腹部结核病腹部结核病腹部结核病腹部结核病 abdominal abdominal tuberculosistuberculosistuberculosistuberculosis中国医大一院消化内科中国医大一院消化内科 王炳元王炳元Department of Department of Gastroenterology, The First Gastroenterology, The First Hospital, China Medical Hospital, China Medical UniversityUniversity分类分类l肠结核肠结核 intestinal tuberculosisintestinal tuberculosis 结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。l结核性腹膜炎结核性腹膜炎 tuberculosis peritonitistuberculosis peritonitis结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。肠结核肠结核肠结核肠结核intestinal tuberculosisintestinal tuberculosisintestinal tuberculosisintestinal tuberculosis病因和发病机制病因和发病机制病原菌病原菌主要由主要由人型结核杆菌人型结核杆菌，也有牛型，也有牛型传播途径传播途径经口感染经口感染 自身患结核（开放性自身患结核（开放性肺结核或喉结核）咽下含菌的痰液；或与肺结核或喉结核）咽下含菌的痰液；或与开放性肺结核患者共餐，忽视餐具隔离开放性肺结核患者共餐，忽视餐具隔离 ；也可经也可经血行播散血行播散；或腹腔内结核病灶；或腹腔内结核病灶直接直接蔓延蔓延易感性易感性人体（人体（免疫功能低下、肠道局部免疫功能低下、肠道局部抵抗力减弱抵抗力减弱）和结核杆菌（）和结核杆菌（数量多、毒力数量多、毒力大大）相互作用的结果）相互作用的结果病理与分类病理与分类可见于全消化道，但主要位于回盲部（可见于全消化道，但主要位于回盲部（ 停留较久、与肠粘膜停留较久、与肠粘膜接触的机会多接触的机会多；回；回盲部盲部有丰富的淋巴组织）有丰富的淋巴组织）其病理变化取决于人体对结核杆菌的免其病理变化取决于人体对结核杆菌的免疫力和过敏反应疫力和过敏反应病理与分类病理与分类溃疡性肠结核（过敏反应强，渗出较重；溃疡性肠结核（过敏反应强，渗出较重；或菌多、毒大，导致干酪坏死）或菌多、毒大，导致干酪坏死） 特点特点：出血机会较少（闭塞性动脉内膜炎）；出血机会较少（闭塞性动脉内膜炎）；急性穿孔少（肠外组织黏连）；急性穿孔少（肠外组织黏连）；慢性穿孔多（脓肿或肠瘘）；慢性穿孔多（脓肿或肠瘘）；晚期为环形狭窄。晚期为环形狭窄。病理与分类病理与分类增生性肠结核（机体免疫好、感染轻、增生性肠结核（机体免疫好、感染轻、肉芽组织增生和纤维化）肉芽组织增生和纤维化） 特点特点： 梗阻多见（肠壁增厚变硬，瘤样突起于梗阻多见（肠壁增厚变硬，瘤样突起于肠腔）肠腔）临床表现临床表现 青壮年，女性青壮年，女性 男性男性1.1.腹痛：腹痛： 右下腹、隐痛或钝痛、进餐诱发、便后右下腹、隐痛或钝痛、进餐诱发、便后缓解，增生型可有肠梗阻的症状和体征缓解，增生型可有肠梗阻的症状和体征2.2.腹泻与便秘：腹泻与便秘： 溃疡型腹泻（无粘液脓血和里急后重）溃疡型腹泻（无粘液脓血和里急后重） 增生型便秘，或交替出现增生型便秘，或交替出现临床表现临床表现3.3.