快速康复外科快速康复外科-新理念与我们的新理念与我们的实践实践南京军区南京总医院南京军区南京总医院全军普通外科研究所全军普通外科研究所李幼生李幼生结直肠癌手术住院时间变迁结直肠癌手术住院时间变迁影响术后病恢复的因素影响术后病恢复的因素 疼痛疼痛应邀反应应邀反应/器官功能不全器官功能不全恶心、呕吐、术后肠梗阻恶心、呕吐、术后肠梗阻低氧血症、睡眠障碍低氧血症、睡眠障碍疲劳疲劳固定、饥饿固定、饥饿引流引流/鼻胃管、限制活动鼻胃管、限制活动手术手术延迟恢复延迟恢复新技术的发展促进外科的革命新技术的发展促进外科的革命止痛新方法止痛新方法止痛新方法止痛新方法减轻手术应邀减轻手术应邀减轻手术应邀减轻手术应邀微创技术广泛应用微创技术广泛应用微创技术广泛应用微创技术广泛应用代谢与营养支持代谢与营养支持代谢与营养支持代谢与营养支持合理的抗生素合理的抗生素合理的抗生素合理的抗生素新的诊断技术新的诊断技术新的诊断技术新的诊断技术阻断或减少应激阻断或减少应激减少术后并发症减少术后并发症缩短住院时间缩短住院时间加速病人康复加速病人康复 ppFast-track surgery Wilmore DW, Kehlet H. Management of patients in fast track surgery BMJ. 2001;322(7284):473-6Fast Track SurgeryFast Track SurgeryA new method of application of preexisting A new method of application of preexisting procedures in pre-intra and post surgical procedures in pre-intra and post surgical phase pre-written and carried out in a phase pre-written and carried out in a multi-disciplinary way in order to obtain a multi-disciplinary way in order to obtain a rapid recovery after operation.rapid recovery after operation. 采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复ppFast-track surgeryFast-track surgeryFast-track surgeryFast-track surgeryppFast-track rehabilitationFast-track rehabilitationFast-track rehabilitationFast-track rehabilitationppOptimized surgeryOptimized surgeryOptimized surgeryOptimized surgeryppenhanced recovery after surgery: ERASenhanced recovery after surgery: ERASenhanced recovery after surgery: ERASenhanced recovery after surgery: ERASppenhanced-recovery programmesenhanced-recovery programmesenhanced-recovery programmesenhanced-recovery programmesppmultimodal rehabilitation programmultimodal rehabilitation programmultimodal rehabilitation programmultimodal rehabilitation programpp中文：中文：pp加速康复外科治疗加速康复外科治疗FTSFTS临床应用现状临床应用现状术后住院时间术后住院时间结肠切除结肠切除2 24 4天天乳腺部分切除乳腺部分切除1 1天天胆囊切除胆囊切除胃底折叠术胃底折叠术80% day surg.80% day surg.90% day surg.90% day surg.