有机磷农药中毒基本诊疗路径有机磷农药中毒基本诊疗路径南昌大学第一附属医院急诊科南昌大学第一附属医院急诊科黄黄 亮亮 提提 纲纲 合理用药合理用药4 最新治疗进展及循证依据最新治疗进展及循证依据6 诊断要点诊断要点2 主要诊疗项目主要诊疗项目3 概述和发病机制概述和发病机制1 临床路径临床路径5概概 述述指机体无保护措施或非正常接触有机磷农药致使乙酰胆碱脂酶活性受到抑制引起体内乙酰胆碱蓄积，胆碱能神经持续冲动而产生的一系列人体器官功能紊乱常见农药剧毒类：甲拌磷，内吸磷，对硫磷剧毒类：甲拌磷，内吸磷，对硫磷高毒类：甲基对硫磷，敌敌畏，氧化乐果高毒类：甲基对硫磷，敌敌畏，氧化乐果中毒类：乐果，乙乐果，敌百虫中毒类：乐果，乙乐果，敌百虫低毒类：马拉硫磷，辛硫磷低毒类：马拉硫磷，辛硫磷中毒机制中毒机制第一诊断为有机磷农药中毒的患者有机磷农药中毒基本诊疗路径标准住院流程有机磷农药中毒基本诊疗路径标准住院流程（一）（一） 适用对象适用对象1.有有机磷农药接触史有机磷农药中毒基本诊疗路径标准住院流程有机磷农药中毒基本诊疗路径标准住院流程（二）（二） 诊断依据诊断依据2.临床表现(三大症候群）毒蕈碱样症状：主要是副交感神经兴奋所致的平滑肌痉挛和腺体分泌增加，表现为恶心、呕吐、流涎、腹痛、腹泻、大便失禁；瞳孔缩小、视力模糊；呼吸道分泌物增加，咳嗽、咳痰、呼吸困难、严重时肺水肿。由于支配汗腺的交感神经兴奋，出现多汗有机磷农药中毒基本诊疗路径标准住院流程有机磷农药中毒基本诊疗路径标准住院流程（二）（二） 诊断依据诊断依据2.临床表现烟碱样症状：运动神经过度兴奋，引起肌肉震颤、肌肉痉挛、肌力减退、肌肉麻痹。心率和血压的变化取决于副交感神经和肾上腺髓质相对兴奋的程度。有机磷农药中毒基本诊疗路径标准住院流程有机磷农药中毒基本诊疗路径标准住院流程（二）（二） 诊断依据诊断依据2.临床表现中枢神经系统症状：初期表现为过度兴奋性症状，头痛头晕、失眠、烦躁不安，后期表现为抑制性症状，嗜睡、乏力、精神恍惚、惊厥、昏迷。严重时可发生脑水肿，出现癫痫样发作，瞳孔不等大等有机磷农药中毒基本诊疗路径标准住院流程有机磷农药中毒基本诊疗路径标准住院流程（二）（二） 诊断依据诊断依据3.实验室检查全血胆碱酯酶活性测定：是诊断有机磷中毒及判定其中毒程度的重要指标尿中有机磷代谢产物的测定：是中毒接触的标志有机磷农药中毒基本诊疗路径标准住院流程有机磷农药中毒基本诊疗路径标准住院流程（二）（二） 诊断依据诊断依据1.第一诊断必须符合诊断依据中的全部条件2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的路径流程实施时，可以进入路径有机磷农药中毒基本诊疗路径标准住院流程有机磷农药中毒基本诊疗路径标准住院流程（三）（三） 进入路径标准进入路径标准标准住院日为标准住院日为3-14天天u维持呼吸循环功能u立即给予足量的抗毒药物u尽量彻底清除毒物u对症综合治疗措施有机磷农药中毒基本诊疗路径标准住院流程有机磷农药中毒基本诊疗路径标准住院流程（四）（四） 治疗原则治疗原则治疗方案的选择及依据治疗方案的选择及依据1.中毒程度评估分级轻度：非特异性症状和轻度毒蕈碱样症状，胆碱酯酶活性降至70-50%中度：典型毒蕈碱样症状和烟碱样症状，胆碱酯酶活性降至50-30%重度：除上述临床表现外，出现神经系统受累症状和呼吸循环衰竭的表现，胆碱酯酶活性降至30%以下2.维持呼吸循环稳定呼吸衰竭：尼可刹米：有条件者可行气管插管呼吸机辅助呼吸2.维持呼吸循环稳定循环衰竭：快速补液多巴胺：15-25ug/min/Kg体重静脉注射心功能不全给予速尿20-40mg静脉注射，心率超过150次/分，可给予西地兰0.4mg加入5%葡萄糖40ml静脉注射（1）阿托品轻度中毒：阿托品12mg，肌内注射或静脉注射，必要时12小时重复1次，一日34次中度中毒：阿托品24mg，肌内注射或静脉注射，每半小时重复1次，直到阿托品化，病情好转后酌情减量重度中毒：阿托品510mg，静脉注射，每15分钟半小时重复1次，直到阿托品化，病情好转后酌情减量。