发热发热疑疑难难病病例例讨论讨论疑疑难难病例病例 精选ppt目录n病史病史简简介介n相关相关检查检查n诊诊治治经过经过n疾病疾病转归转归n成人成人stillstill病介病介绍绍精选ppt病史简介n患者，女性，69岁，主诉：间断发热3月余，加重10天。n该患者于2012.5.5受凉后出现寒战、发热，体温最高达41，伴有全身肌肉酸痛，静息时感全身疼痛明显，伴有乏力，不思饮食，偶有咳嗽、咳少量白痰，就诊于第四陆军医院，住院治疗40天好转出院（具体诊断、治疗不详）。 精选ppt病史简介n院外仍间断发热，体温波动于37.5-38之间。2012.7.20又因上述症状加重，就诊于第四陆军医院，给予3联诊断性抗结核治疗（异烟肼、利福喷丁、乙胺丁醇）。n2012.7.25仍因上述症状加重，伴有关节疼痛，就诊于我院门诊，给予抗感染治疗10天后，关节疼痛缓解，但仍有寒战、高热，于2012.8.5住我科治疗。患者近半年体重下降5kg。 精选ppt病史简介n既往3年前曾患结核性胸膜炎，正规抗结核治疗半年。n入院查体：咽部充血，颈静脉充盈，颜面及口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性罗音，心脏、腹部无明显异常。精选ppt相关检查： n1.1.血常血常规规、血沉、血沉检验检验精选ppt相关检查：n2.检验检验精选ppt相关检查：n3.检验检验精选ppt相关检查：n4.CT4.CT检查检查：精选ppt相关检查：n5. 5. 检查检查：n心心脏脏彩超彩超 ：主主动动脉瓣脉瓣钙钙化并少化并少- -中量返流，三尖瓣少中量返流，三尖瓣少- -中量返中量返流，二尖瓣及肺流，二尖瓣及肺动动脉瓣少量返流；左室收脉瓣少量返流；左室收缩缩、舒、舒张张功能正常；功能正常；肺肺动动脉高脉高压压（轻轻度）。度）。 n泌尿系彩超泌尿系彩超 ：双双肾肾、双、双侧输侧输尿管、膀胱未尿管、膀胱未见见异常声像。异常声像。n心心电图电图：窦窦性心律，性心律，电轴电轴无偏移。无偏移。 精选ppt相关检查：n6. 检查检查： n腹部彩超腹部彩超 ：提示右提示右侧侧胸腔胸腔积积液；肝、胆、脾、胰、液；肝、胆、脾、胰、双双肾肾未未见见明明显显异常。异常。n甲状腺及甲状腺及颈颈部淋巴部淋巴结结彩超彩超 ：双双侧侧甲状腺弥漫性病甲状腺弥漫性病变变并并肿肿大大甲亢？甲亢？ n骨髓穿刺骨髓穿刺报报告告 ：感染骨髓象。感染骨髓象。 精选ppt2012.8.5-2012.9.13住院期间体温波动曲线精选ppt治疗用药8月5、6日头孢曲松泰能去甲万古霉素8月7、8日甲强龙40mgQd头孢硫咪INHINH、RFP、EMB泼尼松30mgBid泼尼松10mgTid泼尼松10mgTid地塞米松6.75mgTid精选ppt院外继续治疗n患者于9月14日出院，院外继续口服：1.地塞米松片6.75mg 3次/日，并逐渐减量至1.5mg 2次/日持续口服；2.异烟肼片0.3g 1次/日。精选ppt疾病转归之后 ？精选ppt疾病转归n患者2012年11月17日再次因发热（最高38.9）伴有畏寒、头晕、耳鸣、心慌、全身乏力、双下肢麻木不适、口腔黏膜白斑等症状收住我院血液科。n入院查体：口腔黏膜及舌体表面可见大量白膜覆盖，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，心、腹未见明显异常，双下肢轻度水肿。