髋关节置换髋关节置换3 34 4天天前列腺切除前列腺切除1 12 2天天肺叶切除肺叶切除1 12 2天天始自心脏手术始自心脏手术始自心脏手术始自心脏手术已在许多择期手术中取得成功已在许多择期手术中取得成功已在许多择期手术中取得成功已在许多择期手术中取得成功其中以结肠切除手术最为成功其中以结肠切除手术最为成功其中以结肠切除手术最为成功其中以结肠切除手术最为成功快速康复外科的主要措施快速康复外科的主要措施n n术前：术前：术前：术前：n n风险评估风险评估风险评估风险评估n n术前告知术前告知术前告知术前告知n n器官功能调整至最佳器官功能调整至最佳器官功能调整至最佳器官功能调整至最佳n n戒烟酒戒烟酒戒烟酒戒烟酒n n不彻夜禁食，术前不彻夜禁食，术前不彻夜禁食，术前不彻夜禁食，术前10h10h流质流质流质流质饮食，饮食，饮食，饮食，2 h2 h口服葡萄糖水口服葡萄糖水口服葡萄糖水口服葡萄糖水n n不肠道准备不肠道准备不肠道准备不肠道准备 n n术中：术中：术中：术中：n n使用胸段硬膜外麻醉使用胸段硬膜外麻醉使用胸段硬膜外麻醉使用胸段硬膜外麻醉n n术中保温术中保温术中保温术中保温n n控制性输液控制性输液控制性输液控制性输液n n微创技术应用微创技术应用微创技术应用微创技术应用 n n术后：术后：术后：术后：n n继续液体治疗继续液体治疗继续液体治疗继续液体治疗n n留置硬膜外导管止痛，留置硬膜外导管止痛，留置硬膜外导管止痛，留置硬膜外导管止痛，少用鸦片类镇痛药少用鸦片类镇痛药少用鸦片类镇痛药少用鸦片类镇痛药n n不常规留置鼻胃管减压不常规留置鼻胃管减压不常规留置鼻胃管减压不常规留置鼻胃管减压n n术后不放置或早期拔除术后不放置或早期拔除术后不放置或早期拔除术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管腹腔引流管及导尿管腹腔引流管及导尿管腹腔引流管及导尿管n n早期饮水与进食及下床早期饮水与进食及下床早期饮水与进食及下床早期饮水与进食及下床活动活动活动活动n n每日制定治疗与护理计每日制定治疗与护理计每日制定治疗与护理计每日制定治疗与护理计划，明确出院标准划，明确出院标准划，明确出院标准划，明确出院标准营养不良对营养不良对FTS的影响的影响n nnutritional risk score (NRS)n nNRS =3，术后并发症明显增加，应自，术后并发症明显增加，应自FTS中剔除中剔除Hbner M, et al.Dig Surg 2010术前术前“常规常规”n n术前术前12小时禁食禁水小时禁食禁水糖耐量受损糖耐量受损糖耐量受损糖耐量受损胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗生理损伤和应激状态生理损伤和应激状态生理损伤和应激状态生理损伤和应激状态意外创伤意外创伤意外创伤意外创伤烧伤烧伤烧伤烧伤脓毒血症脓毒血症脓毒血症脓毒血症择期手术择期手术择期手术择期手术过早禁食禁水过早禁食禁水过早禁食禁水过早禁食禁水加重低血糖加重低血糖加重低血糖加重低血糖增加术中增加术中增加术中增加术中术后补液术后补液术后补液术后补液新理念新理念n n术前术前1天晚上进食清流质，术前天晚上进食清流质，术前2小时给予小时给予口服或静注口服或静注10%糖类液体糖类液体200400mlpp不增加术中反流、误吸及术后并发症不增加术中反流、误吸及术后并发症不增加术中反流、误吸及术后并发症不增加术中反流、误吸及术后并发症pp减轻术后胰岛素敏感性下降减轻术后胰岛素敏感性下降减轻术后胰岛素敏感性下降减轻术后胰岛素敏感性下降pp减轻手术带来的应激反应减轻手术带来的应激反应减轻手术带来的应激反应减轻手术带来的应激反应 Mechanical bowel preparationpp术前肠道准备已有百年的历史术前肠道准备已有百年的历史术前肠道准备已有百年的历史术前肠道准备已有百年的历史pp通过机械的方法清除肠内容物能够降低结肠手术通过机械的方法清除肠内容物能够降低结肠手术通过机械的方法清除肠内容物能够降低结肠手术通过机械的方法清除肠内容物能够降低结肠手术并发症和死亡率并发症和死亡率并发症和死亡率并发症和死亡率ppOne of the most important factors within the One of the