浅谈发扬中医药特色优势，提高风湿类疾病诊疗水平关键问题1PPT学习交流风湿类疾病既是常见病、多发病，也是难治性疾病，同时也是跨内科、儿科、皮肤科、骨科、妇科等多学科交叉的疾病。2PPT学习交流 自1983年来中国中医风湿病学会成立以来，遵循中医药理论发挥其特色优势，坚持以安全性、有效性的临床评价的原则，深入研究一致认为风湿类疾病在当前西医治疗方法和手段仍不能满足临床需求，而中医药则能更好地发挥其优势，现就近25年来中医药研究治疗风湿类疾病的关键问题简要地提出思辨认识，请同道指正。3PPT学习交流一、痹一、痹- -痹证痹证- -痹病痹病- -风湿病之病风湿病之病名思辨名思辨4PPT学习交流1、病名的沿革 中医对痹证之研究源远流长 。既有系统理论，又有丰富医疗经验，防治方法更是丰富多彩。“痹”字，在中医文献中出现较早。在黄帝内经中更有大量论述，并有痹论专篇。 “痹”的含义较为丰富，在不同语句中，含义不尽相同，既可以表示病名、症状，也可以表示病机。 痹证，原作“ 痹症 ”。近代均称为“ 痹证”.5PPT学习交流1、病名的沿革 “ 痹病 ”之称，首见于宋代，此称自宋代以后的医书中很少见到 ，而渐被“痹证”所代替。 近年来，中医界再度强调“辨病与辨证”相结合 ， 由于中医痹病病名诊断自古有之 。因此一些专家建议把 “ 痹证”改称为 “ 痹病 ” 。 风湿病之名，首见于金匮要略方论，以风湿作为病名，已有两千多年历史。6PPT学习交流2、中医风湿病取代痹证、痹病的必要性近年来，中医、中西医结合专家认为“痹病”的名称，虽较“痹证”命名更合理，但仍有不足之处。根据对历代中医文献的考证，“痹病”命名应更改为“中医风湿病”，其主要原因如下：其一，痹证、痹病虽沿用多年，但作为一个大的病类命名，仍不能囊括所有子病种。7PPT学习交流2、中医风湿病取代痹证、痹病的必要性 其二，古医籍中，对于那些应属于狭义的“痹”范畴的病证，单独列出，人为地分出另作一类病证讨论，给“痹病”的研究造成混乱。如果将其改为“风湿病”，就可以把这些具有相似病因、病机、证候表现的疾病归纳成一类疾病，避免了这种混乱。 其三，关于中医“风湿病”的名称，自古有之，并非是受近代西医学的启迪而命名的。 其四，痹证的发病，正气虚弱是内因，而风、寒、湿、热、毒侵袭是主要的外因。所以用“风湿”命名也符合本类疾病的特征。8PPT学习交流2、中医风湿病取代痹证、痹病的必要性 总之，中医风湿病(原称为“痹证”或“痹病 ”)是人体营卫失调，感受风寒湿热之邪，合而为病；或日久正虚，内生痰浊、瘀血、毒热，正邪相搏，使经络、肌肤、血脉、筋骨，甚至脏腑的气血痹阻，失于濡养，而出现的以肢体关节、肌肉疼痛、肿胀、酸楚、麻木、重着、变形、僵直及活动受限等症状为特征，甚至累及脏腑的一类疾病的总称。9PPT学习交流2、中医风湿病取代痹证、痹病的必要性西医学所指的风湿病，全称应是“风湿类疾病”(rheumatic diseases )。凡侵犯关节、肌肉、韧带、肌键、滑囊等，以疼痛为主要表现的疾病，无论其发病原因如何，均属风湿病范畴。 10PPT学习交流2、中医风湿病取代痹证、痹病的必要性 到目前为止，已知具有不同名称的风湿类疾病已达l00多种。1983年，美国风湿病学会(ARA)将这些疾病共分为10大类，已被世界卫生组织采纳。 尽管两种医学的理论不同，对风湿病认识的概念不一，但都是研究“人体的同一类疾病”，中医风湿病研究范畴基本涵盖了西医风湿免疫病。11PPT学习交流2、中医风湿病取代痹证、痹病的必要性综上所述，以中医风湿病命名替代“痹证”或“痹病”命名，是有理论和文献依据的。