精选ppt入血液科相关检查n血气分析：pH7.53、PO234mmHg、PCO222mmHg、HCO318.4mmol/L 、BE-2.6mmol/L 、SO274 。n血常规：白细胞 9.84109/L,中性粒细胞7.79109/L ，中性粒细胞百分率79.2%，血沉61mm/h。n咽拭子真菌图片：查到：霉菌、假菌丝。精选ppt入血液科相关检查n凝血六项：纤维蛋白原5.095g/L ，D-二聚体5.3ug/mL，纤维蛋白原降解产物10.95ug/mL。n尿常规：蛋白1+，白细胞+-。n心电图：窦性心动过速，电轴左偏移，ST-T变化。精选ppt疾病转归 2012.10.19早晨6:14护士巡视病房时发现患者意识丧失，呼之不应，查体：大动脉搏动消失，双侧瞳孔固定散大，对光反射消失，测血压为零，心电图呈一直线，宣布病故。精选ppt成人成人stillsstills病病精选ppt定义 成人成人stillsstills病是一病是一组组病因和病因和发发病机制不明的病机制不明的临临床床综综合征，合征，临临床以高床以高热热、一、一过过性皮疹、关性皮疹、关节节炎炎（痛）和白（痛）和白细细胞升高胞升高为为主要表主要表现现，严严重者可伴有重者可伴有系系统损统损害。害。精选ppt病因及发病机制精选ppt病因-感染因素n先后曾有多种，包括：先后曾有多种，包括：n病毒病毒( (包括腮腺炎病毒、副流感病毒、埃可病包括腮腺炎病毒、副流感病毒、埃可病毒、柯毒、柯萨萨奇病毒、奇病毒、EBEB病毒和巨病毒和巨细细胞病毒等胞病毒等) )和和细细菌菌( (包括耶包括耶尔尔森菌、肺炎支原体、衣原体、森菌、肺炎支原体、衣原体、布氏杆菌等布氏杆菌等) )被提出可能参与被提出可能参与AOSDAOSD发发病，但均病，但均未能未能证实证实。精选ppt病因-遗传因素n可能的疾病易感基因有可能的疾病易感基因有HLA-B17HLA-B17、B18B18、B35B35、DR2DR2和和DR7DR7、Bw35Bw35、Cw4Cw4和和Dw6Dw6等受等受样样本数量、种族差异、本数量、种族差异、HLAHLA分型技分型技术术等等因素影响，因素影响，还还有待有待进进一步一步证实证实。精选ppt病因-免疫异常n近年来近年来对对于于细细胞因子在胞因子在AOSD的作用有了的作用有了进进一步一步认识认识，发现发现AOSD患者患者IL-1、IL-6和和TNF显显著增高，血著增高，血浆浆和和组织组织ThlIFN-Th2(IL-4)比比值值升高，并和疾病活升高，并和疾病活动动度相关。度相关。其他如其他如IL-18、巨噬、巨噬细细胞集落刺激因子、胞集落刺激因子、细细胞胞间间黏附分子黏附分子-1 、亚铁亚铁血血红红素加氧素加氧酶酶-1可可能也参与了能也参与了AOSD的的发发病机制。病机制。