most important factors within the control of the surgeon, that affect the control of the surgeon, that affect the outcome of a colonic operation, is the degree outcome of a colonic operation, is the degree of emptiness of the bowelsof emptiness of the bowelsChung, 1979Chung, 1979术前术前“常规常规”结直肠手术前口服泻药和灌肠等机械性肠道准备结直肠手术前口服泻药和灌肠等机械性肠道准备结直肠手术前口服泻药和灌肠等机械性肠道准备结直肠手术前口服泻药和灌肠等机械性肠道准备提倡避免严格的机械性肠道准备提倡避免严格的机械性肠道准备增加术中术后补液量增加术中术后补液量增加术后腹腔感染增加术后腹腔感染增加术后吻合口瘘增加术后吻合口瘘机械性机械性肠道准备肠道准备病人不适病人不适肠道菌群易位肠道菌群易位电解质失衡电解质失衡酸碱失衡酸碱失衡丢失液体过多丢失液体过多吻合口瘘吻合口瘘6.2% vs 3.2%死亡率死亡率1% vs 0.6%腹膜炎腹膜炎5.7% vs %再手术率再手术率4.0% vs 2.2%2006切口感染切口感染7.4% vs 5.4%腹腔外感染并腹腔外感染并发症发症8.3% vs 9.4%腹腔外非感染腹腔外非感染并发症并发症16.8% vs 16.1%手术部位感染手术部位感染9.8% vs 8.3% n n结论结论n n机械性肠道准备并不能降低结直肠择期吻机械性肠道准备并不能降低结直肠择期吻合口瘘发生率，但也不增吻合口瘘和腹部合口瘘发生率，但也不增吻合口瘘和腹部并发症发生率并发症发生率n n不常规推荐术前肠道准备不常规推荐术前肠道准备Prophylactic antibioticspp静脉应用抗生素应在皮肤切开前静脉应用抗生素应在皮肤切开前30min给予给予pp保证手术时组织中药物浓度保持在高峰保证手术时组织中药物浓度保持在高峰pp多数手术单次剂量，手术较长（多数手术单次剂量，手术较长（3h）时补）时补加一个剂量加一个剂量pp术后应用二个剂量的抗生素术后应用二个剂量的抗生素Optimization of Anesthesia麻醉药物选择：麻醉药物选择：pp起效快、作用短的挥发性麻醉剂（起效快、作用短的挥发性麻醉剂（地氟烷、地氟烷、七氟醚七氟醚）pp芬太尼芬太尼pp肌松剂肌松剂麻醉方法选择麻醉方法选择区域麻醉技术（周围神经阻断、区域麻醉技术（周围神经阻断、区域麻醉技术（周围神经阻断、区域麻醉技术（周围神经阻断、硬膜外止痛法硬膜外止痛法硬膜外止痛法硬膜外止痛法），），），），术后继续应用术后继续应用术后继续应用术后继续应用24 -72h24 -72h24 -72h24 -72h优点：优点：优点：优点：改善肺功能改善肺功能改善肺功能改善肺功能减少心血管需求减少心血管需求减少心血管需求减少心血管需求减少肠梗阻减少肠梗阻减少肠梗阻减少肠梗阻更好的止痛更好的止痛更好的止痛更好的止痛减少内分泌与代谢对手术创伤的反映减少内分泌与代谢对手术创伤的反映减少内分泌与代谢对手术创伤的反映减少内分泌与代谢对手术创伤的反映联合硬膜外麻醉联合硬膜外麻醉+术后止痛术后止痛区域麻醉区域麻醉/止痛降低术后并发症止痛降低术后并发症并发症降低（与全麻比较）并发症降低（与全麻比较）并发症降低（与全麻比较）并发症降低（与全麻比较）肺部感染肺部感染肺部感染肺部感染 30%30%呼吸抑制呼吸抑制呼吸抑制呼吸抑制 40%40%肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞 50%50%心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞30%30%其他栓塞并发症其他栓塞并发症其他栓塞并发症其他栓塞并发症40%40%肠梗阻肠梗阻肠梗阻肠梗阻2 Days2 Days失血及需要输血失血及需要输血失血及需要输血失血及需要输血2020 30%30%肾衰肾衰肾衰肾衰30%30%脑部并发症脑部并发症脑部并发症脑部并发症No effectNo effect其他感染并发症其他感染并发症其他感染并发症其他感染并发症No