巨大巨大(jd)(jd)主动脉夹层破裂伴主动脉夹层破裂伴MODSMODS成功救治成功救治2 2例例 危重病医学科 血管外科(wik) 介入放射科刘少华刘少华 阙军阙军 刘芸刘芸 张烯伟张烯伟 马昊马昊 曹权曹权病案病案(bng n)1：0713892 病案病案2：4336010 第一页，共十六页。主动脉夹层抢救病情危重程度摘要(zhiyo)(病例1) &男，43岁，因“突发胸背胀痛3天余” 急诊入院&既往高血压控制不良5年&入院急性痛苦面容，心界左下扩大，双下肢动脉搏动不易扪及&（胸部全腹部）CTA +多排CT：主动脉夹层（III型）&全麻血管介入：主动脉破口距左锁骨下动脉约3cm，假腔巨大，累及双侧髂动脉及肠系膜上动脉，真腔被压迫，腹主动脉段呈线样狭窄，肠系膜上动脉远端真腔明显狭窄，左肾动脉，腹腔干动脉通过假腔供血，肠系膜上动脉、右肾动脉通过真腔供血&转入(zhun r)ICU时神志不清，机械通气FIO2:100%+PEEP 12cmH2O，SPO2:9398%，左右胸腔大量积血、巨大纵膈血肿、肝淤血膈肌高位，HR120bpm，倍他乐克使用225mg/d仍控制不理想，血压 (180212/102123mmHg)，需硝普钠+佩而+硝酸甘油+倍他乐克等5种口服降压药+镇静镇痛，勉强控制血压&肝肾功能障碍存在十余天（ALT205.3U/L、皮肤黏膜轻黄染，肌酐302.8 umol/L，尿量624ml/d），肠鸣音消失及腹胀、不能进食&后继发重症肺炎、体温进行性升高（39.4）。第二页，共十六页。主动脉夹层抢救病情危重(wi zhng)程度摘要（病例2） &男，64岁，因“突发腹痛18小时余”急诊入院&外院腹部彩超示：腹主动脉瘤伴夹层形成；腹主动脉斑块； 右侧髂总动脉(dngmi)内径增宽伴斑块形成(不排除夹层动脉瘤形成)&入院时血压仅85/53mmHg，痛苦貌，多排CT+CTA ：腹主动脉、双侧髂动脉瘤、内膜下出血，伴后腹膜腔、盆腔大量血肿，胸主动脉粥样硬化.两肺气肿伴多发肺大泡.右侧胸腔少量积液。&当日在全麻下行”腹主动脉造影+支架型人工血管置入术+ 左侧髂内动脉栓塞术“&术后转入ICU时T35，血压80/50mmHg，P110次/分， 呼吸机辅助通气(FIO2100%+PEEP5cmH2O),SPO2 98% 重度贫血貌，腹部膨隆明显，腹内压高(2527 mmHg)，两侧 叩诊实音，肠鸣音未闻及。 第三页，共十六页。主动脉夹层抢救循证诊断(zhndun)(病例1)主动脉夹层破裂主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝+左锁骨(sug)下动脉烟囱支架置入+肠系膜上动脉支架植入术后失血性休克多器官功能障碍（MODS）重症ARDS休克ARF胃肠功能障碍重症肺炎高血压病 病史(bn sh)+CT及CTA结果血管介入造影及手术所见脑、肾等器官灌注不足表现+血乳酸2.44.6mmol/L氧合指数50100 mmHg组织缺氧（血乳酸2.44.6mmol/L ）及多器官低灌注损伤少尿+血Cr302.8 umol/L+代酸等腹胀、肠鸣音消失、应激性溃疡 脓痰+T、WBC高+胸片报告+培养既往病史第四页，共十六页。主动脉夹层抢救循证诊断(zhndun)(病例2)腹主动脉瘤破裂、腹主动脉内支架型人工血管置入术后、左侧髂内动脉栓塞术后失血性休克胸腔积血腹腔积血多器官(qgun)功能障碍（ARDS、AKI、胃肠功能障碍、肝功能损害）睾丸鞘膜积液高钾血症、代谢酸中毒病史+外院彩超+本院CT及CTA血管介入造影及手术操作入院血压85/53mmHg、入ICU血压血压80/50mmHg，伴乳酸(r sun)高+器官灌注不足CT显示 机械通气、氧合指数25 mmHg)比较突出，予监测减压、灌肠、限液、减水肿、保肠道、RRT调节内环境等物理机药物方法改善微循环及血管痉挛。两侧胸腔闭式引流、镇静镇痛、控制心率、血压、防治VAP、目标抗生素使用等系列辅助治疗。 阻止病情及多脏器功能的进一步恶化，挽救了病人阻止病情及多脏器功能的进一步恶化，挽救了病人(bngrn)的生命。的生命。 第八页，共十六页。