精选ppt发病机制（Th1/Th2比比值与与临床活床活动积分和血清分和血清IL-18水平水平显著相关著相关 ）精选ppt症状和体征精选ppt(1)发热n是本病最常是本病最常见见、最早出、最早出现现的症状的症状n其他表其他表现现如皮疹、关如皮疹、关节节肌肉症状、外周血白肌肉症状、外周血白细细胞增高等可能在出胞增高等可能在出现发热现发热数周甚至数月后才数周甚至数月后才陆续陆续表表现现出来出来n80%80%以上的患者呈典型的以上的患者呈典型的弛弛张热张热，通常于傍晚体温，通常于傍晚体温骤骤然升高，达然升高，达3939以以上上，伴或不伴寒，伴或不伴寒战战，但未，但未经经退退热处热处理次日清晨体温理次日清晨体温可自行降至正常可自行降至正常n6666患者患者40C,40C,持持续续2 24 4小小时时n通常体温高峰每日一次，每日二次者少通常体温高峰每日一次，每日二次者少见见n长长期期发热发热，但全身情况良好，但全身情况良好精选ppt(2)皮疹是本病的另一主要表是本病的另一主要表现现，约见约见于于85%85%以上以上患者。患者。典型皮疹典型皮疹为为橘橘红红色斑疹或斑丘疹色斑疹或斑丘疹，有，有时时皮疹形皮疹形态态多多变变，可呈，可呈荨荨麻疹麻疹样样皮疹皮疹, ,不伴瘙痒。不伴瘙痒。皮疹主要分布于皮疹主要分布于躯干、四肢，也可躯干、四肢，也可见见于面部于面部。精选ppt手臂手臂处处的典型皮疹的典型皮疹橘橘红红色斑色斑疹或疹或斑丘斑丘疹疹精选ppt皮疹特征本病皮疹的特征是本病皮疹的特征是常与常与发热发热伴行伴行，常在傍晚开始，常在傍晚开始发热时发热时出出现现，次日晨，次日晨热热退后皮疹亦消失。退后皮疹亦消失。另一皮肤异常是由于衣服、被褥另一皮肤异常是由于衣服、被褥皱皱折、搔抓等机折、搔抓等机械刺激或械刺激或热热水浴，使得相水浴，使得相应应部位皮肤呈弥漫部位皮肤呈弥漫红红斑并可伴有斑并可伴有轻轻度瘙痒，度瘙痒，这这一一现现象即象即KoebnerKoebner现现象象，约见约见于于1/31/3的患者。的患者。皮肤活皮肤活检检：血管周：血管周围单围单核核细细胞浸胞浸润润，角，角朊细朊细胞坏胞坏死，中性粒死，中性粒细细胞浸胞浸润润精选ppt(3)关节痛及关节炎 n几乎几乎100%100%患者有关患者有关节节疼痛，关疼痛，关节节炎在炎在90%90%以上。以上。n膝、腕关膝、腕关节节最常累及，其次最常累及，其次为为踝、肩、肘关踝、肩、肘关节节，近，近端指端指间间关关节节、掌指关、掌指关节节及及远远端指端指间间关关节节亦可受累。亦可受累。n发发病早期受累关病早期受累关节节少，以后可增多呈多关少，以后可增多呈多关节节炎。不炎。不少患者受累关少患者受累关节节的的软软骨及骨骨及骨组织组织可出可出现现侵侵蚀蚀破坏，破坏，故晚期有可能出故晚期有可能出现现关关节节僵直、畸形僵直、畸形。精选ppt肌 痛n肌肉疼痛常肌肉疼痛常见见，约约占占80%80%以上。以上。n多数患者多数患者发热时发热时出出现现不同程度肌肉不同程度肌肉酸痛，酸痛，n部分患者出部分患者出现现肌无力及肌肌无力及肌酶酶轻轻度增度增高。高。精选ppt(4)咽 痛n多在多在发发病初有咽痛，也可出病初有咽痛，也可出现现在整个病程中在整个病程中n发热时发热时咽痛出咽痛出现现或加重，退或加重，退热热后后缓缓解（解（与与发热发热伴伴发发）n咽部充血，咽后壁淋巴咽部充血，咽后壁淋巴滤滤泡增生及扁桃体泡增生及扁桃体肿肿大大n咽拭子培养咽拭子培养阴性阴性n抗生素治抗生素治疗疗无效无效精选ppt(5)其他临床表现 可出可出现现周周围围淋巴淋巴结肿结肿大大（最常见于颈部，其次腋下、腹股沟、锁骨上）、肝脾大肝脾大（见于约50%患者）、腹痛（少数似急腹症）、腹痛（少数似急腹症）、胸膜炎、心包、胸膜炎、心包积积液、心肌炎、肺炎。液、心肌炎、肺炎。