可以与首选或次选栏中的药物联合使用药物可以单独使用，也可以与首选或次选栏中的药物联合使用 GOLD 2013 慢阻肺初始药物治疗慢阻肺初始药物治疗 32谢谢！谢谢