主动脉夹层抢救PICCO血流动血流动血流动血流动力学监测力学监测力学监测力学监测(jin (jin c)c)充分镇静、联合多药充分镇静、联合多药充分镇静、联合多药充分镇静、联合多药物降压物降压物降压物降压(jin y)(jin y)(jin y)(jin y)、机机机机通气通气通气通气抗感染及支气管镜反复抗感染及支气管镜反复抗感染及支气管镜反复抗感染及支气管镜反复(f(fnf)nf)灌洗灌洗灌洗灌洗速尿泵入及速尿泵入及速尿泵入及速尿泵入及CBPCBP肝肾肝肾肝肾肝肾功支持功支持功支持功支持腹内高压的综合处理腹内高压的综合处理腹内高压的综合处理腹内高压的综合处理巨大主动脉夹层破裂伴巨大主动脉夹层破裂伴MODSMODS成功救治情况成功救治情况其他多科的协作处理第九页，共十六页。主动脉夹层抢救抢救(qingji)中的“亮点”(新技术、新方法应用)&及时介入血管外科新技术“腔内隔绝+烟囱支架置入+动脉支架植入”&血流动力学的脉搏波形分析（PiCCO监测）及结果运用&最新ARDS肺保护性通气策略、BIPAP、控制肺膨胀等新通气技术& 联合应用多种药物控制性镇静镇痛、降血压、降心率&反复支气管镜肺泡灌洗及局部用药治疗&经皮单步锥形气管切开&新的AKI定义及诊断标准提早识别AKI、ARF，早期小剂量速尿持续静脉泵入+CRRT支持肾功能&物理+药物促进胃肠道功能早期恢复和肠内营养&多新疗法联合降低腹内高压&根据乳酸清除率等优化液体管理&利用(lyng)Seldinger法深静脉导管置入法作双侧胸腔闭式或腹腔引流术&机械通气高条件下带呼吸机行胸腹部CT检查。第十页，共十六页。主动脉夹层抢救Take home:临床经验与价值(jizh)(1)p主动脉夹层：1周内死亡率6070%，甚至90%以上p四个器官功能障碍，死亡率100%p两种高死亡率重症叠加，死亡几乎不可避免(b k b min) 但通过多科通力合作，最终均抢救成功，有较多收获和临床经验价值：l早期诊断，及时综合处理是关键l合理即刻处理是基础l急性重症主动脉夹层应首先给予强化的内科药物治疗l坚持三原则：镇静镇痛、控制性降血压、控制心率(大剂量倍他乐克/硝普钠使用)l尽早血管介入或手术新技术应用保障后续抢救治疗；第十一页，共十六页。主动脉夹层抢救Take home:临床经验与价值(jizh)(2)u MODS早诊断， 抓时机u脉搏波形监测血流动力学，同步药物或非药物调整前负荷、舒缩功能及血压，保证最佳血流动力学和多器官氧动力学改善u重症ARDS采用最佳PEEP、肺保护、防不张及循环干扰、应用大剂量沐舒坦(sh tn)u精心气道管理、反复支气管镜痰液引流、合理抗生素使用，阻止附加感染u及时微小创伤的经皮气管切开，保障通气和控制感染u时刻强调对肝肾等器官有效保护，用CBP支持u用乳酸清除率及组织氧代谢监测指导液体管路u同时施用多措施减轻腹内高压u早期发现病情变化，给予及时处理及精心护理，才能保证抢救成功 第十二页，共十六页。主动脉夹层抢救科室(ksh)协助:抢救成功的基石就诊科室早期诊断、即刻处理，血管外科及介入科的外科或介入治疗、抢救过程中对症处理，术后ICU综合处理、MODS的抢救形成了一个连续、有条不紊、竭尽所能的通力协助既使在ICU也涉及多科室间协助：胸外科指导(zhdo)处理胸腔积血；呼吸科协助肺疾诊治；五官科指导气管切开；心内科指导药物控制心率和血压；肾内科建议ARF的保护血管外科及介入科处理动脉夹层、术后问题，并与ICU医师精准评估血管情况、相互探讨并协商最优治疗，这些多科室间协助保证了两例病人的抢救成功。 第十三页，共十六页。主动脉夹层抢救完美(wnmi)结局第十四页，共十六页。主动脉夹层抢救Thanks!Thanks!第十五页，共十六页。主动脉夹层抢救内容(nirng)总结巨大主动脉夹层破裂伴MODS成功救治2例。（胸部全腹部）CTA +多排CT：主动脉夹层（III型）。右侧髂总动脉内径增宽伴斑块形成(不排除(pich)夹层动脉瘤形成)。当日在全麻下行”腹主动脉造影+支架型人工血管置入术+。少尿+血Cr302.8 umol/L+代酸等。阻止病情及多脏器功能的进一步恶化，挽救了病人的生命。抢救中的“亮点”(新技术、新方法应用)。Thanks第十六页，共十六页。主动脉夹层抢救