较较少少见见的有的有肾肾、中枢神、中枢神经经异常、周异常、周围围神神经损经损害。害。少数患者可出少数患者可出现现急性呼吸衰竭、充血性心衰、心包填塞、急性呼吸衰竭、充血性心衰、心包填塞、缩缩窄性心包炎、弥漫性血管内凝血（窄性心包炎、弥漫性血管内凝血（DICDIC）、）、严严重重贫贫血及坏死血及坏死性淋巴性淋巴结结病。病。精选ppt实验室检查(1)(1)血常血常规规及血沉：及血沉： 疾病活疾病活动动期期: 80% WBC1510: 80% WBC15109 9/L,/L,90% N90% N 50%PLT 50%PLT、正、正细细胞正色素性胞正色素性贫贫血、血、100%ESR 100%ESR (2)(2)部分肝部分肝酶酶 (3)(3)血液血液细细菌培养菌培养(-)(-)(4)RF(4)RF、ANA(-)/ANA(-)/低滴度低滴度(+) (+) 精选ppt实验室检查(5)(5)血清血清铁铁蛋白（蛋白（SFSF）升高和糖化）升高和糖化铁铁蛋白比蛋白比值值下降下降对诊对诊断成断成人斯蒂人斯蒂尔尔病有重要意病有重要意义义 SF SF有助于本病有助于本病诊诊断、判断病情是否活断、判断病情是否活动动及及评评价治价治疗疗效果有效果有一定意一定意义义(6)(6)滑液和滑液和浆浆膜腔膜腔积积液白液白细细胞增高，呈炎性改胞增高，呈炎性改变变，其中以中，其中以中性粒性粒细细胞增高胞增高为为主主精选ppt诊断标准（美国Cush标准）n必必备备条件条件 体温体温39 39 关关节节痛或关痛或关节节炎炎 类风类风湿因子湿因子1:801:80 抗核抗体抗核抗体1:1001:100n另具另具备备下列任何两下列任何两项项 白白细细胞胞 1510 15109 9/L /L 皮疹皮疹 胸膜炎或心包炎胸膜炎或心包炎 肝大或淋巴肝大或淋巴结肿结肿大大精选ppt鉴别诊断在在诊诊断成人斯蒂断成人斯蒂尔尔病之前病之前应应注意排除下列疾病：注意排除下列疾病： l（1 1）感染性疾病：病毒感染（乙肝病毒、）感染性疾病：病毒感染（乙肝病毒、风风疹病毒、微疹病毒、微小病毒、柯小病毒、柯萨萨奇病毒、奇病毒、EBEB病毒、巨病毒、巨细细胞病毒、人胞病毒、人类类免疫缺免疫缺陷病毒等），陷病毒等），亚亚急性急性细细菌性心内膜炎，菌性心内膜炎，脑脑膜炎双球菌菌血膜炎双球菌菌血症，淋球菌菌血症及其它症，淋球菌菌血症及其它细细菌引起的菌血症或菌引起的菌血症或败败血症，血症，结结核病，莱姆病（核病，莱姆病（LymeLyme病），梅毒和病），梅毒和风风湿湿热热等。等。精选ppt鉴别诊断l（2 2）恶恶性性肿肿瘤：白血病，淋巴瘤等。瘤：白血病，淋巴瘤等。l（3 3）结缔组织结缔组织病：系病：系统统性性红红斑狼斑狼疮疮，原，原发发性干燥性干燥综综合征，合征，混合性混合性结缔组织结缔组织病等。病等。l（4 4）血管炎：）血管炎：结节结节性多性多动动脉炎，脉炎，韦韦格格纳纳肉芽肉芽肿肿，血栓性血，血栓性血小板减少性紫癜，大小板减少性紫癜，大动动脉炎等。脉炎等。l（5 5）其他疾病：血清病，）其他疾病：血清病，结节结节病，原病，原发发性肉芽性肉芽肿肿性肝炎，性肝炎，克克罗罗恩氏病（恩氏病（CrohnCrohn氏病）等。氏病）等。精选ppt治疗精选ppt一线治疗- NSAIDsNSAIDs sometimes, prednisone oftenNSAIDs，仅仅20%可有效控制病情，可有效控制病情，80%以上需要以上需要加用激素。