若出现阿托品中毒的表现需停药观察3.立即给予足量的抗毒药物（2）氯解磷定轻度中毒：氯解磷定0.5g，肌内注射或静脉注射，必要时2小时重复1次中度中毒：氯解磷定，静脉滴入，每12小时重复1次，待肌肉震颤及抽搐缓解，胆碱酯酶活性恢复好转后酌情减量重度中毒：氯解磷定，静脉滴入，每半小时重复1次，病情好转后酌情减量，每日总量不超过10g可用5%碳酸氢钠、清水或肥皂水清洗被污染的皮肤、毛发经消化道中毒者可用2%碳酸氢钠（敌百虫中毒除外）或清水彻底洗胃4.尽量彻底清除毒物合并水、电解质平衡紊乱者注意补充水和电解质；合并肺部感染者可给予抗生素治疗。不能进食者给予鼻饲，静脉输注葡萄糖和复方氨基酸补充能量5.对症综合治疗措施入院后第1-3天（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）血胆碱脂酶、肝肾功能、电解质；（3）心电图；有条件行血气分析、凝血功能、D-二聚体（D-dimer）等有机磷农药中毒基本诊疗路径标准住院流程有机磷农药中毒基本诊疗路径标准住院流程（五）（五） 住院期间检查项目住院期间检查项目症状明显缓解临床稳定24小时以上有机磷农药中毒基本诊疗路径标准住院流程有机磷农药中毒基本诊疗路径标准住院流程（六）（六） 出院标准出院标准存在并发症，需要进行相关的诊断和治疗，延长住院时间病情严重，以及需要呼吸支持者，可考虑转诊有机磷农药中毒基本诊疗路径标准住院流程有机磷农药中毒基本诊疗路径标准住院流程（七）（七） 变异及原因分析变异及原因分析1.轻、中度中毒不必转诊，就地早期，规则进行抢救治疗2.重度中毒者应书面通知家属，如有可能应转诊至具有重症监护条件的二级以上医院进行救治有机磷农药中毒基本诊疗路径双向转诊流程有机磷农药中毒基本诊疗路径双向转诊流程（一）（一） 向上级医院转诊指征向上级医院转诊指征1.落实转诊交通工具、人力，通知上级医院做好接诊准备2.向家属说明病情、转诊的必要性和途中可能发生的问题并签署知情同意书3.生命体征稳定者需先进行毒物清除，经消化道中毒者先彻底洗胃，建立静脉通道给予阿托品、解磷定后再转送，转送过程中继续给予阿托品、解磷定治疗有机磷农药中毒基本诊疗路径双向转诊流程有机磷农药中毒基本诊疗路径双向转诊流程（二）（二） 安全转诊方法、步骤安全转诊方法、步骤4.生命体征不稳定者，先稳定生命体征，心跳呼吸停止者行心肺复苏，呼吸衰竭者开放气道，清除呼吸道分泌物，有条件者建立人工气道，给予筒易呼吸器或呼吸机辅助呼吸，建立静脉通道给予阿托品、解磷定后再转送，转送过程中继续给予阿托品、解磷定治疗有机磷农药中毒基本诊疗路径双向转诊流程有机磷农药中毒基本诊疗路径双向转诊流程（二）（二） 安全转诊方法、步骤安全转诊方法、步骤5.到达上级医院后，向接诊单位交班，介绍病情、途中情况及处理等，并上交详细的转诊记录单有机磷农药中毒基本诊疗路径双向转诊流程有机磷农药中毒基本诊疗路径双向转诊流程（二）（二） 安全转诊方法、步骤安全转诊方法、步骤经上级医院治疗后，生命体征稳定，神志清楚，无呼吸肌麻痹及呼吸困难者，可考虑回转治疗有机磷农药中毒基本诊疗路径双向转诊流程有机磷农药中毒基本诊疗路径双向转诊流程（三）（三） 转回基层医疗机构诊治转回基层医疗机构诊治治疗方案：按上级医院出院嘱托剂量继续给予阿托品治疗，症状消失或胆碱脂酶正常后，逐渐减量至停药。