这种命名，不但不失突出中医学术特点，而且可补“痹证”或“痹病”命名之不足，启用这一名称，既是对疾病命名的再提高，又是在疾病命名规范化研究中的一次有意义的学术性探索。12PPT学习交流二、中医风湿病病因病机思辨二、中医风湿病病因病机思辨13PPT学习交流中医风湿病病因病机中医风湿病病因病机自素问.痹论提出“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”之后，后世医家多遵从这一经典论述，认为痹证以风寒湿痹为主，治疗多采用辛温之剂。近年来，从事中医风湿病研究的学者对痹证进行了大量研究，在病因上已不再局限于经典的风寒湿三气致痹之论。许多学者在临床经验的基础上，指出湿热、热毒、痰瘀在中医风湿病的发病中占有重要地位。 14PPT学习交流中医风湿病病因病机中医风湿病病因病机风湿病病机思辨尤应重视正气不足以及与脏腑的相关性。正气亏虚是痹病发生的内在因素，是本。而风寒湿、热毒等是痹病发生的外在因素，是标。正气不足既包括人体精、气、血、津液等物质的不足，亦包括脏腑功能的低下。15PPT学习交流三、中医风湿病三级诊断模式之思辨三、中医风湿病三级诊断模式之思辨16PPT学习交流中医风湿病三级诊断模式中医风湿病三级诊断模式一级即病类一级即病类 二级病名二级病名 三级即证候三级即证候 （中医风湿病）（中医风湿病） （痛痹、行痹、着痹等）（痛痹、行痹、着痹等）17PPT学习交流四四、病证结合（辨病与辨证相结合）、病证结合（辨病与辨证相结合）临床应用之思辨临床应用之思辨痹病（风湿病）作为一类疾病，就其病因病机、发病机制、临床表现及转归上必有其规律性（共性），但反映到每一位风湿病患者身上，由于先天禀赋、后天的居住环境、饮食营养、发病诱因及体质类型之不同，又各有特点（个性），因此临床治疗时既要针对每个病人的特点进行辨证论治，又要针对风湿病这种病的发病机制及其疾病发展规律进行辨病治疗，辨病辨证相结合。18PPT学习交流病证结合临床应用举隅强直性脊柱炎强直性脊柱炎19PPT学习交流强直性脊柱炎强直性脊柱炎(AS)是一种慢性、进行性全身性疾病。主要侵犯骶髂关节、髋关节、椎间关节等，早期可表现为腰背僵硬或疼痛，晚期可发生脊柱强直、畸形以至于严重功能受损。本病基本病机为本虚标实，肝肾亏虚，督脉失荣为本，风寒湿、湿热、痰浊瘀血为标。治疗上强调以补益肝肾为主以治本，以祛风散寒除湿或清热利湿或化痰祛瘀通络以治标，以辨证为主并结合分期及本病病理改变特点进行病证结合治疗。20PPT学习交流（一）辨证施治1、肾督亏虚、风寒湿痹阻证（多为 AS 的早期阶段）治法：补肾益督、祛风散寒除湿通络。方药：常选用狗脊、川续断、巴戟天、仙灵脾、赤白芍、杜仲、蜈蚣、青风藤、伸筋草、独活等药。21PPT学习交流2、肝肾阴虚、湿热痹阻证 （多见于活动期）治法：滋补肝肾、清热利湿通络。方药：常选用知母、黄柏、怀牛膝、萆薢、山萸肉、生地、木瓜、秦艽、忍冬藤、苦参、穿山龙、苡米、丹皮、穿山甲等药。22PPT学习交流3、肝肾亏虚、痰瘀痹阻证 （多见于缓解期）治法：补益肝肾、化痰祛瘀通络。方药：常选用狗脊、山萸肉、鹿角胶、鸡血藤、青风藤、白芥子、莪术、土贝母、赤芍、蜈蚣、僵蚕、穿山甲等药。23PPT学习交流（二）辨病治疗1、强直性脊柱炎属于中医“痹病”范畴，无论是风寒湿之邪侵袭还是内生湿热或痰浊之邪，皆可导致血瘀络阻、经脉不痛，故对于肝肾亏虚之证，无论是兼有风寒湿痹阻或湿热痹阻或痰浊痹阻，在补益肝肾的同时，均需配合使用活血化瘀通络之剂。若病久瘀象较重，此时草木之品难以收功，则可重点使用能深入骨骱之虫类药，如穿山甲、蜈蚣、土鳖虫等。