腹部肿块：腹部肿块： 主要见于增生型，较固定、质中等主要见于增生型，较固定、质中等4.4.全身症状和肠外表现：全身症状和肠外表现： 溃疡型常伴有结核中毒症状和营养不良溃疡型常伴有结核中毒症状和营养不良的表现，可同时有活动型肺结核的表现；的表现，可同时有活动型肺结核的表现；晚期出现梗阻、瘘管、穿孔和结腹晚期出现梗阻、瘘管、穿孔和结腹辅助检查辅助检查1.1.常规检查：贫血、血沉快、常规检查：贫血、血沉快、PPDPPD阳性阳性2.X2.X线：多用钡灌肠，必要时用稀钡或碘油线：多用钡灌肠，必要时用稀钡或碘油做胃肠检查。溃疡型出现做胃肠检查。溃疡型出现跳跃征象跳跃征象（stierlin signstierlin sign），病变能充盈则出现），病变能充盈则出现黏膜粗乱、边缘呈锯齿状；晚期出现肠黏膜粗乱、边缘呈锯齿状；晚期出现肠段短缩、回盲角度消失。段短缩、回盲角度消失。辅助检查辅助检查3.3.结肠镜：粘膜充血水肿、环形溃疡结肠镜：粘膜充血水肿、环形溃疡（边缘呈鼠咬状）、炎性息肉和肠腔（边缘呈鼠咬状）、炎性息肉和肠腔变窄。变窄。 活检有干酪坏死型肉芽肿或结核杆活检有干酪坏死型肉芽肿或结核杆菌有确诊意义菌有确诊意义盲肠结核 粘膜水肿，多发性溃疡。回盲部结核回盲部结核回盲部结核回盲部结核 回盲瓣受累，溃疡形成，瓣口狭窄。回盲瓣受累，溃疡形成，瓣口狭窄。回盲瓣受累，溃疡形成，瓣口狭窄。回盲瓣受累，溃疡形成，瓣口狭窄。诊断诊断青壮年患者有肠外结核，主要是肺结核青壮年患者有肠外结核，主要是肺结核临床上有腹泻、腹痛、右下腹压痛，也可有临床上有腹泻、腹痛、右下腹压痛，也可有腹部肿块、原因不明的肠梗阻伴结核中毒症腹部肿块、原因不明的肠梗阻伴结核中毒症状者状者X X线见回盲部激惹、肠腔狭窄、肠段短缩变形线见回盲部激惹、肠腔狭窄、肠段短缩变形等征象等征象PPDPPD强阳性强阳性u另外，试验性抗痨治疗另外，试验性抗痨治疗2-62-6周有效，可作出临周有效，可作出临床诊断；病变在回肠末端或结肠者，镜检最床诊断；病变在回肠末端或结肠者，镜检最重要重要鉴别诊断鉴别诊断Crohn病：病：不伴有肠外结核的证据；不伴有肠外结核的证据；病程常，有缓解与复发的趋势；病程常，有缓解与复发的趋势；X线呈节段性分布；线呈节段性分布；瘘管更多见，常有肛门直肠周围病变；瘘管更多见，常有肛门直肠周围病变；抗痨治疗无效；抗痨治疗无效；活检有肉芽肿但无干酪坏死活检有肉芽肿但无干酪坏死鉴别诊断鉴别诊断右侧结肠癌：右侧结肠癌： 年龄大、无毒血症、病变局限、结肠镜加活年龄大、无毒血症、病变局限、结肠镜加活检确诊检确诊阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿：阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿： 感染史、查到病原体、结肠镜检查和特效治感染史、查到病原体、结肠镜检查和特效治疗有效疗有效其他：其他： 恶性淋巴瘤、耶尔森菌肠炎，艾滋病、性病恶性淋巴瘤、耶尔森菌肠炎，艾滋病、性病肉芽肿，梅毒、肠放线菌病等肉芽肿，梅毒、肠放线菌病等治疗治疗 目的：消除症状、改善全身情况、促使目的：消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合和防治并发症。病灶愈合和防治并发症。休息与营养：基础休息与营养：基础化疗：早期、合理、规范、足疗程化疗：早期、合理、规范、足疗程对症：对症：手术适应症：完全性肠梗阻；急性肠穿手术适应症：完全性肠梗阻；急性肠穿孔、或慢性穿孔瘘管形成；大出血孔、或慢性穿孔瘘管形成；大出血