effectNo effect硬膜外麻醉对肠运动功能的影响硬膜外麻醉对肠运动功能的影响pp结肠切除、吻合术病人与正常志愿者比较结肠切除、吻合术病人与正常志愿者比较pp术后硬膜外麻醉（布比卡因术后硬膜外麻醉（布比卡因0.25%，吗啡，吗啡），），4ml/hpp不放置鼻胃管，术后早期肠内营养及下床不放置鼻胃管，术后早期肠内营养及下床活动活动pp西沙比利，西沙比利，20mg, magnesia,1g，次，次/12hppDTPA测定肠运动功能测定肠运动功能48h粪便中排泄显影剂分别是粪便中排泄显影剂分别是57%(对照组对照组)、53%(实验组实验组)术后镇痛对疼痛与代谢的影响术后镇痛对疼痛与代谢的影响分组分组术后第术后第1天天术后第术后第2-4天天术后第术后第5-7天天A凯纷凯纷100mg+曲马多曲马多0.1mg帕瑞昔布帕瑞昔布40mg iv bid无无B凯纷凯纷100mg+曲马多曲马多0.1mg帕瑞昔布帕瑞昔布40mg iv bid塞来昔布塞来昔布0.2mg po bidC凯纷凯纷100mg+曲马多曲马多0.1mg曲马多曲马多0.1mg无无D凯纷凯纷100mg+曲马多曲马多0.1mg曲马多曲马多0.1mg塞来昔布塞来昔布0.2mg po bid镇痛方案镇痛方案术中体温维护的重要性术中体温维护的重要性n n低温对机体的影响低温对机体的影响低温对机体的影响低温对机体的影响环境温度过低环境温度过低保温措施不当保温措施不当手术时间手术时间2h2h内脏或伤口暴露内脏或伤口暴露大量输入低温液体或血液大量输入低温液体或血液失血和休克导致组失血和休克导致组织灌注不足和产热不足织灌注不足和产热不足低体温低体温低体温低体温p刺激肾上腺激素和儿茶刺激肾上腺激素和儿茶酚胺类物质的释放酚胺类物质的释放p促进机体产生能量以产热促进机体产生能量以产热p加剧氧消耗和机体缺氧加剧氧消耗和机体缺氧p刺激周围血管收缩刺激周围血管收缩,增加增加循环阻力循环阻力,造成组织缺氧造成组织缺氧p影响凝血机制影响凝血机制,导致凝血导致凝血 功能障碍功能障碍p诱发心律失常诱发心律失常p切口感染切口感染术中体温的维护术中体温的维护pp复温时增加机体的应邀复温时增加机体的应邀pp影响机体凝血和白细胞功能影响机体凝血和白细胞功能（每降低（每降低1 1C，功能下降，功能下降10%）pp心律失常（室性心动过速、颤房）心律失常（室性心动过速、颤房）pp伤口感染率增加伤口感染率增加2-32-3倍倍低温病人低温病人pp需要手术处理比例增加需要手术处理比例增加pp损伤控制性剖腹术比例增加损伤控制性剖腹术比例增加pp血液制品、血液制品、VIIa 因子使用量增加因子使用量增加pp死亡率增加死亡率增加预防低温能够提高手术病人生存率预防低温能够提高手术病人生存率致死三角致死三角 45创伤病人数创伤病人数 = 382术中保温术中保温 陈陈陈陈*, ,女，女，女，女，4242岁，成人巨岁，成人巨岁，成人巨岁，成人巨结肠伴便秘，二年前行剖结肠伴便秘，二年前行剖结肠伴便秘，二年前行剖结肠伴便秘，二年前行剖腹探查。腹探查。腹探查。腹探查。pp手术方式：改良手术方式：改良Duhamel,小肠粘连松解小肠粘连松解pp手术时间：手术时间：3h40minpp术中输液：术中输液：林格液：林格液：1000ml代代血浆（万文）：血浆（万文）：1500ml血液制品：血液制品：2000ml抗生素：抗生素：200ml其他：其他：10ml合计：合计：4700ml体温及酸碱变化体温及酸碱变化5h后后体温体温37.5 42 pH值正常值正常腹腔出血停止腹腔出血停止 处理：处理： 加温（加温（42 ） 碳酸氢钠：碳酸氢钠：200ml手术结束时：手术结束时：手术结束时：手术结束时：体温：体温：体温：体温：32.8 32.8 pH:7.32,BE-18mmol/L pH:7.32,BE-18mmol/L腹腔引流管引流血性液体腹腔引流管引流血性液体腹腔引流管引流血性液体腹腔引流管引流血性液体To preserve intraoperative normothermiapp复温时增加机体的应邀复温时增加机体的应邀pp影响机体凝血和白细胞功能影响机体凝血和白细胞功能pp心律失常（室性心动过速、颤房）心律失常（室性心动过速、颤房）pp伤口感染率增加伤口感染率增加2-32-3倍倍 