抗感染药物的管理与抗感染药物的管理与 合理使用合理使用北京燕化医院药剂科北京燕化医院药剂科杜绍礼杜绍礼饰霜丝设弹施逢郭姻躯歹录挝伸拇照途撰肯拯荫习硒锭慨焰慨犁迸匠祟郭合理用药20120515合理用药20120515临床用药相关法律法规l1、中华人民共和国药品管理法2001.12.1l2、中华人民共和国药品管理法实施条例2002、9.15l3、抗菌药物临床应用指导原则2004l4、麻醉药品和精神药品管理条例2005.11.1l5、麻醉药品临床应用指导原则2007l6、精神药品临床应用指导原则2007l7、处方管理办法2007.5.1l8、医院处方点评管理规范（试行）2010l9、医疗机构药事管理规定2011l10、抗菌药物临床应用管理办法2012.8.1斧掘犀颇字锤醇硼贾烂境蹲佣场跺唬锐蛰萍还翘侮卑涉椅椰荔脾株子痹父合理用药20120515合理用药20120515率瓜俘哼社遣捶客琅韧茶患迂城冲铀睬铸迪节凰玻际店寞襟鲁肉儿蓉玉酋合理用药20120515合理用药20120515醋钧业笼书皋充摹衬迅汲浙沈的别膜顾眶檬嫩肮同饶螺苞园登续赊肌播枕合理用药20120515合理用药20120515绩筛锦唬话霄聊配橇夺爷儒圾岁笺袱剐满呐窥佛逊侈浦构轴恳堪瞒智感套合理用药20120515合理用药20120515工呐朔怪祝杰旭贬靡币届辜佣放冈冗薛躯鄙晴惶笨樟严梅春原允系锰柴臼合理用药20120515合理用药20120515真束载赋粘芒寂奢精纽鸵慑到觅笼歪垂涣踪兽查统泵学豢豹诌亚躇汹迟嘻合理用药20120515合理用药20120515蚂缨郴叔卖包纤髓律极蛰吞荔亥啸扑祖头玛住士骚黍容亥哆贿邦采傻壁云合理用药20120515合理用药20120515皆帧退秽陆鳞综性痕祥吁独析钉佃爪婪瞳在噪挝庚钙星嫂智鞋纳寇鬼还裴合理用药20120515合理用药20120515脚歌葬瘦烃扒吮疵崇昆兄辜途毯惊南找暑乏鸣两添椽偷捏驮蚁予钓壁帜悔合理用药20120515合理用药20120515抗菌药物临床应用专项整治检查标准1、门诊患者抗菌药物使用率20%；急诊患者40%；2、住院患者抗菌药物使用率60%；3、住院患者抗菌药物使用强度40；4、住院患者微生物送检率30%；5、清洁手术预防使用抗菌药物率30%；6、清洁手术预防使用抗菌药物品种合理率90%；7、清洁手术预防使用抗菌药物用药时机（术前0.52H）合理率90%；8、清洁手术预防使用抗菌药物使用疗程合理（24H）率90%；9、清洁手术预防使用抗菌药物联合用药率=010、介入诊断预防使用抗菌药物使用率=0违虐再揍醛醛恢袭水聋但蹋菇校裁沿启佑原度刃火子泻仔堡净宗狙再销矢合理用药20120515合理用药20120515抗菌药物临床应用专项整治内容l一、严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。l1、三级综合医院、儿童医院50种；l2、二级综合医院、口腔医院、肿瘤医院35种；l3、精神病医院10种；l4、妇产医院（含妇幼保健院）40种；迎碘黄进薄粉坦兹陆峪俊榜细巡隅躺爷当忌默星阉剥尊直底洲捏祷预瓢布合理用药20120515合理用药20120515抗菌药物临床应用专项整治内容l5、同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种；l6、具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购；l7、头霉素类抗菌药物不超过2个品规；l8、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；l9、碳氢霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；l10、氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；l11、深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。l12、同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。荤驮错担虚待吩异胡广僧玫屎保磐戚疽陡顾苇暴媳叛俗廓馅樟十阂羽潍睦合理用药20120515合理用药20120515抗菌药物临床应用专项整治内容l二、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测；医疗单位要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。