加用激素。急性急性发热发热炎症期炎症期可可单单独使用，一般用来独使用，一般用来较较大，病情大，病情缓缓解后再减量解后再减量定期复定期复查查，注意不良反，注意不良反应应精选ppt糖皮质激素nPrednisone， 0.5-1 mg/kg/day，或等，或等剂剂量的糖皮量的糖皮质质激素激素n对单对单用用NSAIDs无效，症状控制不好者无效，症状控制不好者n可迅速控制症状可迅速控制症状，但，但临临床床缓缓解后缺乏一致的停解后缺乏一致的停药计药计划，划，疗疗程程没有没有标标准准，因此需要，因此需要缓缓慢减量超慢减量超过过6-12个月避免复个月避免复发发。n有系有系统损统损害、病情害、病情较较重重者者应应使用使用中到大中到大剂剂量量糖皮糖皮质质激素，也激素，也可用甲可用甲泼泼尼尼龙龙冲冲击击治治疗疗精选pptDMARDsn最早只用于最早只用于NSAIDs联联合激素治合激素治疗疗无效者和激素依无效者和激素依赖赖者，者，现现已主已主张张早期早期应应用用以减少关以减少关节节破坏。破坏。n激素仍不能控制激素仍不能控制发热发热或激素减量即复或激素减量即复发发者，或者，或关关节节炎表炎表现现明明显显者者，应应尽早加用尽早加用DMARDs。n包括：包括：MTX、来氟米特（、来氟米特（LEF）、抗）、抗疟药疟药、硫、硫唑唑嘌嘌呤（呤（AZA）、柳氮磺吡）、柳氮磺吡啶啶（SASP)、环孢环孢素素A（CsA）精选ppt二线治疗甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTX）优优于上述于上述药药物，物，70的患者可达的患者可达到完全或部分到完全或部分缓缓解，解，对对激素和其他激素和其他DMARDs治治疗疗失失败败的患者仍有效。的患者仍有效。在控制在控制AOSD疾病活疾病活动动和减少激素和减少激素剂剂量是有效的。量是有效的。然而是否可以如治然而是否可以如治疗疗RA预预防和控制防和控制关关节结节结构构损损害害还还不确定。不确定。精选ppt三线治疗包括包括生物制生物制剂剂和和试验试验用用药药：IL-1受体拮抗受体拮抗剂剂（开（开发发用于用于RA）TNF-抑制抑制剂剂等等精选ppt转归自限型：自限型：患者多系患者多系统统表表现现，在，在1年内年内缓缓解，一次解，一次发发作作缓缓解后不再解后不再发发作，作，4050反复反复发发作型：作型：有或无关有或无关节节表表现现，患者，患者缓缓解后再次解后再次出出现现病情反复，可以在病情反复，可以在缓缓解数年后解数年后发发生，每次生，每次发发作作时时病情要病情要轻轻于首次于首次发发，间间歇期完全歇期完全缓缓解解慢性关慢性关节节炎型：炎型：关关节节症状症状严严重，可出重，可出现现关关节节破坏，破坏，酷似酷似类风类风湿关湿关节节炎炎 精选ppt预后l治治疗时间疗时间：通常达到：通常达到临临床和床和实验实验室指室指标缓标缓解的中解的中位数位数时间为时间为1010个月、达到个月、达到缓缓解停解停药药的中位数的中位数时间时间为为3232个月个月lAOSDAOSD的的总总体体预预后后较较好好，5 5年存活率可达年存活率可达90-95%90-95%l发发病初出病初出现现皮疹、多关皮疹、多关节节炎（尤肩或炎（尤肩或髋髋受累者）受累者）易出易出现现慢性关慢性关节节炎炎精选ppt