保持术中及术后早期体温的优点：保持术中及术后早期体温的优点：-减少伤口感染减少伤口感染-降低术中输血量降低术中输血量-术后死于心脏并发症减少术后死于心脏并发症减少-降低分解代谢降低分解代谢Prevention perioperative hypothermia pp减少再分布减少再分布pp皮肤保温皮肤保温pp液体加温及气道加热液体加温及气道加热加入图片Minimizing Redistribution pp预加温（预加温（Pre-Warming ）pp药物药物心痛定心痛定术前术前12h口服口服20mg麻醉后麻醉后1h中心体温降低中心体温降低1.7 麻醉后麻醉后1h中心体温降低中心体温降低0.8 Cutaneous Warming皮肤丢失热量占皮肤丢失热量占皮肤丢失热量占皮肤丢失热量占90%90%被动绝缘（被动绝缘（被动绝缘（被动绝缘（Passive InsulationPassive Insulation）主动皮肤加温（主动皮肤加温（主动皮肤加温（主动皮肤加温（Active Cutaneous HeatingActive Cutaneous Heating）循环水加温（循环水加温（循环水加温（循环水加温（Circulating-waterCirculating-water） Forced-air Forced-air Electric blankets )Electric blankets )Radiant heating Radiant heating Hot-water bottles Hot-water bottles Fluid Warming and Airway Heating Fluid WarmingFluid WarmingAirway Heating and HumidificationAirway Heating and Humidification 室温室温室温室温1L1L晶体，使体温降低晶体，使体温降低晶体，使体温降低晶体，使体温降低0.25C 0.25C 理论上给呼吸的气体加温可以直接加温中心温度，理论上给呼吸的气体加温可以直接加温中心温度，理论上给呼吸的气体加温可以直接加温中心温度，理论上给呼吸的气体加温可以直接加温中心温度，优于皮肤加温优于皮肤加温优于皮肤加温优于皮肤加温Nasogastric IntubationEBM首次首次排便排便首次进首次进流质流质术后并发症术后并发症EEN是时尚还是证据是时尚还是证据n n1980s开始尝试开始尝试EENn n1992年首次临床证实年首次临床证实EEN是安全的是安全的n n “Starving the gut” is no longer a standard of practice in the critically ill or injured patient, or even in disease states such as pancreatitisn nEEN成为一种时尚成为一种时尚传统治疗：传统治疗：肠道休息肠道休息鼻胃管减压鼻胃管减压问题：问题：延缓胃肠道恢复至正常功能延缓胃肠道恢复至正常功能延长住院时间延长住院时间没有减少感染及吻合口裂开并发症没有减少感染及吻合口裂开并发症FST营养管理营养管理EENn n麻醉前麻醉前3-4hrs 清流清流n n病人清醒后给予液体病人清醒后给予液体或食物或食物n n术后无需术后无需NGTn n其他促进其他促进FST的方法的方法n n早期活动早期活动早期活动早期活动 n n非鸦片类药物非鸦片类药物非鸦片类药物非鸦片类药物 n n微创外科微创外科微创外科微创外科理由理由理由理由n n内脏分泌与吸收内脏分泌与吸收内脏分泌与吸收内脏分泌与吸收 7L 7L 液体液体液体液体/d/d与饮食无关与饮食无关与饮食无关与饮食无关 ，所以禁食，所以禁食，所以禁食，所以禁食预防吻合口瘘是基于错误预防吻合口瘘是基于错误预防吻合口瘘是基于错误预防吻合口瘘是基于错误的假说的假说的假说的假说n n众多已有营养不良的患者众多已有营养不良的患者众多已有营养不良的患者众多已有营养不良的患者 术后并发症增加术后并发症增加术后并发症增加术后并发症增加n n新的麻醉剂使恶心新的麻醉剂使恶心新的麻醉剂使恶心新的麻醉剂使恶心/ /呕吐不呕吐不呕吐不呕吐不再是一个重要问题再是一个重要问题再是一个重要问题再是一个重要问题n