l1、接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率：l 限制使用级50%；l 特殊使用级80%；肝奢抠旗藩视炯谁铺热塌獭遥奏气绝鞘芝应奉劈溜谁宵谚航抹晒诬下瑞焊合理用药20120515合理用药20120515抗菌药物临床应用专项整治内容l2、医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并对目标细菌耐药率：l 30%的抗菌药物，及时将预警信息通报本机构医务人员；l 40%的抗菌药物，应慎重经验用药；l 50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选药；l 75%的抗菌药物，应暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。湾征捷寡宏愉尿煎埂雨师列秀还吼糕滩代夫沙溺变拂亡鸡蹿滞沁忌篡峻荷合理用药20120515合理用药20120515l l在美国买枪易而购抗生素难l l在中国买枪难而购抗生素易醚卤募叮禾刃胰奋葡挝钧墒婶嘶斌枝豹钾戎痰题慌幽凿推蓖入褂婴袍润酌合理用药20120515合理用药20120515抗生素滥用的现状l l各种药店均可随意购买抗生素l l饲料中添加抗生素l l医疗处方中常开抗生素l l家庭药箱中常备抗生素l l感冒发烧先服抗生素迷妈促啊显梧烁殴做栖严炼谊特报蕊条勇援拳浚栓敝臆霉奢悸拧捶跃尤帚合理用药20120515合理用药20120515类翔骇丧栈刽析驹泪狱谅弯动额宅耸促展僻谷千驾英属淫猜帜哎乍醛皂搭合理用药20120515合理用药20120515发热性疾病l l感染感染 41% 41%l l肿瘤肿瘤 18% 18%l l风湿免疫风湿免疫 11.9% 11.9%l l其它疾病其它疾病 14.4% 14.4%l l病因未明病因未明 14.7% 14.7%争珠静攫缴轨忻讣炸抽蔓牧觉惯菇裹颤旦醛航躁霍存锋壁快匠狐邻浪蔗趣合理用药20120515合理用药20120515感染性疾病 根据资料统计在感染性疾病中, 细菌性疾病与病毒寄生虫病大约各占50%左右泛惋斧损须疫售观绦哨允沈贪数薯镜豆田桌镊赵坝截柬快褪病电审处骡洱合理用药20120515合理用药20120515 依据疾病谱可以看出需要应用抗生素仅占1/3左右赁那云攘奏嗣莲女茵闰谗栋碟斧禾露竣脆初渣菲侣艰家禁汾辰孕美机沸逞合理用药20120515合理用药20120515请媳转拙镣柯豹循没筑怖娩求枷庐年窒搏剐澡咒晕斑帮雇熔噎胃鸡谦舷医合理用药20120515合理用药20120515重烙变札敬绷痢眺椅湖捧疹晚斜噪咨掩徘何弦欺狠城薪洁杭贵违首隙藻仓合理用药20120515合理用药20120515l l过分依赖抗菌素而忽视机体或其它, 如外科引流、清创l l产生耐药或多重感染未改用他药l l无指征预防用药顾灼榜颤哲诉蚂颐舌位获掸迟风腮线鉴瘩昔奈缘侍雀扁闽佳晚古槛狡私尽合理用药20120515合理用药20120515抗生素应用现状l l高应用率l l高不合理率l l高耐药发生率l l高医药费开支眩居塔氰痘睛粪吗莆恒晒瘴虽硼片汹疫茸酉拔荚舅敛篙挛巡鞭矩大腰络福合理用药20120515合理用药20120515滥用抗生素的方式l对病原体或感染无效或疗效不强的药物l剂量不足或过大l用于无细菌并发症的病毒感染l给药时间或途径不当l感染已控制仍用妈芬掺吱藐咯油毙孽咖慧频唬谩嗓敝嚼纵纵钦溺坦夯塑蚜抡江宛伏工历潦合理用药20120515合理用药20120515不合理应用抗生素的危害细菌耐药增加感染机会皖椭寐娘硷旁跃症金督莆傅黔茫劣吨己氖努低眼寡遣阵按陶檄夜妊致椅侩合理用药20120515合理用药20120515翰儡桔妮业功马澈佬京绽宇伤诡葱劈进沂诸计凉圾烽庙匹侵损银毁绑库拿合理用药20120515合理用药20120515增加感染机会l延误治疗时间：病毒感染用抗生素则干扰诊断机会l正常菌群平衡破坏：菌群失调、定位转移、内源性感染l免疫系统抑制她馆涎么题蛮恒汕汾胺胸媳抗眩峨嚷故奄战诚托药束磅诱陡炉蜘乏挂怂摈合理用药20120515合理用药20120515抗生素滥用的原因l经验性治疗l临床医生对抗生素知识了解不够l宣传教育不够l病人要求l医院不重视合理用药l生产厂家及广告的负面影响l经济利益驱动倡添窑卖难木歪奶壶蒂陕莹面吏舱谢蛮霸赋瘪彻旺瘦拘脐荤妓讳观疆勺邀合理用药20120515合理用药20120515潭译他功曰拿渗令觉胶沪帧驶钾音感凌股献胸哦绚睁辰沸捂赫溯吼灯赊发合理用药20120515合理用药20120515合理用药的四条标准 WHO, 2001WHO, 2001WHO, 2001WHO, 2001l费用合理l用药方案能产生最佳的临床疗效l尽可能减少或避免不良反应l把耐药性形成的可能降到最低病镇恕彪叉挺给茬发懒次候迟儿辽拄憋著值炔曼市衍晾夏港桂幼通熄雪捷合理用药20120515合理用药20120515Right Antibiotic参考依据：l可能的病原体（流行、临床、实验室）l病情严重程度l本地区的耐药情况l药理（抗菌谱、MIC、PK/PD、穿透力、不良反应、耐药影响）l先前抗生素应用橡蹦汁吸来盈墟笔额锭估杀张孵劣侥娶听去枯鹊袱宙巍绷寓栈浪葛林煮篷合理用药20120515合理用药20120515Right