24PPT学习交流（二）辨病治疗2、在本病急性活动期，患者除出现腰骶部疼痛外，还可表现为外周关节肿痛，甚至出现眼部虹膜睫状体炎，化验检查可表现为ESR增快，CRP增高等，此时要重点考虑应用有免疫抑制、抗炎止痛作用的中药，如大剂量的威灵仙、虎杖、土茯苓、土贝母、苦参、莪术、青风藤等。25PPT学习交流3、本病主要病理改变是关节和关节周围组织、韧带、椎间盘的钙化，最终发生骨性强直。晚期病人可见脊柱僵硬、腰脊弯曲，可出现脊柱竹节样改变。中医认为其基本病机是肾督亏虚，筋脉失养，骨质受损。故对本病患者要选用补肾督、壮筋骨的中药，如杜仲、川断、狗脊、骨碎补、龟甲、补骨脂、鹿角片等。在临床上观察到部分患者在使用此类药物后骶髂关节及脊柱改变得到不同程度的控制。26PPT学习交流五、中医风湿病杂合以治思辨五、中医风湿病杂合以治思辨发挥综合治疗优势，因人因病制宜：由于风湿病病机复杂，同一种病不同个体可有不同的表现特点，且病情迁延不愈，单纯一法一方很难取得疗效，所以临床治疗用药强调“杂合以治”进行综合治疗，治疗方案因人而异。在临床上我们采用综合疗法治疗类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风、骨性关节炎等取得了较好疗效。27PPT学习交流中医风湿病杂合以治中医风湿病杂合以治1、辨证论治2、中药离子导入3、中药泡洗疗法4、针灸、穴位敷贴治疗5、推拿疗法28PPT学习交流六、中药临床应用思辨六、中药临床应用思辨已出版的“风湿病常用中药应用指南”一书就如何应用中药提供了临床指导意见，现仅就以下几点提供一点思路。29PPT学习交流1、辨证使用中成药，证候是关键中成药的使用须以辨证为指导，而不能像使用西药一样按病给药，这样才能提高疗效。风湿病常用中成药如下：30PPT学习交流（1）祛风散寒胜湿类中成药常用的有疏风活络丸、寒湿痹颗粒、正清风痛宁片、风湿液等。（2）清热除湿解毒类中成药常用的有湿热痹颗粒、新癀片、滑膜炎颗粒等。（3）理血类中成药常用的有瘀血痹颗粒、活血通脉胶囊等。（4）补益类中成药常用的有尫痹颗粒、益肾蠲痹丸等。31PPT学习交流2、据证定治法，现代药理阐机理临床用药要在符合中医辨证论治原则的前提下，选用一些经现代药理研究证实对风湿病具有针对性治疗作用的药物，这样才能在临床上取得好的疗效。举例如下：32PPT学习交流（1）滋阴清热药如：生地、知母生地、知母单用或二药同用，能促进肾上腺皮质功能，起到防止由于使用了皮质激素而引起的皮质功能减退甚至萎缩的作用。33PPT学习交流生地、知母临床用于阴虚内热证候的风湿病，如红斑狼疮、干燥综合征、结节性红斑、皮肌炎、类风湿关节炎等。对不服皮质激素的病人，可以起到直接的治疗作用。临床上对长期依赖激素的病人，长期服用生地、知母，可以增强肾上腺皮质功能的代偿功能，从而能渐渐地将激素减量，减少和减轻病情反跳。34PPT学习交流（2）清热解毒药如土茯苓、漏芦、金银花、连翘、蒲公英，有抑制细胞免疫和抑制炎症的作用，临床用于类风湿关节炎、白塞病、狼疮性口腔溃疡、银屑病性关节炎属于热毒闭阻、湿热闭阻之证。35PPT学习交流（3）理气活血化淤通络药如：郁金、莪术、伸筋草、忍冬藤郁金为理气化瘀药，对特异性细胞免疫和体液免疫均有明显的抑制作用，尚有抗炎和镇痛作用。莪术的破瘀之力强于郁金。莪术为细胞毒药，有免疫抑制作用。现用于治疗肿瘤和有瘀血的风湿免疫病。伸筋草具有免疫抑制作用较多用于类风湿关节炎等疾病。忍冬藤具有抗过敏、抗变态反应、抑制体液免疫、提高激素水平之作用，又能清热祛风除湿，临床应用剂量要大一些、时间要长一些才能生效。36PPT学习交流（5）祛风清热止痛药如：徐长卿、秦艽、秦皮徐长卿为祛风止痛药。有扩张血管、抗血管炎、镇痛作用。临床上常用于治疗血管炎、关节炎等。秦艽为清热祛风药。