n部分研究证实部分研究证实部分研究证实部分研究证实EENEEN能够降能够降能够降能够降低机体对手术与创伤的应低机体对手术与创伤的应低机体对手术与创伤的应低机体对手术与创伤的应激反应激反应激反应激反应术后早期肠内营养的优点术后早期肠内营养的优点减少并发症减少并发症吻合口裂开吻合口裂开伤口感染伤口感染肺炎肺炎腹腔脓肿腹腔脓肿抑制肌肉丢失和疲劳抑制肌肉丢失和疲劳缩短住院时间缩短住院时间降低死亡率降低死亡率EEN与传统术后管理比较与传统术后管理比较Osland E, et al JPEN 2011Osland E, et al JPEN 2011n nEEN定义：术后定义：术后24h开始口服或经开始口服或经NG、NJ管给予管给予ENn n传统管理：肠蠕动恢复后进食传统管理：肠蠕动恢复后进食n n免疫免疫EN不包括在内不包括在内并发症（恶心呕吐除外）并发症（恶心呕吐除外）死亡率死亡率吻合口裂开吻合口裂开NG再插入再插入结论结论n nGI手术后早期肠内管饲是安全的，应手术后早期肠内管饲是安全的，应成为标准的临床营养支持管理一部分成为标准的临床营养支持管理一部分GI肿瘤患者术后早期肠内营养肿瘤患者术后早期肠内营养与早期静脉化疗与早期静脉化疗-我们的实践我们的实践 目标量目标量目标量目标量实际量实际量实际量实际量n n术后术后术后术后24h:24h:自肠造口滴自肠造口滴自肠造口滴自肠造口滴NSNS或或或或GSGS，20ml/h 20ml/h 200ml200mln n术后术后术后术后48h:48h:自肠造口滴肠内营养，自肠造口滴肠内营养，自肠造口滴肠内营养，自肠造口滴肠内营养，20ml/h 200ml20ml/h 200mln n术后术后术后术后72h:72h:自肠造口滴肠内营养自肠造口滴肠内营养自肠造口滴肠内营养自肠造口滴肠内营养500ml500mln nPOD4POD4以后以后以后以后1500ml1500mln nPOD7:POD7:静脉化疗静脉化疗静脉化疗静脉化疗结果结果n n胃癌、结肠癌胃癌、结肠癌106例：例：n n化疗时间：（化疗时间：（7-12）dn n结果：结果：所有患者均完成首次化疗所有患者均完成首次化疗并发症：并发症：2例切口裂开，无吻合口瘘例切口裂开，无吻合口瘘 为了快速康复不能牺牲治疗为代价为了快速康复不能牺牲治疗为代价n n男，男，男，男，13131313岁岁岁岁n n2010-05-142010-05-142010-05-142010-05-14因卡车碾压腹部致因卡车碾压腹部致因卡车碾压腹部致因卡车碾压腹部致“创伤性休克、腹创伤性休克、腹创伤性休克、腹创伤性休克、腹部开放伤、腹壁大面积缺损部开放伤、腹壁大面积缺损部开放伤、腹壁大面积缺损部开放伤、腹壁大面积缺损”入入入入X X X X医附院急诊行医附院急诊行医附院急诊行医附院急诊行“剖腹探查、腹壁坏死组织清创、左髂外动脉取栓剖腹探查、腹壁坏死组织清创、左髂外动脉取栓剖腹探查、腹壁坏死组织清创、左髂外动脉取栓剖腹探查、腹壁坏死组织清创、左髂外动脉取栓术、左髂外静脉人工血管置换术术、左髂外静脉人工血管置换术术、左髂外静脉人工血管置换术术、左髂外静脉人工血管置换术”n n05-1705-1705-1705-17急诊行急诊行急诊行急诊行“左大腿清创，左小腿筋膜减压术左大腿清创，左小腿筋膜减压术左大腿清创，左小腿筋膜减压术左大腿清创，左小腿筋膜减压术n n05-2305-2305-2305-23出现左髂外动脉破裂出血，考虑血栓，予以出现左髂外动脉破裂出血，考虑血栓，予以出现左髂外动脉破裂出血，考虑血栓，予以出现左髂外动脉破裂出血，考虑血栓，予以床边行床边行床边行床边行“左髂外动脉取栓术左髂外动脉取栓术左髂外动脉取栓术左髂外动脉取栓术+ + + +人工血管置换术人工血管置换术人工血管置换术人工血管置换术”n n2010-06-12010-06-12010-06-12010-06-1转入我科转入我科转入我科转入我科何为早期肠内营养何为早期肠内营养12h/24h/48h/?Perioperative fluid balance非限制性术中及术后液体疗法，液体超出非限制性术中及术后液体疗法，液体超出非限制性术中及术后液体疗法，液体超出非限制性术中及术后液体疗法，液体超出2-3L2-3L：并发症增加并发症增加并发症增加并发症增加心脏并发症增加心脏并发症增加心脏并发症增加心脏并发症增加肺炎及呼吸衰竭肺炎及呼吸衰竭肺炎及呼吸衰竭肺炎及呼吸衰竭尿潴留尿潴留尿潴留尿潴留肠功能恢复缓慢，肠梗阻肠功能恢复缓慢，肠梗阻肠功能恢复缓慢，肠梗阻肠功能恢复缓慢，肠梗阻组织氧合减少，影响伤口组织氧合减少，影响伤口组织氧合减少，影响伤口组织氧合减少，影响伤口/ /吻合口愈合吻合口愈合吻合口愈合吻合口愈合凝血功能增加凝血功能增加凝血功能增加凝血功能增加限制性液体治疗在结直肠手术中的应用限制性液体治疗在结直肠手术中的应用n n病人总数病人总数病人总数病人总数141141141141例，随机、双盲对照研究例，随机、双盲对照研究例，随机、双盲对照研究例，随机、双盲对照研究n n限制输液限制输液限制输液限制输液vs vs vs vs 常规输液常规输液常规输液常规输液n n术中限制液量术中限制液量术中限制液量术中限制液量硬膜外麻醉无液体负荷硬膜外麻醉无液体负荷硬膜外麻醉无液体负荷硬膜外麻醉无液体负荷没有第三间隙丢失液的标准替代物没有第三间隙丢失液的标准替代物没有第三间隙丢失液的标准替代物没有第三间隙丢失液的标准替代物失血替代物失血替代物失血替代物失血替代物-HES 1:1-HES 1:1-HES 1:1-HES 1:1n n术后引流失液量可以用术后引流失液量可以用术后引流失液量可以用术后引流失液量可以用HESHESHESHESn n术后根据体重计算补液量术后根据体重计算补液量术后根据体重计算补液量术后根据体重计算补液量n n术后优先考虑经口补液术后优先考虑经口补液术后优先考虑经口补液术后优先考虑经口补液Brandstrup B, et al: Ann Surg, 2003结直肠手术限制性液体治疗结直肠手术限制性液体治疗升补充液体经口补充液体静脉补充 0.9%的盐水静脉补充 5%葡萄糖静脉补充 HAES 6%静脉补充其他或非特异性液体术后期Day 1Day 2Day 3Day 4Day 5Day 67,06,05,04,03,02,01,00R SR SR SR SR SR SR S*R = 限量组S = 标准组生理盐水生理盐水公斤体重变化情况体重变化情况术后Day 1Day 2Day 3Day 4Day 5Day 67,06,05,04,03,02,01,00R SR SR SR SR SR SR S*R = 限量组S = 标准组限制性液体治疗限制性液体治疗静脉补液和体重增加的相关并发症n=51n=48n=42n=40n=52n=43并发症发生率（ %）10090807060504030201005.5 L2.5 kgn=40n=52n=43输入液体量增加体重限制性液体治疗限制性液体治疗Goal-directed fluid therapyn n用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失）用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失）用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失）用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失）n n通常为通常为通常为通常为1500-2000 ml1500-2000 mln n含营养液含营养液含营养液含营养液n n含给药液体含给药液体含给药液体含给药液体n n用胶体液补充血浆容量的丢失用胶体液补充血浆容量的丢失用胶体液补充血浆容量的丢失用胶体液补充血浆容量的丢失n n关注动态的容量变化过程关注动态的容量变化过程关注动态的容量变化过程关注动态的容量变化过程n n小量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血容量小量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血容量小量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血容量小量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血容量n n充分评估容量输注后的循环反应充分评估容量输注后的循环反应充分评估容量输注后的循环反应充分评估容量输注后的循环反应南京军区总医院的研究结果南京军区总医院的研究结果20112011并发症、死亡率与再入院率观察至术后并发症、死亡率与再入院率观察至术后30天天 ERAS