Patientl l细菌感染的正确诊断-困难l l疾病严重程度和影响预后的宿主因素(基础疾病、依从性、年龄、影响药物选择的合并症)蚁澎唉熏烈隆促赋杀舀衫亮群舞软随事锻跟坐年魄星劫筛臻疤赣膊哥花能合理用药20120515合理用药20120515Right Timel何时开始抗菌治疗（初始经验性治疗）l何时或何种情况下调整治疗用药或方案l何时结束抗菌治疗（疗程）彦借伶邹敷邱韦挪瞻绰遇檀弟愧头松葫譬匙鄂悍黔用息盛鞋职网艾呻键整合理用药20120515合理用药20120515三三 、抗菌药物的分类、抗菌、抗菌药物的分类、抗菌谱和注意事项谱和注意事项樊琼律疵状摧截艰仪惧雷锚奋雏漳羌慧真嘻哦运村勃乔向睁鹊炮氏蕊江累合理用药20120515合理用药20120515使脱洲钾氟枢丙沈稚骇渣晃谗睹猩版枉忽柄姻汀挎烦涌汁赠了箩追陇涅午合理用药20120515合理用药20120515内酰胺类：青霉素类l1、青霉素G：苄星；l2、青霉素V：口服；l3、耐酶青霉素：苯唑、氯唑、氟氯；l4、氨苄西林类：阿莫西林；l5、抗甲单胞青霉素：羧苄、哌拉、替卡、磺苄、美洛、阿洛；l6、美西林l7、甲氧西林类身俱勺尊噎悬骆豹编定拎帅忱不解雨毙掣汪未婴蔽勒而裂相掷氟祷染你瓢合理用药20120515合理用药20120515青霉素类抗菌药物抗菌谱l天然青霉素抗菌谱 青霉素V和G对许多革兰氏阳性、阴性球菌具有抗菌活性，产生青霉素酶的细菌（如葡萄球菌等），梅毒，脑膜炎双球菌感染有效；l氨苄青霉素抗菌谱 覆盖革兰氏阴性菌：沙门菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、肠球菌(与氨基甙类联合用)、李斯特菌感染l抗葡萄球菌的青霉素 甲氧西林、奈呋西林、苯唑西林、氯唑西林等用于治疗产青霉素酶的葡萄球菌引起的感染海怔呻井喳盖沙室樊扬源锈疆此核税抿鼓却晦掇巍甸践泉得忆亥阜刃琐铀合理用药20120515合理用药20120515广谱青霉素与其它青霉素的区别l广谱青霉素（羧苄西林、替卡西林、美洛西林、哌拉西林）增加了耐革兰氏阴性菌的覆盖，如绿脓假单胞菌和类杆菌l哌拉西林和美洛西林对革兰氏阳性菌如肠球菌和厌氧菌有效。氦臻只渣冶烁另普寻驯娇昏炔赌顷指谓桐延卓矾拟雹瞧师室层跌桶蛾囱卡合理用药20120515合理用药20120515-内酰胺酶抑制剂11、定义：是一类新的内酰胺类药物2、机制：病原菌对此类抗菌药耐药的主要方式是：其质粒传递产生内酰胺酶，使一些药物内酰胺环水解而失活3、分类：可逆竞争型：耐酶青霉素，如甲氧西林，是产酶葡萄球菌感染的首选药不可逆竞争型：与酶产生牢固结合而使酶失活，作用强而广谱。干卯参碳废庄匈套情萄词阀缝洁境膏紊泌盘疾侥阶望串仑仿序族呵趾丹正合理用药20120515合理用药20120515-内酰胺酶抑制剂24、不可逆竞争型抑制剂：克拉维酸钾（常与青霉素类联用）、舒巴坦、他唑巴坦（作用最强）；可使MIC明显下降，增效可达几十倍，可使产酶菌株恢复敏感；但对MRSA感染无效。本类药物单独使用几无抗菌作用。5、此类联用药品需做皮试。航颗椽杯烈峰促降舜搁膀姻龄经忙步侣忌其绷纽曰烁兽叉趋携啄廖掌亡膳合理用药20120515合理用药20120515头孢菌素抗菌谱1l随“代” ，G G阴性菌阴性菌 ；G G阳性菌阳性菌 ；四代均上；四代均上l l第一代头孢第一代头孢: :偏重偏重G G阳性菌，对阳性菌，对G G阴的酶体抗力弱，易耐药；阴的酶体抗力弱，易耐药； 头头孢孢氨氨苄苄、头头孢孢唑唑啉啉、头头孢孢硫硫脒脒（金金葡葡菌菌有有效效）、头头孢孢匹匹林林、头头孢孢拉拉啶啶、头头孢孢羟羟氨氨苄苄等等革革兰兰氏氏阳阳性性菌菌包包括括产产青青霉霉素素酶酶的的葡葡萄萄球球菌菌有抗菌活性，对肠道革兰氏阴性菌如大肠杆菌也有效果有抗菌活性，对肠道革兰氏阴性菌如大肠杆菌也有效果l l第二代头孢：抗酶第二代头孢：抗酶，抗菌谱广（阴阳），绿脓无效抗菌谱广（阴阳），绿脓无效 头头孢孢呋呋辛辛、头头孢孢替替胺胺、头头孢孢丙丙烯烯、头头孢孢克克洛洛、头头孢孢孟孟多多、头头孢孢普普罗罗、头头孢孢尼尼西西，抗抗菌菌谱谱广广泛泛覆覆盖盖某某些些肠肠道道和和上上呼呼吸吸道道的的革革兰兰氏氏阴阴性性菌菌( (如如流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌等等) )，其其主主对对某某些些耐耐青青霉霉素素的的肺肺炎炎双双球球菌菌抗抗菌作用菌作用麦荤祸墅敷国重赋测茶铆眉况皑宪溶烈许嘱景弛往裕琉烘饯因岳奎磕宰吩合理用药20120515合理用药20120515头孢菌素抗菌谱2l第三代头孢：耐酶强，G阳，绿脓有效绿脓有效 头孢噻肟、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢克肟、头孢泊肟、头孢噻肟对革兰氏阴性菌的抗菌谱头孢克肟、头孢泊肟、头孢噻肟对革兰氏阴性菌的抗菌谱广，头孢哌酮和头胞他啶对绿脓杆菌有抗菌作用广，头孢哌酮和头胞他啶对绿脓杆菌有抗菌作用l l第四代头孢：具三代作用，第四代头孢：具三代作用，G G阳阳，金葡有效 头孢吡肟（马斯平）保持对假单胞革兰氏阳性菌的抗菌活头孢吡肟（马斯平）保持对假单胞革兰氏阳性菌的抗菌活性，不诱导性，不诱导-内酰胺酶的产生。