合并肺部感染未愈者依上级医院出院嘱托给予抗生素治疗给予营养支持治疗有机磷农药中毒基本诊疗路径双向转诊流程有机磷农药中毒基本诊疗路径双向转诊流程（三）（三） 转回基层医疗机构诊治转回基层医疗机构诊治有机磷农药中毒有机磷农药中毒合理用药合理用药uChE复能药u抗胆碱药用药原则：用药原则：根据病情，要根据病情，要早期、足量、联合和重复应用早期、足量、联合和重复应用早期、足量、联合和重复应用早期、足量、联合和重复应用解毒药，解毒药，并且选用合理的给药途径及择期停药并且选用合理的给药途径及择期停药中毒早期即联合应用抗胆碱药与中毒早期即联合应用抗胆碱药与ChE复能药才能取得更好疗效复能药才能取得更好疗效氯解磷定（PyraloximeMethylchloride）临床上首选的解毒药，可供静脉或肌内注射首次给药要足量，指征为外周N样症状（如肌颤）消失，血液ChE活性恢复50%60%【用法用量】【用法用量】轻度中毒者，肌内注射0.250.50g中度中毒者，肌内注射0.500.75g，必要时24小时重复肌内注射0.5g重度中毒者，0.751.0g用注射生理盐水2040ml稀释后缓慢静注，3060分钟可重复注射0.751.0g，以后如改为静脉滴注，每小时不得超过0.5gChE复能药复能药碘解磷定（PralidoximeIodid）复能作用较差，仅能静脉注射，临床次选【用法用量】【用法用量】 治疗轻度中毒：成人0.4g/次，以葡萄糖液或生理盐水稀释后静滴或缓慢静注，必要时24小时重复1次。小儿1次15mg/kg。治疗中度中毒：成人首次0.81.2g，以后每2小时0.40.8g，共23次；或以静滴给药维持，每小时给0.4g，共46次。小儿1次2030mg/kg治疗重度中毒：成人首次用11.2g，30分钟后如无效可再给0.81.2g，以后每小时0.4g/次。小儿1次30mg/kg，静滴或缓慢静注ChE复能药复能药阿托品（Atropine）外周性抗胆碱能药外周性抗胆碱能药，主要作用于外周，主要作用于外周MM受体，对受体，对NN受体无明显作用受体无明显作用根据病情，可重复给药，直到根据病情，可重复给药，直到MM样症状消失或出现样症状消失或出现“阿托品化阿托品化”uu阿托品化阿托品化：瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、心率增快（：瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、心率增快（9010090100次次/min/min）和肺湿啰音消失）和肺湿啰音消失【用法用量】【用法用量】 轻度中毒者肌注12mg/次，34次/日中度中毒者肌注或静注25mg/次，1次/0.52小时。病情好转后酌情减量重度中毒昏迷者，要早期足量应用和反复持续使用，一般静注，510mg/次，每1530分钟1次，直至出现阿托品化时，可改为每3060分钟静注1mg以维持之。如中毒症状复发，可按上述剂量重复注射，必要时24小时总量可至50mg抗胆碱药抗胆碱药长托宁（PenehyclidineHydrochloride）中枢性抗胆碱能药中枢性抗胆碱能药，对外周，对外周MM受体和中枢受体和中枢MM、NN受体均有作用，受体均有作用，选择性作用于选择性作用于M1M1、M3M3受体亚型，对受体亚型，对M2M2受体作用弱，对受体作用弱，对心率无心率无明显影响明显影响；较阿托品作用强，有效剂量小，作用时间长，首次用；较阿托品作用强，有效剂量小，作用时间长，首次用药需与氯解磷定合用药需与氯解磷定合用【用法用量】【用法用量】 肌肉注射，根据中毒程度选用首次用量。轻度中毒12mg中度中毒24mg重度中毒46mg抗胆碱药抗胆碱药盐酸戊乙奎醚盐酸戊乙奎醚盐酸戊乙奎醚盐酸戊乙奎醚OPI中毒解毒药剂量表药名药名轻度中毒轻度中毒中度中毒中度中毒重度中毒重度中毒胆碱酯酶复能药胆碱酯酶复能药 氯解磷定（氯解磷定（g） 碘解磷定（碘解磷定（g）抗胆碱药抗胆碱药 阿托品（阿托品（mg） 长托宁（长托宁（mg）0.50.750.424120.751.50.81.2510241.52.01.01.6102046有机磷农药中毒基本诊疗路径表单有机磷农药中毒基本诊疗路径表单有机磷农药中毒基本诊疗路径表单有机磷农药中毒基本诊疗路径表单有机磷农药中毒基本诊疗路径表单治疗进展血液净化血液净化神经递质清除剂神经递质清除剂磷酰化胆碱酯酶水解酶磷酰化胆碱酯酶水解酶血浆提取胆碱酯酶注入血浆提取胆碱酯酶注入基因治疗基因治疗