conventional P死亡率：死亡率： ERAS conventional P并发症：并发症：% % ERAS conventional P再扩院率：再扩院率：% 住院时间：住院时间： ERAS 较较 conventional 少天少天可操作性可操作性FTSFTS方案方案（以结直肠手术为例）（以结直肠手术为例）术前术前术前术前n n 完成术前常规检查（完成术前常规检查（完成术前常规检查（完成术前常规检查（ check list check list）n n住院及病人告知住院及病人告知住院及病人告知住院及病人告知n n不常规行机械性肠道准备（直肠除非）不常规行机械性肠道准备（直肠除非）不常规行机械性肠道准备（直肠除非）不常规行机械性肠道准备（直肠除非）n n无纤维膳食无纤维膳食无纤维膳食无纤维膳食n n术前术前术前术前12 h12 h预防性抗血栓方案预防性抗血栓方案预防性抗血栓方案预防性抗血栓方案n n高危病人刺激呼吸支持至少高危病人刺激呼吸支持至少高危病人刺激呼吸支持至少高危病人刺激呼吸支持至少5 5天天天天n n营养不良病人术前营养支持至少营养不良病人术前营养支持至少营养不良病人术前营养支持至少营养不良病人术前营养支持至少10101414天，天，天，天，ENEN首首首首选选选选可操作性可操作性FTSFTS方案方案（以结直肠手术为例）（以结直肠手术为例）手术当日手术当日手术当日手术当日n n术前术前术前术前2-4h 2-4h 进食液体（糖进食液体（糖进食液体（糖进食液体（糖20g20g）n n预防性抗生素预防性抗生素预防性抗生素预防性抗生素( (头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉 2 g 2 g，甲硝唑，甲硝唑，甲硝唑，甲硝唑 500 mg i.v. 500 mg i.v.麻醉诱麻醉诱麻醉诱麻醉诱导，导，导，导，3h3h给予第二剂给予第二剂给予第二剂给予第二剂) )n n无术前用药无术前用药无术前用药无术前用药n n积极预防低体温（热水积极预防低体温（热水积极预防低体温（热水积极预防低体温（热水/ /保温）保温）保温）保温）n n手术结束时去除手术结束时去除手术结束时去除手术结束时去除NGTNGTn n使用导尿管使用导尿管使用导尿管使用导尿管n n止痛泵止痛泵止痛泵止痛泵*48h*48h，止吐药，止吐药，止吐药，止吐药n n术后术后术后术后36h36h病人饮水，床上或轮椅上活动病人饮水，床上或轮椅上活动病人饮水，床上或轮椅上活动病人饮水，床上或轮椅上活动可操作性可操作性FTSFTS方案方案（以结直肠手术为例）（以结直肠手术为例）POD1POD1n n去除导尿管去除导尿管去除导尿管去除导尿管n n刺激病人自主呼吸刺激病人自主呼吸刺激病人自主呼吸刺激病人自主呼吸n n轮椅坐，每次轮椅坐，每次轮椅坐，每次轮椅坐，每次1-2h1-2h，1-21-2次次次次/d/dn n半流饮食，半流饮食，半流饮食，半流饮食，IVIV液体减少至液体减少至液体减少至液体减少至 1,000 ml 1,000 mlPOD2POD2n n轮椅坐，至少轮椅坐，至少轮椅坐，至少轮椅坐，至少8h8h，离开房间至少，离开房间至少，离开房间至少，离开房间至少1 1次次次次n n固体饮食，停固体饮食，停固体饮食，停固体饮食，停IVIVPOD3POD3n n出院（恢复肠功能、行走与进食，无并发症出院（恢复肠功能、行走与进食，无并发症出院（恢复肠功能、行走与进食，无并发症出院（恢复肠功能、行走与进食，无并发症）出院标准及要求出院标准及要求n n无并发症无并发症无并发症无并发症n n一日至少进三餐一日至少进三餐一日至少进三餐一日至少进三餐n n粪便成形粪便成形粪便成形粪便成形n n自动行走自动行走自动行走自动行走n n仅需口服止痛药仅需口服止痛药仅需口服止痛药仅需口服止痛药n n病人病人病人病人24h24h能够联系医生能够联系医生能够联系医生能够联系医生n n家距医院家距医院家距医院家距医院100km100km以上者，就近观察至少以上者，就近观察至少以上者，就近观察至少以上者，就近观察至少24h24hn n术后术后术后术后8d8d门诊复查门诊复查门诊复查门诊复查FTS团队团队: - 麻醉医师麻醉医师 - 外科医师外科医师 - 营养师营养师 - 生理学家生理学家 - 护理人员护理人员 - 家庭家庭/辅助管理辅助管理