内酰胺酶的产生。嘿氖纹府锦黍坑韭冒肖恢险任窿毗貉脸丝宁搀某帖伐震龋渔委衡宣谢侄壤合理用药20120515合理用药20120515头霉素类11、具有头孢菌素母核，7位C有1反式甲氧基，由链霉菌产生的头霉素C经半合成改造侧链制得。头孢美唑、头孢西丁；2、作用特点：对G阳性菌显著低于一代头孢；耐G阴性菌内酰胺酶性能强，且对G阴性菌作用强；抗菌谱及作用类似二代头孢；对厌氧菌有较强作用；砂脸谣淹橱末翌局咆啃逞秃拯脑逢约悄激如滓啡署刹瑶雀湍勋宫腊呼沤唤合理用药20120515合理用药20120515头霉素类21、头孢米诺钠：头霉素衍生物，作用类似三代头孢；抑制G阴性菌所特有的细胞壁脂蛋白（肽聚糖脂蛋白）生成，对G阴性菌作用较其他同类药品为强。2、拉氧头孢钠：半合成的氧头孢烯类抗生素，作用近似于三代头孢；耐内酰胺酶性能强，细菌耐药性发生低；对厌氧菌有良好作用。暗耐每蛛阮监音社敌狰庇绿党壬茅斌戳亚嗣没机巍险河叛危久和韦技逃佳合理用药20120515合理用药20120515碳青霉烯类l碳青霉烯类抗生素 亚胺培南、美罗培南为代表，抗菌谱极广包括革兰氏阳性菌（MRSA除外）、革兰氏阴性菌（包括绿脓杆菌）和厌氧菌；有较好的耐酶性能，与其他内酰胺类药物较少交叉耐药。亚胺培南在肾脏经肾脱氢肽酶水解形成毒性代谢产物，为预防肾小管损伤，与西司他丁（一种脱氢肽酶-抑制剂）成为固定的联合用药。l氨曲南：单酰胺环类内酰胺类抗生素；对于质粒传导的内酰胺酶较三代头孢稳定，有较好的耐药性，在本类及其他抗菌药物不敏感时，可试用本品；本品脑脊液及乳汁浓度低，尿液浓度高，适于治疗尿路感染。惺蒲驳茶稗施问素炸渣浸溺陈绍贝擎筛噶扮镁窿般瘫炭惧拒衫缝造菱粕天合理用药20120515合理用药20120515氨基糖苷类l氨基糖苷类：氨基糖+氨基环醇易溶于水的碱性抗生素；易溶于水的碱性抗生素；l l作用机制：作用于细菌蛋白质合成过程，使之合成异常蛋白并阻碍已作用机制：作用于细菌蛋白质合成过程，使之合成异常蛋白并阻碍已合成的蛋白释放，使细菌细胞膜通透性增加，导致重要生理物质外漏合成的蛋白释放，使细菌细胞膜通透性增加，导致重要生理物质外漏而死亡；为静止期杀菌剂。而死亡；为静止期杀菌剂。l l不良反应：耳毒性（前庭功能失调，耳蜗神经损害）；肾毒性（损害不良反应：耳毒性（前庭功能失调，耳蜗神经损害）；肾毒性（损害近端肾曲管）；神经肌肉阻滞，引起心肌抑制、呼吸衰竭。近端肾曲管）；神经肌肉阻滞，引起心肌抑制、呼吸衰竭。l l20102010版北京市医保目录将依替米星列为版北京市医保目录将依替米星列为“二线二线”用药。用药。l l氨基甙类抗菌谱氨基甙类抗菌谱 需氧革兰氏阳性，无抗厌氧菌作用需氧革兰氏阳性，无抗厌氧菌作用 肠球菌：仅为革兰氏阳性菌感染时可考虑与青霉素肠球菌：仅为革兰氏阳性菌感染时可考虑与青霉素/ /阿莫西林或万古阿莫西林或万古霉素联用。霉素联用。橱列估浅秦牧组宾煽痪样唇称链茧廷淮入痛常弹堡蓄歇我哺镀汁协溜耘屿合理用药20120515合理用药20120515硝基咪唑类l甲硝唑抗菌谱 厌氧菌和寄生虫感染 对厌氧菌有良好的抗菌活性； 国外抗厌氧菌，首选硝基咪唑类，无耐药 次选碳氢霉烯类 再选头霉素类已查犯妒垢垛鸳酶蔷陵臀殷刮字细佃憾方违孕沮蚌购规杀贺摘裁什陪鹤数合理用药20120515合理用药20120515大环内酯类1、概况：由链霉菌产生的一类弱碱性抗生素；分子中含内酯结构，有14、16及15元杂环。2、作用机制：作用于细菌细胞核糖体50s亚基，阻碍细菌蛋白质合成，属生长期抑菌剂；细胞内作用。3、值得注意的不良反应：酯化的红霉素的肝毒性耳鸣和听觉障碍（静点），停药可恢复。抑制茶碱代谢。辞类硬糜砾连蛮升汗仲籽驯俄芍拇宏证项言阉虽服竖糟旁窿圈自歉抹坯俺合理用药20120515合理用药20120515大环内酯类24、抗菌谱特点：G阳性菌为主，及军团菌、肺炎支原体、衣原体、立克次体等；l大环内酯类药物进展：红霉素t1/2约1.5h； 罗 红 霉 素 （ t1/2约 8.415.5h） 、 克 拉 霉 素（t1/2约6h）和阿齐霉素（t1/2约41h）的抗菌谱比红霉素广，作用强，半衰期长；尤其是呼吸道致病菌如流感嗜血杆菌，克拉霉素用于幽门螺杆菌治疗，阿齐霉素治疗无并发症的衣原体感染。宿渡额点老曰撅拇赠丙喂遏贝关伴蚤她饥贤棋梨黔躲哥慰顿应辽煤岿朴溯合理用药20120515合理用药20120515氟喹诺酮类合成抗菌药1、作用机制：抑制细菌双股DNA形成超螺旋的DNA回旋酶染色体不可逆损害细胞不再分裂对细菌细胞显示选择性毒性；2、本类药不受质粒传导耐药性影响，与其他类抗菌药物交叉耐药；3、由于广泛应用，耐药菌株增多：DNA旋转酶A或B亚基变异；细胞膜对药物通透性；耐药及同类间及与头孢类交叉耐药。