秦艽碱对大鼠实验性关节炎有消肿镇痛作用，还有抑制血管通透性、抑制渗出，以及退热等作用。临床上秦艽对风湿病之关节肿痛、低热有较好的疗效。秦皮具有消炎、镇痛之作用。秦皮甙有利尿作用，能促进家兔及风湿病患者尿酸的排泄，临床可用于治疗痛风及高尿酸血症。37PPT学习交流（6）补肾壮骨类药如：骨碎补、川断、萆薢、杜仲、阿胶、鹿角胶、如：骨碎补、川断、萆薢、杜仲、阿胶、鹿角胶、炙龟板、龙骨、牡蛎：炙龟板、龙骨、牡蛎：能促进骨质新生，可用于类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨质疏松等疾病，对一些风湿病引起的骨损伤有治疗作用。38PPT学习交流3、重视中药之不良反应对中药的不良反应应高度重视，有毒药材应慎用或不用。（1）青风藤能引起过敏反应，在少数病人能引 起皮肤过敏性皮疹。对过敏体质患者要慎 用。（2）关木通能损害肾功能，临床一般不用。（3）紫草为清热凉血药，能引起光敏感，故不 可用于红斑狼疮。39PPT学习交流3、重视中药之不良反应(4)马钱子具有消肿止痛之作用，对风湿病引起的疼痛具有较好的治疗作用。但本药用之不当可引起中毒，临床上要慎用。(5)乌头具有祛风除湿、温经、止痛之作用，临床可用于治疗风寒湿痹。此药毒性极强，若剂量过大或煎煮时间不够长等，可引起口唇、舌及肢体发麻，烦躁不安、心律失常、呼吸急迫甚至昏迷。临床应用此药时一定要慎重。40PPT学习交流七、对西药的不良反应对策七、对西药的不良反应对策糖皮质激素药、免疫抑制药、非甾体抗炎药这些是风湿病的常用治疗药，大多有一定的毒副反应。其中激素的副反应比较明显和严重。近几年来运用中医药治疗风湿免疫病在减轻糖皮质激素、免疫抑制剂和非甾体抗炎药的毒副反应方面取得较好效果。41PPT学习交流（一）糖皮质激素的副反应及处理42PPT学习交流1、骨坏死长期服用激素后常出现骨质疏松和骨坏死。已经发生股骨头坏死的病人，在控制原发之风湿免疫病和激素减量停用的基础上，可采用补肾活血、舒筋通络的方法，中药可用川断、接骨木、狗脊、骨碎补、炙龟甲、炙鳖甲、杜仲、川芎。43PPT学习交流2、肾上腺皮质功能减退和萎缩长时间使用激素可导致肾上腺皮质功能抑制、萎缩，皮质激素量分泌减少。中医采用补肾填精、温补命火之之法，可促进皮质激素分泌，提高体内激素水平，常用中药有狗脊、仙灵脾、菟丝子、鹿角胶、熟地、仙茅等。皮质激素抑制皮质功能的过程是很快的，但中药恢复皮质功能的过程是很慢的，要有一个逐渐积累的过程。44PPT学习交流3、兴奋与失眠使用大剂量激素会迅速引起病人的兴奋、烦躁、亢奋、激动、失眠，甚至整夜不眠。中药治疗用养阴清热，宁心安神的方法，可以加入到原有治疗风湿免疫病的处方中。常用生地黄、黄连、黄芩、金银花、知母、百合、莲子心、薏苡仁、夜交藤、酸枣仁、柏子仁、石菖蒲、侧柏叶等，有较好的改善睡眠的作用。45PPT学习交流（二）免疫抑制剂的毒副反应及其处理46PPT学习交流1、环磷酰胺(CTX)（1）消化道反应： 在大剂量使用环磷酰胺后，可出现恶心、 呕吐，食欲减退等反应。 治疗方法： 中药可服用和胃止呕药，如半夏、陈皮、白豆蔻、佛手、苏梗、茯苓、甘草、竹茹、生姜等。停止使用可能对胃有刺激作用的中药。如防己、苦参等。47PPT学习交流1、环磷酰胺(CTX)（2）泌尿道反应： 环磷酰胺可引起出血性膀胱炎，出现尿频、尿急、尿痛、血尿等症状，尿检有红细胞和蛋白，严重的甚至可影响肾功能。 治疗方法： 停药；多饮水；中药用利尿解毒止血的方法，如白茅根、旱莲草、生甘草、生地黄、槐花米、藕节、赤小豆、泽泻、车前草、瞿麦等。48PPT学习交流（3）造血系统反应 环磷酰胺能抑制骨髓，使白细胞减少。