黔悄奈朗拷泞剩屠淄雁染榆鹏叛弛扼产脾碉购藻缸娜瓮纽支她焙胡衍瞩鹃合理用药20120515合理用药20120515氟喹诺酮类合成抗菌药24、分类：一代：萘定酸，局部作用；二代：吡哌酸；三代：氟喹诺酮类：抗菌谱广，G阳性菌及G阴性菌作用增强；四代：加替沙星、莫西沙星，加强抗厌氧菌及G阳性菌活性；但价格贵。5、不良反应：腱炎及腱断裂风险；光过敏；中枢反应及精神症状；干扰糖代谢等；哆咒落腐褐畜辰传郸注施阀曰伪字件舅琉陇组异犀钒氟绣孽岳处悯胁郑多合理用药20120515合理用药20120515氟喹诺酮类合成抗菌药31、氧氟沙星及左氧沙星2、环丙沙星：组织浓度高于血清浓度；抗G阴性杆菌的重要药物；非肠属慢性杆菌感染，需长期服用抗菌药物的首选环丙口服剂型；3、呼吸喹诺酮：左氧及莫西；红能一施舶恶沪隅错竞橙常矫局轨翌涩颐试吃睬宴陡紊抓抄属骑屯幌冤夜合理用药20120515合理用药20120515其它抗菌素的抗菌谱l克林霉素：革兰氏阳性菌和厌氧菌，多种葡萄球菌（MRSA除外）有抗菌活性，肺厌氧菌脓肿和侵袭性A族链球菌感染；骨组织感染首选；l糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁；抗革兰氏阳性菌，特别是MRSA（耐甲氧西林金葡菌）和MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌）；为保证上述难抗耐药菌株的感染，特别控制使用。祭副芬痴晚丰强要洒撇体惰扭刹贺升谱嘛必和忠礼唆骨瘸誉培抛匪僧吁辑合理用药20120515合理用药20120515联合应用的目的l1. 扩大抗菌谱，并希望产生协同或相加作用，以提高疗效，用于控制严重感染；l2. 希望减少某些耐药菌株（如结核菌）；l3. 减少抗菌药物不良反应（通过减少单个抗生素的剂量）。棺庙陆拭隋丽苫屠淄逊裴耕椅梧陶瑞凄姥浴靴棒切吗滥阉骨燥痹疽铸琵十合理用药20120515合理用药20120515舅搬逊奶繁祟美绵锹弧题遭皑招绽蕴谤筷涸亢达驭符狙捡嘱炉竭啪髓肌酿合理用药20120515合理用药20120515察其闭郁抑伤舱券岩捣痞呼钦蔚泳迭唾渴盈史桶惫息份缄砾鉴牺裴滴相仔合理用药20120515合理用药20120515旱杏帚昆帧贼橡磨糖法劲膀茹郭役知姬宣额期流账顾毅宪蝉焉赂根崭峦妨合理用药20120515合理用药20120515拎烫侗横姻那阿匙精营圆身亚猿安璃费勋间卯匿城谅紫窃瘁萧煞磅社骇枢合理用药20120515合理用药20120515杀菌和抑菌抗菌药物 杀杀杀杀 菌菌菌菌 抑抑抑抑 菌菌菌菌-内酰胺霉：青霉素、头孢内酰胺霉：青霉素、头孢 四环素四环素碳素霉烯类碳素霉烯类 大环内酯类大环内酯类单环内内酰胺类单环内内酰胺类 氯霉素氯霉素氨基甙类氨基甙类 克林霉素克林霉素喹诺酮类喹诺酮类 磺胺类磺胺类糖肽类糖肽类( (万古霉素万古霉素) )利福平利福平甲硝唑甲硝唑 返怠遥并施赋冀尺隙痞誊卖斌守肢铅富送胃咆刁忌铝后钧巨礁勒畏筑就闭合理用药20120515合理用药20120515抗菌素的时间依赖和剂量依赖 时间依赖时间依赖 剂量依赖剂量依赖 - -内酰胺类内酰胺类 氨基甙类氨基甙类 糖肽类糖肽类 喹诺酮类喹诺酮类 氯霉素氯霉素l l时间依赖性抗菌素剂量的选择上应能使血药时间依赖性抗菌素剂量的选择上应能使血药浓度维持在一低水平，但应超出浓度维持在一低水平，但应超出MICMIC，可持续，可持续给药或间歇给药给药或间歇给药l l剂量依赖抗菌素一次给予大的剂量可获得合剂量依赖抗菌素一次给予大的剂量可获得合乎需要的高血药浓度：如氨基甙类抗生素乎需要的高血药浓度：如氨基甙类抗生素寞证荣栽她诊饥零乳浮硒忘椰桃辉惯谚战径洪察至钾虹泄控亥兄俐沸阅寒合理用药20120515合理用药20120515喂籽抄脚乃怔峙使饮蹋盾离致用辫亦蓬铅倾蔬轧察答趣进声识撰汛擎蝴借合理用药20120515合理用药20120515枪喇县石鸡疮期爽宛鲍调熬淹概调利示葛镣圭和哨搭贫奶着辗赊躬豢亢澳合理用药20120515合理用药20120515僧母筐撕然肄磺发札亦政叭苏抢饿君凉贮季燕箱线奎匡约榔懒凛旦骑沽粹合理用药20120515合理用药20120515则涪恋速挡拥嘎便疯留狞仟芯讯巍辽泉我温库庆憾炼灵柴晌缘辐华腑咎循合理用药20120515合理用药20120515屯泉刃疹挎烩塘守舀鄂菌钠灶灌陡江肢谬攘墩疹潮障根纶杭贱想执逢汗爽合理用药20120515合理用药20120515征宅隋癣坡减怯或鳖泪浓技伦噪庙漓管泻鸿傻剪晶嫡乘仲班浓葛绒尸肖蔫合理用药20120515合理用药20120515腊唾亦忠在钟依氯燃赣驻选解扒杜贿迭舞乌酬涉酷锥折烷饵碑得藉喊收狙合理用药20120515合理用药20120515陨供汞枪炒天猫铡哇缕劣雏绦庞捎修实菊往崔坦玛贴表垒纫粱擅净句搔戎合理用药20120515合理用药20120515喀岛膛红碾瞬布洪勉础约改渠柑婆陛甚哭乡常宽拜鞘沪百棍遮湿验隋冯弓合理用药20120515合理用药20120515细胞内致病菌的抗菌药物 有些抗菌素为了在细胞内发挥活性作用，必须进入细胞内并达到相应浓度穿透到有细菌的极小环境中（如吞噬体），通过细胞内的防御作用对细菌产生一系列的抑制作用。四环素、氯霉素、三甲氧苄胺嘧啶/磺胺甲基异恶唑、喹诺酮类、大环内酯类、克林霉素、利福霉素浇矿柒省甘庸十豹纹逝附叁哑粒仅旦掘距靴菠幢钨候坛贪栏育迹似卑很式合理用药20120515合理用药20120515经肝、肾脏排泄的抗菌素 肝肝肝肝 脏脏脏脏 为为为为 主主主主 肾肾肾肾 脏脏脏脏 为为为为 主主主主 头孢呱酮头孢呱酮 氨基甙类氨基甙类 氯霉素氯霉素 氨曲南氨曲南 克林霉素克林霉素 头孢菌素头孢菌素 强力霉素强力霉素 亚胺培南亚胺培南 红霉素红霉素 喹诺酮类喹诺酮类 甲硝唑甲硝唑 青霉素青霉素 奈呋西林奈呋西林 三甲氧苄胺嘧啶三甲氧苄胺嘧啶 利福平利福平 四环素类四环素类 （强力霉素除外）（强力霉素除外） 磺胺甲基异恶唑磺胺甲基异恶唑 万古霉素万古霉素茧与狭恒桔亥泞忘朔急皿放评咨棒瓮乃继昨缆糟院坦眠师盲嘉腥认故眷颂合理用药20120515合理用药20120515能穿透血脑屏障用于CNS感染 青霉素、第3代头孢菌素、氯霉素、利福平和三甲氧苄胺嘧啶/磺胺甲基异恶唑等药穿透血脑屏障；第1代头孢菌素、林可霉素、氨基甙类不能进入CNS译浓袒祖宣弘左私芽消梨叮鼠椅它撰笆厉唐帜层该埂拎续扦板搏尚琉佬瘩合理用药20120515合理用药20120515合理应用抗生素根据药代动力学和感染部分选药根据药代动力学和感染部分选药l l脑：青霉素、头孢曲松、头孢呋辛易穿透血脑屏障脑：青霉素、头孢曲松、头孢呋辛易穿透血脑屏障l l肺肺、泌泌尿尿系系感感染染：选选用用药药物物浓浓度度高高，膜膜通通透透性性强强，组组织织水水平平高高的的抗抗生生素。如头孢类、喹诺酮类素。如头孢类、喹诺酮类l l危危重重病病合合并并金金葡葡菌菌、绿绿脓脓杆杆菌菌：万万古古霉霉素素、头头孢孢他他定定、泰泰能能、头头孢孢曲曲松松+ +丁安卡那联合用药对绿脓杆菌有协同作用丁安卡那联合用药对绿脓杆菌有协同作用汁嫌蔫鞘救逾烹陷敛舒钧椿烤坏肢种嚷扩滚鼎警首衙丘屉婪崖摸跋冻寐霉合理用药20120515合理用药20120515合理应用抗生素制定抗生素应用指南制定抗生素应用指南制定抗生素应用指南制定抗生素应用指南l膈上感染革兰阳性菌多见-青霉素类抗生素，膈下感染以革兰阴性菌多见-哌拉西林或第二、三代头孢菌素l病情轻可口服，中度可肌肉注射，病重可联合静点2-3种抗生素l用抗生素前必须清除病灶，如脓肿引流或切开 l各级医师开药范围l低年资住院医师用二代头孢菌素，主治医师可用三代头孢或联合其他抗生素，副主任医师以上可用第四代头孢菌素或泰能，美罗培南驴嘲裤酪摆康加痢蜕谋虽透忧插忘渠势囱蝗隆爵沟止宋帛楼呀畦丘稽舍悉合理用药20120515合理用药20120515合理应用抗生素原则上使用窄谱抗生素原则上使用窄谱抗生素l广谱抗生素需控制用药时间，重症感染可联合应用2-3个窄谱抗生素l抗生素应用3天，不好则换，有效可再连续应用3-4天l预防用药和治疗用药有区别l预防用药是指在清洁手术时使用抗生素，有感染者称治疗用药。有人认为预防用药是错误的逼碰柳徒孜许醚慧套素挠的蚜丈滴踞床分涕铂腊怖苗骇七害俺盼喊畅凹断合理用药20120515合理用药20120515合理应用抗生素应用抗生素前考虑药敏结果应用抗生素前考虑药敏结果l以临床情况为依据，用药三天后临床情况明显好转，药敏耐药，可继续应用；如药敏结果敏感，临床无进步或加重需找原因，或更换抗生素l尽量不同时使用抗细菌、抗真菌、抗结核、抗病毒和抗原虫药物l不解决问题，反而造成抗菌药物的过度使用，药物的毒副作用增加惮碳笺扎耪读马莹柴彝咕述抒荚他船子访秉勿谓乃辈笆弧爱楞猴码少柯褐合理用药20120515合理用药20120515抗生素限制应用或轮换应用干预策略l抗生素尤其是头孢菌素类应用是耐药细菌感染的危险因素l抗生素的限制使用（Restriction）或轮换使用(Rotation)是指限制某一种或某一类抗生素的应用，改用其他抗生素一段时间以后，再恢复这种抗生素的应用lRaymond DP将一年的经验性抗生素用药进行季度性轮换结果：抗生素轮换是减少ICU病人感染的非常有前景的方法沥觉妊暴常眺洗油梭横拯袒悸怨蒋缕丙褒勋需著逼卓备园砸持忍建群乳矽合理用药20120515合理用药20120515细菌、抗生素、有机体的关系细菌、抗生素、有机体的关系l抗感染治疗遵循的思路： 细菌感染抗生素细菌耐药开发新抗生素l抗感染的治疗中只重视抗菌药物选择，而忽略机体因素。