治疗方法：可选用能促进骨髓造血的中药如制首乌、女贞子、虎杖、当归、补骨脂、山萸肉、茜草等。49PPT学习交流2、甲氨蝶呤(MTX)（1）骨髓抑制： 主要是粒细胞减少，严重的有全血细胞减少。中药可用鹿角胶、制首乌、女贞子、当归、山萸肉、茜草等来治疗。（2）胃肠道反应： 可出现食欲减退，恶心，呕吐，腹泻。中药可用和胃理气止呕药，腹泻用黄连、炮姜、芡实等。（3）口腔炎、口腔溃疡： 用甲氨蝶呤治疗时常与叶酸片同用，可预防和治疗以上口腔反应。中药可用土茯苓、甘草治疗。50PPT学习交流（三）非甾体抗炎药（NSAIDs） 非甾体抗炎药的不良反应主要是消化系统，常见的胃肠反应有消化不良、上腹痛、恶心、呕吐。胃肠粘膜损伤，轻者充血，重者糜烂，甚至溃疡。胃肠出血还可致贫血。为了预防和治疗由于使用非甾体抗炎药而产生的不良反应，可在治疗风湿病的处方中加入下列药物：1、和胃理气止痛药：常用佛手、白豆蔻、陈皮、木香、砂仁、枳壳、青皮、大腹皮、槟榔、香附、元胡、乌药、郁金、厚朴、柴胡。2、保护胃黏膜药：白芍、白芨。可治疗胃肠黏膜之溃疡。3、止酸药：煅瓦楞、海螵蛸、白芍。51PPT学习交流1、和胃理气止痛药： 常用佛手、白豆蔻、陈皮、木香、砂仁、 枳壳、青皮、大腹皮、槟榔、香附、元胡乌药、郁金、厚朴、柴胡。2、保护胃黏膜药： 白芍、白芨。可治疗胃肠黏膜之溃疡。3、止酸药： 煅瓦楞、海螵蛸、白芍。52PPT学习交流八、对异常实验室指标干预的八、对异常实验室指标干预的 思辨思辨自然科学是没有边界的，是相互渗透的，现代中医已经使用了各种先进的仪器设备，异常的理化指标用中医中药治疗是有效的。实质上理化检查就是望闻问切检查方法的延伸、科学化和现代化。在风湿免疫病方面，针对类风湿因子（RF）、血沉（ESR）、C-反应蛋白（CRP）、肝肾功能及免疫指标异常改变等，中医都有很好的疗效。举例如下：53PPT学习交流1、对ESR、CRP 升高的对策白花蛇舌草、黄柏、金银花、蒲公英、土茯苓、生地榆、生侧柏叶、生地、丹皮等清热解毒凉血药具有较好的抗炎作用，临床上对降低升高的ESR、CRP有较好的作用。54PPT学习交流2、对异常免疫指标的对策土茯苓、土贝母、苦参、郁金、莪术、细辛、忍冬藤、青蒿等具有免疫抑制作用，雷公藤是中草药中作用最强的也是毒性最大的免疫抑制药，现临床多用雷公藤多苷片。这些药物对异常的免疫指标如升高的RF、抗核抗体（ANA）、抗双链DNA（dsDNA）等有较好的改善作用。55PPT学习交流3、对肝肾功能异常的对策（1）肝功能异常 长期及不合理使用免疫抑制剂等可引起肝细胞损伤，肝功能不全等。 目前研究显示，有些中药可有效治疗药物性肝损伤。如垂盆草，虎杖、丹参、五味子、苦参、茵陈等具有降低转氨酶、保护肝脏等作用。56PPT学习交流3、对肝肾功能异常的对策（2）肾功能异常 肾功能异常可出现肌酐、尿素氮升高、蛋白尿等。 临床可选用大黄、冬虫夏草、败酱草、益母草、黄芪等。这些药具有改善肾功能之作用。 另外不用有肾毒性作用的药物如关木通等。57PPT学习交流4、对血尿酸升高的对策秦皮提取物是治疗痛风的有效药物.临床可用于血尿酸升高的治疗。另可配合应用百合、徐长卿、威灵仙、土茯苓、车前子等58PPT学习交流5、对骨质疏松的对策对于骨质疏松，临床上可选用川断、骨碎补、菟丝子、接骨木、狗脊、萆薢、鹿角胶、阿胶、炙龟甲、炙鳖甲、杜仲、赤芍、川芎、牛膝等。59PPT学习交流6、对强直性脊柱炎（AS）骨桥形成的对策部分强直性脊柱炎患者脊柱可出现骨桥形成，此时可选用:杜仲、川断、狗脊、骨碎补、龟甲、补骨脂、鹿角片、菟丝子、仙灵脾、穿山甲、蜈蚣、僵蚕等。60PPT学习交流谢 谢 61PPT学习交流