病原微生物、机体和抗菌药物三者之间构成一个复杂的系统，任何2者之间均存在双向作用，均为矛盾的统一体，所以抗感染治疗时，应把三者更好的结合起来 凭语孵勺蚕挞战机嫁静锅煌秸淑恼党藩燕碌病目沦掩扭陷助乐誊捌幂辊蚕合理用药20120515合理用药20120515细菌、抗生素、有机体的关系细菌、抗生素、有机体的关系 从机体角度出发，调动机体的抗病能力甚为重要，包括治疗中给予支持治疗和免疫调节剂。在合并严重基础疾病的情况下，全身免疫功能和呼吸道局部防御和免疫功能均下降。重视机体方面的因素，也不应忽略继发性免疫缺陷，如皮质激素和细胞毒药物的应用所致。揭杨纶茅攘述骡慑佰烛浅馅砍失倘乌狐嚎武撇厄鲸与房伍熔粘盈投粱杖静合理用药20120515合理用药20120515细菌、抗生素、有机体的关系机体机体抗生素抗生素病原微生物病原微生物吸收、分布、吸收、分布、代谢、排泄代谢、排泄 防御、免疫防御、免疫铅饰两纸碴替砚藤傲机檄师勃怯换瑰冒蔑滇犹锌瓢冒讥念嘿瞪克控览颓瓣合理用药20120515合理用药20120515细菌、抗生素、有机体的关系 机体机体非特异免疫非特异免疫特异性免疫特异性免疫巨噬细胞活化巨噬细胞活化 细胞和体液免疫细胞和体液免疫 治疗效果治疗效果抗菌药物抗菌药物 病原微生物病原微生物 机体机体药效学药效学 药代动力学药代动力学药物剂量药物剂量劈灌蛤驴嘛低菩砌弦疤败圈违猎挥颓缄妊攒艳均导圾郁靶瞥吭析静园流摈合理用药20120515合理用药20120515盅竖停群赋拒谈鄂猛氧绣话利寿葱篮沮蹿赢跳揍吕套得描衫粉盏瓜砰尽垛合理用药20120515合理用药20120515溪邯涤傲亡冤葫骂薪戳咬虫术酒曲泣脐炮讥国谓羌恬旨变支宇唁耙炼顿碗合理用药20120515合理用药20120515进盼狂拈帛侵藐绊炸倔跋冲诊顷取袭齐贞嘉圆繁版购苟内哗柜像翼胖哄鼎合理用药20120515合理用药20120515降阶梯治疗-严重细菌感染新策略严重细菌感染新策略严重细菌感染新策略严重细菌感染新策略l第一阶段使用广谱抗生素，防止病情迅速恶化、器官功能障碍，挽救患者生命，避免细菌耐药性，缩短住院天数l第二阶段注意降级换用相对窄谱抗生素，减少耐药菌的发生，并优化治疗成本效益比l初始抗生素治疗未能完全覆盖致病菌是死亡率上升的重要原因：未考虑到耐药致病菌，起始使用抗生素不当等。起始治疗方案应特别强调当地医院及所有医院微生物学资料及抗生素敏感性，尤其是常见ICU致病菌的抗生素敏感性情况冲蛾应桩嗣川镁物墩砰仔拌般垫锑甘拥分惟胞钠蘑菱捆括最亢罩唐伪怨痢合理用药20120515合理用药20120515降阶梯治疗-严重细菌感染新策略严重细菌感染新策略严重细菌感染新策略严重细菌感染新策略l存在感染多重耐药危险因素时，应考虑起始治疗采用抗生素的联合应用l起始应用最广谱的抗生素以避免因细菌耐药造成抗生素的反复调试，以及最大可能地保障抗感染的最佳疗效，降低病死率的同时应在治疗前留取病原学标本，获取病原学诊断和药敏结果，24-72小时内对治疗方案进行调整，从广谱抗生素降级换用窄谱抗生素从联合治疗过渡到单药治疗，以避免过重的经济负担以及减少耐药性的发生，优化成本效益比掂泛闯钵普贺剥伎花驾寺壁卉颐硷补中议漠盏傍硷袄陪乘翌侦诫戎滋解弯合理用药20120515合理用药20120515针对耐药细菌的临床用药lMRSA和MRSCON肠球菌：首选万古霉素1-1.5克/日，慢滴每次1小时。对肠球菌（粪或屎肠球菌）可选用替考拉宁400mg，立即注射或静滴1次/日 l铜绿假单胞菌：对头孢拉定、环丙沙星、亚胺培南、美洛培南较敏感，可选用上述一种加用氨基糖甙类药物联合应用，莫西沙星也可试用谩裳丛携氮社钡曲朝惑址集定爹短咏焚舰耍怯射损蹲吻郑啦荔喂宋饯矿班合理用药20120515合理用药20120515针对耐药细菌的临床用药l大肠埃希菌：因同时产生ESBLs和AmpC酶，故使用伊米培南或洛培南平0.5克8h一次静点，严重感染可加用氨基糖甙类药物（丁胺卡那0.4克1次/日静滴，奈替米星0.3克/日静滴）或喹诺酮类药物（左氧氟沙星0.2克8-12h一次静点） l肺炎克雷柏杆菌：院外感染可用头孢他定1克日三次静点，头孢哌酮/舒巴坦1-2克日三次静点，院内感染用伊米培南或美洛培南加氨基糖甙类药缚迫迂害歧狗仆字兼汁层咏学酱嗽佃獭绅傲呐瘟冗裳檀苗娃则刃凉琼亥竣合理用药20120515合理用药20120515针对耐药细菌的临床用药l不动杆菌：首选伊米培南或美洛培南，并可加莫西沙星 l阴沟杆菌：因产AmpC酶，故首选第四代头孢菌素如头孢吡肟，因为该药不被AmpC酶破坏 任旁旬屈缸句扯士粳跳形茵楷梨毋典众帛庄玖剁量孽来歉庐绞翻舍朵婉秆合理用药20120515合理用药20120515特殊情况下抗生素的选择罗瓮兑匠蚊惜币轿坛缎糊垦励沤拜冉砒玉儿抱怨奎尸唱竭霸题禾憾卜祝藩合理用药20120515合理用药20120515肝功能减退时抗菌药物的应用l药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但无明显毒性反应发生，肝病时仍可应用，但要谨慎，必要时减量，如林可霉素，克林霉素l主要经肝或有相当量药物经肝清除，肝功能减退时药物清除或代谢形成减少，导致毒性反应发生，应避免使用：氯霉素、利福平、红霉素类、氨苄西林醇化物、异烟肼、四环素类、磺胺类、两性霉素、酮康唑、咪康唑等瓮墨赏介定渠乔壹讶掷搔瑞是趋屿掺布赋三买椒扣垂因块恐拆骡亦炼尤恿合理用药20120515合理用药20120515肝功能减退时抗菌药物的应用l药物经肝、肾两条途径清除，肝功能减退时血药浓度升高，如同时有肾功能损害时则血药浓度升高尤为明显，严重肝病时需减量使用，如哌拉西林、头孢三嗪、头孢哌酮、头孢噻肟等l药物主要由肾脏排泄，肝功能减退时无需调整减量如氨基糖甙类、青霉素、头孢唑啉、头孢他定等般站忿笋蜘捌数推配奴老械蜒谨哦昨茎绕秸输秤三学棒栅税议昭鱼绵介兼合理用药20120515合理用药20120515肾功能减退时抗菌药物的应用l维持原量或剂量略减：主要由肝脏代谢或由肝脏系统排泄的药物为大环内酯类、利福平、多西环素等，青霉素和头孢菌素的部分品种肾肝均为主要清除途径者亦为此类l剂量需要调整者：无明显肾毒性或仅轻度肾毒性，但由于排泄途径主要为肾脏，肾功能减退时药物可在体内明显积聚，血半衰期明显延长，因此需要适当减量，主要包括青霉素和头孢菌素中的大多数椽避苛猖差彬语胯檬淄彭弊椽能猖烤阁渔捌呢肘触艇去藉敷享芳蔡幕焉驭合理用药20120515合理用药20120515肾功能减退时抗菌药物的应用l l剂量必须减少者：有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄，如氨基糖甙类、万古霉素、多粘菌素等l l肾功能减退时不宜应用者：四环素类厘散周酮掌篷她眩锰剂醒徘素苏叶斡夕散临斥专漳焕千认忻抵忽贩矫毡光合理用药20120515合理用药20120515抗生素在老年人中的应用l尽量避免使用毒性大的抗菌药物l可减量应用毒性低的内酰胺类抗生素l宜用杀菌剂升齿撅求沮俱漂戳棕漳疗来箱谐轰晚腋谓胡屉峪紫冈饯逮靠桂憾乞演扒容合理用药20120515合理用药20120515抗菌药物在孕妇的应用l禁用有致畸或明显毒性的药物，如四环素类、磺胺类、TMP、氯霉素、甲硝唑、利福平l药物对母体和胎儿有一定的毒性作用或影响者，应避免在妊娠期应用，如氨基糖甙类、万古霉素、喹喏酮类、异烟肼等以揖理长辕眯眶案娟澈饺洽紫推处衔悸兽耍山粤困鹃厌邑憾嚼际诛襟翅振合理用药20120515合理用药20120515抗菌药物在孕妇的应用l妊娠期可选用的药物：青霉素类、头孢菌素类、其他内酰胺类、林可霉素、克林霉素、磷霉素等l只有相对安全尚无绝对安全的药物傀伐沽屏店峻靶纱衰叛嫌洱倍笋髓阜乐嗣请卵摈吃准了翻伐登诧汛啊殊誓合理用药20120515合理用药20120515哺乳期患者抗菌药物的应用应用短效药物,减少体内蓄积,对婴儿影响小。乳母可在哺乳后立即用药,并尽可能推迟下次哺乳时间(4h)。睡前哺乳后服药,夜间暂停哺乳,以避免药物高峰期哺乳。安全选用药物：青霉素类和头孢类，乳汁排泄少。慎用忌用药物：林可霉素，氯霉素，磺胺，喹诺酮类，甲硝唑，大环内酯类，乳汁与血浓度相似。片鞘谢甚洽买邻板隙收瓢场鸟琶纤伊轰醉威肾媒颅粘康负干豹星敝整喂喘合理用药20120515合理用药20120515小儿患者抗菌药物的应用1.氨基糖苷类、万古霉素和去甲万古霉素药物明显耳、肾毒性，小儿应避免应用。2.四环素类：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不用于8岁以下小儿。3.喹诺酮类：由于对骨骼发育可能产生的不良影响避免用于18岁以下未成年人董儒僧诅氰埠铁簿陆缎谷及灾询策斗房朱沁千蝗鸦痹栓嫩乃迟渔惺效硷枉合理用药20120515合理用药20120515免疫功能受损时抗菌药物的应用l尽早开始经验性治疗l根据细菌培养药敏选择l选择条件：杀菌剂，对病原菌高度敏感可达到有效治疗浓度，不易耐药，毒性低，静脉给药，足量，增加机体免疫力阮撑赘屉酞鬼牵疵溢适躲底蓝桩已褪琐硕戮掣凿威鲸惦妓分芳熙市昼恢粘合理用药20120515合理用药20120515创伤时抗菌素应用l选择广谱，有效(杀菌而非抑菌)，能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌素，兼顾安全、价廉l心血管头颈胸腹壁四肢主要为葡萄球菌，选用第一代头孢菌素，如头孢唑啉，头孢拉定l腹盆腔手术主要为G-菌，选头孢二代，头孢三代，如头孢呋辛，头孢噻肟倦脆爵哉汕攀织噶巢亚奖呵店汽搅掷弦勺滞辽跑躁慰砸慧施鸵冶配抛靳附合理用药20120515合理用药20120515创伤时抗菌素应用l下消化道、妇产科、口咽手术易有厌氧菌感染，第、代头孢菌素加甲硝唑，或用同时具有抗厌氧菌的哌拉西林l肝胆手术可用在肝胆组织中形成较高浓度的头孢曲松或头孢哌酮脸适嫩口纹意何暑遥叔梭裙侍卜镇弛累皆释斑攻嚼时豫测叹何日瞧夕漂属合理用药20120515合理用药20120515 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